Статус локалис в хирургии при грыже
- Хирургия
- Общая хирургия
- Общая хирургия
Наличие в истории болезни status localis — отличительная черта хирургической истории болезни. Оценка status localis крайне важна, так как именно хирурги встречаются в своей работе с ранами, язвами, опухолями и другими патологическими состояниями с яркими локальными проявлениями.
а) Осмотр
При осмотре зоны патологических изменений нужно оценить характер болезненного процесса (припухлость, рана, выпячивание, новообразование, деформация, язва и т. д.), его локализацию, размеры, цвет кожных покровов в данной области и выраженность сосудистого рисунка. При нарушении целостности кожи (рана, язва) — характер краев, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого. Следует внимательно изучить антропометрические показатели (длина и окружность конечности и пр.), объем активных движений. Необходимо подчеркнуть важность осмотра симметричных участков тела, обеих конечностей и т. д. для сравнения пораженной и интактной зоны.
б) Пальпация
При пальпации необходимо определить болезненность (в отличие от боли, болезненность — это возникновение болевых ощущений в ответ на действия врача — пальпацию или осуществление пассивных движений), местную температуру, характер границы болезненного процесса со здоровыми тканями, исследовать пульсацию магистральных артерий и регионарные лимфатические узлы. Важно выяснить объем пассивных движений.
При изучении образования дополнительно необходимо оценить его консистенцию (мягко-эластическая, плотно-эластическая, каменистой плотности), подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям, характер поверхности (гладкая, бугристая).
в) Перкуссия
Определяется характер перкуторного звука (притупление, тимпанит), выявляются специальные симптомы.
г) Аускультация
Аускультация проводится для обнаружения сосудистых шумов в области образования и некоторых специальных симптомов (определение перистальтики кишечника, проведения сердечных тонов, ослабления дыхательных шумов, «шума плеска» и др.).
Все проведенные методы исследования направлены на то, чтобы поставить диагноз, то есть определить имеющееся у пациента заболевание.
- ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз.
Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из полученных при субъективном и объективном исследовании данных. В предварительном диагнозе выделяются основное заболевание и его осложнения, а также основные сопутствующие заболевания. Устанавливаемый непосредственно при первичном осмотре больного, он во многом определяет эффективность диагностики и лечения. Именно предварительный диагноз определяет срочность и объем предпринимаемых диагностических и лечебных приемов.
Кроме предварительного существует еще клинический и дифференциальный диагноз.
Окончательный клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а также результатов проведенного дополнительного обследования. В нем так же, как и в предварительном, но более полно и точно выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.
Дифференциальный диагноз — это анализ выявленных симптомов и синдромов, сравнение их с подобными проявлениями при других заболеваниях. Как таковой дифференциальный диагноз не фигурирует в истории болезни. Он необходим для точной постановки клинического диагноза.
Источник: Петров Сергей Викторович, «Общая хирургия » 1999
А так же в разделе «МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (STATUS LOCALIS »
- ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
- ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
- ЖАЛОБЫ
- ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
- ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
- ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
- ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
- ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
- ОСОБЕННОСТИ АКАДЕМИЧЕСКОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
- ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
- ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- РАЦИОНАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
- ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
- РЕНТГЕНОВСКИЕ МЕТОДЫ
- УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- РАДЙ0Й30Т0ПН0Е ИССЛЕДОВАНИЕ
- АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Источник
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация.
По локализации: паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные вентральные, редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.).
По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное.
По характеру осложнений: острая кишечная непроходимость (ОКН), некроз ущемленного органа, перитонит, флегмона грыжевого мешка.
Диагностика.
В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания; по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.
При установленном диагнозе ущемленной грыжи и отсутствии показаний к интенсивной предоперационной подготовке оперативное вмешательство должно быть начато в течение 1 часа с момента установки диагноза.
Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.
В диагностически неясных случаях больного, в том числе для дифференциальной диагностики невправимой и ущемленной грыжи, кишечной непроходимости в грыжевом мешке, пациента госпитализируют в хирургическое отделение для динамического наблюдения с применением инструментальных методов обследования (повторная рентгенография органов брюшной полости, исследование пассажа бария по кишечнику, повторное УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания).
В случае самостоятельного вправления грыжи на этапах транспортировки больной подлежит госпитализации и динамическому наблюдению в течение 24 часов. При отрицательной динамике локального статуса (сохранение или усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, признаков кишечной непроходимости), а также при появлении системных признаков интоксикации больному показана экстренная операция. При невозможности исключения диагноза ущемленной грыжи в ходе динамического наблюдения вопрос должен решаться в пользу операции.
Анестезия.
Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При паховых, бедренных грыжах без явлений перитонита, кишечной непроходимости и флегмоны грыжевого мешка возможно проведение эпидуральной или спинномозговой анестезии.
Хирургическая тактика.
При выполнении операций по поводу ущемленных грыж проведение антибиотикопрофилактики (цефалоспорин III генерации, 2 г за 30 минут до начала операции) является обязательным. По показаниям в послеоперационном периоде начинают антибактериальную терапию, либо (при отсутствии показаний к ней) ограничиваются дополнительным профилактическим введением антибиотика (цефалоспорин III генерации, 2 г через каждые 12 часов, двукратно).
- Доступ. При отсутствии признаков флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости, перитонита оперативное вмешательство начинают с герниотомии. При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, при явлениях перитонита операцию начинают со срединной лапаротомии. Лапаротомный доступ показан в случаях необходимости дополнительной ревизии брюшной полости, выполнения назоинтестинальной интубации по поводу острой кишечной непроходимости, резекции протяженного участка кишки, санации брюшной полости при перитоните.
Вскрытие флегмоны грыжевого мешка проводится только после закрытия лапаротомной раны.
При наличии ущемленной паховой или бедренной грыжи без явлений перитонита, кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка возможно выполнение операции лапароскопическим доступом.
- Ревизия. После выделения грыжевого мешка при герниотомии, последний вскрывается, фиксируются находящиеся в нем органы и, лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в грыжевом мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При наличии в грыжевом мешке двух и более петель обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости с целью исключения ретроградного ущемления.
При выполнении лапаротомного доступа во время ревизии органов брюшной полости устанавливается локализация ущемления, определяется распространенность и характер перитонита, оперделяются показания к назо-интестинальной интубации. При ущемлении кишки определяются приводящий и отводящий ее отделы.
- Оперативный прием. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость, пластика грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа (прядь большого сальника, петля тонкой кишки) производится его резекция из герниолапаротомного доступа. Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах, безусловно, здоровых тканей. Резекции подлежат 30-40 см приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки от видимых макроскопически измененных тканей кишечной трубки.
При невозможности выполнения резекции некротизированных тканей из герниолапаротомного доступа выполняют срединную лапаротомию. При ущемлении кишки пересекаются приводящий и отводящий ее отделы по отношению к грыжевому мешку (объем резекции нежизнеспособной тонкой кишки указан выше). Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки анастомозируют. При флегмоне грыжевого мешка на фоне ущемления и некроза поперечно-ободочной или левых отделов толстой кишки выполняется резекция кишки с выведением одноствольной концевой колостомы. После санации брюшной полости лапаротомную рану ушивают.
При флегмоне грыжевого мешка после рассечения покровных тканей над грыжевым выпячиванием вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат и некротизированный орган.
- Пластика дефекта брюшной стенки. При отсутствии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) показано выполнение первичной протезирующей пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов. При наличии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) использование для пластики сетчатых имплантов противопоказано. При явлениях перитонита и отсутствии показаний к лапаростомии операционная рана закрывается послойно по принятой методике.
Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции не производится, рана рыхло тампонируется с последующим ведением с учетом стадии раневого процесса.
При операциях по поводу гигантских ущемленных вентральных грыж с обширными дефектами передней брюшной стенки, у больных старших возрастных групп с высоким риском развития в послеоперационном периоде компартмент-синдрома и легочно-сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к первичной протезирующей пластике следует ограничиться ушиванием кожи без пластики апоневроза.
Лечение больных, перенесших вмешательство по поводу ущемленной грыжи, в первые 12 – 24 часов послеоперационного периода проводится в условиях реанимационного отделения.
Статья добавлена 31 мая 2016 г.
Источник
На момент поступления:
При пальпации в вертикальном положении в левой паховой области вправимое безболезненное грыжевое выпячивание овоидной формы до 5,0*4,0 см., паховое кольцо расширено, кожа обычной окраски.
На момент курации:
Повязка сухая. Кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности. При пальпации локальное напряжением мышц живота возле шва.
На основании: жалоб больного на боли ноющего характера в левой паховой области, никуда не иррадиирущие, усиливающиеся при физических нагрузках.
При пальпации в левой паховой области определяется вправимое безболезненное грыжевое выпячивание овоидной формы до 5,0*4,0 см., паховое кольцо расширено, кожа обычной окраски. Мягко-эластической консистенции.
Можно поставить предварительный диагноз: паховая грыжа слева.
Общий анализ крови.
Биохимические анализ крови
Общий анализ мочи.
Кровь на RW.
Общий анализ крови
Гемоглобин- 148 г/л.
Эритроциты- 4.6*1012/л
Лейкоциты- 4,38 *109/л.
Лимфоциты – 2,10*109/л.
Моноциты – 0,26*109/л.
Тромбоциты- 228*109/л.
Гранулоциты- 2,02*109/л.
HCT (гематокрит)- 45,41%
палочкоядерные- 5 %сегментоядерные- 56 %эозинофилы- 3 %
СОЭ- 3 мм/час
Кровь на RW – отрицательна.
Биохимические анализ крови
Общий белок- 69,3 г/л
Креатинин- 77,4 ммоль/л
Общий билирубин- 13,8 мкмоль/л
Мочевина- 3,5 ммоль/л
Общий анализ мочи
Количество 80 мл.
Удельный вес – 1014
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Белок: нет
Сахар: нет
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.
Плоский эпителий: 1-2 в поле зрения.
Дифференцировать косую паховую грыжу следует с:
· прямой паховой грыжей.
· водянкой оболочек яичка.
· бедренной грыжей.
· Варикоцеле
Таблица 3
Признаки. | Косая паховая грыжа. | Прямая паховая грыжа. |
Форма и расположение грыжевого выпячивания | Бывает врожденной. Чаще бывает в детском и среднем возрасте. Продолговатой формы припухлость по ходу пахового канала. Часто опускается в мошонку. Чаще односторонняя. | Чаще бывает у пожилых и старых людей. Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки. Редко опускается в мошонку. Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных). |
Задняя стенка пахового канала. | Выражена в начальной стадии образования грыжи. | Всегда ослаблена. |
Направление кашлевого толчка. | Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. | Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. |
Отношение грыжевого мешка к семенному канатику. | Утолщение семенного канатика на стороне грыжи. | Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика. |
Отличие водянки оболочек яичка от пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет «ножку», уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из брюшной полости. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим.
Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка. Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.
При вправимой паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, не возникает затруднений при проведении дифференциального диагноза между бедренной и паховой грыжей. Бедренная грыжа расположена ниже паховой связки, паховая – выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная – ниже и кнаружи (симптом Купера). У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению к паховой связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию, соединяющую переднюю верхнюю ость с лонным бугорком.
С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика (Варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые распирающие боли и отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить «змеевидное» расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или поднятии мошонки к верху. Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью нижнего полюса почки яичковой вены. Поэтому больным с варикоцеле надо исследовать почки.
Источник
История болезни. Пупочная грыжа.
Пупочная грыжа.
Пациентка предъявляет жалобы на выпячивание в области пупка,
увеличивающееся в размерах при физических нагрузках, натуживании и
уменьшающееся во время отдыха; деформацию пупка. Иногда, при
нагрузках, появляется болезненность в области выпячивания. Больную
беспокоит появившаяся мацерация кожи с мокнущей поверхностью в
области складки под выпячиванием.
Считает себя больной около 1 года, когда впервые появилось
опухолевидное образование в пупочной области. Выпячивание сначала
имело небольшие размеры и проходило при отдыхе, постепенно
увеличивалось. Стала появляться болезненность во время нагрузки. В
последнее время (около 1 месяца) образование не стало полностью
проходить во время отдыха, участились случаи появления боли в
пупочной области. Последние 2 недели появилась мацерация кожи в
области складок на животе. Обратилась к хирургу по месту жительства,
была предложена плановая госпитализация по поводу пупочной грыжи.
1.09.1997 г. пациентка поступила в хирургическое отделение МСЧ-2.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, редкие ангины. Работа
не связана с физическим трудом, профессиональных вредностей
нет. Состоит в браке, имеет троих здоровых детей.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Не курит,
алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.
Аллергологически спокойна. Гемотрансфузий не проводилось. Травм и
операций не было. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит
отрицает. Сан-эпид анамнез не отягощен.
Гинекологический анамнез: 3 родов, около 15 абортов, обследовалась у
гинеколога в сентябре 1996 г. — здорова, период менопаузы.
Родители: у отца паховая грыжа, у матери пупочная грыжа. Нервных и
психических заболеваний в семье нет.
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: гиперстенический, повышенного
Температура тела: $36,6^ circ$
Положение пациента: активное
Выражение лица: нормальное
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа розовая. Тургор сохранен, эластичная. Влажность достаточная.
Кожа пупочной области мацерирована, мокнущая.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не
выявлено. Нарушений роста волос не обнаружено.
Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка выражена, распределена неравномерно,
преимущественно на животе. Пастозности, отеков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно.
Костная система сформирована правильно.
Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его
отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии
остистых отростков боль не беспокоит. Осанка
правильная. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия трубчатых костей
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы —
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,
подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула — 6:7/7:7, кариеса нет.
Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения,
покрыт белым налетом. Небо, зев, без особенностей. Миндалины
выходят за пределы передних дужек.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет. Гортань не изменена.
Грудная клетка гиперстеничной конфигурации.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не дает.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких без особенностей.
При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок
определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1
см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не
определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация
области аорты и области легочного ствола инфо -р -мации не дает.
При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются
в пределах физиологических границ.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник — 14 см, длинник — 15 см.
Ширина сосудистого пучка — 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота — 60 в
минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению
(pulsus al -qu -a -lis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы. Аритмии нет.
Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках.
Пульсовое давление — 40 мм рт. ст.
Живот увеличен за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки.
Жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков расстройства
портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et
inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной
стенке не обнаружено. Имеется грыжевое выпячивание в области
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время
исследования не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга
Осмотр области желудка не дает инфо -р -мации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.
Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра,
эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки
Перкуторные границы в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация
безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,
Поперечник селезенки — 6 см, длинник —12 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в
сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и
аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,
уверенные. При пальпации позвоночника болезненности нет.
При обследовании в положении лежа симптом натяжения (Ласега)
рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей.
Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе
Ромберга устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
В области пупка визуально определяется опухолевидное образование,
размером $12 times 7 см$; умеренной плотности, болезненное при
пальпации. Размеры и очертания выявленной припухлости легко
изменяются при осторожном сдавливании ее и в лежачем положении,
однако полностью образование вправить в брюшную полость не удается.
При натуживании отмечается симптом толчка — увеличение и уплотнение
грыжи. Кожа складок живота мацерирована, мокнет.
Диагноз. Приобретенная полная невправимая пупочная грыжа.
Учитывая жалобы пациентки и объективные признаки в виде припухлости в
пупочной области, ее изменчивости в зависимости от давления,
положения тела, натуживания, наличия феномена толчка выставляется
диагноз пупочной грыжи. Из анамнеза известно, что данные изменения
появились около 1 года назад, что говорит о приобретенной грыже.
Грыжа является полной, так как выходит под кожу. Поскольку не удается
вправить полностью содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, то
грыжа классифицируется как невправимая.
Кожа складок пупочной области мацерирована и увлажнена серозной
жидкостью, что говорит о микробной экземе, развившейся, по-видимому,
вследствие недостаточного соблюдения гигиены.
Учитывая избыточную массу тела более 35 % выставляется диагноз
ожирения III степени, что предрасполагает к развитию грыжи.
Основное заболевание. Приобретенная полная невправимая
Сопутствующие заболевания. Микробная экзема пупочной
Учитывая явность диагноза нет необходимости проводить
дифференциальную диагностику (имеется нехарактерная для опухоли
изменчивость формы и объема).
План обследования и лечения
В результатах общих исследований (анализы клинические крови и мочи,
анализ кала на яйца глистов, биохимическое исследование крови, ЭКГ,
флюорография грудной клетки) патологических изменений нет.
Единственный способ лечения в данном случае является операция.
Однако, учитывая имеющуюся экзематизацию в пупочной области,
откладывается оперативное вмешательство до полной ликвидации
воспалительного очага на планируемом операционном поле.
Диета No 9 с целью ограничения поступления углеводистой пищи для
Ежедневная гигиеническая ванна.
Tactivini 0,01 под кожу ежедневно No 6.
Sol. Ac. ascorbinici 5 %—5мл в мышцу No 6.
Обработка воспаленной кожи 70 % этиловым спиртом ежедневно 1 раз в
день. 6-кратная обработка кожи раствором фурацилина 1:5000.
Лечебная физкультура No 6.
УФО пупочной области No 5.
После стихания воспалительных явлений провести операцию герниотомию.
Подготовка к операции. Накануне вечером после л «егкого ужина
пищу больше не принимать. В 20 и 21 час. сделать очистительные
клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку
седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить
операционное поле и обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в
операционную ввести в мышцу Sol. Atropini sulfatis 0.1 %—1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %—1ml, Sol. Promedoli 2 %—1ml.
Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом
топографоанатомических взаимоотношений в данной области.
Полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу
и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделить кожу с подкожным
жиром от грыжевого мешка. Выделить его до тех пор, пока не будут
четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим
Рассечение грыжевых ворот.
Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый
зонд и по нему рассекают в поперечном направлении или по белой линии
Выделение грыжевого мешка.
Грыжевой мешок окончательно выделяют.
Вскрытие мешка и ревизия его содержимого.
Перевязка и отсечение мешка у его шейки.
Грыжевой мешок отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым
Пластическое закрытие грыжевых ворот. Возможно провести
один из двух видов пластики.
Пластика по Мейо. Производится при поперечных рассечениях
пупочного кольца. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут
апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края
на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае
апоневроза снаружи внутрь и изнутри наружу, отступя от края его лишь
на 0,5 см, и выходят на верхнем крае его на том же уровне. Таких швов
накладывают три: один в центре и два по бокам. При завязывании нижний
край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде
дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута
апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узлами
Производится при продольном рассечении
пупочного кольца. На зажимах Кохера ассистент левый край апоневроза
оттягивает и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его
внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает
отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край
апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный
левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают
отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной
Показано применение аллопластики в виду врожденной слабости
соединительной ткани и ожирения, что предрасполагает к развитию
В послеоперационный период показаны дыхательная гимнастика,
раннее вставание (на 5—6 день).
Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head
2.09. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больной удовлетворительное, жалобы на выпячивание в области
пупка, изменяющее размеры, болезненное; раздражение области пупочных
складок с мокнущей поверхностью.
Объективно: избыточная масса тела, в области пупка грыжевое
выпячивание, невправимое, экзематизация кожи складок живота, в
остальном status communis не изменен. Стул 1 раз. Диурез без
Режим стационарный. Диета No 9. Гигиеническая
Sol. Ac. ascorbinici 0,05 %—5мл
Обработка пупка спиртом и фурацилином.
3.09. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больной удовлетворительное. Изменений характера жалоб и
объективных данных нет. Стул 1 раз. Диурез без особенностей.
Режим, диета без изменений. Лечение тоже.
- Пациентка отпущена домой для подготовки к
операции (лечение ожирения, экземы). Конец курации.
В домашних условиях продолжает лечение.
Подпись куратора : САВЮК В.Я.
Соколович Г. Е. Диагностика и хирургическое лечение грыж
живота/(Практическое руководство для врачей). — Томск: Сибирский
гос. медицинский университет, НПЛОЦ «Асклепий», 1994. — С. 7—58,
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред.
В.В. Кованова. — 3-е изд., с исправл. — М.: Медицина, 1995. —
Хирургические болезни Под ред. А.В. Смирнова. — Медгиз,
Ленинградское отделение, 1961. — С. 218—221, 226—228.
Дифференциальная диагностика кожных болезней. Под ред. Б. А.
Беренбейна, А. А. Студницина — 2-е изд., перераб. и доп. — М.:
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях.
Источник статьи: https://alexmed.info/2018/05/30/%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D0%BF%D1%83%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D1%80%D1%8B%D0%B6%D0%B0/
Источник
