Боковые послеоперационные грыжи живота
Послеоперационная грыжа на животе, а точнее, в брюшной стенке, относится к разновидности травматических воздействий. Она проявляется в области послеоперационного рубца, располагается под кожей. По отношению ко всем вариантам грыж этот вид составляет 6–8%.
Согласно статистике осложнений в послеоперационном периоде, на грыжи приходится до 5% от всех манипуляций со вскрытием брюшной полости, а при анализе течения нагноившихся ран показатель увеличивается до 10%. Меры по предупреждению зависят не только от вида хирургического вмешательства, умения врача, но и от поведения пациента, выполнения рекомендаций в период реабилитации.
Локализация и классификация
Операции на животе проводятся по разному поводу. Каждая патология требует предварительного изучения и выбора оптимальной тактики. Чтобы хирург смог полностью выделить нужный орган, провести осмотр, остановить кровотечение, необходимо решить вопрос о доступе или конкретном месте разреза поверхностных тканей и кожи.
Для этого существуют типовые способы, разработанные практикой многих поколений врачей. Послеоперационные грыжи чаще образуются в анатомических зонах, где обеспечивается наиболее удобный доступ к органам брюшной полости. По локализации можно догадаться, какую операцию и разрез использовали хирурги.
При грыже:
- белой линии живота — проводилась верхняя или нижняя срединная лапаротомия (рассечение брюшины по центральной линии), вероятно, по поводу заболеваний желудка, кишечника;
- в подвздошной области справа — после операции аппендэктомии, на слепой кишке;
- пупочной области — может осложниться выздоровление от хирургических вмешательств на кишечнике;
- правого подреберья — нежелательный исход удаления камня и желчного пузыря, резекции печени;
- подреберья слева — спленэктомия (удаление селезенки);
- поясничной области сбоку — последствие операций на почках, доступа к мочеточникам;
- области над лобком — в случаях урологических заболеваний, хирургических вмешательств на внутренних половых органах у женщин.
В диагнозе будет отмечена «левосторонняя боковая послеоперационная грыжа с дефектом среднего размера»
Соответственно классификация послеоперационных грыж предусматривает следующие варианты: срединные (верхние и нижние), боковые (право- и левосторонние, верхние, нижние). В зависимости от величины послеоперационного дефекта:
- малые — не нарушают форму живота;
- средние — занимают небольшой участок в области брюшины;
- обширные — сопоставимы с дефектом большой зоны брюшной стенки;
- гигантские — резко деформируют живот, расположены в двух и более зонах брюшины.
Послеоперационные грыжи различаются по характеру — на вправимые и невправимые, по внутреннему строению — на однокамерные и многокамерные. С учетом эффективности лечения — хирурги выделяют рецидивирующие грыжи, включая многократно рецидивирующие. Принципы классификации важны для выбора способа устранения негативных последствий.
Почему у одних пациентов после операции образуются грыжи, а у других нет?
Причины послеоперационных грыж чаще всего связаны с невозможностью провести полную подготовку больного за неимением времени в случаях необходимости экстренного вмешательства. Ведь любая плановая операция требует предоперационной терапии, очищения кишечника, снятия интоксикации.
Отсутствие своевременных мер способствует осложнениям в послеоперационном периоде, связанным со вздутием кишечника, замедлением перистальтики, нарушением выделения кала (запорами), рвотой, повышением внутрибрюшного давления, застойными изменениями в легких с воспалением, кашлем. Все это в значительной степени ухудшает условия образования плотного послеоперационного рубца.
Не исключается ошибочный выбор метода доступа без учета анатомических и физиологических особенностей строения внутренних органов и брюшины. В результате нарушается кровоснабжение и иннервация в зоне оперативного вмешательства, в дальнейшем в тканях проявляются стойкие изменения, способствующие прорезыванию швов.
Значительна роль нагноительных осложнений. Этот тип относят к раннему проявлению. Воспаление и гной скапливаются в области раны, под апоневрозом мышц. Застойные пневмонии и бронхит, возникшие после операции, вызывают кашель, резкие толчки и колебания внутрибрюшного давления, что предрасполагает к возникновению грыжевых ворот.
