Бедренная грыжа по бассини

Бедренные грыжи составляют 5-8% всех грыжевых образований. Они часто ущемляются, а после выполнения хирургического вмешательства часто рецидивируют. Бедренные грыжи значительно чаще возникают у женщин, что обусловлено большими размерами таза и бедренного кольца.

Грыжевыми воротами бедренных грыж могут служить сосудистая и мышечная лакуны и щели в лакунарной связке. В большинстве случаев бедренная грыжа выходит через выполненную жировой клетчаткой медиальную часть сосудистой лакуны, которая при наличии грыжи превращается в бедренный канал. Бедренные грыжи могут также располагаться и кпереди или сзади от влагалища бедренных сосудов: hernia femoralis и hernia retrovascularis. Грыжа сосудистой лакуны проходит через щель в лакунарной связке. Грыжи в области бедренного нерва в мышечной лакуне (hernia Hesselbachi) возникают редко.

Направление грыжевого мешка, как правило, имеет нисходящий характер. Однако иногда грыжевой мешок может уходить вверх и располагаться над паховой связкой, а также на передней поверхности гребешковой мышцы (грыжа Клоке). Нередко грыжевой мешок у мужчин проникает в мошонку, а у женщин – в большую половую губу.

Как правило, клиническое течение бедренных грыж бессимптомно. Даже при развитии ущемления пациент чаще отмечает появление болей в брюшной полости, нежели в области бедра. Таким образом, возникающий болевой синдром при ущемлении и острая кишечная непроходимость – одни из первых клинических проявлений заболевания. Местные клинические проявления бедренной грыжи зависят от её размеров; при малых её размерах она может определяться только лишь в виде небольшой выпуклости чуть ниже паховой связки.

Дифференциальную диагностику бедренной грыжи проводят с варикозным расширением большой подкожной вены, аневризмой бедренной артерии и лимфоаденопатиями бедра.

Хирургическое лечение бедренных грыж

Предложенные методы хирургического лечения бедренных грыж не обеспечивают полного и надёжного закрытия бедренного канала. Узость бедренного канала, непосредственная близость бедренной вены, атипичное расположение запирательной артерии определяют технические трудности оперирования этого вида грыж. Хирургические вмешательства при бедренных грыжах выполняют в основном открытым способом. В зависимости от доступа к грыжевым воротам различают бедренные, паховые и внутрибрюшинные способы операции. При проведении пластики возможно дополнительное применение синтетических эксплантатов, которые используют в виде «patch» («затычка»). Оперативное вмешательство проводят обычно под местной или спинальной анестезией.

Местную анестезию проводят из четырёх точек:

1) на 4 см ниже верхней передней подвздошной ости;

2) на уровне лобкового бугорка;

3) на 5 см выше грыжевого выпячивания;

4) на 5 см ниже грыжевого выпячивания.

При анестезии прерывается проводимость по подвздошно-паховому и подвздошно-подчревному нервам. Кожу и подкожную клетчатку обезболивают по линии разреза. После обнажения грыжевого мешка раствор анестетика вводят дополнительно по медиальной, верхней и нижней сторонам грыжевого мешка. Ввиду близости бедренной вены не рекомендуют вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка. Фасцию и гребенчатую мышцу анестезируют дополнительно.

Бедренный способ Бассини

Эта операция по своей технике наиболее проста и применяется особенно широко. Разрез кожи длиной 8-10 см выполняют параллельно и тотчас ниже паховой связки. Обнажают паховую связку, нижний участок апоневроза наружной косой мышцы живота и грыжевой мешок. Грыжевой мешок следует выделять как можно выше. Для этого его переднюю стенку освобождают от жировой клетчатки и окружающих фасциальных оболочек, которые особенно выражены ближе к шейке. Оболочками мешка служат решётчатая пластинка и поперечная фасция. Их идентификация облегчается введением 0,5% раствора новокаина в область шейки грыжевого мешка. Выделение грыжевого мешка с латеральной стороны, где к нему тесно прилежит бедренная вена, необходимо проводить с особой осторожностью. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а снизу – большая подкожная вена. Следует проводить тщательный гемостаз, коагулируя и перевязывая проходящие в этой области притоки бедренной и большой подкожной вен.

Если грыжевые ворота необходимо расширить, их рассекают в медиальном направлении, пересекая лакунарную связку. Любое другое направление грозит травмой бедренных сосудов или паховой связки. Важное практическое значение при выделении грыжевого мешка имеют и некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. Прежде всего необходимо помнить об атипичном отхождении запирательной артерии от нижней надчревной артерии у 20-30% пациентов. В этих случаях запирательная артерия может интимно прилегать к шейке грыжевого мешка, охватывая её спереди, медиально и отчасти сзади. Подобная анатомическая аномалия известна под названием «corona mortis» («венец смерти»). Повреждение запирательной артерии может привести к опасному кровотечению. Тактика послойного рассечения тканей при постоянном визуальном контроле предохраняет от возможного ранения этой артерии, а при случайном повреждении облегчает остановку кровотечения и перевязку сосуда.

После вскрытия грыжевого мешка и вправления содержимого в брюшную полость шейку грыжевого мешка циркулярно освобождают от внутренней поверхности грыжевых ворот, прошивают, перевязывают, а сам мешок отсекают. При скользящей грыже мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря. Культю грыжевого мешка анатомическим пинцетом перемещают за пределы грыжевых ворот в сторону брюшной полости.

Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью маленького тугого марлевого тупфера тщательно очистить паховую, верхнюю лобковую и лакунарную связки, убрать жировую клетчатку из бедренного канала и обязательно увидеть бедренную вену. Глубокое отверстие бедренного канала суживают, сшивая задний и нижний края паховой связки с верхней лобковой связкой. Для этого необходимы крутые атравматические иглы и нерассасывающиеся прочные синтетические нити. Бедренную вену во время наложения швов тупым крючком защищают от возможного повреждения иглой. При случайном проколе вены иглой нужно прижать кровоточащее место марлевым тупфером и подержать до полной остановки кровотечения (обычно 5-7 мин). При разрыве стенки бедренной вены, сопровождающемся массивным и опасным кровотечением, необходимо хорошо обнажить вену на протяжении, взять её на турникеты и дефект в стенке закрыть сосудистым швом.

При пластике грыжевых ворот первым лучше наложить латеральный шов, его не завязывать, а оба конца нити захватить зажимом. Для этого на расстоянии 1 см или чуть меньше от бедренной вены прошивают паховую связку, которую после этого вторым крючком оттягивают кверху, чтобы обнажить и прочно захватить в шов верхнюю лобковую связку. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы. Всего накладывают 2-4 подобных шва на расстоянии 0,5-1,0 см друг от друга. Перед завязыванием швов провизорным стягиванием проверяют качество этих швов. Хорошее закрытие грыжевых ворот проверяют при натуживании пациента. При этом следует обращать внимание и на то, чтобы латеральный шов не сдавливал бедренную вену.

Вторым рядом швов (3-4 шва) соединяют серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию и тем самым укрепляют поверхностное отверстие бедренного канала. Накладываемые швы не должны сдавливать большую подкожную вену. Далее рану послойно ушивают.

Основной недостаток способа Бассини – трудность высокой перевязки грыжевого мешка и ушивания глубокого отверстия бедренного канала. Типичная ошибка – сшивание паховой связки не с верхней лобковой связкой, а с гребешковой фасцией. В подобном случае вероятность рецидива грыжи весьма велика.

Паховый способ Руджи-Парлавекьо

Паховый способ лечения бедренной грыжи позволяет более надёжно выделить и укрепить грыжевые ворота. Данный способ пластики особенно следует использовать у мужчин, поскольку у них в 50% случаев одновременно с бедренной грыжей возникает паховая грыжа.

Впервые паховый способ радикального лечения бедренной грыжи подробно описал G. Ruggi (1892). В 1893 г. другой итальянский хирург Parlavecchio, помимо сужения бедренных грыжевых ворот, предложил одновременно закрывать также и паховые грыжевые ворота. В последующем этот способ также был модифицирован многими авторами.

Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят так же, как и при паховой грыже, над паховой связкой. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают вдоль его волокон. Семенной канатик или круглую связку матки освобождают от окружающих тканей, берут на держалку и отводят кверху. Заднюю стенку пахового канала осматривают в целях выявления сопутствующих паховых грыж. Затем поперечную фасцию рассекают над паховой связкой параллельно ей от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Таким образом, попадают в околобрюшинное пространство, где брюшина покрыта более или менее выраженной предбрюшинной жировой клетчаткой. Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку кверху, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку.

Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, надавливая на грыжевое выпячивание. Потягивая за шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область. Затем мешок прошивают, перевязывают синтетической нитью как можно выше и отсекают. Марлевым шариком освобождают верхнюю лобковую, лакунарную и паховую связки, а также влагалище бедренных сосудов. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, а также верхнего края рассечённой поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками. Чтобы снизить нагрузку на ткани, делают послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. При широком глубоком паховом кольце его ушивают до нормальных размеров, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик или круглую связку матки укладывают на мышцы. Края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край непрерывным швом.

Паховый способ Ривса

При атрофии и рубцовом перерождении внутренней косой и поперечной мышц и разволокнении поперечной фасции эффективность применения способа Руджи-Парлавекьо становится сомнительной. В этой ситуации с успехом может быть применена ненатяжная пластика с использованием синтетического сетчатого протеза.

Выделение и обработку грыжевого мешка производят так же, как и при способе Руджи-Парлавекьо. Поперечную фасцию широко отслаивают от брюшины для размещения в этом пространстве сетчатого протеза. Нижнюю часть полипропиленовой сетки подворачивают за Куперову связку и фиксируют так же, как и при методике Лихтенштейна. Верхнюю часть сетчатого протеза размещают в предбрюшинном пространстве позади поперечной фасции и фиксируют сквозными трансмускулярными П-образными швами.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини

а) Показания для пластики паховой грыжи по Бассини:

– Абсолютные: при диагностированной паховой грыже. Время операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.

– Противопоказания: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента.

– Альтернативные процедуры: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Атрофия яичка (1-2% случаев)

– Раневая инфекция (2% случаев)

– Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)

– Рецидив (5-15% случаев)

– Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине

е) Оперативный доступ при герниопластике паховой грыжи по Бассини. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.

ж) Этапы герниопластики по Бассини:

– Принцип пластики

– Разрез поперечной фасции

– Шов Бассини I

– Шов Бассини II

– Завязывание швов

– Закрытие апоневроза наружной косой мышцы

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Успех операции определяется правильностью обработки поперечной фасции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.

– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях. Ишемический орхит: ультразвуковое исследование, допплерография яичек; местное охлаждение, приподнятое положение тела на стороне операции, противовоспалительные средства. Ревизия показана только в первые 4 часа и по поводу гематомы.

к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Бассини:

– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.

В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.

– Возобновление питания: немедленно.

– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. – Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: нет необходимости.

– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника герниопластики по Бассини:

1. Принцип пластики

2. Разрез поперечной фасции

3. Шов Бассини I

4. Шов Бассини II

5. Завязывание швов

6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы

1. Принцип пластики. Пластика паховой грыжи по Бассини включает фиксацию «тройного слоя» брюшной стенки к паховой связке одиночными трехслойными швами. Семенной канатик помещается над мышечным слоем, под апоневроз наружной косой мышцы.

2. Разрез поперечной фасции. Рассечение поперечной фасции обнажает трехслойную брюшную стенку. Поперечная фасция, поперечная мышца живота и внутренняя косая мышца фиксируются к паховой связке однорядным трехслойным швом. Правильная идентификация и полное пересечение поперечной фасции является необходимым условием надежной послойной пластики. Отказ от рассечения поперечной фасции приведет к поверхностному и, таким образом, ненадежному наложению швов.

3. Шов Бассини I. Первый стежок включает оба мышечных слоя, поперечную фасцию, надкостницу лонного бугорка и паховую связку. Этот стежок фиксируется к паховому серпу. Шовный материал – 0 шелк или полипропилен.

4. Шов Бассини II. Стежок берется на зажим и не завязывается. Дальнейшие четыре-пять стежков захватывают два мышечных слоя, поперечную фасцию краниально и каудально и паховую связку тангенциально. Чтобы надежно фиксировать мышцы брюшной стенки к паховой связке достаточно пяти или шести стежков.

5. Завязывание швов. Стежки завязываются от медиального края раны к латеральному. Внутреннее паховое кольцо должно быть сужено настолько, чтобы оно пропускало кончик мизинца или расширитель Гегара 11,5.

6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы. Пластика заканчивается швом апоневроза наружной косой мышцы с помощью техники непрерывного или одиночного шва. Пликация не требуется; перемещение семенного канатика под кожу повышает риск рецидива. Операцию завершает послойное закрытие и дренирование по выбору.

– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну”

Оглавление темы “Операция при грыже”:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу