Асцит при паховой грыже

   (продолжение 1)

Анестезия – местная, региональная, общая?

Возможность проведения того или иного метода анестезии могут привести хирурга к выбору способа герниорафии. Лапароскопическая пластика паховой грыжи обычно требует общей анестезии. Выбор анестезии обычно базируется на местных условиях госпиталя или персональных предпочтениях анестезиолога, поскольку современная общая анестезия считается безопасной для большинства пациентов. Финансовый фактор также может повлиять на выбор анестезии. Серьёзная сердечнососудистая и лёгочная патология может сделать выбор региональной или местной анестезии (с или без седации) более привлекательным. Иногда не так легко просчитать риск и выгоды: стоит ли риск ишемии яичка при третьем рецидиве паховой грыжи, опять оперируемой открыто, только того, чтобы избежать общей анестезии, необходимой для лапароскопической пластики, у больного с ишемической болезнью сердца? Сложно, не так ли?

Стар и дряхл

Хотя грыжа встречается в любом возрасте, не является необычной ситуация, когда у старого и очень больного пациента грыжа является серьёзной проблемой качества жизни – обычно передвижения. Автоматический отказ от такого пациента из-за страха высокого риска осложнений – возможно, не мудрое и неправильное решение. Оптимизация терапевтического состояния пациента и выбор наиболее простой герниорафии, возможно, под региональной или местной анестезией, может обеспечить значительное улучшение его благополучия.

Болезненная грыжа, «грыжа спортсмена»

Связь между существующей грыжей и обусловленной ею болью сложна. Многие пациенты будут описывать дискомфорт в этой области, но сильная боль встречается редко. Однако, маленькие грыжи у молодых пациентов чаще вызывают болевой синдром даже без выпячивания. Распознавание причины боли в паховой области не всегда просто – УЗИ или другие визуализирующие методы исследования часто применяются для доказательства существующей грыжи. В отличие от большой грыжи, очевидной при физикальном исследовании за счёт перитонеального мешка с выбухающим абдоминальным содержимым, при маленьких грыжах через паховое кольцо часто выбухает только преперитонеальный жир. Это состояние обычно наблюдается у молодых атлетически сложенных пациентов, и его не так легко отличить от других, связанных со спортивной травмой нижней части живота, паховой области и таза (также запутанно именующихся «растяжение в паху» или «пубалгия»), или вызванных подъёмом тяжестей у чернорабочих.

Диагностика, решение в пользу операции и выбор метода герниорафии всё еще широко дебатируются хирургами, которые очень далеки от согласия. И хотя многие пациенты получат в конце концов облегчение от операции, часть из них будет продолжать испытывать хроническую боль (теперь она будет связана и с самой операцией) и служить причиной разочарования оперирующего хирурга.

Невправимая/ущемлённая грыжа

Срочная операция при невправимой или ущемленной грыже ассоциируется со специфическими трудностями и осложнениями. Во-первых, экстренность ограничивает ваши возможности подготовить пациента к хирургическому вмешательству, и часто нужно оперировать очень больного и дряхлого пациента, которому, если бы не было непосредственного риска, нужно было бы сделать множество тестов и консультаций – если не отказать в хирургии вообще. Соответственно, послеоперационный, анестезиологический и связанный с самой операцией риск осложнений здесь значительно выше. Мало того, ужасны условия в области операции: ткани отёчны, анатомия неясна, риск инфекции, особенно при наличии ишемии кишки, очень высок – часто исключая возможность закрытия дефекта сеткой. В дополнение, эти операции выполняются в нерабочее время обычно менее опытными хирургами, так что повышенный риск развития осложнений, так же как и рецидива, очевиден.

Повышенное внутрибрюшное давление

Некоторые уже имеющиеся заболевания повышают риск формирования грыж, и также повышают риск хирургических осложнений и неудачи. Такие грыжи могут рассматриваться как «симптомы» (или «вторичные») – являющиеся симптомом другой патологии!

Высокое внутрибрюшное давление может быть результатом хронических запоров. Вы никогда не должны забывать о возможности скрыто протекающего рака толстой кишки с частичной обструкцией. Вы наверняка не хотите выполнить герниорафию и пропустить колоректальный рак, чтобы ваш умный коллега оперировал больного через месяц. И хотя рутинная колоноскопия перед герниорафией явно необязательна, никогда не забывайте спросить пациента о функции его кишечника (и каких-либо изменениях её…),

Доброкачественная гипертрофия предстательной железы (ДГПЖ) и обструктивные мочевые симптомы также важны для распознавания перед хирургией грыжи. Кроме повышенного риска рецидива, имеется более высокая вероятность послеоперационной задержки мочеиспускания (смотрите Главу 26). Если симптомы подозрительны, или диагноз ДГПЖ уже существует, убедитесь в оптимальности лекарственного лечения, и всегда спрашивайте уролога, не планируется ли операция на простате. Если это так – возможно, её лучше сделать до герниорафии (или иногда как комбинированную процедуру).

Хронический кашель, вероятно, ведёт к самому большому повышению внутрибрюшного давления, и является в большой мере причиной рецидива грыж. Оптимизация медикаментозного лечения и прекращение курения являются важными мероприятиями, но только частью эффективны – знаете ли вы какого-либо курильщика, который на самом деле бросил курить перед операцией по поводу грыжи?

Хронический асцит является значительной проблемой. Он часто ведёт к образованию грыжи (выбухание пупка в основном). Асцит обычно является манифестацией серьёзного заболевания – терминальной стадии сердечной недостаточности или запущенного цирроза печени, что относит пациента в группу высокого риска для операции. Коррекция грыжи при асците может привести к инфицированию асцитической жидкости (и, в свою очередь, к печёночной недостаточности) и высокой вероятности рецидива грыжи – это в случае, если пациент не умрёт! Медикаментозная оптимизация состояния больного и «подсушивание» асцита – обязательные меры перед попыткой операции, даже если она только рассматривается. Напряжённое выпячивание грыжи, ведущее к разрыву кожи и подтеканию асцитической жидкости, является опасным осложнением, которое часто ведёт к инфицированию асцита и смерти больного. В таком случае трудно отказаться от искушения ушить грыжу, но без медикаментозной оптимизации (спросите о возможности трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS), если это необходимо) «простая» герниорафия может только ускорить гибель пациента.

Ожирение – нет необходимости напоминать вам, что ожирение вызывает хроническое повышение внутрибрюшного давления (АКС, индуцированный суррогатной пищей ☺) и является огромным фактором риска развития грыж, высокой частоты рецидива и операционных осложнений. «Я устраню вашу грыжу, только если сбросите 15 кг веса» – часто говорим мы, но в конце концов сдаёмся…

Неоперативный подход

Лучший способ избежать послеоперационных осложнений – совсем избежать хирургического вмешательства (по цене осложнений, связанных с самой патологией, как ущемлённая грыжа, например). Помните: не все грыжи нуждаются в операции. Существуют доказательства того, что риск ущемления малых бессимптомных паховых грыж очень мал, и он фактически ниже риска самой операции. Поэтому маленькая грыжа, выявленная «случайно» при рутинном врачебном осмотре, ещё не является показанием к хирургии. Плановое наблюдение для выявления увеличения грыжевого выбухания или появления симптомов – оправданный подход в данной ситуации.

Однако, некоторые бессимптомные грыжи имеют склонность к ущемлению (например, бедренные грыжи), и выжидательная подход в таких случаях не является лучшим выбором. Для других грыж данные не совсем ясны, и необходим определённый опыт и здравый смысл для оценки соотношения риск/польза в каждом отдельном случае. Инцизионные и поясничные грыжи с широкими воротами, возможно, имеют

небольшой риск ущемления, но решение об операции должно приниматься индивидуально для каждого пациента с учётом его пожеланий – здесь нелегко рекомендовать протоколы.

