Что такое фрагментированная грыжа
19 Декабрь 2019
31199
Межпозвонковые диски с течением лет в результате серьезных физических нагрузок или действия других факторов изнашиваются, а также постепенно теряют свою эластичность и упругость. Поскольку центр тяжести тела человека расположен на границе перехода поясничного отдела позвоночника в пояснично-крестцовый, именно он подвержен максимальным статодинамическим нагрузкам. Поэтому примерно у половины всех больных, у которых обнаружены межпозвоночные грыжи, они присутствуют на уровне сегмента L5–S1.
Диск L5–S1 находится между последним поясничным позвонком и крестцом. Возникающие в нем дегенеративные изменения при остеохондрозе, ожирении, сколиозе, травмах, метаболических и других нарушениях приводят сначала к образованию протрузии L5–S1, а впоследствии и грыже. Спровоцировать развитие заболевания способны и интенсивные физические нагрузки, особенно связанные с подъемом тяжестей. Но и малоподвижный, сидячий образ жизни так же провоцирует нарушение питания тканей диска, постепенное снижение уровня его гидратации, эластичности и в итоге приводит к протрузии, грыже диска.
Поскольку на уровне L5–S1 проходит так называемый конский хвост (крупное нервное сплетение), формирование грыжи быстро приводит к возникновению сильных болей и неврологических осложнений. При несвоевременно начатом лечении развивается синдром конского хвоста, что вызывает:
- мощные боли в пояснице, отдающие в ноги;
- парестезию задних поверхностей бедер и промежности;
- слабость мышц ног, снижение коленного и ахиллова рефлексов;
- недержание кала и мочи;
- эректильную дисфункцию.
Виды грыж
Различают передние и задние межпозвонковые грыжи. Но если первые образуются с наружной стороны позвонков и редко приводят к нарушениям самочувствия, то задние, выпячивающиеся в позвоночный канал, способы оказывать давление на корешки нервов и провоцировать тяжелые осложнения.
Грыжа может выпячиваться в разные области позвоночного канала, в сторону поверхности одного из тел позвонков и т. д. Поэтому различают следующие виды межпозвоночных грыж.
Дорзальная
Грыжа формируется в области прохождения спинномозговых корешков. Провоцирует боли в пояснице, отдающие в ягодицы, тазобедренные суставы, а также хромоту. При таком типе грыжевого выпячивания больным сложно сидеть, наблюдается онемение ног, уменьшение объема мышц нижних конечностей и быстрое наступление усталости при ходьбе. При напряжении мышц брюшного пресса происходят прострелы.
Медианная
Грыжа располагается по центру позвоночного канала. Она провоцирует боли в пояснице, отдающие в заднюю поверхность бедер, голеней, иногда стоп. При крупных размерах отмечается нарушение контроля над мочеиспусканием, ухудшение эрекции и снижение чувствительности ног, приводящее к парезу или параличу.
Парамедианная
Пульпозное ядро выпячивается в правую или левую часть позвоночного канала, где проходят многие нервные окончания. Это вызывает жгучие боли в промежности, затруднение мочеиспускания и дефекации даже при сильных позывах, а также чувство онемения в области паха.
Фораминальная
Грыжа располагается в самом узком месте позвоночника (фораминальном отверстии). Поскольку в нем проходят нервные волокна даже небольшое образование способно провоцировать очень сильные боли и вызывать тяжелые неврологические отклонения.
Циркулярная или диффузная
Выпячивание занимает все пространство позвоночного канала, что сопряжено с серьезной опасностью компрессии спинного мозга. Образование грыжи сопровождается присутствием болей даже в состоянии покоя, ощущения покалывания в ногах и выраженной слабости вплоть до потери двигательной способности и контроля над опорожнением мочевого пузыря и кишечника.
Секвестрированная
Представляет собой отделившуюся часть пульпозного ядра, сместившуюся от пораженного межпозвоночного диска вверх или вниз по позвоночному каналу. Секвестрированная грыжа является 100% показанием к хирургическому вмешательству. Отделение части ядра сопровождается сильным прострелом, усилении боли при натуживании, нарушением подвижности ноги.
Независимо от вида грыжи L5–S1, ее образование практически мгновенно приводит к снижению качества жизни человека и вызывает сильные боли в спине и голенях.
Диагностика
Для диагностики межпозвонковой грыжи L5–S1 требуется в первую очередь очный осмотр невролога или вертебролога. На первой консультации врач собирает анамнез, выясняет условия труда, характер симптомов и осматривает больного. Это позволяет предположить наличие грыжи и назначить дополнительные исследования:
- МРТ;
- рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника;
- КТ;
- миелографию.
Наиболее информативным методом диагностики заболевания является МРТ. Исследование позволяет точно определить присутствие протрузии или грыжи любого позвоночно-двигательного сегмента и даже обнаружить особенно сложно поддающиеся диагностике фораминальные грыжи. Благодаря МРТ врач получает точные данные о локализации выпячивания, его размерах, склонности к секвестрации, что позволяет назначить максимально эффективное лечение в каждом конкретном случае.
Консервативные методы лечения грыжи позвоночника L5–S1
Лечение без операции грыжи диска L5–S1 на ранних стадиях развития часто успешно и приводит к нормализации состояния больного. Но длительность ремиссии напрямую зависит от того, насколько правильный образ жизни ведет человек и каким нагрузкам подвергается ежедневно. Но чтобы добиться положительной динамики, терапия должна быть правильно подобранной и быть комплексной.
Медикаментозная терапия
Необходима для устранения болевого синдрома, мышечных спазмов и улучшения проводимости нервных импульсов. С этой целью назначаются НПВС, миорелаксанты, витамины группы В. Для ускорения процессов восстановления хрящевой ткани могут использоваться хондропротекторы, но эффективность препаратов этой фармакологической группы не имеет 100% подтверждения.
Блокады
Инъекции анестетиков (лидокаин, новокаин), иногда в сочетании с кортикостероидами в определенные точки в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Они применяются для быстрого купирования острых болей, но могут выполняться только квалифицированным медперсоналом в условиях полной стерильности.
Мануальная терапия
Курс сеансов, проведенных с определенным интервалом, позволяет устранить спазм перенапряженных мышц и наоборот тонизировать чрезмерно расслабленные. Восстановление правильной анатомии позвоночно-двигательного сегмента может даже привести к уменьшению размеров грыжи.
ЛФК
Комплекс индивидуально подобранных упражнений позволяет укрепить мышечный корсет и уменьшить нагрузку на пораженный участок позвоночника.
Физиотерапия
Направлена на уменьшение интенсивности болевых ощущений, нормализацию мышечного тонуса и улучшение нервной проводимости. С этой целью назначается курс электрофореза, магнитотерапии, терапии диадинамическими токами.
В определенных случаях больным рекомендуется тракционная терапия, т. е. вытяжение позвоночника. С ее помощью смещенные позвонки встают на свои места, а расстояние между ними немного увеличивается, что устраняет избыточное давление на пораженные межпозвоночные диски.
Для повышения эффективности консервативного лечения больные могут прибегать к помощи дополнительных методов:
- рефлексотерапии;
- кинезитерапии;
- остеопатии;
- гирудотерапии.
Операция при грыжи позвоночника L5–S1
Операция при грыже пояснично-крестцового отдела позвоночника – крайняя мера, к помощи которой прибегают в строго определенных ситуациях:
- при отсутствии положительных изменений в состоянии больного спустя 1–3 месяца лечения консервативными методами;
- выраженном синдроме конского хвоста;
- возникновении паралича;
- секвестрированных грыжах.
Все выполняемые при грыже операции малоинвазивны и отличаются высоким уровнем безопасности. Современная нейрохирургия предлагает такие способы решения проблемы, как:
- нуклеопластика;
- эндоскопическая операция;
- микродискэктомия.
