Техника операции при паховой грыже у женщин
Техника грыжесечения при паховой грыже
а) Показания для операции при паховой грыже:
– Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
– Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
– Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение семенного канатика (1% случаев)
– Раневая инфекция (2% случаев)
– Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
– Рецидив (1-10% случаев)
– Летальность (менее 0,2% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.
ж) Этапы операции при паховой грыже:
– Доступ
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
– Защита нервов
– Продольное рассечение ножки кремастера
– Разделение кремастера
– Резекция кремастера
– Диссекция грыжевого мешка
– Диссекция шейки грыжевого мешка
– Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
– Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
– Обработка грыжевого мешка I
– Обработка грыжевого мешка II
– Обработка грыжевого мешка III
– Обработка грыжевого мешка IV
– Удаление предбрюшинной липомы
– Оценка поперечной фасции
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Поперечная фасция – структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
– Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).
к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. – Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции
1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 – подвздошно-подчревный нерв; 2 – подвздошнопаховый нерв.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.
4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.
5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.
6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.
7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.
8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.
9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.
12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это – самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.
13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.
14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.
15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).
16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).
17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП – путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
При выделении грыжевого мешка встречается круглая связка матки, которая вместе с собственной связкой яичника соответствует гунтерову тяжу, направляющему яичко в мошонку в процессе его спускания. Круглая связка матки, проходя от глубокого пахового кольца по паховому каналу, выходит через поверхностное паховое кольцо в виде отдельных пучков, веерообразно расходящихся в клетчатке надлобковой области и большой губы. В паховом канале круглая связка матки состоит из фиброзной ткани, гладких мышечных волокон и поперечнополосатых, отходящих от внутренней косой и поперечной мышц. Эти волокна соответствуют in. cremaster мужчины, но выражены слабо и какого-либо функционального значения не имеют. При операции их можно смешать с внутренней косой и поперечной мышцами.
В некоторых случаях круглая связка матки бывает выражена плохо, что затрудняет выделение ее при операции.
При операции паховой грыжи у женщин соблюдаются все основные принципы выделения и высокой перевязки грыжевого мешка.
Рис. 78. Операция при косой паховой грыже у женщины (E.Rhen)
Шейку грыжевого мешка прошивают с завязыванием лигатуры на обе стороны. Операция Жирара—Спасокукоцкого обеспечит хорошее укрепление пахового канала, как задней, так и передней его стенок.
В отличие от операции паховой грыжи у мужчин поверхностное паховое кольцо у женщин закрывается полностью, обеспечивая тем самым плотное закрытие пахового промежутка и устойчивость паховой области с наименьшей возможностью рецидива.
Мы изложили наиболее часто применяемые методы пластики пахового канала. Многообразие предложенных методов указывает на нерешенность данной проблемы.
Основным недостатком, присущим традиционным и самым современным способам герниопластики при паховой грыже, является необходимость сближения шовным материалом краев тканей, искусственно вызывая их натяжение. В то же время именно натяжение тканей служит одной из главных причин развития рецидивирования грыжи и противоречит основным хирургическим принципам.
Во избежание указанных недостатков со второй половины 60-х годов ряд зарубежных хирургов (J. Z. Lichtenslein, 1987; S. Manchini et al., 1990) стали использовать для пластики грыжевого дефекта синтетические эн-допрогезы. Наибольшее распространение получила предложенная J. Z. Lichtenslein методика грыжесечения при паховых грыжах без натяжения тканей за счет имплантации полипропиленовой сетки и без соединения мышца — сухожилие. Разработанная операция нашла большое число приверженцев за рубежом, число рецидивов после нее не превышает 0,5%.
Отличительной чертой операции является относительная простота и отсутствие необходимости тщательной препаровки тканей, свойственной современным шовным способом герниопластики. сущность ее заключается в укреплении задней стенки пахового канала путем имплантации проленовой сетки под семенной канатик.
Разрез кожи и подкожной клетчатки производится как и при традиционной операции грыжесечения. Затем выделяется и обрабатывается грыжевой мешок. На всем протяжении разреза отсепаровывается семенной канатик. Следующим этапом берется полипропиленовый протез (сетка) размером 8×6 см, на одном из концов которого делается небольшой разрез так, чтобы образовались две браншп. Протез укладывается под семенной канатик и фиксируется непрерывным проленовым швом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лобкового бугорка, затем к лобковому бугорку, не захватывая надкостницу. После этого семенной канатик переводится кверху и той же лигатурой протез фиксируется к верхней лобковой связке (Cooper) и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край протеза фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3—4 отдельными нроленовыми швами. После этого скрещиваются обе бранши протеза так, чтобы семенной канатик помещался в приготовленное для него отверстие, и фиксируют между собой проленовым швом. Затем обе бранши протеза, одну поверх другой, заправляются под апоневроз наружной косой мышцы живота и апоневроз сшивается «край в крап» без натяжения [35].
Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами ее рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстань образом, переднюю стенку пахового канала (рис. 467, t оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.
А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала – образование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подии лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цель операции – не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика. Мешок вскрывают, содержимое e его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным канатиком, не зашивая, или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по тину операции Винкельмана. Далее производят производят пластику пахового канала. (Рис.49.стр.159).
Дата добавления: 2015-11-23; просмотров: 1246 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2021 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление
Источник
| MedBookAide – путеводитель РІ РјРёСЂРµ медицинской литературы | |||||
| ☺ | ☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
Воскресенский Рќ. Р’., Горелик РЎ. Р›. – РҐРёСЂСѓСЂРіРёСЏ грыж брюшной стенки
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Заращение брюшиннопахового отростка у женшин более совершенно, чем у мужчин, но в развитии косой паховой грыжи он играет такую же роль, как и у мужчин.
При неполном заращении брюшиннопахового отростка по его протяжению от глубокого пахового кольца до поверхностного наблюдаются кисты нуккова канала, соответствующие кистам брюшиннопахового отростка у мужчин.
М. Б. Клионер (1938) наблюдал больную, у которой киста симулировала ущемленную паховую грыжу. Слева в области поверхностного пахового кольца определялось болезненное округлое выпячивание величиной со сливу, плотно закрывавшее паховое кольцо. Больная была оперирована с диагнозом «ущемленная сальниковая грыжа». По рассечении тканей обнаружена тонкостенная киста.
У женщин, так же как и у мужчин, наблюдаются различные этапы развития косой паховой грыжи. В начальной стадии при осмотре выпячивание незаметно и только при сильном натуживании можно прощупать овоидной формы образование, исчезающее при расслаблении брюшного пресса. При этой форме грыжевой мешок мал, узок и не всегда выполнен. Периодические боли в паховой области могут зависеть от ущемления быстро вправляющегося сальника. В некоторых случаях наблюдается приращение сальника к грыжевому мешку, что также сопровождается болевыми ощущениями. Требуется наблюдение, чтобы установить наличие грыжевого мешка, а при резко возникших болях, сосредоточивающихся в области глубокого пахового кольца, нельзя исключить ущемление сальника или пристеночное ущемление кишки.
Рис. 77. Косая паховая грыжа, спускающаяся в большую губу.
При так называемой канальной форме косой паховой грыжи грыжевой мешок располагается в пределах пахового канала. Дно мешка не всегда удается определить путем прощупывания через поверхностное паховое кольцо, особенно при его узости и хорошо развитом подкожножировом слое. При осмотре наблюдается некоторая асимметрия паховой области.
Грыжевое выпячивание косой паховой грыжи может выйти за пределы поверхностного пахового кольца, проникая далее в большую половую губу (рис. 77). При значительном увеличении грыжевого выпячивания, особенно при широком паховом кольце, выпячивание может опускаться на бедро в область скарповского треугольника и симулировать типичную бедренную грыжу.
Грыжевой мешок РєРѕСЃРѕР№ паховой грыжи РІ своем развитии может отклоняться РІ сторону Рё образовывать грыжу, располагающуюся между брюшиной Рё поперечной мышцей, между поперечной Рё внутренней РєРѕСЃРѕР№ мышцами, между внутренней РєРѕСЃРѕР№ мышцей Рё апоневрозом наружной РєРѕСЃРѕР№ мышцы живота. Рти варианты расположения редки, РЅРѕ помнить Рѕ РЅРёС… необходимо.
Е. Л. Выренков (1928) приводит наблюдение над двойной интерстициальной грыжей у женшины 47 лет. Один мешок располагался между наружной косой и внутренней косой мышцами, второй же мешок (дивертикул) направлялся по ходу круглой связки матки к большой губе.
Осумкованные грыжи Сѓ женщин наблюдаются значительно реже, чем Сѓ мужчин. Кнапп (Рљnарр, 1927) описал 27 случаев осумкованных грыж Сѓ женщин. Рти формы грыж связаны непосредственно СЃ брюшиннопаховым отростком (нукиевым каналом) Рё представляют большие трудности для диагностики как РґРѕ операции, так Рё РІРѕ время нее. Содержимым грыжевого мешка Сѓ женщин чаще всего является сальник, петли тонкой кишки, реже слепая кишка СЃ червеобразным отростком Рё значительно реже матка Рё яичник. Р’ 1913 Рі. Р•. Рљ. Хинкулов привел 93 случая паховых грыж, содержимым грыжевых мешков которых являлась матка Рё 3 случая нахождения матки РІ грыжевом мешке бедренной грыжи. РџРѕ данным Госпитальной хирургической клиники II РњРѕСЃРєРѕРІСЃРєРѕРіРѕ государственного медицинского института Р·Р° 1926— 1960 РіРі., РЅР° 1223 грыжи Сѓ женщин матка как содержимое грыжевого мешка наблюдалась РІ 0,08% случаев (Рў. Юсупов, 1962).
Клинические данные при расположении матки в грыжевом мешке сводятся к жалобам на болевые ощущения в выпячивании, усиление болей при менструации, а также при физической нагрузке и длительной ходьбе. Характерны боли внизу живота, ощущение тяжести. Отмечается также увеличение грыжевого выпячивания во время менструации. Такие грыжи склонны к невправимости. В. Розанов (1895) рекомендовал для правильной дооперационной диагностики проводить обследование через влагалище и при надавливании другой рукой на грыжевое выпячивание определять передачу движения пальцу, введенному во влагалище.
Практически важно провести своевременную операцию, так как длительное пребывание матки в грыжевом мешке влечет за собой нарушение кровообращения с последующими дегенеративными изменениями.
Яичник как содержимое грыжевого мешка встречается чаще в детском возрасте. По данным Мак Риди (MakReady), на 67 случаев грыж, содержимым которых являлся яичник, в 41 случае грыжа была у детей в возрасте до 1 года. Обычно яичник входит в грыжевой мешок с той же стороны. В содержащемся в грыжевом мешке яичнике могут наблюдаться воспалительные явления, кисты. Яичник в грыжевом мешке определяется в виде небольшого плотного образования яйцевидной формы. При грыже, спускающейся в большую губу, яичник прощупывается в толще ее. При менструации яичник увеличивается в размерах, и при грыжах с узким мешком может развиться невправимость.
Операции паховых грыж у женщин
РџСЂРё выделении грыжевого мешка встречается круглая СЃРІСЏР·РєР° матки, которая вместе СЃ собственной СЃРІСЏР·РєРѕР№ яичника соответствует гунтерову тяжу, направляющему яичко РІ мошонку РІ процессе его спускания. Круглая СЃРІСЏР·РєР° матки, РїСЂРѕС…РѕРґСЏ РѕС‚ глубокого пахового кольца РїРѕ паховому каналу, выходит через поверхностное паховое кольцо РІ РІРёРґРµ отдельных пучков, веерообразно расходящихся РІ клетчатке надлобковой области Рё большой РіСѓР±С‹. Р’ паховом канале круглая СЃРІСЏР·РєР° матки состоит РёР· фиброзной ткани, гладких мышечных волокон Рё поперечнополосатых, отходящих РѕС‚ внутренней РєРѕСЃРѕР№ Рё поперечной мышц. Рти волокна соответствуют m. cremaster мужчины, РЅРѕ выражены слабо Рё какоголибо функционального значения РЅРµ имеют. РџСЂРё операции РёС… можно смешать СЃ внутренней РєРѕСЃРѕР№ Рё поперечной мышцами.
Р’ некоторых случаях круглая СЃРІСЏР·РєР° матки бывает выражена плохо, что затрудняет выделение ее РїСЂРё операции. Поперечник круглой СЃРІСЏР·РєРё матки равен 3—5 РјРј. Утолщение ее наблюдается РїСЂРё повторных родах. РџСЂРё операции обращается внимание РЅР° жировую клетчатку, располагающуюся РІ пределах поверхностного пахового кольца, Р° также РЅР° небольшой комочек жировой ткани — жировую дольку, образующую так называемую РіСЂРѕР·РґСЊ Р
Источник
