Топографо анатомическое обоснование врожденной паховой грыжи
Паховый канал,canalis inguinalis–щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1–2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).
Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П.к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток брюшины.
При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым.
Цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо обычным его перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Потягивая слегка семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают. Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого мешка изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5–2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении.
Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.
Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5–2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.
Источник
Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.
Пластика пахового канала по Жирар-Спасокукоцкому в модификации шва Кимбаровского.
Способ Жирара. Пластика пахового канала производится путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке поверх семенного канатика. Затем к пупартовой же связке подшивают внутренний листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Поверх него пришивают наружный листок апоневроза, создавая таким образом апоневротическую дупликатуру. Формируют наружное отверстие пахового канала так, что бы оно пропускало кончик пальца (семенной канатик). Накладывают швы на кожу. Способ Кимбаровского (швы Кимбаровского) является наи более часто применяемой в клинической практике модификацией операции Жирара-Спасокукоцкого(рис. 4). Суть модификации в использовании при пластике оригинальных швов, обеспечивающих сопоставление однородных тканей. Для этого первый вкол иглы делают, отступя 1 см от края верхнего листка апоневроза. Игла проходит через всю толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность апоневроза у самого его края. Затем этой же иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накладывают таким же образом. При затягивании нитей верхний листок апоневроза подворачивается и прикрывает мышцы. В результате спереди от семенного канатика к паховой связке подшиваются края мышц, окутанных апоневрозом.
Вопрос № 42 Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование возникновения прямой паховой грыжи. Скользящая грыжа. Пластика пахового канала по Бассини.
Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 15.6).
Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала(паховая связка). В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенкапредставлена поперечной фасцией.
Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis),образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны – загнутой связкой.
Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.
Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.
Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.
Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье гр жевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.
Топографо-анатомическое обоснование возникновения прямой паховой грыжи.
Прямая паховая грыжа появляется при несостоятельности задней (внутренней) стенки пахового канала и выпячивается через внутреннее его отверстие (медиальная ямка).
Скользящая грыжа.
Разновидностью паховых грыж является скользящая грыжа. При этом виде грыж в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная. Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, матки и яичников, гораздо реже – сигмовидной и нисходящей кишки, мочеточников и почек.
Грыжи слепой кишки бывают экстраперитонеальными и параперитонеальными. В первом случае грыжевого мешка нет, а грыжевое выпячивание образовано задней (лишенной брюшинного покрова) стенкой слепой кишки. Во втором, наружная и задняя часть грыжевого мешка образована внутрибрюшинной частью кишки, а остальная часть кишки лежит за пределами грыжевого мешка.
Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий проток отодвигают латерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Все швы поочередно завязывают. После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Источник
Паховый
канал (canalis inguinalis)
расположен над паховой связкой и
представляет собой щелевидное
пространство между ней и широкими
мышцами живота. В паховом канале
различают 4
стенки:
переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2
отверстия: внутреннее и наружное (рис.
15.6).
Передней
стенкой пахового канала является
апоневроз наружной косой мышцы живота,
который в своей нижней части утолщается
и подворачивается кзади, формируя
паховую связку. Последняя является
нижней стенкой
пахового канала(паховая связка).
В этой области края внутренней
косой и поперечной мышц
расположены несколько выше паховой
связки, и таким образом формируется
верхняя
стенка пахового канала.
Задняя стенка
представлена
поперечной фасцией.
Наружное
отверстие, или поверхностное паховое
кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано
за счет двух ножек апоневроза наружной
косой мышцы живота, которые расходятся
в стороны и прикрепляются к лобковому
симфизу и лобковому бугорку. При этом
с наружной стороны ножки укрепляются
так называемой межножковой связкой, а
с внутренней стороны – загнутой связкой.
Внутреннее
отверстие, или глубокое паховое кольцо
(annulus inguinalis profundus),
представляет собой дефект в поперечной
фасции, расположенный на уровне
латеральной паховой ямки.
Содержимым
пахового канала у мужчин
являются подвздошнопаховый нерв,
половая ветвь бедренно-полового нерва
и семенной канатик. Последний представляет
собой совокупность анатомических
образований, связанных рыхлой клетчаткой
и покрытых влагалищной оболочкой и
мышцей, поднимающей яичко. В семенном
канатике сзади располагается семявыносящий
проток с a. сremasterica и венами, кпереди от
них лежат яичковая артерия и гроздевидное
венозное сплетение.
Содержимым
пахового канала у женщин
являются подвздошнопаховый нерв,
половая ветвь бедренно-полового нерва,
влагалищный отросток брюшины и круглая
связка матки.
Следует
иметь в виду, что паховый канал является
местом выхода двух видов грыж: прямой
и косой. В том случае, если ход грыжевого
канала соответствует расположению
пахового канала, т.е. устье гр жевого
мешка располагается в латеральной
ямке, грыжа называется косой. Если же
грыжа выходит в области медиальной
ямки, то она называется прямой. Возможно
также формирование врожденных грыж
пахового канала.
Топографо-анатомическое
обоснование возникновения прямой
паховой грыжи.
Прямая
паховая грыжа
появляется при несостоятельности
задней (внутренней) стенки пахового
канала и выпячивается через внутреннее
его отверстие (медиальная ямка).
Скользящая
грыжа.
Разновидностью
паховых грыж является скользящая грыжа.
При этом виде грыж в образовании
грыжевого мешка кроме париетальной
брюшины принимает участие и висцеральная.
Наиболее часто встречаются скользящие
грыжи мочевого пузыря, слепой кишки,
матки и яичников, гораздо реже –
сигмовидной и нисходящей кишки,
мочеточников и почек.
Грыжи
слепой кишки
бывают экстраперитонеальными и
параперитонеальными. В первом случае
грыжевого мешка нет, а грыжевое
выпячивание образовано задней (лишенной
брюшинного покрова) стенкой слепой
кишки. Во втором, наружная и задняя
часть грыжевого мешка образована
внутрибрюшинной частью кишки, а остальная
часть кишки лежит за пределами грыжевого
мешка.
Способ
Бассини. Его
суть заключается в том, что рядом
глубоких швов сужают до нормальных
размеров растянувшееся внутреннее
паховое кольцо и укрепляют ослабленную
заднюю стенку пахового канала. Семенной
канатик на держалке отводят в сторону
от пахового промежутка. На несколько
миллиметров выше паховой связки
поперечную фасцию рассекают скальпелем
от медиального края глубокого пахового
кольца до лобкового бугорка. После
отделения брюшины от верхней половины
рассеченной поперечной фасции тупым
путем выделяют мышечно-фасциальную
пластину. Семявыносящий проток отодвигают
латерально. Мышечно-фасциальную пластину
с ее медиальной стороны прошивают
сильно изогнутой острой иглой с прочной
нитью, после чего прошивают периост
лобкового бугорка в месте прикрепления
к нему паховой связки. При прошивании
медиальной части паховой связки
необходимо быть внимательным, поскольку
здесь под связкой располагаются
бедренные сосуды. Все швы поочередно
завязывают. После наложения глубоких
швов семенной канатик укладывают на
место и над ним сшивают края рассеченного
апоневроза наружной косой мышцы живота.
Вопрос
№ 43 Топография пахового канала.
Грыжесечение при ущемленных грыжах.
Пластика пахового канала по способу
Бассини.
Топография
пахового канала смотри вопрос№42
Поверхностное
паховое кольцо
образовано медиальной и латеральной
ножками апоневроза наружной косой
мышцы живота, межножковыми волокнами
и загнутой связкой. В П. к. у мужчин
проходят семенной канатик, направляющая
связка яичка (gubernaculum testis)
и заращенный влагалищный отросток
брюшины; у женщин — круглая
связка матки (lig. teres uteri)
и также заращенный влагалищный отросток
брюшины.
Грыжесечение
при ущемленных грыжах.
При
операции по поводу ущемленной грыжи
необходимо обнажить грыжевое выпячивание,
удалить грыжевую воду, удержать
ущемившиеся образования, рассечь
грыжевые ворота, вывести ущемленный
орган наружу и оценить его жизнеспособность.
Только после этого определяется объем
операции. Хирург может погрузить
ущемившийся орган в брюшную полость,
если признает его жизнеспособным, или
предпринять резекцию его омертвевшей
части в пределах явно жизнеспособных
тканей.
В
отличие от грыжесечения при неосложненных
грыжах в случае ущемленной грыжи сначала
вскрывают грыжевой мешок.
Перед
вскрытием необходимо дополнительно
обложить операционное поле марлевыми
салфетками во избежание инфицирования
раны грыжевой водой.
Только
после вскрытия грыжевого мешка и
фиксации пальцами ущемленного органа
рассекают ущемляющее кольцо, частично
извлекают ущемленный орган для
определения его жизнеспособности. Если
ущемлено несколько кишечных петель,
то все соседние петли кишки должны быть
выведены из брюшной полости, расправлены
и осмотрены, чтобы не пропустить
ретроградного ущемления и не оставить
в брюшной полости нежизнеспособной
кишки. Жизнеспособная кишка розовеет,
ее отек уменьшается, серозный покров
гладкий, блестящий, появляются
перистальтические сокращения,
определяется пульсация сосудов брыжейки.
Если
кишка сине-багрового цвета, в ней
отсутствует пульсация сосудов и не
восстанавливается перистальтика, то
кишка нежизнеспособна. Для окончательного
решения вопроса о жизнеспособности
кишки ее обертывают салфетками,
смоченными теплым изотоническим
раствором хлорида натрия, и оставляют
в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет
и перистальтика в ней не появляется,
производят резекцию кишки с наложением
межкишечного анастомоза. Ущемленный
участок сальника всегда резецируют.
При
недостаточной уверенности в
жизнеспособности ущемленной кишки
также показана ее резекция. Резекция
кишки должна быть проведена на некотором
расстоянии от границ ущемления, в
пределах здоровых участков кишки,
отступив в сторону приводящей части
на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см.
Кишку опускают в брюшную полость и
заканчивают операцию так же, как при
неосложнённой грыже.
Способ
Бассини. Его
суть заключается в том, что рядом
глубоких швов сужают до нормальных
размеров растянувшееся внутреннее
паховое кольцо и укрепляют ослабленную
заднюю стенку пахового канала. Семенной
канатик на держалке отводят в сторону
от пахового промежутка. На несколько
миллиметров выше паховой связки
поперечную фасцию рассекают скальпелем
от медиального края глубокого пахового
кольца до лобкового бугорка. После
отделения брюшины от верхней половины
рассеченной поперечной фасции тупым
путем выделяют мышечно-фасциальную
пластину. Семявыносящий проток отодвигают
латерально. Мышечно-фасциальную пластину
с ее медиальной стороны прошивают
сильно изогнутой острой иглой с прочной
нитью, после чего прошивают периост
лобкового бугорка в месте прикрепления
к нему паховой связки. При прошивании
медиальной части паховой связки
необходимо быть внимательным, поскольку
здесь под связкой располагаются
бедренные сосуды. Все швы поочередно
завязывают. После наложения глубоких
швов семенной канатик укладывают на
место и над ним сшивают края рассеченного
апоневроза наружной косой мышцы живота.
Вопрос
№ 44 Топография пахового канала.
Топографо-анатомическое обоснование
образования врожденной паховой грыжи.
Особенности обработки грыжевого мешка
при врожденной паховой грыже.
Топография
пахового канала смотри вопрос№42
Топографо-анатомическое
обоснование образования врожденной
паховой грыжи.
Врождённые
паховые грыжи составляют основную
массу грыж у детей (до 90%), но могут
встречаться и у взрослых (около 10-12%).
Они обусловлены врождённой анатомической
особенностью, заключающейся в незаращении
так называемого влагалищного отростка
брюшины, формирующегося во время
опускания яичка из брюшной полости в
мошонку, при этом полость брюшины
непосредственно сообщается с полостью
мошонки, что и создаёт условия для
возникновения врождённой грыжи.
Особенности
обработки грыжевого мешка при врожденной
паховой грыже.
Грыжевым
мешком врожденной паховой грыжи является
незаросший влагалищный отросток
брюшины. Семенной канатик прочно
фиксирован снаружи к стенке грыжевого
мешка, а яичко, покрытое брюшиной
мезоперитонеально, лежит в грыжевом
мешке вместе с грыжевым содержимым.
В
этих случаях основная цель операции —
ликвидация сообщения грыжевого мешка
с брюшной полостью.
Грыжевой
мешок врожденной паховой грыжи вскрывают
продольно. Края грыжевого мешка разводят,
взяв на зажимы.
Грыжевое
содержимое врожденной паховой грыжи
вправляют в брюшную полость, осматривают
внутреннюю поверхность мешка. Сообщение
с брюшной полостью ликвидируют либо
наложением изнутри кисетного шва на
шейку грыжевого мешка, либо его обычным
перевязыванием. Для этого брюшину
грыжевого мешка на задней стенке шейки
рассекают поперечно и берут на зажимы.
Слегка потягивая семенной канатик и
пользуясь инфильтрацией тканей раствором
новокаина, марлевым тупфером тупо,
осторожно отделяют шейку грыжевого
мешка от семенного канатика, лежащего
снаружи. Отделив таким образом шейку
грыжевого мешка, ее прошивают и
перевязывают.
Указанным
способом изолировать шейку грыжевого
мешка врожденной паховой грыжи удается
не всегда, так как элементы семенного
канатика спаяны с тонким брюшинным
мешком, который при выделении легко
рвется. На шейку грыжевого мешка можно
изнутри наложить кисетный шов с таким
расчетом, чтобы семенной канатик не
захватить в шов, а как бы перешагнуть
через него, захватив брюшину с обеих
сторон и оставляя канатик вне шва.
Отступя
1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного
шва, стенку грыжевого мешка врожденной
паховой грыжи осторожно рассекают в
поперечном направлении. Дистальный
край разреза несколько мобилизуют
книзу, после чего затягивают и завязывают
кисетный шов. Сообщение с брюшной
полостью ликвидировано.
Грыжевой
мешок врожденной паховой грыжи во
избежание образования в дальнейшем
водянки оболочек яичка либо иссекают
вдоль семенного канатика, оставляя
вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0
см, либо выворачивают его и позади
канатика и яичка сшивают отдельными
кетгутовыми швами (операция Винкельмана).
Яичко осторожно погружают на дно
мошонки.
Пластику
пахового канала при врожденной паховой
грыже производят одним из способов,
позволяющих укрепить его переднюю
стенку.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
