Треугольник боли при паховой грыже
Треугольник Гeссельбаха – имеет два описания – оригинальное и современное. В оригинале его границами являются нижние эпигастральные сосуды, влагалище прямой мышцы живота и куперова связка. В этой зоне образуются прямые паховые грыжи. В современных руководствах – нижней границей считается паховая связка. Это более удобно для определения зоны вмешательства при открытых операциях, однако при лапароскопических манипуляциях, когда паховая связка не видна, целесообразнее использовать оригинальное описание. Треугольник Гессельбаха в проекции задней стенки пахового канала покрывают 2 соединительнотканых слоя – поперечная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота.
Границы треугольника Гессельбаха в оригинальном (А) и современном (Б) описании:
1 – нижние эпигастралъные сосуды;
2 – прямая мышца живота;
3 – связка Купера;
4 – паховая связка;
Только при подходе сзади может быть идентифицирован паховый серп, имеющий большое значение при образовании грыж.
Кроме того, при лапароскопической герниопластике имеют большое значение еще две зоны – треугольник боли и роковой треугольник.
Роковой треугольник – пространство расположенное между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. В этой зоне под брюшиной и поперечной фасцией проходят наружные подвздошные сосуды. В этой зоне нельзя накладывать скобки ни при каких условиях.
Треугольник боли – расположен латеральнее яичковых сосудов и сверху ограничен подвздошно-лобковым трактом. Здесь проходят половая и бедренная ветви бе дренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. Наложение скобок в этой зоне приводит к невралгии соответствующего нерва.
Выделяемые треугольники паховой области:
1 – треугольник боли; 2 – подвздошно-лонный тракт; 3 – ворота косой паховой грыжи; 4 – нижние эпигастралъные сосуды; 5 – прямая мышца; 6 – треугольник Гесселъбаха; 7 – ворота прямой паховой грыжи; 8 – лонное сочленение; 9 – ворота бедренных грыж; 10 – связка Купера; 11 – семявыносящий проток; 12 – сосуды семянного канатика; 13 – наружные подвздошные артерии и вены; 14 -роковой треугольник
Классификация грыж
Классификация грыж. Комбинированные грыжи паховой области. Рецидивная паховая грыжа
Особенностью является наличие нескольких, не связанных между собой, грыжевых мешков с одной стороны. При этом имеется также несколько грыжевых ворот. Наиболее часто встречается сочетание косой и прямой грыж.
Комбинированная грыжа: прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря.
1 — peritoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка
Рецидивная паховая грыжа
Не имеет четких анатомических особенностей, а зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива. По своему течению и видам операций скорее может быть отнесена к послеоперационным грыжам.
Приведенная выше классификация была разработана для традиционных подходов к герниопластике. С появлением эндоскопических технологий были разработаны и новые классификации, позволяющие выбрать оптимальный эндоскопический подход.
Оптимальной мы считаем классификацию грыж, предложенную А.Б. Гуслевым в 1995 г и модифицированную Емельяновым С.И. с соавт., 2000 г.:
Косые паховые грыжи с нерасширенным внутренним паховым кольцом.
Косые паховые грыжи. Задняя стенка пахового канала интактна.
Косые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки.
Прямые паховые грыжи без несостоятельности задней стенки пахового канала.
Прямые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки.
Рецидивные паховые грыжи: (прямые, косые, комбинированные, рецидивные после лапароскопической герниопластики любого вида).
Бедренные грыжи
Косая паховая грыжа. Врожденные паховые грыжи
Косые паховые грыжи начинаются с небольшого выпячивания брюшины в глубоком кольце пахового канала, которое постепенно увеличивается вследствие расслоения или расслабления волокон поперечной фасции. Изначально глубокое кольцо расширяется латерально, но с увеличением грыжи может расширяться и медиально, разрушая заднюю стенку пахового канала.
Косые паховые грыжи могут быть врожденные и приобретенные.
Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа (схема).
1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка; — грыжевой мешок; 5 — testis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna
Врожденные паховые грыжи тесно связаны с процессом опускания яичка. Известно, что формируется яичко на уровне 2~3 поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон. Затем яичко с ростом эмбриона начинает опускаться вниз, следуя так называемому проводнику. К 4-6-му месяцу внутриутробной жизни оно лежит уже у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит паховый канал и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка. Вместе с яичком и его придатком паховый канал проходит семявыносящий проток, артерии и вены яичка, образующие артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды. К моменту рождения ребенка проводник яичка атрофируется.
Влагалищный отросток брюшины может не облитерироваться, в этом случае формируется врожденная паховая грыжа. При этом влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком.
Приобретенная косая паховая грыжа. Классификация паховых грыж.
Образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области латеральной паховой ямки, которое выходит во внутреннее паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо. В своем развитии она проходит ряд последовательных стадий ( Классификация паховых грыж ) (Крымов А П, 1929 г).
Виды косых паховых грыж по А. П. Крымову. А — начинающаяся; Б канальная; В — грыжа семенного канатика; Г — пахово-мошоночная.
1 — fascia transversalis; 2 — тонкая кишка; 3 — lig. inguinale; 4 — peritoneum; 5 — funiculus spermaticus; 6 апоневроз m. obliqui externi abdominis; 7 — m. obliquus internus abdominis; 8 — m. transversus abdominis; 9 anulus inguinalis superficialis; 10 — дно грыжевого мешка; 11 — грыжевой мешок; 12 — scrotum
1. начинающаяся косая грыжа, когда дно грыжевого мешка достижимо только пальцем введенным в наружное отверстие пахового канала только при натужива- нии больного;
2. канальная грыжа, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;
3. косая грыжа семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области;
4. косая пахово-мошоночная грыжа, при которой грыжевой мешок, следуя ходу семенного канатика, спускается в мошонку.
Редкие виды косых приобретенных паховых грыж. Грыжа Купера
Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом. Эта разновидность косой грыжи встречается обычно у пожилых пациентов, на фоне выраженной атрофии мышечно-апоневротических структур. В этом случае увеличение грыжи сопровождается расширением внутреннего пахового кольца, прежде всего в медиальную сторону. В результате внутреннее паховое кольцо все больше приближается к поверхностному, паховый канал теряет свое косое направление, превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость.
Пахово-промежуточная грыжа. Грыжевой мешок располагается кзади от апоневроза m. obliqui externi abdominis.”
1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — m. transversus abdominis; 4 m. obliquus internus abdominis; 5 — тонкая кишка; 6 — грыжевой мешок; 7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 8 — кожа
Внутристеночные паховые грыжи. Встречаются очень редко. Основным отличаем этих грыж является то, что грыжевой мешок выходит из оболочек семенного канатика и проникает между мышечными слоями передней брюшной стенки.
Осумкованная паховая грыжа ( Грыжа Купера ). Данный вид грыжи отличается тем, что имеется два грыжевых мешка заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость нельзя.
Осумкованная косая паховая грыжа. Один грыжевой мешок находится в полости другого. 1 — peritoneum; 2 — тонкая кишка; 3 — грыжевой мешок; 4 — scrotum.
Околопаховая грыжа. Особенностью является то, что из пахового канала грыжа выходит не через наружное паховое кольцо, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Околопаховая косая грыжа. Грыжевой мешок выходит в подкожную жировую клетчатку через щель в апоневрозе m. obliqui externi abdominis.
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — щель в апоневрозе m. obliqui externi abdominis ; 3 — грыжевой мешок; 4 — anulus inguinalis superficialis; 5 — funiculus spermaticus
Прямая паховая грыжа. Классификация прямых паховых грыж
Прямая паховая грыжа начинается с выпячивания в апоневрозе поперечной мышцы живота в задней стенке пахового канала – в треугольнике Гессельбаха. После начала выпячивания постепенно начинает изгибаться апоневротическая дуга. Грыжевые ворота начинают увеличиваться прежде всего вверх, так как снизу и медиально они ограничены плотными апоневротическими структурами.
Виды прямых паховых грыж по Н. И. Кукуджанову.
А — начинающаяся; Б — интерстициальная; В — пахово-мошоночная. 1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — m. transversus abdominis; 4 — тонкая кишка; 5 — сальник; 6 — funiculus spermaticus; 7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 8 — m. obliquus internus abdominis; 9 — кожа; 10 — anulus inguinalis superficialis; 11 — грыжевой мешок; 12 — scrotum.
Кукуджанов Н.И. (1969) выделяет следующие виды прямых паховых грыж:
1. начинающаяся грыжа, при которой имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала;
2. интерстициальная паховая грыжа, достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота;
3. пахово-мошоночная грыжа, при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через наружное отверстие и спускается в мошонку, располагаясь вне семенного канатика.
Источник
Советы при паховой грыже
1. Какие грыжи могут образоваться в паховой области?
Прямая и косая паховые, а также бедренная грыжа.
2. Франсуа Пупарт (Francois Poupart), французский хирург и анатом (1616-1708), описал связку, которая теперь носит его имя. Каково анатомическое название пупартовой связки?
Паховая связка, которая является ключевым элементом при пластике большинства грыж.
3. Франц К. Гессельбах (Franz К. Hesselbach), немецкий хирург и анатом (1759-1816), описал треугольник, в котором часто образуются прямые грыжи. Назовите анатомические границы треугольника Гессельбаха.
Треугольник ограничен снизу паховой связкой, сверху – нижними надчревными сосудами и медиально — прямой фасцией. Дно треугольника образовано поперечной фасцией. В оригинальном описании нижней границей именовалась связка Купера, однако в связи с частым использованием переднего доступа к грыжам нижней границей вместо нее стали называть более заметную паховую связку. Учитывая все более частое использование предбрюшинных доступов при пластике грыж, хирурги все чаще используют связку Купера в качестве анатомического ориентира.
4. Сэр Эстли Пэстон Купер (Astley Paston Cooper), английский хирург и анатом (1768-1841), описал связку, которая теперь носит его имя. Каково анатомическое название этой связки и как правильно называется пластика связки Купера?
Анатомическое название связки Купера — подвздошно-гребешковая связка. Пластика по Мак-Вею была изложена Честером Мак-Веем (Chester McVay) (1911-1987). Вместе с Барри Эстоном (Barry Aston), профессором анатомии Северо-Западного университета, Мак-Вей создал современное описание паховой анатомии.
5. Антонио де Жимбернат (Antonio de Gimbernat), испанский хирург и анатом (1734-1816), дал свое интересное имя лакунарной связке, которая является медиальной границей хода из паховой области. Как называется этот ход? Какая грыжа проходит через него?
Бедренная грыжа проходит через бедренный канал.
6. Косая паховая грыжа (особенно у детей) и гидроцеле связаны с врожденной аномалией?
В случае грыжи наличие незаросшего влагалищного отростка брюшины ведет к опущению кишки в паховый канал. Скопление жидкости во влагалищном отростке с частичной обструкцией образует гидроцеле семенного канатика.
7. Назовите диагностические критерии грыжи у младенца или ребенка.
а) Опухолевидное образование паха, мошонки или губы, которое может быть вправимым или нет.
б) Анамнез опухолевидного образования, со слов медицинского работника.
в) Анамнез опухолевидного образования, со слов матери.
г) “Симптом шелка” (ощущение при трении двух поверхностей грыжевого мешка напоминает трение между двумя складками шелковой ткани).
д) При ректальном исследовании иногда можно нащупать ущемление.
8. Как можно вправить ущемленную грыжу у младенца или ребенка?
С помощью четырехэтапного метода, который легче описать, чем исполнить, но метод стоит потраченных усилий:
а) Седация больного.
б) Положите больного в положение Треиделенбурга.
в) Положите пузырь со льдом (поверх марли, смоченной вазелином, для предотвращения травмы кожи) па паховую область.
г) Если грыжа самостоятельно не вправилась — и больной спокоен — попробуйте осторожно вправить ее рукой.
9. Как часто ущемленная грыжа успешно вправляется? Что дальше?
У детей вправляется около 80% ущемленных грыж; доля у взрослых хуже. Несмотря на то, что 80-90% паховых грыж образуются у мальчиков, ущемляются они чаще у девочек. Через несколько дней после ущемления и вправления избирательно выполняют пластику. Грыжи, которые не удается вправить (20% от общего числа), надо оперировать немедленно.
10. Что представляет собой пластика по Бассини?
При пластике по Бассини сшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и паховую связку до внутреннего пахового кольца. Эта классическая процедура, представленная в 1887 году на Итальянском обществе хирургов в Генуе, явилась революцией в пластике грыж. До последнего времени эта пластика считалась стандартной. Участвуя после окончания медицинской школы в войне за независимость Италии, Эдуардо Бассини (Edoardo Bassini) (1844-1924) был ранен штыком в пах и, будучи взят в плен, провел месяцы в больнице с каловым свищом.
11. Какова вероятность рецидива при пластике косых и прямых грыж по классической технике Бассини?
В течение 50 лет наблюдений рецидивы при косых грыжах у взрослых отмечены в 5-10% случаев, при прямых грыжах — в 15-30%.
12. Опишите пластику по Мак-Вею.
Ряд прерывистых швов начинается от лобкового бугорка и соединяет сухожильную дугу поперечной мышцы живота со связкой Купера до бедренного канала. В этом месте накладываются 2 или 3 “переходных шва” от связки Купера к передней бедренной фасции, благодаря чему надежно закрывается медиальная часть бедренного канала. Последняя группа швов соединяет дугу поперечной мышцы живота с передней бедренной фасцией. Швы обычно включают вверху паховую связку, место нового внутреннего пахового кольца и структуры канатика.
Около 15 лет назад Мак-Вей предложил подшивать заплату из сетки к описанным выше анатомическим структурам.
Такое применение сетки напоминает пластику по Лихтенштейну, за исключением того, что Мак-Вей использовал для пластики связку Купера.
Стандартная пластика правой паховой грыжи
с использованием соединенного сухожилия и паховой связки.
13. При каком типе грыж наиболее эффективна пластика со связкой Купера по Мак-Вею?
При бедренных и прямых паховых грыжах.
14. Что представляет собой пластика Шолдиса (Shouldice)?
При пластике по Шолдису, разработанной в клинике Шолдиса (той, что рядом с Торонто), поперечную фасцию соединяют с объединенными сухожилиями внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью двух непрерывных швов (в 4 ряда) тонкой атравматичной нитью. Линия швов идет от лобкового бугорка до нового внутреннего кольца. Следует быть осторожным рядом с нижними надчревными сосудами. В результате происходит многослойное сближение объединенных сухожилий с паховой связкой.
15. Какова частота рецидивов при пластике по Шолдису?
1% — самый низкий показатель для пластик без сетки у взрослых.
16. При каком типе грыжи способ Шолдиса неприемлем?
При бедренной грыже.
17. Опишите пластику по Лихтенштейну (Lichtenstein).
Пластика по Лихтенштейну представляет собой вшивание заплаты из полипропиленовой сетки (Marlex, C.R.Bard, Inc., Covington, GA), которая прикрывает треугольник Гессельбаха (Hesselbach) и область косой грыжи. Считается, что это пластика без натяжения, поскольку вшивание сетки позволяет не сближать связки или ткани, как при всех прочих способах.
Верхний край сетки надрезается и плотно оборачивается вокруг семенного канатика и связанных с ним структур в типичном месте внутреннего пахового кольца. Пластика по Лихтенштейну быстро стала наиболее используемым способом пластики паховой грыжи у взрослых. Вероятность рецидива < 1%.
18. В чем преимущества сетки Marlex?
Ключевым моментом в успехе пластики по Лихтенштейну явилась разработка и использование сетки Marlex. Это крепкая, инертная и устойчивая к инфекции монофиламентная сетка. Ее ячейки быстро и полностью инфильтрируются фибробластами, поэтому сетка не разрушается, не отторгается и не фрагментируется.
Пластика правой паховой грыжи с использованием сетки Marlex.
Обратите внимание, что задействованы те же структуры,
однако без сближения – отсюда название “пластика без натяжения”.
19. Когда нельзя выполнить пластику по Лихтенштейну?
При бедренной грыже.
20. Какая пластика возможна при бедренной грыже?
Существуют несколько способов. Можно вставить сетку в форме пробки и закрепить ее. Возможна пластика со связкой Купера по Мак-Вею. Чтобы ушить или заткнуть дефект, можно использовать нредбрюшинпый доступ к грыже. Возможна пластика через бедренный доступ с наложением швов или пластикой лоскутом фасции Сарториуса ниже паховой связки. Предбрюшинный доступ все чаще используется при сложных паховых и бедренных грыжах.
21. Что представляет собой предбрюшинный доступ или операция Стоппа (Stoppa)?
Операция через предбрюшинный доступ (способ Стоппа) представляет собой пластику паховой грыжи с внутренней стороны брюшной стенки между брюшиной и фасциальными поверхностями, не открывающимися в брюшную полость. Анатомические ориентиры очень отличаются и вначале могут представлять сложность для хирурга, привыкшего к доступу через наружную поверхность брюшной стенки.
Способ используют при рецидивных грыжах, когда рубцевание и облитерация приводят к нарушению анатомии, вследствие чего высок риск повреждения канатика и очередного рецидива.
Данный подход успешно применим также при грыжах большого размера и при бедренных грыжах. Во время лапароскопической пластики грыжи используется принципиально такая же техника.
22. Где находятся пространства Ретциуса (Retzius) и Богроса (Bogros)? Почему они становятся все более важными?
Пространство Ретциуса расположено между лобком и мочевым пузырем. Пространство Богроса сзади ограничено брюшиной, спереди — фасциями и мышечными слоя ми внутренней стороны передней брюшной стенки и находится между пупком и связками Купера. Латерально оно доходит до подвздошных остей.
Пространства Ретциуса и Богроса используются при операции Стопна и лапароскопической предбрюшинной пластике для подхода к области грыжи и установки сетки.
Различную картину и ориентиры наблюдают при взгляде спереди (вверху) и сзади (внизу) на паховую/бедренную область.
При взгляде сзади очевидно, что важными анатомическими ориентирами являются нижние надчревные сосуды, мочевой пузырь и связка Купера.
23. Насколько туго внутреннее паховое кольцо, сформированное при пластике, должно обхватывать семенной канатик?
Свободное пространство рядом с канатиком должно быть около 5 мм, то есть меньше кончика пальца и больше кончика пинцета.
24. Какой дефект фасции обычно наблюдают при большой косой и всех прямых паховых грыжах?
Слабость или истончение поперечной фасции.
25. Можно ли при осмотре принять бедренную грыжу за паховую?
Бедренную грыжу можно принять за прямую паховую, поскольку бедренная грыжа часто располагается у латерального края паховой связки.
26. В чем различие между невправимой и ущемленной грыжами? Невправимая: структуры, находящиеся в грыжевом мешке, фиксированы в нем спайками или из-за сужения шейки грыжевого мешка, однако хорошо кровоснабжаются.
Ущемленная: кровоснабжение структур, находящихся в грыжевом мешке, например, кишки или сальника, нарушается из-за анатомического сжатия шейки мешка. Ишемия в дальнейшем приводит к гангрене. При грыже со странгуляцией необходима экстренная операция.
27. Какую операцию выполняют при неосложненной косой грыже у младенцев?
Высокую перевязку грыжевого мешка.
28. Какую операцию выполняют при неосложненной косой грыже у молодых людей?
Адекватная операция включает высокую перевязку и, возможно, наложение 1-2 швов на поперечную фасцию для сужения внутреннего кольца. Такая базовая методика называется операцией Марки, поскольку ее разработал Генри Орландо Марки (Orlando Магсу) (1837-1924); она менее травматична и более анатомична, чем пластика по Бассини.
29. Какую операцию выполняют при неосложненной грыже порядочных размеров у пожилых людей?
Обычно в таких случаях использовали методики Бассини или Мак-Вея. В последнее время предпочитают выполнять пластику по Шолдису или Лихтенштейну, поскольку они сопровождаются меньшим числом рецидивов.
30. Какие системы органов необходимо особенно внимательно обследовать у больных с грыжей (особенно пожилых людей с недавно возникшей грыжей)?
Особенно внимательно надо обследовать ЖКТ, мочевыделигельпую и дыхательную системы. При этом ищут причины хронического напряжения или внезапных усилий, которые могли вызвать грыжу. Выявление напряжения при дефекации или мочеиспускании, сильном кашле или затрудненном дыхании может способствовать устранению его причины, улучшению состояния больного и снижению вероятности рецидива грыжи.
31. Что такое скользящая грыжа?
Скользящая грыжа образуется, когда забрюшинно расположенный орган выходит из брюшной полости таким образом, что грыжевой мешок образован его стенкой и брюшиной.
32. Какой орган можно обнаружить в скользящей грыже?
• Ободочную кишку
• Слепую кишку
• Червеобразный отросток
• Яичник
• Мочевой пузырь
• Маточную трубу
• Матку (редко)
33. Какие осложнения обычно возможны во время операции и в послеоперационном периоде при пластике грыжи?
а) Осложнения во время операции:
• Повреждение семенного канатика, особенно у детей
• Повреждение сосудов семенного канатика
• Повреждение иодвздошнопахового нерва, бедреннополового нерва или латерального кожного нерва бедра (латеральный кожный нерв бедра особенно уязвим при лапароскопическом и предбрюшинном методах)
• Повреждение бедренных сосудов
б) Послеоперационные осложнения:
• Нагноение — его вероятность высока у детей с раздражением кожи от пеленок и у больных с повреждением или некрозом кишки
• Гематома — со временем должна исчезнуть
• Повреждение нерва — нерв не всегда рассечен и со временем его функция может улучшиться. Если боль не прекращается, попробуйте выполнить блокаду ксилокаином, как для диагностики, так и для лечения. Если ее недостаточно, следует рассмотреть вопрос о повторной операции для освобождения нерва из рубца или иссечения послеоперационной невромы
34. Назовите типичное место выхода рецидива грыжи.
Рецидив прямой грыжи часто возникает рядом с лобковым бугорком. Косая грыжа рецидивирует в области внутреннего кольца. Причиной обычно является неправильное наложение или недостаточное количество швов. К другим возможным причинам относят нагноение раны, плохое состояние тканей, плохое образование коллагена и слишком большое натяжение сшитых структур. Пластика с одной линией швов даже при умеренном натяжении будет неудачна у значительного числа больных, вне зависимости от адекватности операции и процесса заживления. Натяжение в хирургии — это почти всегда плохо.
35. Как долго после пластики грыжи больной должен избегать поднятия тяжестей?
В течение десятилетий стандартным сроком считали 6 недель. В настоящее время рекомендации различаются: от отсутствия ограничений при пластиках по Лихтенштейну или предбрюшиниым способом до 6 недель при пластике по Бассипи. Отличным ориентиром является боль, она способствует самостоятельному ограничению подъема тяжестей.
36. Анатомическая терминология Центральным анатомическим образованием в описании паховой области Энсона(Anson)/Мак-Вея, а также пластики связки Купера по Мак-Вею является подвздошнолобковый тракт (паховая связка). Хотя пластика по Мак-Вею применяется в Англии, в английских книгах по анатомии подвздошнолобковый тракт нигде не упоминается и не описывается.
Термин “объединенное сухожилие” (conjoined tendon), несмотря па широкое употребление, многими считается анатомически неверным, вводящим в заблуждение. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота образуют верхнюю стенку пахового канала; их края ясно различимы и могут использоваться при пластике как отдельно, так и вместе.
Сухожильный край поперечной мышцы живота и сухожильный край внутренней косой мышцы начинаются у места их прикрепления к лобковому бугорку и идут латерально и выше медиального края внутреннего кольца. В этом месте количество сухожильных элементов уменьшается, и остается одна мышечная ткань, продолжающаяся латерально и вверх к месту прикрепления.
Является ли медиальной границей бедренного капала лакунарная связка или паховая связка — спорный вопрос. Можно занять компромиссную позицию: можно считать, что в нормальном нерастяпутом состоянии границей является паховая связка, в то время как при грыже (растянутое состояние) — лакунарная связка (Жимбернатова связка). В хирургическом отношении достаточно сказать, что существует пальпируемая, очевидная изогнутая связка, и она используется в некоторых видах пластики при бедренной грыже.
37. Выбор хирургического пособия.
Спор по поводу имплантации сетки как при пластике по Лихтенштейну решился в пользу сетки. Другой спорный вопрос касается использования лапароскопа для пластики грыжи. Еще одной проблемой является: устанавливать ли сетку внутрибрюшинно или предбрюшинно.
В настоящее время большинство хирургов считают лапароскопическую пластику альтернативой предбрюшиниой пластике грыжи. Показания к предбрюшинному доступу при пластике грыжи все еще находятся в стадии определения, хотя этот способ весьма приемлем в случае рецидива грыжи, необычно большой или трудной грыже. Предбрюшинный доступ все чаще используют для пластики при бедренных грыжах.
Способ пластики должен соответствовать конкретным обстоятельствам. При его выборе следует учитывать расположение и размер грыжи, а также возраст больного, его общее состояние и вероятность рецидива.
Учебные видео ролики по анатомии пахового канала
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Советы при гиперпаратиреозе”
Оглавление темы “Советы хирургам.”:
- Советы при анальной трещине
- Советы при геморрое
- Советы при эпителиальном копчиковом ходе
- Советы при паховой грыже
- Советы при гиперпаратиреозе
- Советы при гипертиреозе
- Советы при узлах и раке щитовидной железы
- Советы по хирургическому лечению высокого давления (хирургической гипертензии)
- Советы при опухоли молочной железы
- Советы по лечению рака молочной железы
Источник