К дефектам операционной техники относятся некачественный шовный материал, слишком сильное стяжение тканей, неустраненное кровотечение и скопление крови в гематомы с последующим быстрым нагноением, длительная тампонада и дренирование в зоне операции.
При повышенном давлении в брюшной полости в пупочный грыжевой мешок вклинивается петля кишки
Из причин, зависящих от выполнения пациентом в послеоперационном периоде рекомендаций врача, наибольшее значение имеют: досрочное повышение физической нагрузки, нарушение диеты, пренебрежение ношением бандажа.
Грыжи чаще возникают у пациентов с ожирением, системными болезнями соединительной ткани, сахарным диабетом, при которых существенно нарушается формирование полноценного рубца. Для женщин имеет значение срок наступления беременности после операции. Ослабление организма, авитаминоз, давление увеличенной матки на брюшную стенку создают условия для грыжеобразования.
Хотя теоретически осложниться послеоперационной грыжей может любое хирургическое вмешательство на брюшной полости, чаще всего патология наблюдается после оперативного лечения:
- прободной язвы желудка;
- воспаления червеобразного отростка;
- калькулезного холецистита;
- кишечной непроходимости;
- у женщин удаления кислы яичника, матки;
- перитонита;
- последствий проникающих ранений в брюшную полость.
Как рецидив после операции по поводу устранения пупочной или грыжи белой линии живота.
Симптомы
Основным признаком грыжи является обнаружение выпячивания в зоне послеоперационного рубца и вокруг него. На начальной стадии послеоперационные «шишки» пациенты вправляют в положении лежа самостоятельно, они не очень мешают и не имеют симптоматики. Боли и рост опухолевидного образования возникают при натуживании, резких движениях, подъеме тяжелых предметов.
В горизонтальном положении выпячивание уменьшается. Ухудшение состояния связано с переходом болевых ощущений в постоянные, иногда носящие характер приступа, схваток. Одновременно пациенты жалуются:
- на длительные запоры;
- постоянное вздутие живота;
- отрыжку;
- поташнивание;
- затрудненное выделение мочи (в случае надлобковых грыж);
- раздражение или воспаление кожи на животе в зоне грыжевого выпячивания.
Состояние пациента зависит от величины грыжи, спаечного процесса в брюшной полости, внутри грыжевого мешка. Иногда даже при больших грыжах пациенты не имеют жалоб.
Как проводится диагностика?
Во время осмотра пациента в положении стоя и лежа хирург видит выпячивание в зоне и вокруг него. Чтобы выяснить величину и форму, пациента, находящегося в лежачем на спине положении, просят поднять голову. Это движение вызовет напряжение в мышцах живота и «выдавит» наружу грыжевой мешок с содержимым.
При небольших размерах грыжа хорошо пальпируется
Одновременно проявляются все расхождения в зоне прямых мышц, возможные начинающиеся выпячивания, не связанные с основным. Пациенту обязательно назначаются методы исследования, позволяющие уточнить связь с внутренними органами.
Рентгенологическим путем выявляют состояние функционирования желудочно-кишечного тракта, имеющийся спаечный процесс, вхождение в грыжевую полость органов брюшной полости. УЗИ позволяет рассмотреть не только брюшные органы, но и полость грыжевого мешка, определить форму, истинные размеры грыжи, изменения в мышечных структурах, влияние спаек.
В комплекс обследования входит контрастное рентгенологическое исследование прохождения бариевой взвеси по желудку и кишечнику, изучение степени вмешательства желудка. Производятся снимки (рентгенограммы) и герниография (рентгеновский снимок содержимого грыжевого мешка).
Для уточнения может понадобиться колоноскопия (осмотр кишечника), фиброгастродуоденоскопия, проведение магниторезонансной томографии.
Какие осложнения возможны при нелеченой грыже?
Отсутствие лечебных мер при послеоперационных грыжах усугубляет состояние пациента. Со временем могут появиться:
- копростаз (застой кала и образование камней в кишечнике) с механической непроходимостью;
- ущемление;
- перфорация;
- частичная или полная спаечная кишечная непроходимость.
В клиническом течении наблюдается ухудшение состояния больного, нарастание болей в животе, тошнота и рвота, кровь в кале, задержка стула и отхождения газов. При этом выпячивание на животе перестает вправляться.
Что делать людям при обнаружении послеоперационных признаков грыжи?
Понятно нежелание снова попадать в хирургию пациентов, обнаруживших выпячивание в зоне рубца. Однако необходимо считаться с вероятностью более значимых для здоровья последствий. При обследовании доктора решат, как продолжить лечение, не допустить осложнений.
Иногда необходимы консилиумы для вынесения окончательного решения
Консервативная тактика считается методом, допустимым только при явных противопоказаниях к повторному хирургическому вмешательству (декомпенсация сердца, внутренних органов, тяжелая стадия хронических заболеваний). В таких случаях пациентам рекомендуют:
- контроль за питанием;
- ограничение физической нагрузки;
- устранение запоров с помощью диеты и медикаментов;
- постоянное использование специального бандажа.
Особенности питания
При наличии грыжи пищевые продукты должны исключить вздутие живота, запоры, нарушение пищеварения. Для этого кушать придется часто, но маленькими порциями. Следует исключить из рациона:
- все жирные, жареные, острые блюда;
- маринованные и соленые овощи;
- алкогольные напитки и газированную воду;
- крепкий кофе;
- различные приправы, стимулирующие кислотность;
- твердую пищу.
Показаны: каши, вареные мясные и рыбные блюда, запеченные изделия, тушеные овощи, творог. Для предупреждения запоров по утрам рекомендуется принимать столовую ложку растительного масла, несколько ягод кураги или чернослива. Днем можно пить щелочную минеральную воду без газа («Ессентуки 4»).
Особенности хирургического лечения
Большинство хирургов считают, что избавить пациента от послеоперационной грыжи можно только методом герниопластики. Так, именуются виды операций на грыжевых воротах, укрепляющего характера. Избирается наиболее оптимальный подход, учитывая величину и локализацию выпячивания, информацию, полученную в процессе обследования о спайках между грыжевым мешком и органами брюшной полости.
Если грыжа в диаметре менее 5 см, не имеет осложнений, то возможно ушивание апоневроза мышц с укреплением местных тканей. При средних, обширных, гигантских, длительно существующих и осложненных процессах собственных тканей для покрытия и укрепления дефекта брюшной стенки недостаточно. Используют синтетические протезы сетчатой формы.
Важно правильно установить систему защиты, предусмотреть разделение спаек, рассечение старых рубцов, чтобы не травмировать внутренние органы и структуры брюшной полости. Если имеется ущемление грыжевого мешка, то дополнительно проводится удаление нежизнеспособной ткани кишки (резекция) и сальника.
Для укрепления грыжевого кольца используются искусственные сетчатые протезы
Стандарты требуют оперировать послеоперационную грыжу, спустя полгода-год после первоначальной операции. Но при быстром росте, склонности к ущемлению показания распространяются на ранние сроки. Этапы операции должны выполняться последовательно:
- Обеспечение доступа к сформированным грыжевым воротам — разрезы проводят по краям выпячивания, удаляются излишки кожи и жировой клетчатки.
- Вскрытие полости грыжевого мешка, тупое отделение находящихся там органов от стенок (петель кишечника, сальника). При наличии многокамерного грыжевого мешка в нем формируется рубцовый конгломерат из сальника и петель кишечника и сальника. Обычно они спаяны с брюшиной и рубцами. Разъединить его не всегда возможно, поскольку это требует много времени и значительно травмирует стенку кишки. Приходится удалять деформированный участок кишки и сальника.
- Удаление грыжевого мешка.
- Экономное иссечение ткани по краям грыжевых ворот.
- Пластика (закрытие отверстия) в передней брюшной стенке.
- Ушивание раны.
Пластику проводят собственными тканями пациента (аутопластика), если грыжевой дефект площадью не более 10х10 см. Используются модификации Напалкова и Сапежко апоневрозом передних брюшных мышц. При более обширных дефектах, рецидивирующих грыжах применяют искусственные материалы (аллопластические). Для этого между слоями сшиваемых тканей помещают сетки из капрона или лавсана.
Фото до и после операции убеждает в возможностях пластики брюшины даже при повышенных жировых отложениях на животе
Прогноз и профилактика
Развитие послеоперационной грыжи серьезно осложняет физическую и трудовую активность человека, сопровождается видимым косметическим дефектом. В случае ущемления в современной хирургии несмотря на помощь летальный исход наблюдается у 8,8% больных. Своевременное устранение хирургическим путем дает удовлетворительный прогноз.
Проблемы профилактики требуют от хирурга:
- правильного выбора оптимального доступа при любой операции;
- на всех этапах тщательного соблюдения асептики;
- применения только качественного шовного материала;
- по возможности предоперационной подготовки пациента;
- неторопливого и внимательного ведения после операции.
Пациентам необходимо четко выполнять рекомендации по режиму, питанию, носить бандаж, следить за регулярностью стула, добиться снижения веса. Такое послеоперационное осложнение, как грыжа при устранении одной патологии, способствует другой. Выявление и лечение позволяют провести коррекцию. Наблюдение у врача после операции способствует ранней диагностике и решению проблемы.
Источник
Послеоперационные
грыжи брюшной стенки выходят из брюшной
полости в область послеоперационного
рубца и располагаются под кожными
покровами. Они составляют около 6-8% от
общего числа грыж. Около 5% всех
осложнений после чистых чревосечений
и около 10% после нагноившихся операционных
ран приходится на долю послеоперационных
грыж.
Послеоперационные
грыжи классифицируются:
1. По
локализации:
1)срединные, срединные
верхние, срединные нижние;
2)
боковые, боковые верхние, боковые нижние
(правосторонние, левосторонние).
2.
По величине: малые, большие, гигантские.
Важной причиной
возникновения послеоперационных грыж
является выбор хирургического доступа
без учета анатомо-физиологических
условий, что вызывает нарушение
кровоснабжения и иннервации с последующими
стойкими изменениями тканей. Значительная
роль в патогенезе принадлежит ранним
послеоперационным осложнениям –
нагноениям раны, подапоневротическим
гнойникам, эвентерациям. Предрасполагают
к развитию послеоперационных грыж
осложнения в послеоперационном
периоде пневмония и бронхит.
Клиника и
диагностика.
При осмотре больного стоя и лежа
обращается внимание на выпячивание
в области послеоперационного рубца
и по сторонам от него. При грыжах малых
размеров это выпячивание определяют
пальпаторно. Определение истинных
размеров грыжи, величины и формы грыжевых
ворот производят в положении больного
лежа на спине. При этом следует попросить
больного приподнять голову, что
вызывает напряжение мышц передней
брюшной стенки и позволяет определить
незначительные щели и выпячивания.
При этом одновременно выявляются
сопутствующие расхождения прямых
мышц в области послеоперационного рубца
и добавочные грыжевые выпячивания
в стороне от основного.
Важные дополнительные
сведения дает рентгенологическое
исследование, которое позволяет
уточнить функциональное состояние
желудочно-кишечного тракта, отношение
органов брюшной полости к грыже, наличие
спаечного процесса.
Клиническое
течение послеоперационной грыжи зависит
от её величины и интенсивности образования
спаек в брюшной полости и грыжевом
мешке. При грыжах больших и средних
размеров больные могут не предъявлять
никаких жалоб. При больших грыжах
больные часто предъявляют жалобы на
отрыжку, тошноту, метеоризм и хронические
запоры.
Оперативное
лечение.
Послеоперационную
грыжу следует оперировать через 6-12
месяцев после первой операции. Однако,
при быстром увеличении грыжи и склонности
к ущемлению операция показана и в более
ранние сроки. Операция включает в себя
следующие этапы:
1) оперативный
доступ к грыжевым воротам;
2)
вскрытие грыжевого мешка и отделение
органов брюшной полости от его стенки;
3)
частичное или полное иссечение грыжевого
мешка;
4)
мобилизация и экономичное иссечение
краев грыжевых ворот;
5)
пластика передней брюшной стенки;
6)
зашивание послеоперационной раны.
Наиболее рациональным
оперативным доступом к грыжевым воротам
следует считать применение окаймляющих
разрезов с полным иссечением
послеоперационных рубцов, излишков
кожи и подкожной клетчатки. Обязательным
является вскрытие грыжевого мешка, что
позволяет осмотреть припаянные к его
стенкам края дефекта брюшной стенки,
петли кишечника и сальник, отделить их
или резецировать, что является
профилактикой развития послеоперационной
спаечной непроходимости. Иногда в
многокамерном грыжевом мешке образуется
сложный рубцовый конгломерат, состоящий
из петель кишечника и сальника, интимно
спаянных с брюшиной и рубцами в окружности
грыжевого дефекта. Разъединение
такого конгломерата не всегда
представляется возможным или это связано
с большой потерей времени и травмой
стенки кишки. В таких случаях показана
резекция деформированных сегментов
кишки. Участки сальника, фиксированные
к стенкам грыжевых ворот следует
резецировать во всех случаях. Затем
после полного или частичного иссечения
грыжевого мешка, мобилизации и иссечения
краев грыжевых ворот выполняется
наиболее ответственный этап операции
– пластика брюшной стенки. Применяются
аутопластические и сочетанные методы
пластики дефектов брюшной стенки.
Аутопластические
методы следует применять при небольших
послеоперационных грыжах с грыжевым
дефектом не превышающим 50-100 см2
и при хорошем состоянии тканей брюшного
пресса. Наиболее часто используются
методы:
1)
Напалкова – по передне-внутреннему краю
прямых мышц живота вскрывают апоневроз
с обеих сторон. Сшивают шелковыми
узловыми швами вначале заднюю дубликатуру
апоневроза, а затем – переднюю.
2)
Способ Сапежко – кожа с подкожной
клетчаткой отсепаровывается от апоневроза
на протяжении 10-15 см. Обе полы апоневроза
берут на зажимы и, подняв зажимами одну
из них кверху, вторую подают как можно
ближе к внутренней поверхности прямой
мышцы живота и подшивают в апоневрозу.
Затем верхнюю полу подшивают к ранее
подшитой нижней, как полы пальто.
Аллопластические
методы
применяются при повторных рецидивах
послеоперационных грыж, когда имеется
обширный дефект. В качестве пластических
материалов обычно используются
капроновые и лавсановые сетки.
Пластический материал следует помещать
между слоями сшиваемых тканей, надо
избегать имплантировать сетку под
кожей.
Осложнения
грыж.
Наиболее частыми
осложнениями грыж являются ущемления,
копростаз, невправимость и воспаление.
Ущемление грыжи
– является наиболее частым и опасным
осложнением грыжи, которое требует
срочной операции. Суть ущемления
состоит в том, что во время внезапного
повышения внутрибрюшного давления
(поднятие тяжести, кашель, акт дефекации
и др.) внутренности под большим давлением
проникают через грыжевые ворота в
грыжевой мешок. Затем вследствие
эластичности тканей грыжевое ворота
суживаются и сдавливают вышедшие в
мешок органы, которые не успевают
возвратиться в брюшную полость. При
этом развиваются расстройства крово-
и лимфообращения и существует угроза
быстрого омертвения ущемленных органов.
Таким образом, возникает эластическое
ущемление грыжи. Другой вид ущемления
– это каловое ущемление, которое обычно
встречается у пожилых людей. В петле
кишки, попавшей в грыжевой мешок,
постепенно скапливается все больше
содержимого, которым в конце сдавливается
отводящая петля кишки с питающими
её сосудами. Каловое ущемление развивается
менее остро, чем эластическое, и чаще
наблюдается при широких грыжевых
воротах.
Ущемленными могут
быть любые органы, находящиеся в грыжевом
мешке. Наибольшую опасность представляет
ущемление кишечных петель, вслед за чем
развивается острая кишечная непроходимость.
При сдавлении
сосудов брыжейки в ущемленных петлях
кишки вначале развивается отек со
скоплением в грыжевом мешке сначала
прозрачной жидкости (грыжевой воды),
которая в дальнейшем при развитии
некротических изменений в ущемленных
участках кишечника становится
инфицированной, мутнеет и приобретает
каловый запах.
Некротические
изменения в ущемленной кишке начинаются
со слизистой оболочки, в то время как
брюшинный покров кажется еще жизнеспособным.
В этих случаях ослабление перистальтики
кишки, отсутствие пульсации сосудов,
наличие темных пятен на серозной оболочке
должно вызвать сомнение в жизнеспособности
ущемленного отрезка кишки. Погружение
такой кишки в брюшную полость опасно
прогрессированием некроза, перфорацией
стенки кишки и развитием перитонита.
Патологоанатомические
изменения при ущемлении развиваются
не только в петлях ущемленной кишки, но
также и в приводящем отделе кишки,
который резко переполняется содержимым,
газами и выпотом. Функция кишечника
нарушается, развивается парез и паралич
кишечной стенки, который продолжается
и после операции. Некротические изменения
сопровождаются гангреной стенки кишки,
её перфорацией и без операции больной
погибает от перитонита или непроходимости.
Значительно реже гнойно-некротический
процесс в грыжевом мешке распространяется
на подкожную клетчатку и кожу. В этом
случае формируется флегмона грыжевого
мешка, а после ее вскрытия – кишечный
свищ.
Наряду с типичными
формами ущемления встречаются и
следующие атипичные формы:
1)
пристеночное ущемление (грыжа Рихтера),при котором в
грыжевом мешке ущемляется только
часть кишечной стенки, противоположная
линии прикрепления брыжейки. При этом
виде ущемления грыжевое выпячивание
имеет обычно небольшие размеры и его
не всегда легко обнаружить, особенно у
тучных больных. Диагностические
ошибки связаны также с тем, что у больных
не развиваются явления кишечной
непроходимости и не выражен болевой
синдром, т.к. не ущемляется брыжейка
кишки. Наиболее часто пристеночное
ущемление наблюдается при бедренных
грыжах.
2)
ретроградное ущемление (грыжа Майдля)
встречается редко. При этом виде ущемления
кишечные петли, находящиеся в грыжевом
мешке, могут быть жизнеспособными, а в
первую очередь некротизируется петля
кишки, расположенная в брюшной полости,
вследствие того, что ущемляется брыжейка
этой кишки. Поэтому если в грыжевом
мешке находится две или больше петель
кишки, во время операции надо исключить
ретроградное ущемление, т.к. ошибка
чревата оставлением в брюшной полсоти
омертвевшей петли кишки.
3)
ущемление дивертикула Меккеля (грыжа
Литтре)
встречается в 0,5% случаев. При этой форме
ущемления в ранние сроки могут
отсутствовать признаки кишечной
непроходимости. В последующем
прогрессирует перитонит или возникает
флегмона в области грыжевого мешка
с последующим образованием калового
свища.
Основные признаки
ущемленной грыжи –
это остро возникшая боль и невправимость
ранее вправимой грыжи. При пальпации
-грыжевое выпячивание напряжено,
болезненное. Симптом кашлевого толчка
отсутствует. При ущемлении кишки в
клиническом течении ущемленной грыжи
выделяют три периода: 1)болевой,
2) мнимого благополучия и 3) разлитого
перитонита.
Ложное ущемление
(ущемление Брокка)
может возникнуть у больных аппендицитом,
прободной язвой и др. острыми заболеваниями
органов живота в том случае, когда в
грыжевой мешок неущемленной грыжи
попадает воспалительный экссудат,
вызывая в ней воспаление. Грыжа
увеличивается в размерах, становится
болезненной и напряженной.
Лечение ущемленной
грыжи – экстренная операция. Задачи
операции – устранить ущемление и
выяснить жизнеспособность ущемленного
органа. При явных признаках некроза
ущемленный орган следует резецировать.
Если нет явных признаков некроза,
ущемленную кишку надо обложить
салфетками с теплым физиологическим
раствором. На жизнеспособность кишки
указывает ее нормальный розовый
цвет, пульсация сосудов брыжейки,
восстановление перистальтики,
отсутствие странгуляционной борозды.
Резецируя
нежизнеспособную петлю кишки, следует
отступить от видимой со стороны серозной
оболочки границы некроза проксимально
не менее 30-40 см, а дистально на 15-20 см.
Воспаление грыжи
– является
следствием проникновения инфекции
в грыжевой мешок, что может произойти
при воспалении червеобразного
отростка или дивертикула Меккеля,
расположенного в грыже. Источником
инфекции могут быть воспалительные
процессы на кожных покровах грыжи
(фурункулы, мацерация кожи). При воспалении
грыжа становится отечной, болезненной,
отмечается гиперемия кожных покровов
грыжи. Исходом воспаления грыжи, если
больному не сделана операция, обычно
является развитие спаечного процесса
в полости грыжевого мешка и грыжа
становится невправимой.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник