Спинномозговая грыжа у подростков
В последние годы специалисты отмечают рост обращений по поводу различных заболеваний позвоночника у детей и подростков. К сожалению, от повреждений и травм дети не застрахованы, как и от развития деформаций и травм позвоночника. Межпозвонковые грыжи, вызываемые тяжёлыми осложнениями травм позвоночника, – достаточно частые причины, по которым подростки обращаются к доктору.
Такие заболевания позвоночника, как межпозвонковые грыжи дисков, смещения позвонков (спондилоартрозы), сколиозы и даже остеохондроз, встречающиеся у детей, способны значительно понизить их общую работоспособность, способность усваивать учебный материал, внимание.
Развитие такого распространённого заболевания у детей, как сколиоз, способного приводить к развитию остеохондроза с последующими его осложнениями, может вызывать неудобная обувь, неправильная осанка, травмы связочно-мышечного аппарата. Родители не сразу могут заподозрить патологию позвоночника у своих детей, так как ребёнок на начальных стадиях развития болезни может не реагировать на болезненность и не жаловаться на недомогание. Поэтому болезнь прогрессирует и бороться в дальнейшем с ней всё труднее.
Клинические проявления и симптомы межпозвонковой грыжи зависят от уровня поражения. У подростков чаще всего страдает пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Это может быть связано с ранними занятиями спортом с тяжёлыми физическими нагрузками (поднятием штанги, гири). Такие перегрузки могут вызывать болевой синдром разной степени выраженности – от тяжести и скованности в поясничной области до приступов боли, затрудняющих движение и даже ходьбу. Если ребёнок жалуется на появление сковывающего напряжения, боли в области позвоночника, родители должны обратиться за помощью к врачу. На боль в спине в последние годы часто жалуются даже дети и подростки в возрасте 9 – 12 лет.
Различают несколько видов боли в спине. У детей чаще всего боль носит локальный характер, т.е. ограничена участком поражения позвоночника. Как правило, её характер изменяется в зависимости от положения тела.
Корешковая боль – второй по частоте вид боли – это «стреляющая» боль, усиливающаяся при движениях. Может быть острой, режущей, отдавать в нижнюю конечность. Иногда отмечается нарушение чувствительности кожных покровов в виде гиперестезии. Болевой синдром усиливает любое движение в поясничной области: физические нагрузки, занятия любым видом спорта, а также длительные статические нагрузки. Нахождение длительное время в одной позе, лежание на животе также усиливает болевой синдром, так как при этом увеличивается степень смещения позвонков и межпозвонковых дисков. А при патологии позвоночника (межпозвонковая грыжа, спондилолистез и др.) это усиливает компрессию нервных окончаний.
Патология позвоночника может проявляться другими, кроме болевого, симптомами. Это парастезии или неприятные ощущения в виде онемения, покалывания в области стоп, голеней. При грыжевом поражении диска в пояснично-крестцовом отделе может возникнуть снижение мышечного тонуса ягодиц, бедра, голени. В результате гипотонии эти мышц в дальнейшем могут быть подвержены атрофии. Нередки болезненные мышечные судороги и спазмы, сколиотические деформации позвоночного столба.
Если поражён шейный отдел позвоночника, часто развивается сосудистый синдром. У детей межпозвонковые грыжи шейного отдела проявляются головными болями, головокружениями, раздражительностью и др. Это заболевание сразу же отражается на учебе – нарушение сна, памяти, внимания приводят к плохой успеваемости. Ребёнок становится апатичным, его мало что интересует, выражена сонливость или наоборот гипервозбудимость, нарушается фаза засыпания, характерны развитие неусидчивости, раздражительности, синдрома навязчивых движений. При длительном нарушении кровоснабжения головного мозга вследствие грыжевой болезни ребенка могут беспокоить головокружение, головные боли, нарушение зрения, слуха, речи. Боли беспокоят в шейном отделе позвоночника, развивается ограничение движений при поворотах головы.
При патологии в грудном отделе чаще всего отмечается болевой синдром, межреберная невралгия, боли в груди или в области сердца. Иногда такие боли сопровождаются герпетическими высыпаниями по ходу межреберных нервов.
Обнаружив у ребёнка первые признаки поражения позвоночника, не откладывайте визит к врачу. Сегодня при своевременном обращении к специалистам, межпозвонковые грыжи лечатся безболезненно и безоперационным путём.
Источник
Грыжа позвоночника: лечение, признаки и симптомы
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…
Читать далее »
Грыжа позвоночника – это одно из серьезнейших осложнений при остеохондрозном изменении позвоночного столба, которая собой представляет изменение целостности межпозвоночного диска со смещением его части в полость внутри канала. Если не выполнить своевременное лечение, то человек может стать инвалидом до конца жизни. Как правило, этому осложнению подвержены женщины и мужчины в трудоспособном возрасте.
- Причины развития позвоночной грыжи
- Что является толчком для развития грыжи позвоночника?
- Какие симптомы и признаки имеет грыжа позвоночных дисков?
- Определение диагноза грыжи позвоночника
- Как вылечить позвоночную грыжу?
- Мануальная терапия и массаж
- Лечебная физкультура
- Физиопроцедуры
- Правильное питание
Причины развития позвоночной грыжи
Перед тем как понять, почему появляется позвоночная грыжа, необходимо сначала узнать непосредственно строение позвоночного диска. Помимо этого, нужно знать, какую роль он играет.
Как ясно из названия, межпозвоночный диск находится между позвонками и соединяет их друг с другом, обеспечивая при этом позвоночнику двигательную функцию. Также это своеобразный амортизатор организма человека.
Непосредственно диск состоит из внешней части, сформированной из волокнистых коллагеновых структур, которая называется — кольцо или фиброзная оболочка. Ее основная задача — придание постоянной или определенной формы позвоночному диску. Более того, именно коллагеновые внешние волокна соединяют позвонки с дисками. Внутри располагается своеобразное пульповое ядро, довольно пружинистое по своей консистенции. Это и является основным «амортизатором» человеческого организма. Именно ядро диска позволяет распределить правильно вес полностью по позвоночнику, к примеру, во время поднятия тяжелых предметов.
В случае появления дегенеративных изменений позвоночника и, в том числе, непосредственно диска, нарушается целостность защитной коллагеновой оболочки. Соответственно, ядро, уже не сдерживающееся фиброзным кольцом, смещается из нормального положения, это называется межпозвоночная грыжа. С учетом ее места образования и определяется клиническая картина, и часто она довольно тяжелая. В этом случае лечение позвоночной грыжи невозможно без операции.
Что является толчком для развития грыжи позвоночника?
На сегодняшний день точная причина, которая дает толчок для появления патологического процесса грыжи позвоночника, точно неизвестна. Но считается, что существует ряд причин, которые способствуют ее развитию. Условно их делят на эндогенные, появляющиеся из-за внутреннего влияния непосредственно организма на костно-суставную систему. И экзогенные причины — это отрицательное влияние окружающей среды.
Каким образом внутренние процессы организма провоцируют грыжу позвоночника? Основная причина, это всевозможные спинные нарушения структуры снабжения костно-суставной системы организма необходимыми питательными элементами. Сюда относится как недостаток питания (к примеру, из-за авитаминозов), так и переизбыток, к примеру, отложение солей. Все это приводит к разным дегенеративным изменениям хрящей. В итоге, появляется позвоночная грыжа.
К внешним воздействиям, способствующим появлению грыжи относятся следующие:
- Неправильная осанка, к примеру, сколиоз.
- Травмы разного характера в позвоночной области.
- Низкая физическая активность, в результате сидячего образа жизни, приводит к слабому развитию ткани мышц, что тоже является причиной грыжи.
- Чрезмерные физические нагрузки.
- Инфекционно-воспалительные болезни (к примеру, остеомиелит, ревматизм).
- Ожирение – приводит к высокой нагрузке на позвоночные диски.
Какие симптомы и признаки имеет грыжа позвоночных дисков?
Основной симптом позвоночной грыжи — это боли разного характера. При этом человек может даже не догадываться о наличии патологии. Вначале симптом может появиться при нагрузке, к примеру, продолжительном нахождении в неправильной позе или поднятии тяжести. Немного позже появится неврологический симптом (онемения конечностей, покалывания, ощущение мурашек). Если будет установлен неверный диагноз и начнется неправильное лечение, то человек может остаться инвалидом.
По сути, течение заболевания условно делят на два этапа:
-
Начало заболевания, характеризующееся первыми очагами незначительного нарушения ткани позвоночного диска (к примеру, образуется трещина на стенке коллагенового кольца). Клинически это выглядит небольшим искривлением позвоночника, незначительным болевым ощущением и неярко выраженными отеками мышечной ткани. Своевременное лечение и диагностика позвоночной грыжи на этой стадии очень важна, поскольку обычно удается исправить патологию без хирургического вмешательства. - Проявление самой грыжи, характеризующееся интенсивными болями и комплексом симптомов ущемления нервных окончаний.
Нужно сказать, что эта патология отличается постепенным течением болезни. Клиника будет зависеть от места образования. По большому счету, грыжа может образоваться на любом участке позвоночника. Но грыжа грудной части позвоночника встречается очень редко. Это можно объяснить наличием развитой мускулатуры и анатомической особенностью строения грудной клетки.
Грыжа пояснично-крестцовых дисков позвонков — это самая частая локализация для этой патологии. Так как на данный отдел позвоночного столба происходит самая большая нагрузка. Кроме болей в области позвоночника при разных нагрузках, присоединяются люмбалгии. Также, при грыже позвоночника данного участка возможно онемение ноги, нарушение чувствительности и слабость. При тяжелом прохождении болезни нарушаются функции внутренних органов таза.
При наличии грыжи позвоночника в шейном отделе, как правило, отмечают болевые симптомы в области шеи с переходом в плечи и нижние конечности. Характерны головная боль и головокружение, возможны проблемы с давлением.
Определение диагноза грыжи позвоночника
Перед решением вопроса, как лечить позвоночную грыжу, определим, на каком основании выставляется этот диагноз.
При первом обращении пациента за помощью, с жалобами на боли в районе позвоночника, он отправляется на консультацию к ортопеду. После опроса врач определяет характер и качество болевой симптоматики, отсутствие или наличие иррадиации на иные участки тела и место локализации. Определяется отсутствие или наличие патологических неврологических симптомов. С учетом отзывов пациента, определяют, что было предпосылкой для начала заболевания.
При появлении каких-либо подозрений на патологию в обязательном порядке назначают МРТ необходимого участка позвоночника. В процессе обследования определяют такие моменты:
- Есть ли у пациента травма, опухоль или грыжа позвоночника.
- При наличии вышеописанного, определяется место образования и размеры.
- Определяется степень повреждений близ находящихся тканей.
- Определяется отсутствие или наличие компрессионных деформаций нервных окончаний или спинного мозга.
Если диагноз подтвердился, то нужно решить вопрос: «Как лечить позвоночную грыжу?». Терапия этой патологии обязана не только устранить причину заболевания, но и вернуть больного к обычной жизни. Для чего в комплексе используют такие методы:
- Возвращение пациента к полноценной жизни с помощью восстановления функций позвоночника. Для этого используются мануальная терапия, физиопроцедуры, ЛФК и иные способы.
- Медикаментозная терапия, направленная на снятие болевого симптома, устранение причины появления грыжи, а также для общего оздоровления организма.
- Разрабатывают правильное питание.
Рассмотрим все способы лечения подробней.
Как вылечить позвоночную грыжу?
На начальном этапе лечения лекарственная терапия является основной. Эта терапия снимает болевую симптоматику, процесс воспаления, подстегивает восстановительные процессы, улучшает кровоснабжение ткани дисков. Все лекарственные препараты используются только под контролем врача.
Лечение позвоночной грыжи медицинскими препаратами начинается с назначения нестероидных лекарств, к примеру, Диклофенака. Этот препарат устраняет боль и хорошо снимает воспаление, а помимо этого, является и отличным стабилизатором температуры тела. Но вместе с положительным эффектом, эта группа препаратов не может применяться для лечения в течение долгого времени из-за большого количества побочных эффектов, тем более со стороны ЖКТ.
Более современные лекарства, к примеру, Алфлутоп, решают эти же задачи, но не имеют такого негативного воздействия на человека. Кроме противовоспалительного эффекта, они активируют процессы регенерации в хрящевой и костной ткани.
Если болевые ощущения очень сильные, целесообразно использовать обезболивающие препараты, к примеру, из серии анальгетиков. Если эти средства не помогают, то врач производит новокаиновую блокаду. Это обезболивающие инъекции с новокаином, которые вводят в место болевого симптома, что создает анестезирующей эффект. Как правило, достаточно несколько процедур, чтобы боль исчезла.
При сильном мышечном спазме могут применяться миорелаксанты. Также для активации восстановительных процессов требуются витаминосодержащие уколы, для чего используют витамины группы В.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Мануальная терапия и массаж
Массаж при грыже позвоночника не все время целесообразен, так как при неосторожном движении массажиста может случиться ущемление нерва. Разве что массаж можно использовать с осторожностью при ремиссии для укрепления мышц.
К мануальной терапии тоже необходимо подходить осторожно. Но в некоторых случаях, к примеру, при наличии смещения позвонков, она просто незаменима. В процессе лечения проходит вправление позвонка, в результате этого снимается спазм мышц.
Лечебная физкультура
В острый период заболевания курс ЛФК не назначается. Во время ремиссии может быть рекомендован врачом для восстановления «мышечного корсета». Курс проходит только в специализированном учреждении под присмотром врача. Список упражнений разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом наличия осложнений и степени повреждения позвоночника.
Нужно отметить такой вид физкультуры, как плавание. Оно тоже используется после удаления болевой симптоматики и воспалительного процесса. Естественно, в случае грыжи позвоночника не все виды плавательных упражнений можно выполнять, из-за высокой нагрузки на позвоночник. Но плавание кролем или на спине, а также некоторые гимнастические упражнения в бассейне помогают стабилизировать патологическое заболевание. Помимо этого, данными упражнениями не только снижаются нагрузки на позвоночник, но и укрепляются спинные мышцы. Также в воде успешно проходит вытяжка позвоночника. Как правило, водные процедуры дополняются сероводородными или скипидарными ваннами, что также положительно отражается на реабилитации.
Физиопроцедуры
Многие врачи в подострый период советуют использовать физиотерапевтические процедуры. Амплипульс является одной из самых распространенных процедур. Смысл данного метода состоит на воздействии импульсным током с низкой частотой и небольшим уровнем напряжения на область позвоночника. Время воздействия током прерывается периодами покоя, соответственно, производится не только стимуляция, но и происходит расслабляющий эффект. Результатом данной процедуры становится устранение болевой симптоматики и снижение воспалительного процесса. Однако некоторые врачи этот способ лечения считают довольно спорным.
Правильное питание
Диета во время позвоночной грыжи не сильно жесткая. Но пища обязана содержать необходимое количество белка, который требуется для восстановительной терапии. Можно потреблять любые овощи и фрукты, тем более те, которые имеют в составе много витамин. Запрещается принимать в пищу жирную и острую еды, а также спиртное. Эти продукты оказывают негативное влияние на лечение. При проблеме излишнего веса, нужно отказаться от калорийной пищи.
Таким образом, мы рассмотрели все основные способы консервативного лечения. В случае, когда остановить патологический процесс не получается, то используют оперативное удаление позвоночной грыжи. Межпозвоночная грыжа – очень тяжелое заболевание, поэтому лечение и диагностика обязаны производится только высококвалифицированными специалистами, без каких-то отлагательств и промедлений.
Источник
Спинномозговая грыжа — врожденный порок развития нервной трубки (позвоночника и спинного мозга), проявляющийся выпячиванием мозговых оболочек и содержимого позвоночного канала через дефект задних элементов позвонков. В случае дислокации элементов спинного мозга говорят о менигомиелоцеле [1]. Открытые расщепления позвонков сочетаются с дисплазией спинного мозга, оболочек и корешков (рис. 1).
В случае менингомиелоцеле существует угроза нейроинфекции. Спинномозговая грыжа сопровождается грубой неврологической симптоматикой в виде нижней параплегии и нарушением функции тазовых органов. Нередко отмечается гидроцефалия и синдром Арнольда–Киари.
Первым этапом, по срочным показаниям, проводится иссечение грыжевого мешка и пластика дефекта мозговых оболочек и паравертебральных тканей. Затем в случае нарастания гидроцефалии показано проведение шунтирующих операций.
Как правило, пороки развития нервной трубки сопровождаются аномалиями мочевыделительной системы и нарушениями функции мочевого пузыря и требуют в последующем урологического этапа, направленного на устранение данных нарушений.
Пациенты с менингоцеле практически всегда имеют неврологический дефицит, выраженность которого зависит от уровня и глубины поражения позвоночника и спинного мозга.
Развитие деформации позвоночника при менингоцеле происходит за счет асимметричного и сниженного мышечного тонуса, нарушенной иннервации паравертебральной мускулатуры [8] и относится к нейропатическим деформациям с поражением 2-го мотонейрона [11].
По данным Mackel с соавт. при грудной локализации грыжи деформация позвоночника развивается практически всегда, причем 85% из этих пациентов имеют деформации более 45 градусов [14]. Дети с поражениями на уровне L4 в 60% имеют сколиотические деформации, 40% из которых требуют оперативного лечения [20].
Если дефект локализуется в грудном/верхнепоясничном сегментах, нейрогенные деформации позвоночника возникают более чем в 80% случаев, что статистически подтверждено в ряде исследований [3, 9, 22].
Деформация позвоночника у пациентов с менингоцеле представляет собой, как правило, С-образное искривление (тотальный сколиоз) грудопоясничного отдела с перекосом таза. При грудных локализациях грыж чаще приходится встречаться с ригидным кифозом грудопоясничного/поясничного отдела. Деформация грудной клетки вызывает снижение дыхательного объема и сопряжена с более частой заболеваемостью бронхитами и пневмонией [15].
Нехирургическое лечение включает использование жестких корсетов и индивидуальных адаптированных инвалидных кресел-каталок. Корригирующие корсеты применяются для замедления ухудшения деформации, нормализации фронтального и сагитального баланса [12, 13, 17].
Применение корсетов позволяет предотвратить нарастание сколиоза и кифоза, однако при сколиотических деформациях более 50 градусов по Коббу хирургическая стабилизация становится необходимой [23].
Показания для оперативной коррекции деформаций позвоночника у детей со спинномозговыми грыжами:
- рентгенологически подтвержденное прогрессирование дуги более чем на 10 градусов в год при неэффективности либо невозможности использования корригирующих корсетов, угол деформации более 50 градусов;
- выраженный сагитальный/фронтальный дисбаланс туловища, значительный перекос таза (> 20 градусов), затрудняющий обслуживание/самообслуживание ребенка, передвижение в кресле-каталке;
- наличие нарушений со стороны сердечно-легочной системы вследствие деформации позвоночника и грудной клетки [4, 5].
Основные цели хирургической коррекции деформаций позвоночника у этих пациентов: нормализация оси туловища во фронтальной и сагитальной плоскостях, уменьшение перекоса таза [6], предотвращение развития пролежней в области седалищных бугров. У растущих пациентов воздерживаются от проведения заднего спондилодеза, проводя монтаж металлоконструкции с перспективой поэтапных удлинений по мере роста ребенка [7, 21, 24].
Дефицит паравертебральных мягких тканей — распространенная проблема у данной категории пациентов, что затрудняет ушивание послеоперационной раны, а также замедляет заживление последней. Gomez с соавт. применял подкожные экспандеры, создающие запас мягких тканей, перед стабилизацией деформации позвоночника металлоконструкцией [10].
Паралитические сколиозы на фоне спинномозговых грыж чаще всего сопровождаются следующими послеоперационными осложнениями: дыхательными нарушениями, раневой и мочевой инфекцией, формированием псевдоартроза костного блока [2, 16].
Целью данного исследования было улучшение результатов лечения пациентов с паралитическими деформациями позвоночника на фоне спинномозговых грыж.
Материал и методы исследования
Проанализированы результаты лечения 8 пациентов с паралитическими деформациями позвоночника на фоне менингоцеле.
Все пациенты имели деформации, сопровождавшиеся спинальными дизрафиями, такими как spina bifida, нарушения сегментации позвонков, наличие добавочных полупозвонков, синостозов ребер. Возраст пациентов — от 3 до 17 лет, из них мальчиков — 4, девочек — 4. Максимальная дуга искривления — 126 градусов на переднезадней спондиллограмме, минимальная — 68 градусов, среднее значение — 86 градусов. Мобильными были 2 деформации (коррекция деформации при тракционном тесте на 40% и более), ригидными — 6. Кифосколиозы с углом грудного кифоза более 40 градусов отмечались у 6 детей.
Жалобы при поступлении: наличие деформации позвоночника, нарушенный баланс туловища (неудобство при сидении в кресле-каталке), нарушение функции тазовых органов имелось у 3 больных (37,5%).
Оценка неврологического статуса проводилась с использованием шкалы Frankel. Тип А отмечался у 3 пациентов, тип В — у 4, а тип С наблюдался у 1 больного, то есть имела место грубая очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная наличием оперированной спинномозговой грыжи.
Предоперационное обследование включало обзорную и функциональную рентгенографию позвоночника (снимки в стандартных проекциях в положении пациента сидя, лежа и в условиях тракции по оси). Большая часть пациентов со спинномозговой грыжей (5 больных — 62,5%) имели сочетанные пороки развития головного или спинного мозга (диастематомиелия, липомы, фибромы, тератомы), поэтому КТ и МРТ-исследование позвоночника выполнялось у всех больных.
Пациентам было проведено ортопедохирургическое лечение: в один этап — 5 (62,5%), в два этапа — 3 (37,5%) больным. Одноэтапное лечение (у детей с ранее оперированной спинномозговой грыжей) включало стабилизацию позвоночника металлоконструкцией, 2 пациентам (25%) проведена резекция позвоночного столба (VCR).
Двухэтапное лечение выполнялось пациентам, нуждавшимся в нейрохирургическом вмешательстве: операционная бригада нейрохирургов проводила удаление грыжевого мешка и пластику дефектов мозговых оболочек, затем в сроки от 2 до 3 месяцев проводился ортопедохирургический этап.
Хирургическая техника
Дорсальная коррекция и фиксация позвоночника пациентам с большим потенциалом роста оснащалась узлами-коннекторами (рис. 2), которые позволяют проводить поэтапные удлинения системы по мере роста ребенка.
В каудальном отделе у пациентов с малыми размерами тазовых костей (больные с гипоплазией таза и дети младше 5 лет), не позволяющими использовать транспедикулярные фиксаторы, применяли крюк Dunn-McCarthy [19] (рис. 3).
Тотальная деформация с перекосом таза, характерная для паралитических сколиозов, требовала многоуровневой фиксации от верхнегрудных позвонков до гребней подвздошных костей в условиях интраоперационной галотракции. Фиксация таза проведена всем 8 пациентам посредством офсетных коннекторов (рис. 4) либо по методике Dunn-McCarthy (рис. 3).
Клинический пример
Пациентка П., 7 лет, находилась на оперативном лечении в ЦИТО им. Н. Н. Приорова с диагнозом: «Врожденная аномалия развития позвоночника и спинного мозга, нейромышечный кифосколиоз 4 ст. на фоне менингомиелорадикулоцеле, нижняя параплегия, пролежень поясничной области».
Из анамнеза известно, что диагноз «врожденная аномалия позвоночника и спинного мозга» поставлен в родильном доме. В 3-месячном возрасте проведено оперативное вмешательство: иссечение менингомиелорадикулоцеле поясничной области, вентрикулоперитонеальное шунтирование. С четырех лет отмечается резкое прогрессирование кифотической деформации с формированием глубокого пролежня мягких тканей в проекции вершины кифоза. Последние 2 года в связи с интенсивным прогрессированием деформации позвоночника появились затруднения при сидении и передвижении в кресле-каталке, участились острые респираторные заболевания в связи с деформацией грудной клетки и снижением показателей функции внешнего дыхания (40% от возрастной нормы). Неоднократные вмешательства по устранению глубокого пролежня поясничной области не имели положительного эффекта (рис. 5).
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на наличие грубой кифосколиотической деформации позвоночника, неудобства при передвижении в кресле-каталке, наличие незаживающего пролежня (рис. 6).
При проведении рентгенологического исследования выявлена грубая, ригидная кифосколиотическая деформация с углом кифоза 150 градусов (рис. 7).
Учитывая ригидность и выраженность деформации, принято решение о проведении оперативного вмешательства — резекции позвоночного столба (VCR) (рис. 8).
В ходе операции, дорсальным доступом, после иссечения некротизированных мягких тканей в области пролежня, проведено субпериостальное скелетирование паравертебральных мышц. Установлены транспедикулярные винты в позвонках грудного и поясничного отделов, проведена расширенная ляминэктомия на четырех уровнях (Th11-L2), костотрансверзэктомия справа на уровне Th11, дорсальная стабилизация позвоночника, резекция тела Th11 позвонка, ремоделирование позвоночного столба на уровне грудопоясничного перехода (рис. 8).
В условиях созданной коррекции проведена дорсальная фиксация позвоночника, передний спондилодез ауторебром. При монтаже каудального полюса конструкции, при проведении пельвик-фиксации, в правую подвздошную кость провели транспедикулярный винт. Левая подвздошная кость была истончена, что потребовало использования техники изгиба дистального отдела стержня по Dunn-McCarthy (рис. 9). В результате проведенной коррекции кифоза появился запас мягких тканей в области оперативного доступа, что позволило произвести ушивание раны без значительного натяжения в области ранее существовавшего пролежня.
Продолжительность операции — 5 часов 50 минут, интраоперационная кровопотеря — 450 мл. Коррекция кифотической деформации составила со 150 до 40 градусов, устранен сагитальный дисбаланс туловища (рис. 10).
Пациентка активирована в сидячем кресле-каталке на 7-е сутки после вмешательства, отмечена выраженная коррекция кифотической деформации, устранение дисбаланса туловища. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки.
При контрольном осмотре через 3 месяца: ось туловища правильная, послеоперационный рубец без признаков воспаления, значительно облегчилось передвижение в кресле-каталке и самообслуживание пациентки. По данным рентгенограмм металлоконструкция стабильна, потери коррекции не отмечено, родители и пациентка довольны результатами лечения.
Результаты и обсуждение
В настоящем исследовании сроки послеоперационного наблюдения составили от 9 до 38 месяцев (в среднем 24 месяца). Коррекция сколиотической деформации в среднем составила 62% (с 86 до 33 градусов), значение грудного/грудопоясничного кифоза после операции удалось приблизить к физиологическому (в среднем 45 градусов).
Коррекция перекоса таза составила 56% (в среднем с 34 до 15 градусов). Глобальный фронтальный баланс уменьшился в среднем с 28 мм до 12 мм (58%), что позволило сидячим пациентам находиться в кресле-каталке в более физиологичном положении и испытывать меньший дискомфорт.
Нами отмечен достаточно высокий процент послеоперационных осложнений у больных с деформациями позвоночника на фоне менингоцеле: у 6 из 8 пациентов (75%). Это связано с многоэтапностью лечения, дефицитом паравертебральной мускулатуры, не позволяющей провести адекватное «укрывание» металлоконструкции, недоразвитием позвонков, исключающих проведение опорных элементов на достаточном количестве сегментов, наличием сопутствующей урологической инфекционной патологии.
У одного больного отмечено послеоперационное нарушение функции мочевого пузыря по типу недержания, которое регрессировало через 2 месяца после операции. Два пациента в послеоперационном периоде страдали обострением хронической мочевой инфекции, которое купировано медикаментозно (специфической антибактериальной и уросептической терапией). У двоих детей произошло поверхностное нагноение послеоперационной раны. Проводились перевязки с растворами антисептиков, ферментно-мазевыми повязками до очищения послеоперационной раны. Затем выполнялось иссечение ее краев с установкой приточно-отточного дренажа, который был удален через 3–4 дня после наложения вторичных швов. Перелом эндокорректора (стержня) развился у одного пациента через 6 месяцев после операции. В ходе проведения перемонтажа была восстановлена потерянная коррекция, а также устранена нестабильность металлоконструкции.
Ортопедохирургическое лечение у пациентов с последствиями спинномозговых грыж подразумевает предупреждение либо устранение деформаций позвоночника, развившихся на фоне аномалий позвоночного столба и возникающих, как правило, после появления осевых нагрузок на позвоночник при вертикализации пациента. Особенностью позвоночной хирургии при коррекции деформации позвоночника у этих больных является использование протяженной фиксации позвоночника, дополненной фиксацией таза.
Заключение и выводы
Лечение пациентов со спинномозговыми грыжами не ограничивается нейрохирургическим этапом. Необходимый эффект дает только комплексное, многоэтапное лечение с привлечением специалистов разного профиля: уролога (терапия сочетанных аномалий мочевыделительной системы и нарушений функции мочевого пузыря), нейрохирурга и микрохирурга (при развивающейся гидроцефалии, проведении реиннервации тазовых органов), ортопеда (для восстановления опорной функции позвоночника и конечностей).
Многоплоскостные деформации позвоночника вызывают трудности в самообслуживании пациентов, а также дыхательные нарушения вследствие деформации грудной клетки.
Хирургическое лечение кифосколиозов на фоне менингоцеле, заключающееся в протяженной инструментации позвоночника с фиксацией таза, нормализует баланс туловища, внешний вид и качество жизни. Проведение оперативных вмешательств у пациентов этой группы сопряжено с более высоким процентом осложнений в послеоперационном периоде.
Проведение ортопедохирургического этапа лечения у этой группы пациентов требует междисциплинарного врачебного подхода, тщательного предоперационного планирования и подготовки, а также специфического послеоперационного ухода.
Литература
- Ульрих Э. В. Аномалии позвоночника у детей (руководство для врачей). СПб: Сотис, 1995. 336 с.
- Anderson P. R., Puno M. R., Lovell S. L., Swayze C. R. Postoperative respiratory complications in non-idiopathic scoliosis // Acta Anaesthesiol Scand. 1985; 29: 186–192.
- Banta J. V. Combined anterior and posterior fusion for spinal deformity in Myelomeningocele // Spine. 1990; 15: 946–952.
- Banta J. V., Drummond D. S., Ferguson R. L. The treatment of neuromuscular scoliosis // Instr Course Lect. 1999; 48: 551–561.
- Barsdorf A. I., Sproule D. M., Kaufmann P. Scoliosis surgery in children with neuromuscular disease: findings from the US National Inpatient Sample, 1997 to 2003 // Arch Neurol. 2010, Feb; 67 (2): 231–235.
- Benson E. R., Thomson J. D., Smith B. G. et al. Results and morbidity in a consecutive series of patients undergoing spinal fusion for neuromuscular scoliosis // Spine. 1998.
- Bridwell K. H., DeWald R. L., editors. The textbook of spinal surgery. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1997. P. 600–603.
- Drummond D. S. Neuromuscular scoliosis: recent concepts // J Pediatr Orthop. 1996; 16: 281–283.
- Geiger F., Farsch D., Carstens C. Complications of scoliosis surgery in children with myelo
