Внутрибрюшинные грыжи у детей
Грыжа у ребенка – лечить или оперировать? Три разновидности грыжи у детей
Грыжа у малышей встречается довольно часто. Внешне она выглядит как выступающий бугорок под кожей, а по сути – это выход внутренних органов из пространства, где они в норме должны находиться.
У маленьких детей принято различать 3 вида грыжи – пупочная, паховая и диафрагмальная. Давайте подробнее ознакомимся с каждым из них:
1. Пупочная грыжа. Пупочная грыжа – самый распространенный у малышей вид грыжи. По статистике ее диагностируют у каждого 5-го доношенного и у 3-го недоношенного малыша. При этом практически у каждого новорожденного ребенка мышцы в области пупочного кольца слабые, но это вовсе не означает, что у них у всех впоследствии может появиться грыжа.
Причиной возникновения пупочной грыжи у грудничков чаще всего является наследственная предрасположенность. Если у одного из родителей в детстве была пупочная грыжа, то вероятность ее возникновения у их ребенка составляет 70%. На развитие грыжи могут повлиять и некоторые заболевания, такие как рахит, гипотрофия и гипотония.
Провоцирующим фактором для возникновения грыжи также может быть громкий и надсадный плач малыша длительное время, и другие ситуации, повышающие внутрибрюшное давление: запор, вздутие живота и сильный кашель. Ведь, как правило, грыжа возникает у маленьких детей со слабыми мышцами передней брюшной стенки, поэтому от этого недуга чаще страдают дети, которых родители оставляют плакать на долгое время или кормят неправильно.
Пупочную грыжу обычно диагностируют в первый месяц жизни крохи, но в некоторых случаях ее обнаруживают только ближе к году. У детей постарше грыжа может появиться в результате поднятия тяжести. Пупочная грыжа легко вправляется нажатием на нее, что означает: петли кишечника временно вернулись на свое “законное место”.
Пупочная грыжа у ребенка
Сама по себе грыжа не причиняет малышу боль, но она может стать причиной повышенного газообразования в животе и появления кишечных колик. Самое опасное при наличии пупочной грыжи – это ее защемление, приводящее к некрозу тканей. К счастью, у детей защемление случается редко.
К пупочным грыжам у малышей отношение хирургов спокойное. Учитывая тот факт, что брюшного пресса у них пока нет, а брюшная стенка у всех детей слабая, они не видят ничего страшного в том, что пупок у крохи находится не в ямке, а представляет собой сильно выпячивающуюся выпуклость. Если пупочная грыжа небольшая – размером до 1,5 см, то в большинстве случаях к 3-5 годам она зарастает сама.
Никаких пластырей и пятикопеечных монет времен СССР накладывать на пупок малыша не нужно. Надевать бандаж маленьким детям тоже противопоказано. Опираясь на бандаж, брюшная стенка не будет развиваться, а будет только “висеть”. Чтобы развивать брюшную мускулатуру малыша, следует каждый день до кормления выкладывать его на 10-15 минут на животик,?делать массаж живота, поглаживаниями по часовой стрелке,?не допустить, чтобы ребенок долго плакал и тужился.
Если же грыжа не заросла самостоятельно и ее размеры больше 1,5 см, или если возникло осложнение в виде ущемления, то без операции не обойтись. Грыжесечение или герниопластика у маленьких детей проводится под общим наркозом и длится около 1,5 часа. Во время операции хирург вправляет внутрь содержимое грыжевого мешка, а сам мешок отсекает и ушивает “ворота”.
2. Паховая грыжа. У маленьких детей паховая грыжа бывает только врожденной, а сама по себе без операции она не проходит. По статистике паховая грыжа составляет 5% от всех грыж у новорожденных. При этом мальчики подвержены этому недугу в 10 раз чаще, чем девочки, а недоношенные дети в 5 раз чаще, чем доношенные.
У мальчиков паховая грыжа выглядит, как увеличение одной половины мошонки. Сначала малыш беспокоится, затем у него появляется небольшая припухлость в паху и когда уже участки кишки опускается в мошонку, происходит увеличение мошонки. Причина возникновения паховой грыжи – пороки развития пахового канала или пахового кольца. Из-за того, что канал не замыкается, происходит выпадение петли кишки. У младенцев брюшное давление повышается от крика, плача и сильной натуги, в результате чего кишка выходит из брюшной полости через растянутое паховое кольцо. Если есть наследственная предрасположенность к паховой грыже, то уберечь малыша от нее не получится даже у самых спокойных и заботливых мам.
Тактика при увеличении мошонки у ребенка
У девочек паховая грыжа встречается редко, но представляет большую опасность, чем для мальчиков. Связано это с тем, что у девочек выпадает в грыжевый мешок не кишка, а яичник. В сложных ситуациях, яичник из-за нарушения питания и кровоснабжения может прийти в такое состояние, что уже никогда не сможет выполнять свои функции.
Сегодня паховую грыжу оперируют сразу, как поставлен диагноз. Откладывать операцию на потом, пока ребенок подрастет, нельзя. Паховая грыжа может привести к защемлению, при котором малыш испытывает сильную боль, а иногда даже болевой шок. В этом случае надо как можно быстрее вызвать скорую помощь, чтобы избежать осложнений работы репродуктивной системы.
Операция при паховой грыже проводится лапароскопическим способом через небольшое отверстие, поэтому больших шрамов после нее не остается. Перед тем, как направить на операцию, хирург дает направление на обследование, которое включает УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки у мальчиков. После операции ребенка выписывают домой в тот же день.
3. Диафрагмальная грыжа. Этот вид грыжи диагностируют у одного малыша из 2000 детей, у которых обнаружили грыжу. Причиной возникновения диафрагмальной грыжи также является наследственный фактор. Однако замечено, что при многоводии во время беременности дети с диафрагмальной грыжей рождаются чаще. Диафрагма представляет собой мышцу, с помощью которой мы дышим. Если в ней появилось отверстие, то туда могут попасть внутренние органы брюшной полости. “Вышедшие” в грудную клетку части пищевода, желудка или кишечника создают помехи в работе легких и сердца, вследствие чего возникает сильная одышка.
Обычно врожденную диафрагмальную грыжу у плода выявляют еще тогда, когда малыш развивается в утробе матери. В этом случае плоду могут сделать внутриутробную операцию между 26-й и 28-й неделями беременности. Суть ее заключается в том, что через небольшое отверстие в трахею ребенка устанавливают специальный баллон, который стимулирует развитие легких. После родов баллон извлекают. Если же диафрагмальную грыжу обнаружили только после рождения малыша, ему сразу делают операцию, а потом он некоторое время находится на искусственной вентиляции легких.
Рентгенограмма при левосторонней диафрагмальной грыже у ребенка
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”
Автор: Искандер Милевски
Оглавление темы “Артериальный доступ в трансфузиологии”:
1. Катетеризация вен. Способы введения катетеров
2. Осложнения катетеризации вен. Перфорации и тромбировании вен
3. Периферический венозный доступ. Центральный венозный доступ
4. Интрамедуллярный доступ. Переливания в костный мозг
5. Артериальный доступ. Пункция артерий
6. Осложнения пункции артерий. Секция артерий
7. Катетеризация лучевой артерии. Катетеризация бедренной артерии
Источник
Грыжа у детей – разновидности и способы лечения
Грыжей называют выход внутренних органов из полости, где они должны находиться в норме. У детей грыжи встречаются довольно часто. И хотя, как правило, они не вызывают никакого дискомфорта и боли, это серьезный повод обратиться к врачу.
Грыжи у маленьких детей могут быть 3 видов:
– пупочная;
– паховая;
– диафрагмальная.
Пупочная грыжа – ниболее распространеный вид грыжи у малышей, так как у них пупочное кольцо слабое. По статистике, пупочную грыжу врачи обнаруживают у каждого 5-го доношенного ребенка и у каждого 2-го недоношенного малыша. С вероятностью 70% у малыша возникнет пупочная грыжа, если она была у его родителей в детстве. Недоношенные дети в 5 раз чаще болеют грыжей, чем доношенные.
При пупочной грыжи в области пупка появляется небольшой бугорок, который становится заметным, когда малыш плачет, тужится или кашляет. Как правило, этот вид грыжи легко вправляется, если нажать на нее пальцем. Ведь пупочная грыжа – это выход петли кишечника в пространство между мышцами живота. Поэтому когда на нее слегка надавливают, она возвращается на своё место. Диагностируют пупочную грыжу обычно в первый месяц жизни новорожденного.
У детей постарше пупочная грыжа может появиться из-за поднятия тяжести.
Пупочная грыжа у ребенка
Учитывая тот факт, что пупочная грыжа, редко причиняет боль, при лечении ее педиатры выбирают выжидательную позицию. Обычно небольшие пупочные грыжи размером не более 1,5 см сами по себе проходят к возрасту 3-5 лет. В качестве консервативного лечения врач может предложить пользоваться специальным пластырем, который клеится на пупочное кольцо.
Самое неприятное, что может быть показанием к срочной госпитализации и операции пупочной грыжи – это защемление петли кишечника и некроз тканей, развившейся вследствие этого. К счастью, такое защемление у маленьких детей встречается крайне редко. Также без хирургического лечения не обойтись в случае, если грыжа не заросла самостоятельно или размеры ее больше 1,5 см.
Паховая грыжа может быть как врожденной, так и приобретенной. Этот вид грыжи у новорожденных составляет лишь 5% от всех грыж, а встречается он у мальчиков 10 раз чаще, чем у девочек. При паховой грыжи происходит выпячивание грыжевого мешка в паховую область вместе с органами брюшной полости. В этом случае грыжа прощупывается у малыша в паху. У мальчиков она может опуститься в мошонку, в этом случае ее называют пахово-мошоночной.
Часто паховую грыжу сопровождают другие болезни, например, водянка яичка, аномалии в развитии позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов, заболевания соединительной ткани (синдром Марфана). При паховой грыжи также, как и при пупочной, ребенок не испытывает боли и дискомфорта. Но оставлять паховую грыжу без внимания нельзя. Её ущемление может привести к нарушению кровоснабжения репродуктивной системы и, как следствие, к бесплодию в дальнейшем.
Паховую грыжу консервативными методами не лечат, выход в этом случае один – операция. Проводится она через небольшое отверстие лапароскопическим способом, поэтому считается не сложной, а после операции больших шрамов на месте разреза не остается. Там где недоступен эндоскопический метод, выполняется операция открытым способом этапы и техника которой описаны в этой статье.
Диафрагмальная грыжа встречается у маленьких детей довольно редко, ее диагностируют у одного новорожденного из 2000. Причины ее возникновения наследственная предрасположенность и многоводие при беременности. При диафрагмальной грыжи возникает отверстие в диафрагме – в мышце, с помощью которой человек дышит. Опасность этого вида грыжи состоит в том, что если через отверстие “выйдут” в грудную клетку внутренние органы брюшной полости, то возникнут помехи в работе сердца и лёгких, из-за чего малышу будет трудно дышать.
Если диафрагмальную грыжу у плода удалось выявить во время беременности, то могут сделать внутриутробную операцию между 26-й и 28-й неделями беременности. Делается она также лапароскопическим методом – через небольшое отверстие в трахею ребёнка устанавливается специальный баллон для стимуляции развития лёгких. Извлекают баллон после родов.
Если же диагноз диафрагмальная грыжа был установлен только после родов, новорожденному сразу делают операцию, после которой он несколько дней находится под колпаком на искусственной вентиляции лёгких.
– Также рекомендуем посетить сам раздел “Статей по хирургии.”
Автор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2019
Источник
Грыжа по наследству
- Стоимость: 52 000 – 80 000 руб.
Грыжи передней брюшной стенки составляют до 30% всех хирургических заболеваний у детей. Название отдельных видов грыжи обычно соответствует месту ее анатомической локализации. По частоте обращения они распределяются примерно следующим образом: паховые грыжи – 81%, пупочные – 15%, грыжа белой линии живота – 3,5%, бедренная грыжа – 0,5%. Согласно современным представлениям, причиной возникновения грыж передней брюшной стенки у детей являются:
1. Нарушение генной информации (многие наследственно обусловленные патологические синдромы включают в себя грыжу).
2. Разнообразные внешние воздействия на плод во время беременности (физические, химические, биологические, а чаще инфекционные).
3. Дефицит дифференцирующих гормонов матери и плода (нарушение баланса между “мужскими” и “женскими” гормонами).
Перечисленные факторы, воздействуя на соединительную ткань плода, вызывают общую задержку внутриутробного развития. Эта задержка выражается, в частности, в недостаточном развитии коллагеновых волокон соединительной ткани, что в свою очередь проявляется в неправильном формировании различных тканей, прежде всего мезенхимального происхождения – кожи, апоневроза, мышц, костей и в том числе структур пахового и бедренного каналов. У девочек грыжи наблюдаются в 9-10 раз реже, чем у мальчиков, что связано с физиологическими особенностями строения организма.
Не просмотрите грыжу!
Клинически грыжа проявляется в виде выпячивания в паховой области, в области пупка или на передней брюшной стенке. При пахово-мошоночной грыже можно обнаружить содержимое грыжевого мешка в мошонке, что выражается в увеличении объема мошонки. Беспокоят детей только большие или ущемляющиеся грыжи, поэтому чаще всего впервые диагноз грыжи ставят во время диспансерного осмотра при оформлении ребенка в детский сад или в школу.
“Заговор” против грыжи
Грыжи нижнего отдела передней брюшной стенки у детей и взрослых имеют различное происхождение, а, следовательно, методы их лечения у детей и взрослых различаются. Лечение грыжи возможно только хирургическим методом. Показанием для проведения операции является установленный диагноз наличия грыжи, вне зависимости от возраста. У детей до 1 года показанием для грыжесечения являются неоднократные ущемления. Основной целью операции является выделение и высокое иссечение грыжевого мешка. Методика традиционна, однако искусство хирурга состоит в том, чтобы правильно оценить ситуацию во время операции и постараться, по возможности, сохранить нормальные анатомические соотношения органов в паховой области. Дело в том, что в паховом канале у мальчиков проходит семенной канатик, элементами которого являются вена и артерия, питающие яичко, а так же семявыносящий проток. Сдавление этих элементов во время хирургического вмешательства может привести к гибели яичка, а недостаточное укрепление стенки пахового канала к рецидиву грыжи. У девочек при выделении грыжевого мешка в обязательном порядке следует освободить круглую связку матки, повреждение которой может являться причиной бесплодия. Следует так же учесть, что ущемление грыжи у девочки не менее опасно, чем у мальчика, поскольку в грыжевой мешок у девочек очень часто спускается яичник, который при ущемлении может погибнуть через 20 – 30 минут.
Чудесное самоизлечение
Пупочная грыжа встречается у детей довольно часто, особенно у девочек. Считается, что пупочная грыжа является результатом нарушения развития передней брюшной стенки. Оперативное лечение детей проводится после достижения ребенком 5-ти летнего возраста, т.к. при пупочной грыже у детей до 5-ти лет в ряде случаев происходит самоизлечение. Это возможно, поскольку с возрастом у ребенка развивается мускулатура живота, пупочное кольцо закрывается и грыжа исчезает сама.
Операция без госпитализации…
До 80% всех операций при хирургических заболеваниях у детей могут быть выполнены в условиях однодневного стационара. К этому мнению специалисты Детского однодневного стационара ЦЭЛТ пришли уже давно – одними из первых в нашей стране. Преимущества однодневного стационара очевидны: сокращение времени ожидания операции, исключение психоэмоциональной травмы ребенка от разлуки с родителями и сохранение привычного биоритма во время послеоперационной реабилитации, сокращение расходов на лечение, из-за исключения расходов на длительное пребывание в стационаре и оплату дополнительного персонала, исключение риска внутрибольничной инфекции. Это в первую очередь относится к такому заболеванию как грыжа. В послеоперационном периоде детям не требуется медицинского ухода, наблюдения, режима и диеты. Реабилитация в домашних условиях происходит гораздо быстрее и легче. Применение лекарственных препаратов дома ограничивается однократным приемом в первый день таблетки анальгетика.
Один день и грыжи нет !
Операции проводятся под общим обезболиванием, специально разработанным для стационаров одного дня. Все лекарственные препараты, используемые во время операции и с целью послеоперационного обезболивания, не вызывают побочных или извращенных реакций, что дает возможность проводить лечение детей с повышенной аллергизацией и сопутствующими заболеваниями. После операции маленького пациента привозят в палату в состоянии медикаментозного сна, где его ожидают родители или другие близкие люди, и где он находятся под наблюдением медицинского персонала до полного пробуждения. Этим достигается психологический комфорт и детей, и их родителей, обеспечивается безопасность послеоперационного пробуждения, а так же нивелируются элементы возбуждения, свойственные посленаркозному периоду. Заканчивается лечение через неделю визитом в наш Центр для контрольного осмотра ребенка и снятия шва.
Источник
í(mA-Èé3×h%PIz^¤- ÷îbåüÐ
‘Uÿ)¨”/Òm£m`Wð°F
TR-Òa§vjâ5w7B½»æÝHéx±¶lwÇ{µ6ón¤j±¶âø¼w’
æÝ©:¿zw#Ì»*ÒQ,é2-ÌÞ-:¯ b¹¨¤Z¤-w;5CñÁ»+aÞ½o,àÜI[À»á¬`ù3/·
ø÷ÒônTÑÆ¢k*V×WïnYTÑÒVÄþñé3×hÉàÝH%éy¶~%ÅÌ»¡ÞóÞTiæÝB
¬Ãñ
ËHJªEÚx·S3§hÞÝõîFw#U¤ãÅÚ
²Í³Á:ïÕÚÌ»JªÅÚãæd-æݱ:¿zw#Ì»*ÒQ,é2ÌÞ-:¯ b¹¨¤Z¤w;5CqõwõîF¨wWÂì Ô¥¶w3á¬`ù3/·
dQºôÒðn§b(]4²ÕõÍ»Þ
TÑÒÔejôk´Dôn ô9X`
.>]K1ïnz÷Z2x7RE:^¤w6Ç{¶ÞTR-ÒVÀ»¡8óîF¨w7¼©”/ÖVmònÑáx¯ÖfÞTR-ÖV÷îô¾Ùj(¤v6½÷βû·q
TbÀåïßá^Aî°½ ©”/Ò÷
!ÀÑáx¯Ò÷
¤j6¼W85Cq{E#toªÙì^!´Åö&& ïÆËmfC²{
ôÒØ¡4ê½”Ü+a+ ©¢¥Mïý£Ãí^a£ïH%é)spù{Ü+¡{Þ+*ÒQVÁ½B´ð^!J¤
ïH%Õ”mx¯pjâîн©¶7!U¤ãÅÚ
²M{èp¼Wk³½ ©¤Z¬8>¿7
Ü+ÂMïÔ {4ª¡álÉÁÇ{^»IG%Õ2,Á(Ó,!~ï=~}Æ7e~àÛõÝ¥9ùýöìMØ^zqA¥9ùý
ôè¥vµJØf$ PJïg¯¨Ùéù Iß@AzKÒüþÂwüÞ¯Ì8à Òüþîvö
hÆ0ãJsòûkØñÛ¾¸1ãJCùí¥êä½Ì©°Í H@,’»¿”¿fP$ áSé{Èîo;Ç/Mø~Ä3²g2å¤÷÷³×{ÓaÆ æä÷Wã7|iaÆ æä/6îÓ;ͪ°Í H@,=^_1
(RÉð F$9ÙÞÔ§|7`ÆÙóéû HOînývÏÍ* Òü¢Äé.7ìmV æäîÃóýØfUØf$ L½@5Ý^(RÉðêMzÿ4Ùã.w|³û¢0ÎȮŤ÷B!ÙÝöìW²Í* Òü~û9¾
¨Jç@@Y(}ÜJïH°¿ãìGzÃéIw÷ùÖb+FØf$Lawî©ä»;Ho `wâ}â#ìî ì²Bôv÷]n5Áî H@ 4?bÑ}d}¼+3(Íe
‘¥sYÈ6WLXÂyT¾Á
V¸V2±+=@%åé3(ÝU4(P|Y,Å~B÷ñOJ 8Ágê-ÿ}ßvYëgõ ¾rÀ§Ñ-9}|Û&ë]Zßç¸-s|vùÞO2és÷ hKí¦nai?OsãÃÕ!ìëY5 BU°Ë@[Ö-OÿG bëRÉ>ÃjyËó¼$dæq]Æק?-©x4t©ÀO¬õ¹IËúfõ`âg@]®Ô’%1w|+¨ÐÌÉIKÈi¨gÅ®ë(w¨b]Ñ’ß,¥u²DÔÓKúÌåÎòI.KôIþ
2u>me ¡ÓLüóäK£ù¼älÎò2 9oeÊi~0Á4ÈaZIÅbjÊËX¶ã9§Ù’òIIF%V§p¡v¶¸eβxæLT,fW¦¤=ç>×ÃÊzÚpI´;K½ªTh
æ¬)ÓYòü¹Û=b%T¬KÐî,ùì-^¾Ý»Wþew=㯠w ¬m)î¡«º¸Ê`~ƪa«xÞWCûJéÕÞX«j8ðfÁPÒ[ù¸TÙ5càõ³ªf±Ps[õ¬xWJ$ðve¯,Kb2Á.ðƪSUÂ7+jÕ¢ÌgU¸P¯7ª¼Y0e>,õÅ´xc½¦ªáÀCgQæãúUWé7Sª¼Y0ae>+.
2T¼±âQÔ`5d:É¢¬ÇuÉua·%ª
»Y2eu`¨©ÈÓÔKèíj E(ÔfuP¤«±ÄÀ¿âÀ9ðf±PXÙÁQ¨®oþofæÀfÕÙ°P¡H»ÍRofB¹%tEY
ê1ìæb&a÷UnEYª* ôæ/8ôfz³
(A+Ìê (HW~7Å73sàÍb¡:¬(³£P]}ÞüÞÌÌ7Ò¢Ì
â5¼ù+¼j¨
TWeupª«+ð¿Zl’°ÅBTQVÆeÚ
%ôz¡XTÕAQXåoþoV±.+¡¢ÌBu¥SxóWdç¼Þ,j{²:8 ªh:ç%ô¬z±XzSÕQXväoþ*áY0jc²:0
ÔU¥ÝY2Ânfx`ùJQVÆ8%z3#áYµ%
YéêjhwHàÍÌ%XöQÙÁQ¨®ðeÙ%xf ¼`_¡!̵µåï·ïÒæµEMýw)ü.%}m¿0y»×åq±ýe¨·ëü[*ZÄ3hy¯Lïai·!h»Çõ5¬õéqÙ^÷e]Ê=lí78)¼Gm]]o¥ªÏæ% í9S6NÎ×ûKXZß·ªQ¼uùcEâ΢e«£5
É{_[ÂGÇÀ¼Íª5|à
*7õ+[Õø!ñ¾ [t_·aLõ[]!ãX,±ZÞ’úc^¾ÎVlåV×õÑÄRUó@]37±Cç¤*¡Û«g~¶dÖÛlÒî¡-
µ*6u6py?põÿ:ÊÔVÍ Ç©ëæx´_õm;µµe±q `ùN±!åé5ö¦»ÂlwÚv®³ö¿VÔç·”OÐ{_:K×Ä7dàËø¢
i½íô¬·-ïu4êü_i«£ÖþMûÞºÚöKÏ6yâÍêÛ”ªcû(÷_rõtMS£XC_>¶1ôQµTÍúhSLÕú{0µ.n
{ÃaÝNA5æA;/Ýú:ÊÇðÒ¯÷ªakP÷s^#ÃQ³mcMÄÒÔA|ÕTÁV!5U¡Á[vHú.;ÏÏúNuË×¼ÉÞÜl·*°¯
^öc·í+·ínu¹ô¥×vPèÖ¬MCTÛZy©á¢ÇzÆX÷ß°§~ÌØã£c×QíþüßÉqåA©nUx®ÂmlCCµì[s¦æc±- ×ï!íçµ{ªÎ(²Õ²DÞÿÚ~ÕL½±nߣÿÖ×Ô°ÂV¿^úqVwÙ¦Ôî(;«R³j ÷-ÎÓùÑàwúâx+zh4G©ÍÒ±Y5 ÛNsöò¾~ã©-ìøÝ}ë¢~ÿ«¦âÁº_mílDí¬¡½?Éð*BØú2ï×ç&Óq2׿ÄëB ;mñ6c¦«}õÄ~¹MÒXMCýûíOhÀ «pDE| V¦>oºJx1bíiûeÕF@à,%5v¯bAmÀ¦©”:ª~¼Ë9ËPWÏ#|aMy¿«bãP=;{?8ÜøÖçÈoÿ±a·n»ÝØ5’
õM# ãÕCq¿VÌIÛ¦`°8~áðqªVö[¢_3UGÝêç,;pøß ÑnZoa·©´t¸´Ä¿Dñ¯mYÂÎvRsÜ·uSøÎkDO±âëõD}õãz8øÖþ´LlgëRWä}Mºÿã/ÐÁV¼¦²[q=N«2ø`î;WUMO#7)J3Τ½¤E;í?v=^Ú_ÆÔ°ÚNÉÑïKJNáS¿
N²ãD^ŧAÜiwu8
âêsH?éûöAìØ:ÉHxCmÓm²bºí@¨+?úôè7o¼iH>Í;Èn²ÂÁU¤^÷»Åv (á%1Ù!Wö(àU!msÁ{ß-tÚ!òbÇüc}:·~Yx²é·ç+@yZªâÜÓPÑmÝÝîýã]å%6wxÿØr½Dq
±è÷O[1mgñÞH·¾¯.ôÇèú±Ò(NÆ=ø¡»¬¿”È7¸IÊåz(Åï;þGnÖGv
ä9+¯¿ÿÏ f[·ýe¦¢mYU9ïdã
Wn[ óxux;Ì8;ÙÚQñ&ñ¡~yÔê{úx£Ê¯èÿã@Åêtò³ØN1íoõH¡:ÀáèdzøÐÏùÏðs
aÇ8÷ýæMaÁ¨N;î°{ü&C3VÐû&Üö·ªÇõÚÃÒa/Ö½Xã±mÃFÆo%í8þöT}£¹í÷ö¿4wý/O¦
endstream
endobj
9 0 obj
4543
endobj
11 0 obj
>
stream
x½ZM4¹
¾Ï¯s ‘ír¡i¨9ä¶0CÈ-@ì%?Ö-«ª;eßnɲôèl÷ïÿzûç»{wå¯)Oþ}ð±¼ÿöëÛ÷þn+ÿýö··ûÏ@úÞçÙ~?yÿý·øþó׫[õ¿ÛÏßß¾~Þ~Ùô9ìüÓÕÝo^þøO¸]&ùs¹]àê2ýoþùÃÞÌ”Stè¼~¾]B¸ºÏò1]a¾¿gÜ÷íR¦NðU~_jóRdô¯nºõînõÚ¤{àϳûºÅ+¤Òî7í¡È¨;BÙn¬bÇx”ʪ@t¾Ìh@ù»ljµËmö
ª[ úìÃGÞèνÌh(ìì1Q~µwG¥¹¾9³ÆýÍgzÆö/»ù=¶UþE¥éÊ}pñAÂUù¨=ÓgPþ]èøOõêæâG½BYÿ^/iVpÕ¥K³ÔuBáÀûÚ[BoÀÓ_X5ÈX!4öÝ,S$ïo¸ÏÚ(C¶°Åëi¦h¿:ç¨.»$ÛCYxö|zºOÕ2|ÌõIæ`)§Ä:qU”êSW©0.9Íåìð¸«v
ÅÓÏm
à¶Û®äß$G”-±é²æHé®4çìÚDMíóô¶
ô¢
ÝåÚR(¤`î¡ÚàJÆn9W@x
ÁY^bî§_-ÄÃÑí2âFÐÒCÎs¥½6`)+ênÊ%æltǾËPjx Tä.¯ÃñCöÔËöæ5Ð$nÔx£>õûOáìZ;~ÛË9Ë¢«`’ÊÇ_¾n ÛÈU&wu4Åì%ÚÙVVø-$ô®SåÆð·Ê½b¡O C+vVÙ¤ò`R¸ß´qëQ3Ý~=Ák»¦ëM¾ |ÆBÑÚ/NÝwÝìeÇy
î-s]8ëÛÏa«ïQÉ͹=;UÑ5YMÔoÜMNA~B¶DØëÈîä6èµÔ1Öfãè 1Î.]¬S¿}áéz>dr “¹Îµ°qT@d
âok7ÓoPÀ¬Ñòb{+ÁZw7Ð
Hô&å;´^I½¤CÅ!b証^Íãê¹çfQìܹ³§PïjoÅiÜOz@CÃZºûf»¹Üìr5ø¾ª{áÏÔü¡N¶ü^µØnĶ£A`HÚiv2Í[íqo»ÎN2UêS]mDWà
jÌcÛ]wâÒÖ££µ*^;ö
Ö;!Å1BEØ,É6úZ=þÉq%?d äI+|Oè!÷éRìã{Wá((îLvÂÐ’*scµÒ Í#ðS64Â(Yk4)k ü-¹Ámøæ
“½Fª
ª-¦!ÁðtÜLËO»!ø¹Û vQÓ7 ³¸³dè±Ax+uWH7$¥h)0y©=5b2¹½+õ³âMÆùÚÒ!»ÿ:×_pC1ÏVR/GLlhlD¼’Îoúiúã弩ͲÀQõjðEÁÛÛ
1g¾ùÈø,tÈW¿SçxÒíHÛN
¼@A¯áè÷8&;dªG³¢O6¬©5ê*줺¨ÑP¯!Sc ö³o=(2yæ§ÊRI÷ì 5dÁÛ¢µRçK0ÃÉY21Òp4”É%ÈÃ2@ëFç,§ÅV3ÕƼyÈw£L1¡ËoÅYNCVüÈÂá*î±K`;ßO¡[§|PG³Ó´nxNú}ê!éÊçÒ¾«ß×ÔÆ:÷ls%ùè÷ÞÎ’ÅJ>µFÂ}d^9 àù*MýÊÕV× Û£ÔÐòÂ:b¢1oNQ óÑkùo6¥PɾèV ÄÒÄOeO’U8¹)¿@^¹à%:pD·o’
n&*á c’I6(BQu%ñjÝ~°Ø®»YôjNFH³r
f«X_s±ü)Ù!îpã’t#«Ç¸â?¥³ÔLÀÒÓ8R+cfÒÒXË·5ÚMéÚG¿¹I5Ñ
Ö)ÖaÇjxÃ&Ô´6³=1LØr±W3á¥wFÖ¬i5£ªd©èk
¨4Kæ23âBsGü0Ü#¬Õ~H)¸ ÚÑâ.]aÈ
ìøº
®ÂÝõ&D±Ô,Ïî`¼»X( yÔ+PNG)1%wÇPÆ
bFÍ°L#’ÿÂ¥ÁW6ûßæ^ë]åL(ØÂN²ib%îL)Èè4È(Ë`ytérv!屦¿_q·éñNÅ},Ò¬ub3]%B¸m;Õ&У@òM9u6Ñf Lmg¹R|ØPåmÖÝ}ÿê¢a
{3¦î’t÷À£57´Ã+͹u³%¾` v¤k n¡pbÅYÖZZ°ÓfY>ë¶øè$«7ÌVçS½±Ä)µp¥ó]c`0ÑÇ@`¢ÚX«¨;ÄFöpL,¥©³tÓïfL®ÈH1;¿W÷ØÛnOhÐÃ2àþã e-¦¯-ÔÈ%õy{ʸ0ÒÊs
hR¨9Ti¹¥«dØKûÑ2µù¹¯´À`f{tÓpöØÅ(Qí¨]2
gºÓ~1ªÄ¶{*Øà1÷=U¼¾é:cm_/»2åIö°ÒÖ¥gÉ`-
b±Äêìd´Ü[óZRÆ^Î&”¹ÔATY{wè$Öë0½ªõÐ÷jÖ~ÉcÊ%0öå,¹üL¼DãÜ£W$ÅsɦÖâxBìSÏÁ½ê¶T,fZs» ;UI|hÞ§ì#hÇ©Nç0d!/dYnÒ«w)·Ý`ÊSk8ª[$¹¡£åvë]ª`ÚRL+”»=ba°@L±n’WM+DhåÇG½ÅÜÓîEMÉüÓU²jSi|!AuÛêèI>wªÀèFò¿±|³SL÷ÿ+ÝáõÊ÷ÿå5ѳì¡XfíyÜ’={0vßXD¤r¡uÁË,f.s©Òù6=7[94¼Øñ1iMmnÏ6Áu8_’E0ÛZ!÷¶td b_¢Õ¦lVJYZúÃ}024±Ùäy¡Ä»eçz@-bH¼âæÊ!KBV9qf]·)îÊ[Âi»7ýù½ÝþíüTÄ6äÎÙ9Ëñ[ËÊ8ÝQÚ×øµÛÂ-¾cÂL¨Ù×óß½QÒN&fÁLÛ3äã¢%£Vôj_=ÛRZ9NJ@[#ÊÏ VÑç!>A ¢i¥ð¾a*”P¡î?éò73Ïaf}$ü¿Ë÷ÃûQmýmM³TþÌoÐûiOÄ`
Ç8ði®¿ÍrA@Ð
ÝgŨ2ÒÕý!
OBd2Ý~Ý%Äcd9NÇ&¿Pàûeà¸ØNàÔ¥ð£{1í¹}wJ#_âªÂC,sB»{7µH+@¦cêSí`¶µcvÇ·XR YvñéTÅàÇÂû ag3ä-ªM¾R9ܽ¾ÄƽpùV9VÞê¢òhɳ÷Oõ3ç
Ódú[oép÷^mó»7QÔMDÒ]ë)wÂòYty¨9ÆgÈKíÕÂH÷l¨ó±þòþoÆ´Å
endstream
endobj
12 0 obj
3116
endobj
14 0 obj
>
stream
xµZI,¹¾÷¯¨³¡ÊRH))!I¨¥ûàÛ@ß¼ÏÅß±iÉT.õf¯«*+BK¬_D¹ÙËÿ>þ{1ïq¸Á%y{K_ÿññ×?]þ#ßá¿_ÿõñøþHÉb$ûþûåÏ_öbýåû?&ç+Læi?ç«ÌݤÙÉÀìðï0ÛÉó50OyäM°qFò^ÁLÆ~a_ÖgúBmÇÙOø6ºÿö¯a²Öþ½Õ½ÿöýÏï_6ï8ü»}G’ Eäx6¯x9ÐêÉæ âlýdð_¹Î®§ác¿æåDïÈò{ëèæ)a ×÷LöNnm¸
KwåèR= ’û ¥Q¢øàÉóôÀùNNé±bijÃκ¹Ën0ûD·Äçs^uOðÅ«å
èñÂæXÊ*9XÚàX&¢/5bò×ÏCÛ$áÒúä¶û¢âP_³Õ¯»BOææÛݪÐ.®d5)wøã~o½qÄÃÑÞââðûDÅÿ{[ïqçÇäèdhJdr[²,2’²Ä >ælM@ÓvìhtfO
FúÀ^ö©Î.ÑÄ¿ôAg¬ë?Pê½æE¢0ÛPTFÇþÈ %@ɹðZ礱ð6òÑø
,”2l2’^%à p£Þü°ÈÓ¢
^8°Mñô¼ÝÙñ6,oíïg·îx~³Ø$Þ¹
²/ºGE:Nx+¡ã0UtE®ÈÙÉDçÅ6YJÓI é¨(meõLÐJëIÒ;ôÐ¥$gìxPÆ OÉGä£+ %d*NÚ8Îù]ÎD1ö·ùÄ[Éc8GÇÃѦ
k¶Æ(¦c:DÊTêWÛP=¥DÎöxË^¤Ãy@Ð:óÿqy£Ùæ
tÙWÎû ïù~ãûùÌGV(d;+b¤ôu
HJ¯FäÔ5FBHÆÓgW>#µ5ÉÐÉl Z¡!Z§¼ùs
~,
FHè+ár×2©OsMTÈV%Pî매Í(1b*;Ø}ù4Ü:yyÇVX%¬¶m$æ½Zó¹·Q4»ÿ¶ Ñò²í)XÖdôûñÅJ_¼.ÇÕ=B>Àbm>¬ÀÕaJ u|)Sã,M¢½c|?{ÅÐÊ*RúÓ%º7eE|s¾3rpé”
m)íMå7ÍVñO
èÌäexbÇ£yÉðÆEx`:0¤i?ËËíÁ
B¯ÄÕÛòÊá#Å_¶emÎl{I}÷qRÙäY7}gc’´¾C}o£.QS»ÀoÛóh,ÕbÃ@ZYb
I{Åj$èë[”§WKÐá ¼/Wëxv¶&bÂA%*a Êa-SBÕ:)ô eÀRÊ;CoÜ?5îq_g÷ïxôþ%Pu!PÁîái º#½>éÕLØÐɼ$ïle@Í&¿fE¨ìåCç¦.vªêâéæú¡L×!zÃ%£ÄÑ59zP¤ãøqÊÌÁƨÁ;@RGß++µÀ[gÌÎá`ª Á»’Òq¾G!B;ñ±ßÄÇGÁH3eYþ0¤ÛìV.Ðâu¤ AÝ×[mk¨×åÒÐc
¾×A-
^¸0t2QºÂ¡ ØÝÑOª6ÔzENKäAÍy¨Iòrÿe¹ìªF;¸@XGþnSÏßK1À!½ei7 ðüIKai*ð¥DMë^ÕQxç»®KþJ !KÊÚÊÆÝÅs:*
ÃSÿëQU¾ÈÃô¶qjðbRûú:®9õì.v±àÕz`û¨è{íNÒ,pÍ$÷±´6«1ÖMm©NÚ0ÈgEuí,o>ìre%-MQµø éÀÀv¸ä%utY3téáßU`tàA&a³spÜO³m¥¼·FÿÂá*gÑ
A2Ê*ÔYÛ-o¼¦ÏÙ$ñzÒ
êüp¦¯ó+.ik(ÜfTTqÁ9÷Uµ(SMaeB«º5Ú¡Uùz¥ï’Æ!ÑÚõK9n;Û®©=¥I”û:«¬5Á¨´y©
µ&«üR&öU§vËl¨í·Íaî¦XÙ¼YôÒbµfn* álkéù,ÒkAh+çæN¥Jʸ mù(¦.¢Uì%;Þ=ë÷F©Óú¦m)5©üòõ#B;HõS¢Àö%´b3¹ëÌËѸLì|R¸MÈÙý:ÛÛ[¾êÞ%uâÄÌu¹Ød®6²_³ÏÅr¿DÝË¿eýÒý«P¢
endstream
endobj
18 0 obj
1291
endobj
20 0 obj
>
stream
xZ9ãÊÎ÷W(60cöI H£Qàì80ùÈø%þû®»«Ù”µ¬dU_ÝÕ=}Ëÿ~ü÷2]&ø«¬å3^>Ëïÿüñ×?]þÃßàßïÿþqÿù#xç£~þãòçgº|ùù¯¿mS¸Æm×æ²Méú¶)_áE¹ê_uqÜBãÖk·é/V|¿~ØÇ/úÿ¿ñ¿§¼ÀÿqSתópT8Þâ Ú§
Ï!ët7ÒWC³zQÊ£ÂÜ
&DcAG1É!ÊÓ
ëÜd]Nè§5^ñk|ºÕ× $Üq
¬`±éýP?ËefPb?(ûyê5’Ä®×HXÂaïI°©ÂeºM3H?dT¤hºE4Dm 23JÅ[aT»¥¦D{ÀzwÙ§Ì~x@èY( ?|_C`¨]xÖ¶êèç¿äM¾!yFBò½ÿÄ7Nn!ÀãxK ¥©kø÷Øe”î[ÄRF¦£”ÕøwUI
û$ż¡Ü84i¬[übf·l²¬Û’áX&¨Á@]7) XdØH¡ô$”æK«Zv%tÑ´¤{HD~Ã8£ö0v¢ Ök&Ì=*Éø?Ò u
¨Aù? 3¼#aFð@!Ä8 )älhXu
ÙµOÈG¶þ©Q¢U@å ²*:ÁÝÅdn¬O)ØqE-± §Ly§Ïé̵¯Y2¾¶(ZÈh*À±’º|#¦ëºãP.Q[OýMÍé3ïH°C¨¬q¡°Z
Z1Vnzã%ÅÐu7L´)FõZAü~&ë¡êU^ePúJÄ)z”¬ý¸SfÈq`4mb¼;^;>U8¦½a¤#hl!]%ÎJDG4O¼kuØ”!b3IÝ´å/Ìjæá_âÎ
Þ)ûè=ã(ig«¨ûï
As’vg&SUu$Ffçu
ºõ¸²ÒÇyÙbá좽w½yâÊÀÅ¥xÁ, ôA§·°½=Ë6Gïã²ÿýsSÌÍÓ ·ùØ1¤´¤i¹®yç*ñü¼èê_^ßIÓff1мnÈK[îaÓ´·´:¯mÈ|-©×/H*ÚÀÁQ_|hS¿ªpjnEUp5éùÓmEo¸çz]æu¯ÕÄØ¥Óç;n9o¯¼Hbm `?Gpè2Ú(ààò$tÃ:ÓJqi+²+{Jmò2íz2ÅØ;ðwnߢªô{ÇîÙ|϶Þ`_ãç}°ÐL
Â%Òrº1:QÌzA£Í
· h®l?èPÀ¶Âäz 8@±³Jo³aqæäòw~¦ïôèb·ªlÌ6OâÄï«FÉ)¼¹u8
sZÊN+)l[”Ž&pl#|Æà$Oucæ¶RÊ&R±Ô¹%Èì»·àG«TÁual¥?É? 9mæýDf°4@¾6F2§+-WâÅN1NÓPùàO;>Á¼Þä%ä¡ H:RPÜ ·ímay®_]ú(¹ìÍYF²´½ÎR°MVvðªî¨Td¥5wfê8âZ¾÷ã¼.Cϵ^Å`%.?ipK(ÇðK8³Ák ðYânÄPÚêü|àC¨â}¤h]’InvVÆÞx’ÛÐÑ+² ‘Á>üEñ°ùæ%õÅa¢°e`0Úg9îÓ¯¦¥ùá=§8¡ HøF!H$äH¯aÁ§ ©@êæIÇåÕè¤uÅT½¥óäUÙL7*O!®u,+«3É+Sý´QÀ=®,AʸoD
rhñ¤öN¸ËWgýÜK±uN°V_®i³2[ýýDÕØáXì$Õh)âLCNÁ,ÓPJxϬ ï´©Ôüi5×ü!µTMÙº2à&?l©µ{:Ãì&q
{øÁvíE2)GûØa)5ÊÙÏ;ðq0øÄÞúW-B
ô.Då2S$ÉßK=òb]$BV] Aë³b#¸ùÂIV4æÄÕÆXMá~%ÙÚn ÅpUYà8mu$½_é
LTnÃö9Vï=×Í7ì9~³ìâ×k#5Û)ÿÐï±äuµa§^]’pg{¡-FP¦¹}VoÏnãÄTÒRÆÜ7po±Õp3ÄúØL;±sì®óÖ¥K¡$ò8JúíÂU=a ¡øtvôM)æìB[é÷Áb³¤|µÀª6ó §øÕuìóso4SÒ¤”¬õ !-QUÔÌæ&ûkjhÕPAEËñx«?§M£à¼ó¯Â¼ImÈQÍWÃÒìÞ5´Q;&_’eO2S$K2ûî¬À5¿ÆH][ÛW*>×ÝA.©ÿ!ªDcðY[ìTÈî
CÇ}Gô9Ϭfý
*®Y³ÔTz«äøõX%pÿ+ö;=2¬Db^9Ö¶Öãó4µ
öÒê g;À+ר¥Á¯ûÕîpËsX|¬*zÊAR7z¯kX2@Ñc*BV]¹ê®|]
Z”^yµNíh¼ tà¹2
Y5ÍÛÜcËNÛáñ ÔL´« ÈÙª8ï¢}tT·Ô®I¯Íwüä%²º}&Ýñ}ß6»kvÜ2IVmW¼c:¡®;»â´
×Ú¤@¯
ê¹bºÑjС ÅTÂÒWEv
úaÑjþntG6µdûæ[µÅö¢ª(n16äÞD®¸¬ãAÅе£ÃÓ+ÎiLïħ (QBW|Ù
µ&vú¡’çÚL´^¬?ð÷Ïb¸ôÝ çýè1HYrzµS±}:ñG
Источник