Во время операции

Различия между интраоперационными трудностями, случайностями и осложнениями очень расплывчаты. Некоторые операции более сложны, другие имеют «плохое» начало (например, очень большая ущемлённая грыжа), а третьи требуют принятие решений, которые в иных ситуациях могут быть рассмотрены как осложнения (например, иссечение пупка при хирургии пупочной грыжи или выполнение плановой орхиэктомии как составной части хирургии большой рецидивирующей грыжи). Ожидаемые трудности, включённые в информированное согласие, с открытым и честным объяснением операционного решения и условий, которые привели к такому решению, помогут пациенту и его семье принять то, что было сделано, и могут смягчить гнев, который в иных условиях приводит к возбуждению судебного дела.

Невправимая грыжа

Определение грыжи с «застрявшим» содержимым отчасти запутано. Когда грыжевое содержимое не может быть легко вправлено обратно в брюшную полость, это состояние может быть острым (ущемление) или хроническим (невправимость), а содержимое может иметь нарушение кровоснабжение («странгуляция») или не иметь. Содержимое, выбухающее через грыжевой дефект, может подвергаться опасности, если оставить его без лечения (кишка, что ведёт к непроходимости или перфорации), или просто быть болезненным (преперитонеальный жир или сальник). Поэтому решение об операции должно быть принято достаточно быстро, чтобы избежать осложнения, исходящего из ущемления содержимого грыжи, но не слишком поспешно – как при маленькой пупочной грыже с ущемлённым жиром у беременной женщины, или большой хронически невправимой грыже у очень старого и хилого пациента, где предпочтительнее подождать лучшего времени суток, чем полночь, если оперировать вообще.

Экстренная операция при ущемлённой грыже может вести к осложнениям, связанными с содержимым или с самой герниорафией. Содержимое ущемлённой грыжи должно быть тщательно исследовано для выявления ишемии, которая, возможно, потребует резекции кишки, если кровоснабжение не восстанавливается после устранения ущемления. Однако, иногда (во время экстренной операции при паховой грыже) содержимое мешка ускользает в брюшную полость прежде, чем хирург успеет оценить его состояние – и это часто случается после введения мышечных релаксантов на вводной части общей анестезии. С целью избежать пропущенной ишемии кишки, особенно в случае повышенного риска, как при длительном ущемлении, или наличии кровянистой жидкости в грыжевом мешке, должны быть предприняты меры к извлечению и исследованию кишки через вскрытый брюшинный мешок. Если последнее оказалось трудным или невозможным, применяется лапароскопия (через открытый грыжевой мешок в паховой области или через пупок) для осмотра кишки перед завершением герниорафии. Другим способом будет мини-лапаротомия, обычно адекватная для решения проблемы «ускользнувшей» кишечной петли. Помните: пропущенная ишемизированная петля кишки может привести к развитию ишемической стриктуры или даже катастрофической перфорации через несколько дней.

Если обнаружена ишемия кишки в сочетании с воспалительным процессом, что нуждается в резекции кишки, использования сетки обычно избегают из-за страха инфекции сетки. Однако, первичное ушивание

грыжи без сетки, особенно при отёчных и рыхлых тканях, несёт в себе высокий риск рецидива. Поскольку по поводу применения сетки в острых ситуациях всё еще продолжаются горячие дебаты, и им не видно конца, не существует табу для использования сетки у правильно подобранных больных, особенно если не требовалось резекции кишки. С другой стороны, имейте в виду, что у большинства пациентов с первичной герниорафией без применения сетки никогда не будет рецидива. Мы надеемся, что вы знаете, как делать правильную герниорафию без сетки при любой грыже! Однажды вам это может понадобиться…

Вправление ущемленного содержимого грыжи, если оно не некротизировано, должно быть нежным. Обычно требуется расширение грыжевого дефекта, что намного предпочтительней случайного разрыва кишки и вытекания её содержимого. Ложное вправление – это термин, используемый для описания случаев, когда содержимое грыжи вправляется вместе с грыжевым мешком и ущемляющим кольцом, всё ещё сдавливающих содержимое после перемещения в брюшную полость. Это необычное осложнение более вероятно при операции по поводу большой многокамерной инцизионной грыжи. Оно было чаще в старые времена, когда хирурги пытались вправить острую ущемлённую паховую грыжу под седацией. Сейчас мы знаем, что болезненная острая ущемлённая паховая грыжа подлежит операции!