Аллопластика при лечении грыжи

Послеоперационные грыжи возникают чаще в области передней брюш­ной стенки, реже в поясничной; при этом грыжевое выпячивание выхо­дит из брюшной полости в области операционного рубца и располагает­ся под кожей. По данным различных статистик, грыжи возникают в 6-40% случаев после различного рода лапаротомий, в том числе ранений брюшной полости.

Основными причинами возникновения послеоперационной грыжи ча­ще всего являются нагноение операционной раны и перитонит. Среди других причин, способствующих развитию грыжи, следует отметить бе­ременность, сшивание апоневроза после операции тонкой кетгутовой нитью, атрофию мышц передней брюшной стенки вследствие пересечения нервов при лапаротомии и др.

Послеоперационные грыжи – диагностика

Диагностика послеоперационных грыж не представляет особых трудностей. Бросается в глаза наличие в области операционного рубца грыжевого выпячивания, покрытого рубцово-измененной и истончен­ной кожей. При пальпации можно прощупать органы брюшной полости, а после вправления их определить острые края грыжевых ворот, кото­рые могут достигать огромных размеров. Наиболее часто больные жалу­ются на боли в животе, невозможность заниматься физическим трудом, запор, вздутие живота.

Послеоперационные грыжи – консервативное лечение

Консервативное лечение послеоперационных грыж заклю­чается в назначении поддерживающего пояса — бандажа, который дол­жен изготовляться в специальных мастерских. Консервативное лечение следует применять при серьезных противопоказаниях к хирургическому лечению, которое является единственным радикальным методом.

Послеоперационные грыжи – хирургическое лечение

Хирургическое лечение послеоперационных грыж заключа­ется в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между рубцово-измененной кожей и припаянными к ней органами, выпавшими в грыжу, препаровке тканей для пластического закрытия дефекта в брюшной стенке.

Предоперационная подготовка при больших грыжах, помимо общепринятых мероприятий, заключается в постельном режиме больных в течение 1-2 нед. Живот стягивают пеленкой, чтобы выпав­шие в грыжевой мешок органы были вправлены в брюшную полость. С той же целью больных иногда укладывают в кровать в положение Трепделенбурга.

Ведение послеоперационного периода за последние годы претерпело некоторые изменения в сторону более активной тактики. Сразу по окончании операции живот стягивают пеленкой или просты­ней, которые служат импровизированным бандажом. Такого рода «бан­даж», с одной стороны, является мерой профилактики эвентрации в бли­жайшем послеоперационном периоде, а с другой — позволяет со 2-го дня начать дозированную активную гимнастику. Как показал опыт Все­союзного научного центра хирургии, лечебная физкультура является важным мероприятием в профилактике сердечно-легочных осложнений, а также тромбоэмболий, тем более что у подобного рода больных при длительно существующей послеоперационной грыже анатомические вза­имоотношения органов брюшной полости после операции изменяются: после вправления органов в брюшную полость уровень обоих куполов диафрагмы поднимается, что отражается на дыхательной емкости лег­ких. Нередко возникающий после операции парез кишечника еще бо­лее усугубляет эту ситуацию. В связи с этим со 2-го дня после операции больного следует поворачивать на бок, с 3-5-го дня — сажать в посте­ли, с 8-10-го дня больному разрешают вставать.

Совершенно ясно, что стандартной схемы ведения больных в послеопе­рационном периоде не может быть, так как следует учитывать много различных факторов: возраст пациента, размеры грыжи, состояние мышц и апоневроза, сопутствующие заболевания и т. д. После выписки из ста­ционара рекомендуется ношение эластического поддерживающего поя­са — бандажа, запрещается тяжелая физическая работа. Необходимы режим питания с обращением внимания на регулярную функцию ки­шечника и гимнастика, направленная на укрепление мышц брюшной стенки.

Для хирургического лечения послеоперационных грыж по средней ли­нии живота наиболее рациональными являются способы Сапежко, Мартынова и Напалкова.

Послеоперационные грыжи – хирургическое лечение (Способ Мартынова)

Апоневроз белой линии живота рассекают по краю влагалища правой прямой мышцы живота и сшивают внутрен­ние края обоих влагалищ. Затем создают дупликатуру, накладывая ос­тавшийся слева от белой линии лоскут апоневроза на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота. Швы шелковые, узловые.

Операция послеоперационной грыжи по Мартынову, обозначения на рисунке: а – шейка грыжевого мешка ушита рядом узловых швов; наложение отдельных узловых швов на края влагалища прямых мышц живота; б – подшивание лоскута апоневроза к передней стенке правой прямой мышцы живота (Войленко В. Н. и др.). 

Послеоперационные грыжи – хирургическое лечение (Способ Напалкова)

Предложен автором при расхождении прямых мышц живота, но затем многие хирурги стали применять его с успехом для лечения послеоперационных грыж.

После удаления грыжевого мешка брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Рас­секают передний листок влагалищ обеих прямых мышц живота на 1,5 см от медиальных краев. Узловыми шелковыми швами сшивают медиаль­ные края влагалищ. После этого накладывают второй ряд швов (также узловых) на латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. В результате апоневроз по средней линии удваи­вается.

Послеоперационные грыжи – хирургическое лечение (Операция Петровского)

При больших послеоперационных грыжах, расположен­ных в других отделах брюшной стенки, а также в поясничной области, описанные выше операции не могут быть выполнены из-за больших раз­меров дефекта.

В таких случаях во Всесоюзном научном центре хирур­гии применяется операция Петровского — создание дупликатуры из всех слоев брюшной стенки, кроме кожи. После иссечения рубцово-измененной кожи вместе с грыжевым мешком края апоневроза (и брюшины) берут на зажимы. Производят тщательную препаровку апо­невроза вокруг дефекта брюшной стенки, удаляя клетчатку на протя­жении 4-6 см с каждой стороны. Подготовив таким образом края апо­невроза, их прошивают П-образными шелковыми швами. При завязы­вании П-образных швов остается лоскут апоневроза противоположной стороны, который пришивают узловыми швами, образуя дупликатуру.

Послеоперационные грыжи – лечение (Аллопластика)

Аллопластика послеоперационных грыж применяется очень редко, так как используемые в медицине полимеры, несмотря на их относительную биологическую инертность, все же являются инородны­ми телами. В современной хирургии существует оправданная тенденция выполнять реконструктивные и пластические операции, используя соб­ственные ткани организма. Однако в ряде случаев при очень больших грыжах закрыть грыжевые ворота каким-либо из описанных выше спо­собов не представляется возможным и возникает необходимость в при­менении синтетических материалов. С целью аллопластики чаще других используют ткань или сетку, изготовленные из капрона или лавсана. Наш опыт показал, что синтетические материалы необходимо помещать в слоях между соединительнотканными образованиями. В тех случаях, когда синтетический материал был вшит в дефект брюшной стенки и покрыт снаружи лишь кожей с подкожной клетчаткой, нередко возника­ли инфекционные осложнения, которые заканчивались вынужденным удалением аллотрансплантата и рецидивом грыжи.

Послеоперационные вентральные грыжи являются одним из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение [4, 7, 11, 13, 14]. С появлением протезов на основе полипропилена аллопластика стала методом выбора в лечении послеоперационных, в частности рецидивных, больших и гигантских грыж [5, 15]. Тем не менее выбор оптимального способа аллопластики остается предметом дискуссии.

Хотя качество жизни (КЖ) больных является одним из основных критериев эффективности способов пластики послеоперационных вентральных грыж, имеются лишь единичные исследования, в которых изучается эта проблема [6].

Целью исследования явилась сравнительная оценка результатов открытой аллопластики с использованием технологии по onlay и sublay у больных с большой и гигантской послеоперационными вентральными грыжами.

Проанализированы результаты аллопластики у 118 больных с большой или гигантской послеоперационной вентральной грыжей. Большой считали грыжу, полностью занимающую одну область передней брюшной стенки и деформирующую живот; грыжу, занимающую две или более области, резко деформирующую живот и мешающую больному ходить, оценивали как гигантскую [7, 8]. Большая грыжа имела место у 82 (69,5%), гигантская – у 36 (30,5%) больных.

Сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения, были выявлены у 22 (18,6%) больных (рис. 1).Рисунок 1. Фотография в анфас (а) больной А., 55 лет, с гигантской послеоперационной вентральной грыжей, сочетающейся с варикозной болезнью вен нижних конечностей и ожирением IV степени.Рисунок 1. Фотография в профиль (б) больной А., 55 лет, с гигантской послеоперационной вентральной грыжей, сочетающейся с варикозной болезнью вен нижних конечностей и ожирением IV степени.

Алломатериал на основе полипропилена имплантировали двумя способами: 1) onlay – размещали между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом – 64 (54,2%) больных, 2) sublay – во влагалище прямых мышц живота – 54 (45,8%) больных.

Операции выполняли под комбинированной общей анестезией. В части наблюдений использовали ультразвуковые ножницы и скальпель, что позволяло достичь надежного гемостаза и предотвратить лимфорею, исключало необходимость лигирования сосудов, значительно сокращало продолжительность операции.

Согласно мнению Европейского общества герниологов, после пластики брюшной стенки у больных с послеоперационной вентральной грыжей все операции должны завершаться дренированием раны трубками, соединенными с аппаратом для постоянной аспирации [14]. Исходя из этого, при образовании большой остаточной полости зашивали рану с установкой дренажей (как правило, от 1 до 3), которые фиксировали в раневой полости в наиболее рациональном положении с помощью рассасывающегося шовного материала. При последующих УЗИ раны контролировали положение дренажей и их функционирование.

КЖ больных оценивали через год после хирургического лечения. Для этого больные заполняли опросник SF-36 [17], после чего ответы вводили в компьютер со специальной программой. Больные, умеющие пользоваться компьютером, отвечали на вопросы, сидя непосредственно перед компьютером и заполняя анкету в присутствии врача.

При проведении статистической обработки данных использовали программу SPSS (SPSS, Chicago, IL, USA). При значении p<0,05 различие было принято статистически значимым.

Осложнения после операции встречались у 36 (30,5%) больных. У 94,4% больных (34 наблюдения) были раневые осложнения. Серома наблюдалась у 20 (16,9%), гематома – у 3 (2,5%), раневая инфекция – у 6 (5,1%) и краевой некроз кожи – у 5 (4,2%) больных (табл. 1).

Серома наблюдалась в основном после пластики onlay (рис. 2).Рисунок 2. УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки. Серома над полипропиленовой сеткой. а – до пункции.Рисунок 2. УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки. Серома над полипропиленовой сеткой. б – после пункции и эвакуации около 120 мл жидкости. Пунктирными стрелками указана серома, остальными – алломатериал.

Риск образования серомы может быть значительно снижен при расположении протеза ретромускулярно и постоянной эвакуации раневого отделяемого с помощью дренажей [9]. Лишь у 2 больных, которым имплантировали протез с использованием технологии sublay и проводили активную аспирацию, образовалась серома. Ее ликвидировали с помощью пункций под контролем УЗИ, играющего важную роль в диагностике и профилактике раневых осложнений [2, 3, 16]. После уменьшения количества эвакуируемой жидкости пункцию прекращали.

Раневая инфекция в 5 наблюдениях разрешилась в стадии образования инфильтрата, у 1 больного рана нагноилась. В последнем наблюдении рану вели соответственно правилам лечения гнойных ран, сетку не удаляли. Гематомы (3 больных) разрешились после однократной пункции.

При развитии краевых некрозов (5 больных) экономно иссекали некротизированную кожу и накладывали вторичные швы.

У 2 больных после аллопластики onlay развилась пневмония, которую купировали с помощью консервативного лечения. Летального исхода не было.

Отдаленные результаты аллопластики изучили у 82 больных, в том числе 44 перенесли пластику onlay и у 38 – sublay.

Срок наблюдения составил от 1 года до 5 лет. На контрольное обследование по вызову явились 62 больных, перенесших аллопластику. При отказе от обследования или невозможности прийти на обследование присылали анкету, содержащую специфические вопросы. На анкетные вопросы ответили 20 больных. После выяснения жалоб, изучения медицинских документов перешли к непосредственному обследованию, включавшему, кроме физикальных методов исследования, УЗИ области операции.

Согласно данным литературы, частота рецидивов после пластики послеоперационных вентральных грыж колеблется в пределах 18-54%, после внедрения аллопластики этот показатель снизился до 10% [10, 12]. Как правило, число рецидивов гораздо меньше при имплантации протезов, чем при других способах [1]. В нашем исследовании рецидив грыжи был выявлен у 7 (10,9%) больных после пластики onlay, тогда как после пластики sublay рецидива не наблюдали (р=0,034). Основное количество рецидивов приходилось на первые 2 года. Всем больным производили повторную операцию. При ревизии было выявлено, что у 2 больных грыжа локализовалась по верхнему краю, у 3 – по нижнему краю имплантированной сетки по линии послеоперационного рубца, у 2 больных с ожирением она располагалась в центре имплантированной сетки, также по линии послеоперационного рубца. В 3 наблюдениях дополнительно имплантировали сетку, покрывающую вновь образовавшиеся грыжевые ворота, в 3 наблюдениях подшивали новую сетку поверх старой, у 1 больного пришлось удалить инфицированный протез.

При контрольном обследовании больные отвечали на специфические вопросы, отражающие локальный статус и связанные непосредственно с перенесенной операцией. На каждый вопрос следовал один из двух альтернативных ответов (есть, нет). Показатели локального статуса после аллопластики приведены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, количество оперированных с болью в области операции, ограничением подвижности брюшной стенки и ощущением инородного тела было статистически значимо меньше после пластики sublay.

В табл. 3 даны показатели КЖ по SF-36 через год после аллопластики.

Как видно из табл. 3, пластика sublay по всем показателям КЖ значительно превосходит пластику onlay. Наши исследования показали, что через год после аллопластики sublay КЖ больных значительно лучше.

Таким образом, общее количество больных с осложнениями, в частности с серомами, было статистически меньше после пластики sublay. У этих больных отмечались наилучшие показатели локального статуса и КЖ через год после операции. После аллопластики sublay рецидива грыжи не было выявлено.

Для объективной оценки преимуществ и недостатков того или иного способа аллопластики при большой и гигантской послеоперационных вентральных грыжах требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования на большом клиническом материале.