Конкретная тактика операции при грыже диска L5–S1 выбирается на основании ее размеров, вида и общего состояния здоровья пациента. Если на этапе предоперационной подготовки предполагается, что будет удалена значительная часть межпозвонкового диска, нейрохирург уведомит пациента о необходимости установки специального имплантата для закрытия образовавшегося дефекта. Сегодня для этих целей применяется специальная сетка Barricaid. Она используется для восполнения недостающей части фиброзного кольца и предотвращения вытекания пульпозного ядра наружу через имеющийся дефект.
Иногда межпозвонковая грыжа L5–S1 достигает таких размеров, что требуется полное удаление диска. В таких ситуациях нейрохирурги могут принять решение добиться спондилодеза, т. е. сращения позвонков L5 и S1 между собой, но подобное приведет к ограничению подвижности позвоночника, что не всегда приемлемо для пациентов.
Другим вариантом решения проблемы является установка эндопротеза М6. Он представляет собой копию естественного межпозвоночного диска, так как имеет искусственное фиброзное кольцо и пульпозное ядро. Установка эндопротеза требует от нейрохирурга досконального владения технологией, но если врач прошел соответствующее обучение, то монтаж М6 не вызывает у него трудностей.
Пункционная хирургия
Методы пункционной хирургии (нуклеопластики) в арсенале нейрохирургов появились недавно, но уже успели полностью перевернуть представления об операциях при межпозвонковых грыжах. Они практически лишены интраоперационных рисков, позволяют в день проведения хирургического вмешательства покинуть клинику, полностью свободным от болей, и избежать образования рубцов.
Суть нуклеопластики состоит во введении под контролем ЭОП в пульпозное ядро диска тонкой канюли через мягкие ткани над пораженным позвоночно-двигательным сегментом. Как только она достигнет центра ядра, в нее погружают электрод, который создает:
- лазерную энергию (лазерная нуклеопластика);
- холодную плазму (холодноплазменная);
- радиоволны (радиоволновая).
В первом случае выпаривание части пульпозного ядра осуществляется посредством тепловой энергии лазера, но это сопряжено с риском перегрева окружающих тканей, в числе которых могут быть кровеносные сосуды и нервы. Поэтому в последнее время предпочтение отдается другим методам нуклеопластики, в особенности холодноплазменной и гидропластике.
Суть холодноплазменной нуклеопластики состоит в применении холодной плазмы, которая разрушает ткани ядра, не приводя к сильному нагреву. В результате в межпозвоночном диске создается отрицательное давление, что приводит к втягиванию образовавшегося выпячивания назад.
Гидропластика основана на разрушении содержимого ядра напором физраствора. Она осуществляется с помощью специально созданного для этой процедуры аппарата SpineGet. Вводимый в тело наконечник имеет 2 ответвления: для нагнетания подаваемой под давлением жидкости и отсасывания отработанного материала. Поскольку разрушение ядра и удаление образовавшихся частиц вместе с физраствором происходит одномоментно, нейрохирург может очень точно контролировать, какой объем пульпозного ядра следует еще удалить.
Но методы пункционной терапии могут применяться только при грыжах L5–S1, размер которых не превосходит 7 мм.
Эндоскопическая операция по удалению грыжи
Эндоскопические операции показаны при крупных размерах грыж или их расположении в узких областях позвоночного канала. Суть метода заключается в создании доступа шейвером в его проекции и введении эндоскопа. Он представляет собой тубус, через который в операционное поле вводятся специальные инструменты и происходит иссечение измененных тканей. Нейрохирург контролирует каждый свой шаг через введенную по аналогичной методике к области воздействия камеру.
Эндоскопическая операция при межпозвонковой грыже имеет низкий процент развития интраоперационных осложнений и короткий восстановительный период. Но она так же может быть выполнена не во всех случаях.
Микродискэктомия
Одной из классических техник удаления грыж является микродискэктомия. Она подразумевает удаление выпячивания или всего диска открытым способом через разрез до 3 см. Метод показан при тяжелых неврологических осложнениях, невозможности применения других техник, а также показана эта операция при секвестрированных грыжах L5–S1.
Реабилитация
После проведения любой операции начинается реабилитационный период. Но после нуклеопластики или гидропластики ограничения и боли практически отсутствуют. После эндоскопической операции требуется оставаться в стационаре около 5 дней, после микродискэктомии – 7–10 дней и сутки оставаться в кровати, не поднимаясь. Естественно, что после более травматичных хирургических вмешательств присутствуют послеоперационные боли и требуется длительный период для полного восстановления.
Таким образом, в зависимости от вида проведенной операции пациентам может назначаться на разный срок:
- медикаментозное лечение;
- ЛФК;
- ношение корсета;
- кинезитерапия;
- лечебный массаж;
- физиотерапия.
Даже после успешного завершения операции при межпозвонковой грыже и реабилитационного периода необходимо придерживаться щадящего режима и избегать сильных физических нагрузок, но и гиподинамия опасна. Поэтому стоит ежедневно заниматься лечебной физкультурой, делать перерывы на разминку при сидячей работе и регулярно плавать.
Источник
March 18, 2010 5:16pm @ Tatyana
Здравствуйте, доктор,
Читаю различные сайты и форумы по проблеме грыжи диска и снова возвращаюсь к вашим статьям, поскольку между строк читается оптимизм и появляется надежда – а может все-таки без операции? Если есть возможность, прошу Вас рассмотреть мою ситуацию:
Меня зовут Татьяна, мне 34 года, пол – женский, рост 173, вес 62 кг, работа сидячая за компьютером 8 и иногда более часов в день, по возвращению с работы кручусь по дому часов по 3-4. Думала, что моя домашняя работа компенсирует сидение в течение целого дня за компьютером.
Проблема моя началась через год после рождения ребенка. После неудачного поднятия ребенка на вытянутых руках в пояснице что-то щелкнуло (это было 5 лет назад), появилась острая боль и обездвиженность. Через 2 недели приема препаратов (противовоспалительные, миорелаксанты) все прошло, затем обострения повторились раза три в зимние периоды, лечение то же самое, между обострениями я забывала о проблеме и вела обычный образ жизни. К сожалению, не следила за позвоночником – сквозняки, поднятие тяжестей – ни на что не обращала внимание. Была попытка ходить в тренажерный зал, посещала занятия степ аэробики в течение полугода, бросила из-за нехватки времени, хотя занятия мне очень нравились. Во время занятий чувствовала неприятные ощущения в пояснице во время упражнений, например, при поднятии прямых ног в положении лежа на спине – приходилось руки класть под ягодицы.
Серьезное обострение было осенью 2008 года – на больничном была 3 недели, прострел, боль отдавала в правую ногу и стопа как-то плохо слушалась, работала не симметрично с левой. После лечения теми же препаратами и ЛФК все ушло.
Примерно полгода назад, осенью 2009 года, начала болеть поясница – тянущая ноющая боль, которая появилась с приходом холодов, вместе с болью в пояснице ощущался (и до настоящего времени это чувство не прошло) как бы гул, напряжение или иногда типа вибро сигнал мобильного телефона в той же пояснице. Терпела и продолжала ходить на работу, хотя сидеть было больновато, но в движениях не была ограничена. Пошла к невропатологу, те же самые препараты убрали все симптомы, но через две недели боль повторилась, опять курс противовоспалительных и миорелаксантов с ЛФК, облегчение, а через неделю – опять боль в пояснице. Прописали вытяжение позвоночника, после 5-ти сеансов пришлось прекратить по личным обстоятельствам, было незначительное улучшение.
Затем обратилась в частный центр лечения позвоночника, где меня убедили, что их метод очень щадящий – это не мануальная терапия, а «принципиально отличается от традиционной мануальной терапии тем, что в процессе коррекции используются тракция, вибрация и торсия». Несмотря на их мягкий метод, мне кажется, что они применяли методики, противопоказанные при грыжах – банки для поднятия позвонков, постукивания молоточком. Во время этого лечения общее состояние в пояснице вроде бы улучшилось, но четко обозначилась проблема, что после минут 15-ти сидения начинается сильная боль в пояснице.
Прошло 2 месяца после этого лечения, на работу все это время я не хожу. При хождении, чувствую себя хорошо, то есть практически ничего не беспокоит, при лежании – отлично, как будто здоровый человек, при сидении – очень непредсказуемо, иногда могу несколько часов просидеть и все нормально (только гул остается), а иногда начинает поясницу ломить. Все это время делаю гимнастику ежедневно, боль немного беспокоит при скручивании туловища, наклонах вперед в самом конечном положении, все остальные упражнения делаю без ограничений.
На сегодняшний день беспокоит нестабильность состояния – неожиданно возникает боль в пояснице – то справа, то слева, иногда тянет левую ногу или под коленом, пару раз болело само колено, иногда появляется как бы онемение пальцев на левой ноге, мурашки по стопе и икре, и по-прежнему болит поясница при сидении (как уже сказала, не стабильно, то есть боль возникает не всегда). Кроме того бывает не сильная, стреляющая боль в левое бедро при хождении или сидении, которая обычно быстро исчезает. Все эти симптомы проходят после непродолжительного отдыха в положении лежа, поднимаюсь с хорошим настроением и новыми силами, но также неожиданно возникают какие-либо из описанных симптомов снова, и опять упадок духа, устала от этих неприятностей и морально, и физически, а появляются эти проблемы ежедневно. А еще после сидения иногда встаю скрученная в левую сторону, через несколько секунд это проходит. Хотя в целом наблюдается положительная динамика, но очень постепенная.
Сделала МРТ и вот результаты:
На серии Т1и Т2 ВИ в 3-х проекциях определяются дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника, с наличием небольших передних и задних остеофитов, с локальной оссификацией передней и задней продольных связок на уровне дисков L3 и L4, склерозом замыкательных пластин, с дегенерацией дисков L2-L4
Отмечается гипертрофия дугоотросчатых суставов, гипертрофия и оссификация желтых связок на уровне сегментов L3-L4 и L4-L5, с формированием дегенеративного бокового стеноза позвоночного канала с шириной канала до 16-17 мм, при норме 22 мм. Отмечается сужение корешкоых отверстий на этих уровнях.
На уровне L4-L5 отмечается задняя фрагментированная парамедианная фрагментированная грыжа диска размером 9-11 мм, с компрессией левых отделов дурадбного мешка.
На уровне крестцового сегмента S2 определяется арахноидальная киста размерами до 24-23-25 мм, с умеренным оттеснением дурального мешка влево.
Очагов пат. интенсивности сигнала в терминальных отделах спинного мозга, в телах позвонков и в просвете позвоночного канала на других уровнях не выявлено.
Невропатолог описала мое состояние как люмбоишиалгия в стадии неполной ремиссии, с явлениями стеноза позвоночного канала. О результатах обследования с молоточком и иголкой она ничего не сказала, но я могу добавить, что рефлексы конечностей сохранены, а покалывания иголкой вдоль позвоночника я хорошо слышала, только в одном месте с левой стороны, выше проблемной области ощущения были менее острые.
Лечащий врач говорит, что клиника с ногой все равно рано или поздно возникнет и операции не избежать. Поэтому лучше сейчас, т.к. со временем грыжа станет кирпичиком, прикрепится к корешку и операция будет сложнее и последствия хуже.
Нейрохирург сказал твердо и однозначно – операция, в противном случае – проблемы с ногой и органами малого таза.
Соответственно мой основной вопрос к Вам – делать ли операцию. Можно ли определить, когда появилась эта грыжа? Когда она откололась, т.е. насколько она старая? Судя по вашим советам в других темах, мои клинические проявления могут «подождать» операции, если так, то выходить ли на работу сейчас или когда можно попробовать 8-ми часовое сидение за компьютером? Стоит ли сейчас так себя нагружать? Какое еще лечение следует предпринять сейчас?
И кроме всего, мы мечтали о втором ребенке. Можно ли с таким заболеванием выносить и родить ребенка? Или лучше не рисковать и довольствоваться единственным творением :)? Или все-таки операция сейчас?
Спасибо.
5915 просмотров
Источник
