Айпом пластика вентральной грыжи
Терехин Алексей Алексеевич
Врач-хирург, кандидат медицинских наук. Специалист в области лапароскопической хирургии грыж живота, опыт с 2002 года.
Стажировки по хирургии грыж живота:
- 2013 г. – V Международная конференция и мастер-класс по герниологии, г. Москва.
- 2013 г. – 21rd International Congress of the EAES Vienna, Austria.
- 2013 г. – Inguinal and Abdominal Wall Hernia, IRCAD, France.
- 2014 г. – 36 th International Congress of the European Hernia Society, Edinburg.
- 2014 г. – XI конференция с международным участием «Актуальные вопросы герниологии», г. Москва.
- 2015 г. – VI Международная конференция и Мастер-класс по герниологии, г. Москва.
- 2015 г. – Конференция «Передовой опыт в герниологии», г. Москва.
2015 г. – XII конференция «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕРНИОЛОГИИ», г. Москва. - 2015 г. – Научно-практическая конференция «Хирургия паховых грыж — современные технологии», г. Москва.
2016 г. – «Анатомия как ключ к успешной герниопластике», г. Москва. - 2016 г. – Мастер-класс «Инновационные сетчатые имплантаты в хирургии послеоперационных грыж», г. Москва.
- 2017 г. – Первый всероссийский съезд герниологов, г. Москва.
- 2017 г. – Open vs. Lap. Выбор герниолога: открытая или лапароскопическая хирургия, г. Москва.
- 2017 г. – 25th International Congress of the EAES, Frankfurt am Main, Germany.
Вентральная грыжа — выход органов живота под кожу через слабые места в брюшной стенке, что грозит их ущемлением. Вентральную грыжу, образовавшуюся после операции, называют послеоперационная вентральная грыжа. Вентральные грыжи являются частыми осложнениями хирургических операций и возникают у 8-26% больных.
Грыжа представляет собой выпячивание органов живота – кишечника, сальника и других через слабые места в стенке живота, что проявляется выпячиванием на животе, которое может быть практически незаметным, а может достигать гигантского размера, приводя к инвалидности.
Вентральные грыжи достаточно часто ущемляются. При ущемлении происходит нарушение кровоснабжения органа в грыже, что приводит к его некрозу. В данном случае выполняется экстренная операция, при которой имеется высокий риск послеоперационных осложнений и летального исхода. При плановой операции по поводу грыжи риск осложнений значительно меньше.
Существуют различные причины образования вентральных грыж, чаще всего это предшествовавшая операция, после которой имелись неблагоприятные факторы для заживления раны, например инфекция, ослабленное состояние организма. При лапароскопической операции по поводу вентральной грыжи хирург через 3-4 прокола размером от 0,5 до 1 см устанавливает сетку со стороны живота, которая препятствует выходу органов за его пределы. Преимущества данной операции – малая травматичность, быстрое восстановление, минимальный риск раневых осложнений.
Преимущества лапароскопической операции при вентральной грыже – малая травматичность, быстрое восстановление, минимальный риск раневых осложнений, по сравнению с открытой операцией значительно сокращается время пребывания в стационаре. При открытом методе операции по поводу вентральной грыжи хирург выполняет разрез над грыжевым выпячиванием, как правило, с иссечением послеоперационного рубца, затем укрепляет стенку живота при помощи специальной сетки. Открытый метод используется часто, особенно при больших вентральных грыжах.
В целом операция по поводу вентральной грыжи является безопасной. Существуют определенные риски, как и при любой другой операции, такие как кровотечение, инфекция. При грыжах имеется риск рецидива, возвращения грыжи. В основном рецидив возникает при сшивании тканей с натяжением, для того, чтобы убрать этот нежелательный эффект используется сетка. Сетка изготовлена из инертных синтетических материалов, безопасна, однако у небольшого числа пациентов может возникать серома – скопление жидкости воспалительного характера около сетки. В основном серома рассасывается сама по себе или лечится без операции.
Какой объём обследования назначит хирург для операции при грыже?
Инструкция для пациентов (до и после лапароскопической операции при грыже):
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, калий, натрий, хлор).
- Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновый индекс, фибриноген).
- Группа крови, резус-фактор.
- РВ, ВИЧ, HbsAg, aHCV.
- Флюорография или рентгенография легких.
- ЭКГ.
- УЗИ брюшной полости.
- Заключение гинеколога (для женщин).
- Заключение терапевта.
Когда осуществляется госпитализация в стационар и как подготовиться к операции?
Госпитализация осуществляется утром в день операции. Заранее необходимо подобрать компрессионный трикотаж. За 3 дня до операции нельзя принимать разжижающие кровь лекарства. Утром после пробуждения нельзя принимать пищу и пить воду, необходимо принять душ, побрить весь живот и приехать в клинику к назначенному времени.
Какие ограничения после операции?
Повседневная физическая активность (упражнения, походы в магазин, работа по дому) не ограничена, однако не следует в первые дни после операции поднимать штангу, бежать марафон, планировать поездку за границу и т. п.
Источник
Правильный хирургический подход к пластике больших и гигантских вентральных грыж все еще является предметом дискуссий из-за высокой периоперационной заболеваемости (увеличение внутрибрюшного давления с исходом в компартмент-синдром, дыхательная недостаточность и др.), частых рецидивов и ухудшения качества жизни. Европейская ассоциация герниологов вовсе говорит о том, что значительные дефекты брюшной стенки являются большой проблемой как для хирурга, так и для пациента. Также их устранение служит серьезной задачей с точки зрения надежности и долговременности.
Метод восстановления Rives-Stoppa разрабатывался как эффективное восстановление с благоприятными исходами и низкой заболеваемостью. Диссекция фасции прямой мышцы живота обеспечивает высвобождение и мобильность самой мышцы и создает хорошо васкуляризированный «ящик» для размещения сетчатого имплантата. Но эта процедура не подходит для крупных дефектов из-за часто возникающей невозможности переднего фасциального закрытия, что приводит к тому, что большая поверхность сетки располагается под кожей. Непосредственным результатом является увеличение частоты случаев хирургического вмешательства и инфекций в месте хирургического вмешательства.
Сепарация переднего компонента (ACS), описанная Рамирезом, несмотря на улучшение результатов, обременена значительным размером раны. Это растягивает процесс восстановления, усиливает болевой синдром и увеличивает вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Минимально инвазивные хирургические модификации уменьшали раневую поверхность, но не могли улучшить частоту рецидивов, которая все еще составляет до 30 % .
В 2012 году был разработан новый подход к разделению заднего компонента с помощью высвобождения поперечных мышц живота (Transversus Abdominis Muscle Release, TAR). Это модификация метода Rives-Stoppa с созданием широкого пространства между поперечной мышцей живота (transversus abdominis), поперечной фасцией и брюшиной.
Приведем пошаговую методику TAR-пластики на примере послеоперационной вентральной грыжи:
1. Срединная лапаротомия с полным удалением рубца. Пупок обычно иссекают. Грыжевой мешок рассекается, как при любой другой грыже.
2. Адгезиолизис. Кишечник и сальник освобождаются от задней поверхности передней брюшной стенки, чтобы обеспечить медиализацию этого слоя и предотвратить повреждения кишечника во время реконструкции.
3. Создание ретроректального пространства начинается на уровне пупка. Разрез производят на задней части фасции прямой мышцы живота на 0,5–1 см медиальнее латерального края.
Рисунок 1
Разрез фасции прямой мышцы с открытием и созданием ретромышечного пространства. Важнейшим этапом процедуры является идентификация самой прямой мышцы. Пунктирная линия — линия разреза по задней поверхности прямой мышцы.
NB! Важно не допустить «проваливания» прямой мышцы живота в брюшную плоскость!
Разрез расширяется краниально и каудально по всей длине фасции прямой мышцы, а получившееся пространство расширяется тупым способом. Латерально диссекция распространяется на полулунную линию. Необходимо позаботиться о том, чтобы предотвратить повреждения эпигастральных сосудов и сосудисто-нервных пучков прямой мышцы, которые перфорируют ее заднюю оболочку медиально к спигелиевой линии (рис. 2).
Ретромышечное пространство продолжается рассечением фасции краниально до мечевидного отростка и каудально практически до лобкового симфиза.
4. В верхней трети передней брюшной стенке производится разрез по задней поверхности прямой мышцы живота на 0,5 см медиальнее перфорирующих ее нервов. Задний листок фасции прямой мышцы живота надсекается, чтобы обнажить нижележащую поперечную мышцу (рис. 2).
Рисунок 2
Создание ретромышечного пространства. Рассечение расширено латерально до полулунной линии (желтая стрелка), где можно легко идентифицировать нервы и сосуды прямой мышцы живота
Как только мышца визуализируется, ее волокна разделяются по всему медиальному краю. Отделение от предбрюшинного пространства легко осуществляется с помощью L-изогнутого диссектора (рис. 3). В верхней трети мышца хорошо развита и ее легко идентифицировать.
Рисунок 3
После рассечения ретроректального пространства поперечная мышца рассекается на 0,5 см медиальнее полулунных линий (пунктирная стрелка). Разрез проводят по всей его длине (пунктирная линия) медиальнее нервов и сосудов (желтая стрелка).
5. Создание преперитонеального пространства: вертикально расслаиваются поперечные мышцы и сводятся их края. Во время создания плоскости могут произойти разрывы брюшины. Все они должны быть тщательно закрыты рассасывающимися нитями (обычно викрил 3/0), чтобы избежать выпячивания тонкой кишки под сеткой. В редких случаях (2 %) большие разрывы брюшины не могут быть закрыты и должны быть подкреплены сальником, местным жиром или даже абсорбируемой сеткой. В боковом направлении расслоение простирается до поясничной мышцы: его боковая граница может использоваться в качестве ориентира, хотя обычно основным анатомическим ориентиром для бокового рассечения является задняя подмышечная линия (рис. 4).
Рисунок 4
Рассечение поперечной мышцы живота. Желтая стрелка — волокна поперечной мышцы.
6. Соединение заднего листка фасции прямой мышцы с помощью медленно рассасывающейся нити.
7. Перед размещением сетки получившееся широкое предбрюшинное пространство измеряется по длине и ширине для моделирования сетчатого имплантата. Обычно необходима сетка размером более 30/30 см. Используется полипропиленовая сетка из моноволокна с крупными порами с низкой или средней массой (от 40 до 60 г/м2). Для боковых или очень больших дефектов может потребоваться более тяжелая сетка. Сетка должна перекрывать дефект как минимум до передней подмышечной линии, субксифоидального пространства и лобкового симфиза.
8. Первым шагом крепления сетки является сшивание сетки с обеими связками Купера. Низкая фиксация необходима для защиты надлобковой области, потому что векторы внутрибрюшного давления направлены вниз. Краниально двумя швами фиксируют сетку вокруг мечевидного отростка, покрывая эпигастральную область. Сетка может быть зафиксирована в ретромускулярном пространстве с помощью биологического клея с лучшими результатами в плане послеоперационной боли и восстановления. Пространство и сетка орошаются солевым раствором с гентамицином.
После окончания основного этапа операции около сетки устанавливаются два дренажа и послойно ушивается передняя брюшная стенка.
Источники:
1. Novitsky YW, Porter JR, Rucho ZC, Getz SB, Pratt BL, Kercher KW, et al. Open preperitoneal retrofascial mesh repair for multiply recurrent ventral incisional hernias. J Am Coll Surg. 2006; 203(3):283-9. Epub 2006 Jul 13.
2. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 1990 Sep;86(3):519-26.
3. Saulis AS, Dumanian GA. Periumbilical rectus abdominis perforator preservation significantly reduces superficial wound complications in “separation of parts” hernia repairs. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2275-80; discussion 2281-2.
4. Fox M, Cannon RM, Egger M, Spate K, Kehdy FJ. Laparoscopic component separation reduces postoperative wound complications but does not alter recurrence rates in complex hernia repairs. Am J Surg. 2013;206(6):869-74; discussion 874-5. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.08.005. Epub 2013 Oct 7.
5. Georgiev-Hristov T, Celdrán A. Comment to: A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia. Deerenberg EB, Timmermans L, Hogerzeil DP, Slieker JC, Eilers PH, Jeekel J, Lange JF. Hernia 2015; 19:89-101. Hernia. 2015 Dec;19(6):1019-20. doi: 10.1007/s10029-015-1393-2.Epub 2015 May 30.
6. Novitsky YW, Elliot HL, Orenstein SB, Rosen MJ. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction
Источник
Лапароскопическая герниопластика вентральной или послеоперационной грыжи: важность определения краев грыжевых ворот и измерения размера грыжи в пред – и послеоперационном периодах.
P. Chowbey
Был проведен систематический поиск и обзор литературы в ресурсах PubMed, Medline и Кохрейновской библиотеке, EMBASE (базе данных медико-биологических исследований), в базе данных British Journal of Surgery, UK Pubmed Central, Google, Google scholar, Scirus, Ovid, и в Каталоге журналов с открытым доступом (DOAJ). Для поиска использовались следующие ключевые слова: «размер грыжевых ворот», «края грыжевых ворот», «диаметр грыжевых ворот», «площадь грыжевых ворот», «противопоказания для лапароскопической операции», «размер сетки, «измеряемый размер грыжевых ворот», «послеоперационная грыжа», а также «вентральная грыжа». Всего было найдено 28 публикаций, относящихся к данной тематике, 8 из них были использованы для настоящего обзора.
Утверждения
Уровень 2b | Размер грыжевых ворот является значимым фактором риска рецидивов после лапароскопической герниопластики вентральных/послеоперационных грыж. |
Уровень 3 | Точное определение размеров грыжевых ворот имеет большое значение для выбора соответствующей хирургической техники. |
Уровень 3 | Точное определение размеров дефекта брюшной стенки имеет большое значение для выбора подходящей сетки. |
Уровень 3 | Лапароскопический метод дает хирургу возможность достоверно и точно определить границы грыжевых ворот и выявить дополнительные дефекты, которые не были обнаружены до операции. |
Рекомендации
Класс B | Необходимо с максимальной точностью установить размеры грыжевых ворот. |
Класс B | Необходимо использовать метод интракорпорального определения размером грыжевых ворот. |
При открытой операции размер дефекта брюшной стенки может играть небольшую роль [223], тогда как при лапароскопической операции точное измерение необходимо для определения подходящего размера сетки [96, 224]. Лапароскопическая операция проводится у пациентов с более крупными дефектами брюшной стенки (т. е. >15 см) [158], однако невозможно достичь успеха без адекватного перекрытия сеткой краев грыжевых ворот. Чем большего перекрытия сеткой краев грыжевых ворот удается достичь хирургу, тем реже частота возникновения рецидивов [225]. Точная оценка размера грыжевых ворот и выбор соответствующего размера сетки являются неотъемлемыми условиями для успеха пластики.
При определении размеров грыжевых ворот к поперечному и вертикальному размерам добавляются 6 – 10 см, и выбирается протез, немного превышающий эти размеры, для обеспечения перекрытия от 3 до 5 см [226].
В настоящий момент не существует стандартных и точных методик для измерения размеров грыжевых ворот. Наиболее часто размер грыжевых ворот оценивается при клиническом осмотре, однако этот метод недостаточно точен [42]. К другим методикам относится экстракорпоральная пальпация грыжевых ворот, когда отмечаются ее границы при растяжении и сжатии брюшной полости. Интракорпоральные измерения проводятся путем введения спинальных игл через брюшную стенку или путем интраоперационного введения линейки после рассечения спаек. Кроме того, размер грыжи можно определить по максимальному диаметру грыжевых ворот при прямом интраоперационном измерении лапароскопом [42, 226].
Интракорпоральные методы являются более точными, по сравнению с экстракорпоральными методами. Лапароскопический метод дает возможность достоверно и точно определить границы грыжевых ворот и выявить дополнительные дефекты, которые не были обнаружены до операции. Кроме того, он предотвращает искажение контуров брюшной стенки и грыжевого мешка [42, 226, 227].
Бриджинг, усиление и реконструкция белой линии живота: закрытие дефекта брюшной стенки перед IPOM
J. F. Kukleta, E. Chelala, P. Chowbey
В августе 2011 года и в апреле 2012 года был проведен систематический поиск доступных публикаций в ресурсах PubMed, Medline и Кохрейновской библиотеке, а также в Регистре исследований, наряду с поиском других соответствующих журналов и библиографических списков. Для поиска использовались следующие ключевые слова: «ускоренная пластика» И «послеоперационная грыжа» И «пластика при помощи бриджинга» И «закрытие грыжевых ворот» И «реконструкция белой линии живота» И «послеоперационная грыжа». В результате поиска было найдено 53 публикации по закрытию грыжевых ворот, 9 статей по ускоренной пластике; 3 статьи о мостообразной пластике, 1 статья по гибридной пластике, 18 статей по восстановлению белой линии живота, а также 21 статья, посвящённая белой линии и послеоперационной грыже. Всего было выявлено 27 публикаций, соответствующих заданной тематике, однако все они обладали недостаточно высоким уровнем доказательности (уровни 3, 4 и 5).
Лапароскопическая герниопластика вентральных или послеоперационных грыж была внедрена Karl LeBlanc [228] в 1993 году. Процедура IPOM состоит в уменьшении содержимого грыжевого мешка и закрытии дефекта брюшной стенки нерассасываемой синтетической сеткой, перекрывающей края грыжевого мешка, которая затем фиксируется на брюшной стенке. По оригинальной технике LeBlanc такеры были металлическими. На основании опыта первых 100 пациентов было произведено усиление сетки, фиксированной такерами, дополнительными трансфасциальными фиксирующими швами, благодаря чему частота рецидивов у следующих 100 пациентов снизилась с 9 до 4% [152].
Подобный «бриджинг» может спровоцировать функциональные нарушения в грыжах более крупного размера. Основной целью любой открытой пластики брюшной стенки является не только сокращение содержимого грыжевого мешка и предотвращение дальнейшего увеличения грыжевого выбухания, но также и восстановление анатомической и функциональной целостности брюшной стенки, в особенности белой линии живота. При лапароскопической операции, имитирующей пластику открытым способом, необходимо комбинировать трансфасциальное и трансабдоминальное закрытие дефекта брюшной стенки с IPOM. Подобная процедура носит название «усиление» (или IPOM-плюс), в отличие от «бриджинга» (классической IPOM). Трансфасциальное ушивание с помощью лапароскопии производится трансабдоминально несколькими узловыми швами [229, 235, 237] или интраабдоминально непрерывным швом [232]
Мостик при IPOM формируется только при помощи сетки (она не покрывается мышечно-апоневротической оболочкой), и в таком виде он функционально неподвижен. В результате возникает широко известный феномен выбухания, в зоне которого может формироваться серома. Пластика шовным материалом при методике IPOM-плюс сокращает размеры грыжи до нуля, не допускает выпячивания и уменьшает как размеры, так и частоту возникновения сером, благодаря чему уменьшается потенциальный риск инфицирования.
Несмотря на то, что прямое ушивание дефекта брюшной стенки не подходит для всех видов грыж, поскольку образуется неприемлемое натяжение, его комбинация с эндоскопическим разделением компонентов брюшной стенки может уменьшить натяжение и облегчить закрытие дефекта. Гибридные методики (комбинация различных подходов) могут сочетать минилапаротомию для ушивания грыжевых ворот с последующие лапароскопическим укреплением брюшной стенки при помощи IPOM, с отделением, при необходимости, компонентов.
Утверждения
Уровень 3 | Пластика белой линии живота при лапароскопической герниопластике послеоперационных грыж улучшает функциональные свойства брюшной стенки. Реконструкция средней линии (даже открытым способом) и лапароскопическое укрепление ее при помощи IPOM способствуют снижению раневых осложнений. Лапароскопическая трансфасциальная пластика дефектов средней линии часто проводится под «физиологическим натяжением». Несмотря на то, что «метод усиления» не является полностью безнагрузочным, он реже вызывает болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с бриджингом. Усиление (вследствие комбинации закрытия дефекта брюшной стенки и расширенного перекрытия сеткой грыжевых ворот) является более прочной методикой, чем бриджинг, если только оно технически осуществимо. Обычное 5-сантиметровое перекрытие можно увеличить, к примеру, до 8 см, и это никак не повлияет на технику операции. При методике IPOM-плюс уменьшается частота рецидивов, по сравнению с классической IPOM. |
Уровень 3 | Пластика грыжевых ворот при помощи методики IPOM-Plus минимизирует риск возникновения серомы и предотвращает выбухание сетки, благодаря чему уменьшается дискомфорт пациентов. Благодаря методике усиления снижается частота рецидивов и частота возникновения хронического болевого синдрома. Пластика белой линии живота без укрепления сеткой приводит к высокой частоте рецидивов. |
Рекомендации
Класс В | Шовный материал для пластики дефектов методикой IPOM-Plus должен быть нерассасываемым. |
Класс С | Реконструкция белой линии живота (или пластика любого дефекта брюшной стенки) при лапароскопической герниопластике вентральных или послеоперационных грыж в комбинации с IPOM показана при грыжах небольшого размера. Дополнительное разделение компонентов брюшной стенки облегчает закрытие дефекта и поэтому оно должно применяться при более широких грыжевых воротах. |
Класс D | Методика переднего трансфасциального ушивания должна включать максимально возможное уменьшение мертвого пространства в грыжевом мешке для предотвращения риска формирования серомы. |
В 2003 году Chelala et al. [234] представили свою «концепцию наложения швов при лапароскопической фиксации сетки при вентральных и послеоперационных грыжах». Основным компонентом этой методики было закрытие дефекта брюшной стенки U-образными обратными швами. Те же авторы [235, 237] сообщили об улучшении исходов по мере роста опыта (733 пациента), более длительных периодах наблюдения и опыте 85 повторных хирургических операций [237]
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 |
Источник
