Что способствует образованию послеоперационной грыжи
Послеоперационная грыжа характеризуется выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. Послеоперационная грыжа определяется в виде опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, сопровождается болью в животе, при ущемлении – тошнотой, рвотой, отсутствием стула и отхождения газов. Диагностика послеоперационной грыжи включает осмотр хирурга, выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, герниографии, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, КТ органов брюшной полости. Выявление послеоперационной грыжи требует проведения герниопластики с использованием местных тканей или синтетических протезов.
Общие сведения
Послеоперационные грыжи (рубцовые грыжи, грыжи рубца, вентральные грыжи) развиваются в ранние или отдаленные сроки после операций. Частота образования послеоперационных грыж после вмешательств на брюшной полости в оперативной гастроэнтерологии составляет 6-10%. Среди других грыж брюшной полости на долю послеоперационных дефектов приходится до 20–22%.
Послеоперационные грыжи появляются в тех анатомических областях, где проводились типовые операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости: в области белой линии живота (после верхней или нижней срединной лапаротомии), правой подвздошной области (после операций на слепой кишке, аппендэктомии), области пупка, правом подреберье (после холецистэктомии, резекции печени), левом подреберье (после операций на селезенке), боковой поясничной области (после операций на почках и мочеточниках), надлобковой области (после гинекологических и урологических операций).
Послеоперационная грыжа
Причины
В большинстве случаев послеоперационной грыжей осложняются хирургические вмешательства, проводимые в экстренном порядке. Такие ситуации исключают возможность проведения адекватной предоперационной подготовки органов ЖКТ, что после операции приводит к нарушению моторики кишечника (метеоризму, замедлению пассажа кишечных масс), повышению внутрибрюшного давления, ухудшению дыхательной функции, кашлю и в итоге – к ухудшению условий для формирования послеоперационного рубца.
Определенную роль в образовании послеоперационной грыжи играют дефекты операционной техники и послеоперационные осложнения – использование некачественного шовного материала, чрезмерное натяжение местных тканей, воспаление, гематомы, нагноение, расхождение швов. Часто послеоперационные грыжи формируются после длительной тампонады или дренирования брюшной полости.
Послеоперационные грыжи нередко образуются при нарушениях режима самим пациентом: повышенной физической нагрузке после операции, несоблюдении рекомендуемой диеты, отказе от ношения бандажа и др. Появление послеоперационных грыж нередко связано с общей ослабленностью, рвотой, развитием пневмонии или бронхита в послеоперационном периоде, запорами, беременностью и родами, ожирением, сахарным диабетом, системными заболеваниями, сопровождающимися изменением структуры соединительной ткани.
Послеоперационными грыжами могут осложняться практически любые операции на брюшной полости. Наиболее часто послеоперационные грыжи образуются после операций по поводу прободной язвы желудка, калькулезного холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости, перитонита, пупочной грыжи или грыжи белой линии живота, кисты яичника, миомы матки, проникающих ранений брюшной полости и др.
Классификация
По анатомотопографическому делению в хирургии различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые – лево- и правосторонние). По величине послеоперационного дефекта грыжи могут быть малыми (не изменяющими конфигурацию живота), средними (занимающими часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимающими отдельную область брюшной стенки), гигантскими (занимающими 2-3 и более областей).
Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные послеоперационные грыжи, в т. ч. и многократно рецидивирующие. Все обозначенные критерии учитываются при выборе способов устранения послеоперационных грыж.
Симптомы послеоперационной грыжи
Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.
В дальнейшем боль в животе становится постоянной, иногда приобретает схваткообразный характер. Среди других симптомов послеоперационной грыжи отмечаются вздутие кишечника, запоры, отрыжка, тошнота, снижение активности. При грыжах, расположенных над лобком, могут отмечаться дизурические расстройства. В области грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке развивается раздражение и воспалительные изменения кожи.
Послеоперационные грыжи могут осложняться копростазом, ущемлением, перфорацией, частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью. При осложненном развитии послеоперационной грыжи отмечается быстрое нарастание боли в животе; появляются тошнота и рвота, кровь в испражнениях или задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении лежа на спине.
Диагностика послеоперационной грыжи
При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании пациента или покашливании размеры опухолевидного выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание.
С помощью УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки и др.
В процессе комплексного рентгенологического обследования (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография желудка, рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия, герниография) уточняется функциональное состояние ЖКТ, отношение внутренних органов к послеоперационной грыже, наличие спаек. Для уточнения необходимых параметров послеоперационной грыжи и определения методов ее устранения может потребоваться проведение МСКТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии.
КТ органов брюшной полости. Постоперационная инцизионная грыжа передней брюшной стенки справа, содержащая часть толстой кишки
Лечение послеоперационной грыжи
Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только в случае наличия весомых противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этих ситуациях рекомендуется соблюдение диеты, исключение физических нагрузок, борьба с запорами, ношение поддерживающего бандажа.
Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть произведено только хирургическим способом – с помощью герниопластики. Метод герниопластики послеоперационной грыжи избирается, исходя из локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между органами брюшной полости и грыжевым мешком.
При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи – резекция кишки и сальника.
Прогноз и профилактика
Послеоперационные грыжи, даже при отсутствии осложнений, приводят к снижению физической и трудовой активности, косметическому дефекту, ухудшению качества жизни. Ущемление послеоперационной грыжи довольно часто (в 8,8% случаев) приводит к летальному исходу. После хирургического устранения послеоперационной грыжи (за исключением случаев многократного рецидивирования) прогноз удовлетворительный.
Профилактика послеоперационных грыж требует от хирурга выбора правильного физиологичного оперативного доступа при различных видах вмешательств, соблюдения тщательной асептики на всех этапах операции, использования качественного шовного материала, адекватной предоперационной подготовки и ведения больного после операции.
В постоперационном периоде от пациента требуется неукоснительное выполнение рекомендаций по питанию, ношению бандажа, физической активности, нормализации веса, ограничению физических нагрузок, регулярному опорожнению кишечника.
Источник
Термин «грыжа» обозначает выход фрагмента либо целого органа из анатомической полости, которую он занимает в норме, или через естественные или патологически образованные отверстия. При плохом заживлении рубца после операции возникает грыжа, то есть органы выходят через слабое место в брюшной стенке.
Иногда это возникает как итог нагноения или воспаления в месте рубца. В других случаях – если образовавшаяся соединительная ткань оказалась слабой из-за сопутствующих заболеваний или обменных нарушений, к которым приводят сахарный диабет, ревматологические заболевания, наследственная патология соединительной ткани.
Статистика показывает, что послеоперационные грыжи возникают у 6-8 % больных, которые перенесли лапаротомные или люмботомические вмешательства. У 50 % пациентов грыжа возникает уже на первом году после оперативного вмешательства, у всех остальных в течение 5 лет после этого. Часто грыжи появляются после экстренных вмешательств, при нагноениях операционной раны, после больших онкологических операций. Однако, они могут возникать и после лапароскопических операций в местах установки троакаров или в месте извлечения удаленной опухоли или органа.
Проблемы лечения послеоперационных грыж не всегда компетентно освещаются в широкой литературе и на интернет-сайтах. «Информированность» населения о неудачных результатах лечения и собственный негативный опыт реабилитации после первой перенесенной операции приводят к тому, что многие пациенты с послеоперационными грыжами долгое время отказываются от планового хирургического лечения. Это способствует удлинению времени грыженосительства. При этом увеличивается размер грыжи, развивается спаечный процесс в брюшной полости и возникают необратимые изменения в тканях брюшной стенки и в тех органах, которые оказались в неестественном анатомическом положении. Все вышеуказанное значительно ухудшает результаты лечения.
Некоторые аспекты терминологии
В любой грыже выделяют грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые ворота.
- Грыжевой мешок представляет собой растянутый участок брюшины, который вместе с внутренними органами вышел через дефект в брюшной стенке и прикрывает их. При послеоперационных грыжах часто встречаются «многокамерные» грыжи, когда в рубце имеется не один, а несколько рядом расположенных дефектов.
- Грыжевое содержимое – это те органы или их части, которые вышли за пределы полости живота.
Под грыжевыми воротами понимают само отверстие или дефект в брюшной стенке, через который в дальнейшем выходит грыжа.
Почему образовываются послеоперационные грыжи?
Образованию послеоперационной грыжи способствует множество факторов. Важным моментом их возникновения является нарушение динамического равновесия между давлением внутри живота и способностью стенок брюшной полости ему противодействовать.
Факторы образования грыж.
К предрасполагающим факторам относят: индивидуальные особенности каждого конкретного человека – такие, как наследственность, состояние питания, возраст, сопутствующие болезни и обменные нарушения. При некоторых заболеваниях соединительной ткани, например, при синдроме Марфана возникает её слабость, рубцы на месте проведенной операции формируются слабые. Часто слабая соединительная ткань образуется при недостаточности питания, у людей старческого возраста, при онкологических или ревматологических заболеваниях. Сахарный диабет, ожирение также приводят к замедлению формирования рубца.
Производящими факторами могут служить заболевания или состояния человека, которые приводят к значительному повышению внутрибрюшного давления (бронхиальная астма, хронический бронхит с постоянным кашлем, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при проблемах с предстательной железой, беременность и роды, физический труд или спортивные занятия, связанные с подъемом и переносом тяжестей. В нормальных условиях формирование прочного рубца происходит в течение 2,5-3 месяцев, а его окончательная организация – к 12 месяцам. Несвоевременное и, самое главное, резкое увеличение физической нагрузки на еще не сформировавшийся рубец приводит к снижению его прочности и образованию грыж в первый год после хирургической операции.
Существуют и местные факторы, которые влияют на заживление послеоперационной раны и могут служить причиной образования грыжи. Воспаление (и тем более нагноение) послеоперационной раны может оказать значительное действие на рубец, делая его ненадежным и непрочным, увеличивая опасность появления грыжи. К этому же приводит и непереносимость организмом больного шовного материала. Появляющаяся при этом реакция воспаления на нитки часто приводит к формированию лигатурных свищей, и в дальнейшем, к появлению дефектов в послеоперационном рубце. Сейчас существует большое количество современных нитей, созданных на основе биоинертных материалов, которые практически не вызывают реакций воспаления или отторжения. Нарушение восстановления тканей и снижение прочности рубца также провоцируется техническими погрешностями закрытия операционной раны (грубая травматизация тканей, несоблюдение анатомической последовательности их соединения, плохой гемостаз) или необходимостью оставления тампонов или дренажей, что чаще встречается в экстренной хирургии при наличии гнойно-воспалительных заболеваний.
Классификация послеоперационных грыж
Грыжевые выпячивания классифицируют по размерам. Выделяют:
- малую послеоперационную грыжу, которая находится в какой-либо одной из областей живота и не изменяет его конфигурацию. Определяется только при пальпации или при ультразвуковом исследовании с размерами грыжевых ворот до 5 см;
- средние послеоперационные грыжи, которые занимают часть одной области живота с образованием видимого выпячивания и размерами грыжевых ворот от 5 до 10 см;
- большие послеоперационные грыжи, полностью занимающие какую-либо область передней брюшной стенки, изменяя форму живота, с размерами ворот от 10 до 15 см;
- гигантские послеоперационные грыжи, занимающие две – три области живота и более, резко деформирующие живот, мешающие в повседневной жизни, при размерах грыжевых ворот более 15 см. Обществом герниологов России в 2006 г. было рекомендовано придерживаться SWR Классификации, признанной в Мадриде на XXI Международном конгрессе герниологов.
Эта классификация учитывает три основных параметра: локализацию грыжи по отношению к пупку (срединные, боковые и сочетанные), размеры грыжевых ворот и наличие рецидивов.
Клинические проявления вентральных грыж
Чаще всего, пациенты с вентральными грыжами сами замечают выпирание в районе послеоперационного рубца или жалуются на дискомфорт, боль или неприятные ощущения в этом участке, усугубляющиеся при физической нагрузке. При гигантских невправимых грыжах, содержимым которых являются петли кишечника, могут возникнуть жалобы, связанные с нарушением прохождения пищи. При ущемлении содержимого грыжи появляется острая боль, может возникнуть тошнота и рвота.
Обследование
Выявление грыжи, как правило, не вызывает трудностей. Чаще всего хватает визуального осмотра и пальпации выпячивания. При необходимости проводится ультразвуковое исследование.
Однако, при подготовке к хирургическому лечению необходимо провести полноценное обследование с целью выявления и своевременной коррекции сопутствующих заболеваний, которые могут стать факторами риска рецидива грыжи. А также оценить функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы для того, чтобы выбрать наиболее подходящий для каждого пациента способ операции.
При возникновении затруднений в диагностике – при сложных многокамерных грыжах, когда необходимо определить особенности топографии грыжевого дефекта, измерить грыжевые ворота для индивидуального подбора сетчатого импланта – выполняется КТ или МРТ органов брюшной полости.
Предоперационная подготовка
Необходима больным с большими и гигантскими послеоперационными грыжами, а также при наличии заболеваний, предрасполагающих к возникновению грыж. Подготовка должна включать не только медикаментозную коррекцию сопутствующих заболеваний, но и подготовку кожного покрова в области операции (лечение лигатурных свищей, опрелостей, мацераций); подготовку кишечника (лечение запоров); профилактику дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений, профилактику синдрома внутрибрюшной гипертензии. Большая часть подготовительных мероприятий проводится амбулаторно под контролем терапевта (кардиолога) и хирурга.
Лечение послеоперационной грыжи
Единственный способ лечения любых видов грыж, в том числе и послеоперационных – это хирургическая, основной задачей которой является возвращение грыжевого содержимого в брюшную полость в правильное анатомическое положение и восстановление целостности брюшной стенки (то есть ее пластика). Принципиально различать два основных вида пластики брюшной стенки.
1) Пластика передней брюшной стенки собственными тканями (мышечно-апоневротическая или фасциально-апоневротическая).
Преимущество этого метода состоит в соединении однородных тканей и отсутствии необходимости использования синтетических материалов. Однако возможность его выполнения зависит от величины ворот грыжи и состояния тканей брюшной стенки. Пластика послеоперационной грыжи местными тканями осуществима только при маленьком размере дефекта менее 5 см, отсутствии натяжения тканей и при хорошем состоянии апоневроза и мышечной ткани. Если устраняются малые послеоперационные грыжи, допускается местная анестезия, в других случаях – дается наркоз.
2) Протезирующая пластика: пластика синтетическими имплантами «сетками», закрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом.
Необходимость в установке импланта возникает в подавляющем большинстве случаев послеоперационных грыж. Имплант может быть установлен как при полном ушивании грыжевых ворот с целью укрепления линии шва, так и для закрытия грыжевых ворот «без натяжения».
Протезирующая герниопластика выполняется при рецидивных грыжах, при наличии множественных грыжевых дефектов вдоль послеоперационного рубца, при наличии системного заболевания соединительной и мышечной тканей.
При больших и гигантских послеоперационных грыжах, при наличии дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности применяются только «безнатяжные» методы пластики, когда сетка закрывает грыжевые ворота в виде заплатки.
Сетчатый протез устанавливается как традиционным способом после иссечения старого послеоперационного рубца, так и лапароскопически через проколы на боковых поверхностях живота. Для лапароскопической установки используются специальные «антиадгезивные» сетчатые импланты, которые исключают «прилипание» петель кишечника к поверхности сетки. Подобные импланты подбираются индивидуально в зависимости от размеров грыжевых ворот брюшной полости пациента. Преимуществом лапароскопической установки является более быстрое восстановление после операции, меньший болевой синдром, возможность ранней активизации и возвращения к обычной жизни. Кроме того, исключается риск инфицирования импланта от воспалительных гранулем вокруг старого шовного материала. Но существует ряд противопоказаний, которые исключают выбор этого метода операции.
Получить подробные разъяснения и подобрать оптимальный в каждом случае способ лечения послеоперационной грыжи можно, обратившись в нашу клинику на консультацию к врачам нашего хирургического отделения. На базе клиники проводится лечение любых грыж, в том числе и послеоперационных. Лечение пациентов проводится при использовании различных источников финансирования: по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, и на хозрасчетной основе.
Источник
