Техника пластики сеткой паховой грыжи

Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)

а) Показания для чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):

– Абсолютные показания: при паховых грыжах с большим дефектом задней стенки, повторных грыжах.

– Противопоказания: предыдущая операция в забрюшинном пространстве. Общее неоперабельное состояние.

– Альтернативные операции: предбрюшинная пластика сеткой по Вонтцу и Стоппе.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек при повторных операциях.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Атрофия яичка (менее 1% случаев)

– Раневая инфекция (2% случаев)

– Хроническая боль в паховой области (менее 2% случаев)

– Рецидив (0,8-4% случаев)

– Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки. Иссечение старого рубца.

ж) Этапы чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):

– Принцип пластики

– Рассечение поперечной фасции

– Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом

– Фиксация сетки к связке Купера

– Фиксация сетки к брюшной стенке

– Предбрюшинное размещение сетки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– При значительном рубцевании пересеките эпигастральные сосуды.

– Предупреждение: избегайте передавпивания семенного канатика слишком туго натянутой сеткой.

– Фиксируйте сетку к связке Купера только под визуальным контролем.

– Предупреждение: опасайтесь кровотечения (corona mortis).

– Если возможно, не захватывайте фасцию наружной косой мышцы во время чрезмышечной фиксации брюшной стенки.

и) Меры при специфических осложнениях:

– При кровотечении используйте прижатие, накладывайте гемостатические швы только под контролем зрения.

– Если эпигастральные сосуды повреждены, резецируйте их.

к) Послеоперационный уход после чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):

– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.

– Возобновление питания: немедленно.

– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: нет необходимости.

– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):

1. Принцип пластики

2. Рассечение поперечной фасции

3. Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом

4. Фиксация сетки к связке Купера

5. Фиксация сетки к брюшной стенке

6. Предбрюшинное размещение сетки

1. Принцип пластики. Принцип предбрюшинной пластики сеткой – укрепление задней стенки пахового канала предбрюшинным сетчатым протезом. Эта сетка должна быть надежно фиксирована к связке Купера и передней брюшной стенке.

2. Рассечение поперечной фасции. После выделения задней стенки пахового канала поперечная фасция рассекается вдоль по всей длине. При рецидивных и очень больших грыжах для гарантии безопасного размещения предбрюшинной сетки должны быть резецированы эпигастральные сосуды. Края фасции захватываются острыми зажимами и тупо отводятся от ретрофасциального предбрюшинного пространства маленьким марлевым тупфером.

3. Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом. Сетка выкраивается в форме прямоугольника размером 12 х 15 см и затем разрезается с короткой стороны на треть длины. Разрез сшивается над семенным канатиком тремя отдельными швами (полипропилен размер 0). Отверстие не должно быть слишком узким для свободного прохождения семенного канатика.

4. Фиксация сетки к связке Купера. Фиксация сетки начинается с ее прикрепления к связке Купера. Оказалось очень эффективным вначале проводить каждый шов через связку Купера в форме U-образного стежка, и лишь затем прошивать сетку. В отличие от техники, показанной здесь, авторы предпочитают U-образные стежки, которые идут кнутри, с узлами на обратной стороне сетки.

Для надежной фиксации сетки требуется приблизительно три стежка.

5. Фиксация сетки к брюшной стенке. За полным прикреплением сетки к связке Купера следует фиксация к брюшной стенке. Стежки можно проводить через апоневроз наружной косой мышцы. Для фиксации сетки необходимо наложить три чрезмышечных стежка.

6. Предбрюшинное размещение сетки. Правильно размещенная сетка прикреплена и к связке Купера, и к передней брюшной стенке. Она должна лежать без натяжения, и пришивается только под контролем зрения, особенно в ее боковой части. Необходимо убедиться в том, что нервы, проходящие в этой области, не повреждены.

– Также рекомендуем “Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе”

Оглавление темы “Операция при грыже”:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой

а) Показания для лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:

– Плановые: множественные рецидивы, двусторонняя операция, значительная слабость фасции. Показания, в отличие открытой операции, не определены окончательно, так как это вмешательство является операцией выбора только в некоторых центрах.

– Альтернативные операции: обычный доступ.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, возможна допплерография яичек.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд и катетеризация мочевого пузыря после наступления обезболивания.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение семенного канатика

– Раневая инфекция

– Хроническая боль в паховой области

– Рецидив

– Повреждение органов или сосудов брюшной полости лапароскопическими инструментами

– Переход к обычному доступу

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ. Чрез- или забрюшинный.

ж) Этапы операции:

– Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении)

– Расположение пациента – доступ – хирургическая бригада

– Положение троакаров

– Предбрюшинная диссекция

– Диссекция с помощью оптического троакара

– Диссекция с помощью тупфера

– Диссекция грыжевого мешка

– Подготовка сетчатого протеза

– Фиксация сетки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Закрытие грыжи через лапароскопический доступ также предпринимается на уровне поперечной фасции или точнее, в пред-брюшинном пространстве.

– Предупреждение: избегайте внутрибрюшных повреждений (тонкая кишка, слепая кишка, сосуды, мочевой пузырь).

и) Меры при специфических осложнениях. Перейдите к обычному доступу, если визуализация хирургического поля ухудшается, например, в результате кровотечения.

к) Послеоперационный уход после лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд после окончания обезболивания.

– Возобновление питания: позвольте прием жидкости через 4-6 часов после окончания обезболивания.

– Активизация: сразу же.

– Период нетрудоспособности: 3-5 дней.

л) Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:

1. Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении)

2. Расположение пациента – доступ – хирургическая бригада

3. Положение троакаров

4. Предбрюшинная диссекция

5. Диссекция с помощью оптического троакара

6. Диссекция с помощью тупфера

7. Диссекция грыжевого мешка

8. Подготовка сетчатого протеза

9. Фиксация сетки

1. Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении). Лапароскопическая герниопластика может быть выполнена или как трансабдоминальная предбрюшинная пластика ДАРР), или при использовании полностью забрюшинного доступа ДЕР). Последний доступ – более безопасный выбор, поскольку брюшная полость не вскрывается. Лапароскопически установленная сетка находится в предбрюшинном пространстве и широко покрывает грыжевой дефект.

Введение сетки выполняется трансабдоминально или забрюшинно. Здесь, в качестве примера, будет показана только методика ТЕР. Авторы считают, что показанием к ее установке являются многократные рецидивы.

2. Расположение пациента – доступ -хирургическая бригада. Пациент находится в положении лежа на спине с отведенной левой рукой. Пневмоперитонеум накладывается через разрез под пупком. Выполняются два дополнительных разреза справа и над лоном – для диссекции и введения сетки. Хирург стоит с противоположной стороны, монитор устанавливается прямо напротив него, в то время как ассистент стоит со стороны грыжи.

3. Положение троакаров. Оптический троакар (12 мм) находится ниже пупка, рабочие троакары расположены над лоном. Если грыжа является двусторонней, то второй троакар устанавливается симметрично с противоположной стороны.

4. Предбрюшинная диссекция. Предбрюшинная диссекция начинается с тупого отделения брюшины под пупком. В предбрюшинное пространство вводится палец, и брюшина отводится в задненижнем направлении.

5. Диссекция с помощью оптического троакара. После введения оптического троакара брюшина смещается в каудальном направлении, в то время как брюшная стенка освобождается кпереди. Это позволяет обнажить предбрюшинное пространство до уровня грыжевого мешка. Широкая веерообразная диссекция с помощью оптического троакара позволяет широко открыть предбрюшинное пространство. По нашему опыту, для этого вмешательства не требуется никаких специальных инструментов.

6. Диссекция с помощью тупфера. Теперь под визуальным контролем через боковой троакар вводится препаровочный тупфер, предбрюшинное пространство широко открывается и обнажается грыжевой мешок.

7. Диссекция грыжевого мешка. После полного обнажения грыжевого мешка он постепенно выделяется с помощью введенного с латеральной стороны тупфера и ножниц, введенных с медиальной стороны. Чтобы мешок можно было вправить, его следует полностью выделить из сращений. В редких случаях, когда это невозможно, мешок пересекается, а его проксимальный конец закрывается швом. Однако обычно все же удается отделить грыжевой мешок от грыжевого дефекта и извлечь его из пахового канала.

8. Подготовка сетчатого протеза. После полной мобилизации грыжевого дефекта скатанная сетка вводится через правый троакар и разворачивается на грыжевом дефекте. Размер сетки, необходимый для полного укрытия всех грыжевых дефектов, составляет 12 х 15 см.

9. Фиксация сетки. Сетка фиксируется на месте всего несколькими скобками к связке Купера и передней брюшной стенке. Эта фиксация позволяет предотвратить смещение и должна быть достигнута без натяжения. Чтобы избежать тяжелой невралгии, нельзя накладывать скобки дорзальнее паховой связки. Фиксация к связке Купера должна производиться только под контролем зрения, чтобы не повредить сосуды (corona mortis).

– Также рекомендуем “Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу”

Оглавление темы “Операция при грыже”:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе

а) Показания для предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:

– Плановые: при втором или последующем рецидиве показание обычно относительное.

– Альтернативные операции: паховый доступ (по Шулдайсу, Бассини).

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек.

– Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикопрофилактика.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение семенного канатика (5% случаев)

– Раневая инфекция (до 10% случаев)

– Рецидивная грыжа

– Повреждение внутри- и забрюшинных структур

– Внедрение аллопластического материала (сетка)

г) Обезболивание. Местное, спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ. Поперечный разрез значительно выше паховой складки. Нижнесрединный разрез для операции Стоппе.

ж) Этапы предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:

– Доступ

– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота

– Разведение мышц брюшной стенки

– Рассечение поперечной фасции

– Вправление грыжи

– Закрытие грыжевого дефекта

– Предбрюшинное закрытие бедренного кольца – Предбрюшинное закрытие косой грыжи

– Предбрюшинное закрытие прямой грыжи

– Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу

– Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу

– Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе

– Размещение сетки при герниопластике по Стоппе

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Предбрюшинная сетка всегда должна закрывать все потенциальные грыжевые дефекты и перекрывать их на 2-3 см со всех сторон.

– При больших грыжевых дефектах рекомендуется односторонняя пластика сеткой по Вонтцу или двусторонняя пластика сеткой по Стоппе.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Повреждение сосудов: немедленное восстановление швами.

– Повреждение мочевого пузыря: двурядный шов (2-0 PGA), катетеризация мочевого пузыря в течение 10 дней.

к) Послеоперационный уход после пластики паховой грыжи:

– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-3-й день.

– Возобновление питания: немедленно.

– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема, умеренные слабительные средства.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: нет необходимости.

– Период нетрудоспособности: 1-3 недели.

л) Этапы и техника предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:

1. Доступ

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота

3. Разведение мышц брюшной стенки

4. Рассечение поперечной фасции

5. Вправление грыжи

6. Закрытие грыжевого дефекта

7. Предбрюшинное закрытие бедренного кольца

8. Предбрюшинное закрытие косой грыжи

9. Предбрюшинное закрытие прямой грыжи

10. Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу

11. Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу

12. Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе

13. Размещение сетки при герниопластике по Стоппе

1. Доступ. Предбрюшинная паховая герниопластика – операция, выполняемая при многократно рецидивирующих грыжах. Она позволяет избежать доступа через рубцовые зоны, снижает риск повреждения семенного канатика, и значительно улучшает визуализацию в незарубцованных тканях. Доступ осуществляется через поперечный разрез приблизительно на ширину ладони выше паховой связки. Поэтому местный анестетик следует инфильтрировать выше этой области.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота. После углубления разреза через подкожную ткань обнаруживается апоневроз наружной косой мышцы, который рассекается поперек на 4-5 см выше пахового канала без фактического проникновения в него.

3. Разведение мышц брюшной стенки. После рассечения косого апоневроза обнажаются подлежащие мышцы. Прямая мышца живота отводится медиально, а латеральнее вдоль волокон разводятся внутренняя косая и поперечная мышцы. Представленный здесь рисунок ориентирован сверху вниз для правосторонней грыжи.

4. Рассечение поперечной фасции. После обнажения поперечной фасции она захватывается между зажимами и рассекается. Брюшинный мешок, лежащий ниже, выделяется маленьким тупфером, отводится дорзально и удерживается тампоном. Нижний листок фасции полностью мобилизуется в каудальном направлении и отделяется от брюшины.

5. Вправление грыжи. Брюшная стенка смещается ретракторами в вентральном направлении, и брюшинный мешок полностью освобождается тупой и острой диссекцией. Грыжевой мешок тупо отделяется от тканей в области грыжевого дефекта (в данном случае, от бедренного кольца) и перемещается дорзально. Это позволяет обнажить грыжевой дефект.

6. Закрытие грыжевого дефекта. После полного вправления грыжевого мешка он либо перевязывается и удаляется, либо смещается дорзально. Начинается пластика, которая может быть выполнена сведением грыжевого дефекта швами, закрывающими не только бедренные кольца, но и дефекты косой и прямой паховых грыж. Однако при обширных грыжах натяжение на швах может оказаться значительным.

В этом случае над всеми тремя грыжевыми кольцами лучше всего поместить нерассасывающуюся синтетическую сетку. Размер сетки, покрывающей все три грыжевых кольца со смещением эпигастральных сосудов и семенного канатика вентрально, должен составлять 12 х 15 см. Сетка фиксируется несколькими стежками к связке Купера и передней брюшной стенке.

Это вмешательство может также быть выполнено лапароскопически с первичным предбрюшинным доступом или трансабдоминально – с вторичным забрюшинным размещением сетки. Здесь будет показана пластика отдельными швами с дополнительным укреплением сеткой при необходимости.

7. Предбрюшинное закрытие бедренного кольца. Бедренное кольцо закрывается путем подшивания подвздошнолонной связки к связке Купера. У мужчин стежки не должны накладываться слишком краниально, чтобы избежать повреждения семенного канатика. Требуется приблизительно три шва. Шовный материал – полипропилен 0. Швы не должны сузить бедренную вену; по завершении линии шва оставшийся промежуток должен свободно пропускать конец указательного пальца.

8. Предбрюшинное закрытие косой грыжи. Косые паховые грыжи закрываются путем латерального сужения внутреннего кольца. Обычно требуется два-три стежка; внутреннее кольцо должно пропускать кончик указательного пальца или расширитель Гегара размера 11,5.

9. Предбрюшинное закрытие прямой грыжи. Прямые грыжевые дефекты обрабатываются закрытием треугольника Гессельбаха. Подвздошно-лонная связка подшивается отдельными швами к апоневротической дуге поперечной мышцы; обычно требуется четыре или пять стежков. Даже в условиях хорошего технического выполнения при этой форме закрытия частота рецидивов относительно высока, поскольку в треугольнике Гессельбаха поперечная фасция недостаточно устойчива.

В таких случаях грыжевой дефект должен быть закрыт предбрюшинно введенной сеткой с одной стороны, как описано Wantz, или с двух сторон, как предложено Stoppe, в дополнение к швам или самостоятельно. Операция заканчивается послойным ушиванием брюшной стенки с возможным введением активного дренажа в дополнение к подкожному дренажу.

10. Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу. Большой односторонний дефект может потребовать предбрюшинной пластики сеткой, как описано Wantz. Пластика включает смещение брюшинного листка в краниальном направлении с установкой сетки ромбовидной формы, введеной над связкой Купера, к которой она фиксируется, также как к передней брюшной стенке. Оригинальный метод, описанный Wantz, не подразумевает разрезания сетки и фиксации ее к связке Купера.

11. Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу. Когда установка сетки завершена, она должна плотно лежать на брюшной стенке и перекрывать все имеющиеся грыжевые дефекты. Семенной канатик смещается сеткой в латеральном направлении. Необходима надежная фиксация сетки к брюшной стенке, так как она препятствует ее миграции.

12. Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе. Пластика по Стоппе включает полное перекрытие предбрюшинного пространства сеткой, выкроенной соответствующим образом в форме шеврона, как показано на рисунке. В поперечном направлении она покрывает область, расположенную между верхними передними подвздошными остями, а в продольном направлении – область между пупком и симфизом.

Сетка должна свободно адаптироваться к воронкообразной форме костного таза и устанавливается согласно схеме, показанной на рисунке. Фиксация швами не нужна, за исключением единственного стежка в точке, обозначенной цифрой 5 на белой линии живота.

13. Размещение сетки при герниопластике по Стоппе. Когда сетка полностью подогнана к месту, листок брюшины опускается в естественное положение, прижимая сетку к брюшной стенке со всех сторон. Нужно проследить, чтобы сетка лежала без складок. Семенной канатик смещается сеткой в латеральном направлении; обычно разрез сетки под канатик не выполняется.

– Также рекомендуем “Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой”

Оглавление темы “Операция при грыже”:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу