Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы код мкб

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: что делать, если вам поставили такой диагноз?

Это заболевание отличается тем, что трудно диагностируется на первых стадиях. Какими симптомами патология заявляет о себе? Как лечится и как её можно избежать?

О грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы беседуем с врачом-гастроэнтерологом «Клиника Эксперт» Воронеж Юлией Геннадьевной Аичкиной.

— Юлия Геннадьевна, что представляет собой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

— Это состояние (сокращённо ГПОД), вызванное смещением органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Такая грыжа выступает одним из факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — эта патология сопровождается воспалением слизистой оболочки пищевода.

— Как часто встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

— Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, считается, что ГПОД стоит на одном из первых мест. Хотя это субъективная оценка, так как зачастую болезнь может протекать без явно выраженных симптомов. По некоторым данным, в России эта патология отмечается у 5-35 % жителей, у возрастных людей — до 50 %.

— Каковы причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Врождённые грыжи могут появляться из-за неравномерного развития мышц и отверстий диафрагмы, неполного опущения желудка в брюшную полость, слабости соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы. Однако в большинстве случаев встречаются приобретённые виды ГПОД. Этому способствует сочетанное воздействие различных факторов, один из основных среди них — слабость соединительнотканных структур и атрофия мышечных волокон.

Развитие грыжи может быть связано с подъёмом тяжести, запорами, избыточным весом, у женщин — с беременностью. Появлению ГПОД также способствуют хронический кашель, частая рвота. То есть речь идёт о факторах, повышающих внутрибрюшное давление.

Читайте материалы по теме:

Запоры у взрослых: ищем причины и избавляемся
Причём тут жир или от чего люди набирают вес?

— Как выглядят симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Её небольшие размеры, как правило, редко вызывают какие-то серьёзные проблемы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы человек начинает испытывать боли, стоит ей увеличиться. Пациент жалуется на такие неприятные ощущения, как изжога, отрыжка с кислым или горьковатым привкусом, боль и затруднение при глотании пищи, тяжесть в желудке, боли за грудиной, которые можно принять за признаки стенокардии или инфаркта миокарда. Перечисленные симптомы усиливаются после еды и физических нагрузок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также даёт о себе знать болью при кашле и метеоризме. Боль может ослабнуть или исчезнуть, если человек меняет положение тела. Ему становится легче после отрыжки, глубокого вдоха или рвоты. А вот при наклоне вперёд боль может усилиться.

Ещё одним проявлением заболевания может быть дисфагия — затруднённое прохождение пищи по пищеводу. Это особенно заметно, когда человек ест поспешно, «на ходу», когда пища жидкая или полужидкая, если глотать слишком холодную или слишком горячую воду.

— Как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Часто заболевание развивается бессимптомно и выявляется случайно при рентген-исследовании пищевода или желудка, либо при эндоскопическом обследовании (эзофагоскопия, гастроскопия). Обязательно назначается ЭКГ (для исключения патологии сердца), реже — КТ органов грудной клетки и средостения. В самых сложных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.

Читайте материалы по теме:

Рентген желудка: вечная классика или шаг назад?
Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия — БЕЗ страха!
Что выявляет электрокардиограмма?

— В чём заключается лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— При отсутствии проявлений болезни оно не требуется. Важно не допускать ожирения, поскольку излишний вес повышает внутрибрюшное давление. При возникновении симптомов заболевания терапевт или гастроэнтеролог может назначить консервативное медикаментозное лечение, направленное на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (так называется обратное продвижение содержимого желудка в пищевод). При этом используются средства, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке, снижающие кислотность уже образованного желудочного сока, нормализующие сократительную функцию желудка.

При больших размерах грыжи, язвах в пищеводе и неэффективной терапии пациенту рекомендуется операция, которая проводится лапароскопически. Оперативное лечение заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме с помощью различных методик.

— Возможно ли лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами?

— Однозначно нет.

— Есть ли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы особенности в питании?

— Во-первых, питаться рекомендуется неторопливо, не на бегу, не переедая, потому что при этом человек неизбежно вместе с пищей проглатывает большие порции воздуха, а это повышает внутрижелудочное давление. Последний раз вечером лучше поесть не позже, чем за 3 часа до сна. Следует ограничить себя в употреблении таких продуктов, как жирное мясо, сало, не стоит увлекаться макаронами, вермишелью, хлебобулочной продукцией, сдобным печеньем и выпечкой. Также придётся с осторожностью относиться к острым приправам, жареным блюдам, газированным напиткам, алкоголю.

— Как предотвратить развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Если наследственность мы изменить не можем, то устранить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, в наших силах. Для этого следует:

нормализовать вес;
с осторожностью относиться к поднятию тяжестей;
устранить запоры;
лечить болезни, сопровождающиеся хроническим кашлем;
отказаться от курения и алкоголя;
соблюдать правила здорового питания.

Записаться на приём к врачу-гастроэнтерологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Беседовал Игорь Чичинов

Редакция рекомендует:

Что делать, если замучила изжога?
Как надо и как НЕ надо лечить гастрит
Как защитить желудок от язвы?
Живущие в кислоте: что мы знаем о хеликобактере пилори
Как не стать воздушным шариком? Избавляемся от газообразования в кишечнике

Для справки

Аичкина Юлия Геннадьевна

В 2015 году окончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко.

В 2017 году прошла ординатуру по специальности «Общая врачебная практика» и первичную переподготовку по гастроэнтерологии.

Ведёт приём в качестве врача-гастроэнтеролога в «Клиника Эксперт» Воронеж по адресу: ул. Пушкинская, 11.

Источник

Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Стандарты мед. помощи

Содержание

Описание
Симптомы
Причины
Лечение
Основные медицинские услуги
Клиники для лечения

Названия

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Описание

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы– это смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение органа брюшной полости.
У пациентов с грыжей такого типа наблюдается прогрессивное ухудшение функций в области перехода пищевода в желудок, в той части, где имеется грыжа. Это происходит потому, что при наличии грыжи мышечная часть диафрагмы, которая в норме обеспечивает за счет внешнего давления нормальную работу нижнего пищеводного сфинктера, отодвигается от него, что приводит к снижению тонуса сфинктера.
С другой стороны наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предрасполагает к развитию гастроэзофагеального рефлюкса, при котором происходит заброс кислоты из желудка.

Симптомы

*Боли в груди, в том числе давящие.
*Изжога.
*Затруднение глотания – дисфагия.
*Кашель.
*Отрыжка.
*Частые приступы икоты.
*Боль. Может ощущаться не только в груди, но и в животе. Возникает, когда желудок смещается в грудную полость через узкое пищеводное отверстие диафрагмы.
*Интенсивные боли могут быть вызваны при развитии осложнения фиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, когда нарушается кровоснабжение той части желудка, которая находится в грудной полости (ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Причины

Причины и предрасполагающие факторы:
*Ожирение.
*Неправильная осанка, сутулость.
*Упорный кашель.
*Запор (что вызывает повышение внутрибрюшного давления при натуживании во время акта дефекации).
*Наследственная предрасположенность.
*Курение.
*Врожденные дефекты развития.

Лечение

При неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления (изменение образа жизни, режима и рациона питания, назначение препаратов, снижающих кислотность).
При параэзофагеальных грыжах, а также при неэффективности консервативного лечения скользящих грыж с сохранением симптоматики, снижающей качество жизни, больным показано хирургическое лечение. Операция состоит в низведении органов брюшной полости из средостения,сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пищевода и фундопликации. Результаты оперативного лечения хорошие.

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена	Всего: 522 в 28 городах

Подобранные клиники	Телефоны	Город (метро)	Рейтинг	Цена услуг
Клиника функциональных нарушений на Габричевского	+7(495) 363..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 363-07-54+7(499) 654-08-00	Москва (м. Щукинская)	рейтинг: 4.6	18220ք (90%)*
МЕДСИ в Благовещенском переулке	+7(495) 023..показать+7(495) 023-60-84+7(915) 047-23-65	Москва (м. Маяковская)	—	22830ք (90%)*
МЕДСИ в Митино	+7(495) 023..показать+7(495) 023-60-84	Москва (м. Пятницкое шоссе)	—	22830ք (90%)*
МЕДСИ на Полянке	+7(495) 730..показать+7(495) 730-57-23+7(495) 152-55-46	Москва (м. Полянка)	—	22830ք (90%)*
К+31 на Лобачевского	+7(499) 999..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 999-31-31+7(800) 777-31-31	Москва (м. Проспект Вернадского)	рейтинг: 4.4	48580ք (90%)*
АО «Медицина» во 2-м Тверском-Ямском переулке	+7(495) 229..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 229-00-03+7(495) 775-74-78	Москва (м. Маяковская)	рейтинг: 4.6	67320ք (90%)*
Городская больница Святого Георгия на Северном	+7(812) 511..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(812) 511-96-00+7(812) 576-50-50+7(812) 511-95-00+7(812) 510-01-49	Санкт-Петербург (м. Озерки)	рейтинг: 4.1	9035ք (80%)*
ДКБ им. Семашко	+7(499) 266..показать+7(499) 266-98-98	Москва (м. Люблино)	—	10730ք (80%)*
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова	+7(812) 292..показать+7(812) 292-34-35+7(812) 292-32-86	Санкт-Петербург (м. Площадь Ленина)	—	11050ք (80%)*
СПГМУ им. И.П. Павлова	+7(812) 429..показать+7(812) 429-03-33+7(812) 429-03-31	Санкт-Петербург (м. Петроградская)	—	12610ք (80%)*

* – клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену.

Источник

¹;Ý$ty@pí3W4Ç;â £#4ú1ùqóãæêf,DÃ¢`Å°ú²EUºuÚ¤nµ¥’´ö(Æ¡í¬2#0@«¶»¼JÍÆ$Yâ+õ¡òØh¦ n¡f_VH;´Fþrj¸o;8ÛVÊó¤ÃÇ½
)þ÷ú±¿ÅáÇ±*tA&=ÀëhÛv£Ôë¿ôä5iû SÓ!RF1lËho÷Ùý1
4oHÉ¤5:Á7±ñóÖQÇ§G¹zÌå3Ý@
î18: ie7êëº+]x-ßPBNFR¸~>Xmjêé³-,=ÇB9
mUé¬ÖmDÙp$j÷{©?R^ÃþÁÒ
yÙx°xï®ò»Ò¶.ïoz[øl!,Pyc
uß ¼!ÈMºÔ+H9m;ùíÎäWròUÛ©%w!¢ú*
%ÏS¨ª£PãTZ·¥Ë=îFêòh^ùO£ÜnÌ>¾~¯èmsj×ú§±Íax¡w²E1L$Ä5ÎÓð6uv]bãÓúÊÆÊè Õ¼º(æ
E¯Mðóïô«oçI)vRÓRû¸-o~óáó§Ë«¿þõî×x}¸ÿÉ ÆÀ¬gØÎùø+{y}-0[-È: ” A¬w÷FÅ_ähTzx+!oâÐWQj¬&½:@Jí_wüüeBp^kÄ-îb!1Üå2°)ï($âë{³Dtà;±S8*¯µÝV^Mn4æ¨è`àÌ»Õ’ºbíræ0¦$½1wè,!ýsðIqV’ÇYÙJdöÇÙü¿3öÆwÆ®GÛ7IK :}rÄ2)æì®Ckao¾1eÕ·á¶.@½Òb!nãJÓµ
MWÿùZ¬±yãjÂæánc@táQÝr=í]tÕá[âºu¬ÀûZ·2^’ÜO ^Ýèç²éÏñîtÚ.¹Åòq´ 4å(öÉ£^·Gö±èlw§Ô3ç-ÇKçOt Ô¢þ÷/¢#äb45ïX#ÏAÄ|ùÇÇ/~ÿ³Ëçðl=8Ù Ïe¡¨NEÃlËªva¿Æ£qgw9Â«ºþÛ/¾ÊÞt_ì´jé·éßUØÇíB%çÉÌûPùªTVeCûeÇPÅðªQ¨ÄU6pðéÁ!ÃGzfÃ¡DôÑcCËr¹Â#Îv¦²êkðkÖ²9yÎOt+qÏÐæ|q{HÐ &âßVçë!{ÑÂ#Ûã
v’»®ð,’·pG#ó8:TÃã¥áq,jÏóØi
¯|3ÚXÎ´}§ckÑ=KbÓirz2X µlFe03NUBGÞ¤T|ä±°9gJØèc:ÓÓkÙgJ#rY¢J3zÝ§´ýeO¦ttÐÒZ5V=Ki5WîU â«ßDßö8Í0 Ëéy Ö-§ÁÐ³&@íqú¸!§X §§MÃi0ò,§é¤Á@ÑìxUs2Xnº±òÔòfUçª¤&ª(yáoÙU`àÖÝÏ”FÀU!nÑf*ØFbÑå¼*H59Û¨BÌeLY}×eÑzWböm! C+ `èYI (íIÂq3CI`b Xp$Á7 F:cJÔ”³òl}½O+p½ý½± Ãp[¢iÉ¬e7,ûmÌ º°¹)Ó©H{69¹n¤ØúégnÒw|QT`¨AFwÞ
B*YSR}¨ÅMÖô`,V{ØÌAd
mõXB²!6K#hf·è¡
PlvTà¸p @ V!aÄVÐÄu23HPYyI9Q ¹Î6ærÛ ú_ìÐè5$B½U´é8ÝÃ~?ôÐsç@
ï~Lx’ÍY¿A7G·:¡ÁÙ
ÍµD.wõ”ìµ63ôÂtjÕ¬Ý¨XxÒcØÌ`b%ïe=ê$@6G õÅÌr!ô)y/Ðüêb(Ìèq7({é¹ã9ìÄ´pâõÆ44EÏÇëE¦¾Â/F¼e4×åmð÷mÁ[A]ÛR=K]ËuRR°à°×5ì#Ï²N´ÂÚ¦ëöÇ·ÈÆ»Ò])[ÇôÝ5ÝéR3ÎyÉÅ=S3F÷8!xãjÆ¢çCðÊÌk*uËx®Ì-â,e´Üe©´Ìa) Ä`éÜ²=ËÒÊÎ}73d)d)`ÁaéÒ°Í>p°Ö«cái
&îafj¹Ô[EO9©¼clÎuÆÝÓ.1ÌLà³;+Ç²¦â}
µªl¾|ëa±Óê¾1¨VµÊ`/À³RcléÂx2kxöèËhfÈ_H_ £¢ï
Õð¬g5
0+½k«ô2|b5°ÌWËêæª£¥ìÅú¼sÀI6im7µl.ÊJö¯°)»Öp|þ¼ÞÛZ/ù¼©Z. ¬~

Y4dº´y¼ê[ÝhF,êÎ¯ú2å’î(»ëv0ZïÆãÃÊohëí W~kZé CÏ®ü¥=é8nf¨L,P: ÆÊom£`äÙÎäÇøh×wUD,g1N¯©0×âº¼9±/HÀ)¯c þ>æ¸ÎõñÜÕ««¨.ênìØg>.ñ`4wù2ßóÔ¹Tt>Í|¹¤ÛëMSãæêöiÃ©üf{ðx3YCePáaP¾MCCOR¾¶sòfFçbG,8oråÐÈ§Xô^¢SVÈöó}É¹©Ò;ÒÍÝúrË ¼T¢N»ÑÛq#
sºÛO±qiãÆLá{[Îl4JÎgÎä¬ã-úêªAÑ;K6£Ñ®³?§Ëju£ú4’g®ÍC3ÏQhöÈ{ØÊ»L » ÄñÉkäÐÄs’g9b1%ç«xw¾”¤è^u¶ða_0 Ý9Cô1sekéózÅ&µôCyaOµK°ð}Ö³ÞcÝ]íU;
²T¸TèxµwM6^*z~±w>ú4½àÞR^T°£Ç4#zùUãÍpìÑïÚDE ÁXð]6]ï kHÝÙÍ3`úéòa{î!¬·+ø¨ Ö½pFoûg:fÇ3G%s85ÃMî*ªÎ8ÔbéËÎ¯²iwøËh¸»MWiÃ@·ishèYö|ÜÌÂL,ÂÂMÚyÃt²@]@úì
}÷¼úÓü·ÍàQúl~£¯Ë:±^’¯(¸$ çs¹ÍËåëÝ,õ^Çôõ;ëGÁ ·{ÇQ¤{¯ÌY%#Æ-G2ìºTÔm§êò,xRúzÕã4:8p4ÊPÀ¡mvÚyV-jlöÄâ¸¡Xð@ $Záô:´ñ¬VYRv×RôÞ[‘$¹/92ã¯¯`7¶¼®æZ”®ÒôýÇ>¾%&Ïó)9VÏÕû&.=«r)oÙËQº[~yÉvÙ¼¤ûu«::ÇtömúzÎ=>73ä3$4`Á!tF%t;Sôcuæi¦åÆJ
äÜÔÃöto/6]&®»{}¾þ;·DPÓÑ =9¬/úÊ=©9 òóÖÈcqÈs:àD½Tô’8BWjÚts/åÚâ£óêÈZu8íw·P®nÿXu’ê´{¹ÁªCpÚQF3CÕabªXpT§ÉÜC#Ïª3[¿¡~ó
“THN”Q K¨ }MàÀÖ!êÉxîø¢&Ì:ìÉÇ
¾IL%ÍÙã9¾¶¯«éä¡¼s, ö»KH §í+¢txòàÛ$A4óÜÉEiG[ÉâøäÁ7hâ¹ÍtùßÜ÷>+ÅhVR)ð&»
)4{´gàÓe½N/wg#²>(}Åz)Ã87Y±è|>©ÐËt~C0îìV»»^ÈQ·zÌvDgÍØ¢Ó&¡gs
):;|g43”

ö£³×SÿöÅ½Uè¥éÕU>ø÷²p½éxÃÎ
[S ¯% FPÎ¦$¾íñ·p%ÞF44mm¼*lØÓÁ!uO+%³2CðÅè°@5ÃÍo^¸èÜ²F¬#»1±r×l«ÅÊ3f#h?$ÐÙxÞ 4ÇVcoÚhLî?°ÿ`mF@ìÖ ØPX«ý!:j´jEÊÙUá2X C£¹÷çØ$yV[·ub=Q´ø/«eè*ÓËj&tÕ4ºjgÛUÓ©Ì+!v÷6ú¹¿Z&/++WPÏ@´úéñ¼U=¢Ôsw1@W’u5cBW)mÕ£y«®6bU/8]
qö9*,ø¿ÆÙ>ohÚ>~]E³Lf h.
)Û¢”kÍÎÔHôÙ³ôJ×6zf3
=Û]¬«fak¹Ø$)Þ¤oµÌcÙ¹¯dEFJ¶·ÈHÇ&)u,P”ëØ&)D£bÉ,Â¤ÖÈÆ®)åÒRûÃ¼9eÓ4Î¶eWÏX¢eA$YÆ¶CÕyÚ:WS0Å æÊ,iAºh¥>Jpaô/Â+þ3dçÀ4ú÷zËFE*×tcü,N7§ËhD9a~Ì0L ÑÎ9W5`±¸¶ ÖCn%ú$bP`«ÓD»ÛÌ
6¦&ºtÊÃ¨¬yW²F+ÁSf¡Ï#TÌ”lR6µ£/b@Ä¹[mñîlµ¬|xj$µ@*µÈ9!_§Ü:ój)T_«´´HuÄ-¡9æT¥7/Ò”ä¼n¤:*DáQ
f)KlPë´`2j9À’%Y3’h³7gSi(¤öyñêãU?Ö[Òm ©óÖ%sÆ´Xô`¨qáF¦EÍ:`Ý5=¢v4Î
ê¦Ù

R@1ëlÉsa8½Mqv°x¬ÆFvá”oYóqHc§ÇùBÞè!×.î¾7A]òW «Qñ9bJJà¼H^±#ä Q×8ûí¸Ê÷÷ÌÓ-¡ÙäÄ×®’_*wgzJë:&p°DRã
¡¸_c«Exc(¬OY¦÷¹bñV¶KyZ8?Qzo#EY*÷9à¦).Öm2Âò«¤J_2±H°Þ°;], ÒÌtAtî( µ/;µÉÊÌ[O1ØQM»VG#;f±Õé»?nTZíöö
[ºm·¤u·LOAaÝêYTi# #³:[&;uþî»Ö.Ë^Få

X+B¹-Cù¦;U^óÂåÈ?_ #KÏé±E7iÜgö$ 1gx:ãÛlwø®Ûm²[¨iÝÛ”yXYtÇEËZò>¼E3;aãX1Ëd ¬lÕÒ3,µÛÆw3ú]% ù²Ët6ÿ
½}SzG°zeù·©d»ËW¡KÌ}ùWøczá7¦²?¡LÉß·æ]ªEÁJW”7ÑÌy~”÷´LÅK´5ég2EùvÅMsd±bÍñ`pA#Y@Éc-¤[;¼ªá©úóß}Ö ³våã5µóÕÕÊÔAáKqÙÒ«/ÓðKÿlRÏ¸’Re%+Ë±©Ëd¬{q¥¤âU¥É¥dLüòvjÃäÂjµédØ¸$·ejgWu
ë½EòàÊFRQJIsõ
ç÷«¥Âu·£Sµ#-ý57á;¥nnÉ÷Ê
aeå¦HjwÅ±AsªÀÇuP^ NÄ8f»p
‘qÐ¸p!J”fgD3Qâ1ªÁbi_¬TUEQËêhàÎÕæYnÊ”~”íÎE¸¨duÏà²UÙ]f«,Ò,³_ ´e1=Ö¦.
?K¨]¸b3ÎmªÊèQXS}úüì£]3’ì¦ì{m ¢WwòÜr{3û¸Q|õÏ3õuKö]séþÄJÐ²jðj*Ý59T¸IòêP}õI[T ¢kðÞù|é§µñ”RBd õRápk¼Ï+d·òÁ×äþ9.ÖVoxtøâ§kUqCBXÖ¯£Øæ&;åbB[k¯Ô6æu]MÜX}Óô÷ÍÉæëRìç q¤$sá¿Ãð_òVØ/Þ0ì§ã¸ÿ&¡3=¨_,Z¦»ÌKÓGóa4¬ªÑ°ù»¾Gwq}©Ç` ósÅCö|KI2°â÷5ç/ª¨êÝ:§dà³»Lq”ª*=ÁPYºµN×Ý´!
|J÷`B|0ç©ÞÀ¾ åldByO&üÎ{öaÔ%YºþÁN¼¼SÁz`¸Kxk-¿ÃMWÝ;á¦¿·û479)_9¡í¶gª>U×þAæª”5U0Æðf@ª± ¨úT£|Õ’ÊUr)(Ä $¨úT£ÎfgD3Qâ1ªÅÅò ¿X5¨®ú¨uaþ2õÙj«ýð_¿ür¸ûéËñþû¶äÈ
FÇÛØlUü°KöâµÃMívéýP T,
¨ÅÛ8= Ô¡ç¦}«½ÏÊ¡G/±3¯rÝNÒÌpRÆÇ¨öP%³WòÏÛ¹kÂÉá°^ÚýaÌ5¸ºbÎ_Kl6?_{¦©Ú$XqÌÑ?i@0©{ËÛeIS7³xZoïbÖI]Ó-fS&_&ß]÷_wL~³mò3ÉÆ&?Cü@±s¢Æ’
ðøC`¡4Ä/T©½ä®¿+¡óe«³;ÆÞ1 [Æù
Ý±0Åúþû=s¯^¼º{O±Îêûö>Ó½XÆð§è¦ÖÞ§c?T(îcÍbm72Mòc{öv¨ªuÖ(Tñä^ÚW¯¢l0`ÒQa°=²’»Tlpâ¦Ù]ðq-í²gvìI3°’ ÈÈA;ö$AÙK1®!äi°|²¸c4$î;ì;!Õ4á#Ì
ÚA;´I«·ÚxÃðYè&¤á¨VfLñÔê EãÚåtD²¬¦{æ0Æ9Ô3Å¡]Tê;DBv
×©»z{£Òu4)PìDÇ§5ò®!n£CkÇøóÑÀd¸{è@ãã5Ô@ªkì¿æ2aèÜ·µnÐäÎÌÅK2ÜÀ_aò9c ¦{¥«ýÎ=Ðbî¸§¢â`YÓpirYiÓ,]³×O¥6©cîVßa]ïÚ Ñ’ÜÎ!¶ävîaYbQJHì$¢°Åd¡cÞ¦ÐpÏðK)±+¸aÜ¢ù28Ä8wÂä«ËÆ®Wîä¦ÚÕ5¸N¹-RÞnì©5©OaÞcï;äÞÒ¤Ö&S3«TÛ²þîâøN¨k¹PRHBLBuÅK¶=s£õuÔÕ)
µºýÐ”cùcÐáéÚøíÕtÜ©É!m%
7Â[Á¼k[àtûcHß~¯:î º
2BÐZ@vAPÝ»*aÿÅ»P¬Å©v4lË¢Dö}~(cG-g# ªå2ÕéEM÷uçm¨4½”ß/ áE$Öx2¾û è>{.Æ^©½ å½D¨Ñ:°q|¿G£®¿ÆcÐÌ!òbkdÐJÎJË±[ßväNpëÚ}R*}§¾ÝfÜÓ6xZÛ«e¡f¡p·òP?tB5«ðEÿWZ#]ÑÙHCÏR-¡UlpM~ØéGØèÌ7(ú¹P±k7ZPKNSìzeÛ¢A_êMÈ=}×;Úv`S.¹bl½h’v`CÓÃ]FCÒ¯ËJÜSÙ$-ñéë
¬_BmúbKØÀ1Wá#á:§g6à¼Àùî?¶û#bìl«JîÒÖ2É_Ûö^:öó¢_¼E3ùÅ£á¯ Ö(úîÀ¡ô¼¢Ó»dÛ ‘¬¬¡¶MÈrH8uK¼lbÇì=à3ñª;²AM ïÒ9V¦YYu9±+ÍIlðÝ¡¹;4o²ahÑ÷ûé©oÃ”úKaó!ÚäYÐnªûAî´ÙÉY/Öt+”Å§Ä>Àí0}½-EH]ö½Eúçg)SëF N*ÜõçðW´;©Jñc:>ue2ëÉ¸«èç½ÀÎ¬&ËÏäî{Y0õ8¯@Z¦7=üàv¬!M´ØÜô°HpÒ1lK*C}
Uh=X4³&p
D^è,8ÁQ½.sÕ#É=÷u^Ê°UYÁ4ú_èªÂnûÂFÍN«TêÅX·þùÿ;Ä×a
endstream
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 28 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
28 0 obj
>
stream
xµK#·¾/°ÿAÇ1áðÍ¦=0ÒHA0ÍiãÃÂ±¼¹äß¯”«Èn70Ö3ÒðQ¬çWÅê~zùÏÛ¯?úñm÷üüôòööéÇýôÏÝÇ§Ãïoo¿ÿöÃÓÿþû§§ï?ýòëçOo¿þþy¿ß^»Ã÷ïÎb’äîÃÏïßÿ±¯ÔÂä²ûðÛûw|÷Küßß¿ûø ¾úa÷áÛ÷ïNanß&9:éãÃ
Ý¾;îvOßGú¾;þåuÇ{4ãº#Y«wÎyfdZrÇ·»?~|¬#ãélW4IÙ-æïéreú¢_ÈôÏj¿×áyáÒ¾ìáwçÂg±Wá£]Ò{Ê1¯áßyoa múhÝþQÂ|Ï9W{ÿ’ÀÒÎìMÉÓ(ÎÏqTøý·8Ç4:2ç0A]ÏñO{WF¡åÏ»Ii
Y8ìõf/$úÞø{Þ’-é 8ÎE¤Å_¹Xâ19_àL°)½îEü ; ëKgÝoé[Ö«ÖU6ejXn¿äáw
G?éþàbbje:¼tÕãDÒÓÐ¥Óio÷>e°@úE¦É”í©ÄCÂ, «²1ðYÆûôwóÄ¤íÐ¨À|¬¢

¦_Å¨´c
êecx¨ÓÃð$Â(O(’f4°¬J3+²V)Â+zß>X,3j ê7+’º,ïÄè(2Wø®»é¥#ËC±PvÖØG]î¬÷
Duë¥Ìà`¼{lz@lÓ[.NûÞ7®yg%£ì¸ìïò÷½b(Á¤í[RÅ*{K=’ÒÏfáñ³Å]~ñBíoÖØË¾ªÇ§¾Hæ`#x0³2Eàò²¥ü)p«°Niú²+.F&æbZ [Ý¤QÈ
w[“ðÌ`©îÁ¾K»%$DñE#v)LY0i_1ûÈW¤Rú
)·.Éü96ú2k2Vv,ëºkf~T!_®õK0Ö&ÜCñaºiÇ,3²*J1`>”2Ô’óÞåØeóP=J5|_UÅRUé¹T°N5)¢vÈ+ÈÝº¾ =!”]0Pâ|^©jÒCµLº¡`òÍ`
,:Ü,²¨|¥LáæªÔÉ
:sÚp’M!%´ÀÙEÂ**Op GÄüfe Í3:FîÖÌ±4rI·Æ¼në±8¬ÉÇ¬º%É½ôvîem =MCôRø@ TÝºtb[!W¯é¬ÚçÔ4Ô
)báxaR¾ÞHBÅbtìEN(Â wÚ3W9ÁÝ2Ð¾NN¾
Ðm¥|*&Z@Nº:£*”$èVR§(ZÀ×T^AâYM{æ÷2E ·L{¼OÄÆúê¾é¹Ó$WltÚñëiñ+Ùv§øÑäÅO¶sv`Êì¹2oX`¢È±«äsæ¹ÆIÈ¢4 é¢ñIøxÚu)i)xhî6b4ùF)mÿQÁ®¨«f³
8@k”eÞ§³^Bâ§ðÑæì5³N».`;+`¾×LñäÛL·&50fÐÉ5Á4ñwE½Zë«ñ¶.Àùd+8nY äVÂPA©QÌ4P}(©0©k¤íæAÐhfæíiî÷tÚu
sÓ¶¦Ì½&ß¨ad[© ìTrsâPaÞHÖ1l«%ÏNìciaÈnA]Lj©&ª±{ê+P#xRÓKß©×v|2óÅ+åLðÛòôcÖ«ð÷ê|£~m¥~ÝHªûõzLy.¨öu;kbñ4TÏKArÁ¿}êA
~Z
Ú1q·¢É7JlK}¹Í±’Z©µ¸{×3é#¾d
ÞR0ã0¹sÁ[.I^xÚu×*øl¶igN4ö>ÈAXÅ±2$æ¤Ò¨0ñÛI¥YBâC^>°VS¡÷ª)|£m¡ÚM Éª-©¬j´Â«Ìaoq!±ÁWöªu¯:# dµ-¸õHÍÆ)4eM©W¸:ëQ{ òê¤iÅNu>:å!J¡Ó¥ÝüPE8J`AÉîQ¹çØåÎ: xÜ*Å¡-íJ!M{Ç5],b}X
æ§¢µÔ7Fð»Ic^ÎþÊºÞbëóRHÈ:S¯Ð9Ô%ÍóÈ²þæ3l¼6ë&eFnRÃ¨iKuª:RwàöÑkrµ¨ûÚí
ð-PGn;·í¡[úº:ìc:åÒTñ&omÉÚ³Õ¥ð¨º®39Îê3t»o¶ü¿sL:ör ³@ècîExòmn+õÞu5öªÝY^Ða!%{Geõõ5
þß£/Nwàc« 4=.ÆÃÀºpLª#9MÅ] a½uÏ;Ó[îCläµDÀ~Í½¿tÙõÂLçµNo0Jñ5i$e híÒ¦èx_B2½Ë@·0åVíQø£l®pkåAe#il¿h»ª¯A¤uõvÊPò -Tð@mRUKQæâæn%¸Òã.ÙO#ªËJ $ÓÈ×l;2¾dT;Þ2.½á3ãWltÅªíp¶hw3«Ð”ý59gBu}$qíp³EÒ%Ã*ÁFïºÆ8á8?{
ùtÑòQ
ÂÄ(íP1óWÙ©¾æekÇW£±ÇâvªÂ”®lòO´iþ£z×/ðê·H·ÚÇ=Þ=Å´¡éòîs¾>²¡W±i±@¯éªÍuÕî«Z©àK+GÆÔdEà&.Ý/ÜJÛRT3_BJ-L;Â¸+Â¾6PÖ1~o’ßÃè¶QË7v2`ÕqøGÁ¿b+1i/ s¶ ¶ÔiÐGÉNëöl¹·’ß(Y²mktÞ¬³BA¤+´r¸çkEVh0»K7I·Cø%ÞÓõçX»+ÞPZ©8³¾_añÜvìbáhS«¬iÛæáG.ò« »ý|£Vm+°DØ)s_kÏmèµ3JBgã}mISâó
Ó9YWXÐÐiue?UÀÊM5FM×ªUÀÒÿã7àÅ}=Æéê²U
ÖøvvÕ ô%ä¤·cõ|SZp ÜF]aþtÝ ï-àÉ·ÙÝfÐ¸+H¸¹ôÐ~Ñ¶emåLaÀ8MÎµ>õÜåCà.sow»rTo8&{uì)½»Jx³22wõz tí&|æs©*Þé+¬m-×t¾¿Õ ùÕæõ6ß4Ül±HûÃüåHíÇä&k
rµõÖ.äù¢©~ì¸]357~åbJ¿*¶oÃ¡](]»{ù¾§Z½ÂMh7iºÒ¶ oú§oÚXÝù&GÁª§¿~úüËîá§ÏÿÛW³1[*5ÙË¬gC¶-9Lèl»õ§¨uíåi³è±rC±9BuQeè¾ùRÒK~8vOpÐ4Ãø¹gÁlì INVc B°ðàÂp2[ñè²r¬7»ðÐRz ×]+Ê¨ìZ4¯hÈtQ&6¤8}ACÒ¹ëçOÝPn¯ØlÃê@DÓ}²Ó®rz=fCã h1¥ù÷¢¥5ÁDW¦ÄòN-¨°;ÔÉ[çYy
FÒc9Ãº±5ÅX:è[uÒB¾ PCk| µºW w(R°¯ÕR
t¤ÜÌ÷¼´½ÈÉ3T’V*.«–!Ù7P½áÖË>^ÈÌúìC>GÆn½@
ÎÃcQMýOv3±³ÏÊÙàÃaÖØ ¥MJd:ãÛ%-òõfªÂRfeÛË¾eºÆ(ì}Ëm°O¾
¶ÐmscÏ¡ÓMä¾9}±t+H+K}ùC Ö®>ýÝS½>
Ë#ÁîózÊÒwÃÉf3µÝ0?æxÍQ’f½ßfí(ëéª£ÊÝ+ê6÷FIãMs%¨tûç8d$©t7úh @¼#4æWâ¹¥gï 02]°Á¸ÍÝÆ&ß(²mî$Ò)Ï»oM(áí ]ö§½µ¼@ÒjtqÝB{k ÂmuvySÝz# }ÁD_àíY×#ÌÒ(}@2òr+wU!ÅQ~ï£N÷% ZïM]ÑÜµoJ½E+¹hòZ¿’u×±q¢/:ðRÝeaÚtgLÛµ 1äYÒÔS¡Â] ¯¥C¯-PFCÐu¡$Çú¾þökyt#M7}]}`ÅÊø,Ry¹yÁG}>¼,Ùe÷A&Q³zÒÕrû¥5@Aiø¡ïÍéCÇÌý@ ÒÛbÉë
[E$XBI©ÂÞpë/´)Ø©ðHö!ïQ ï¢ÈzyÝz¨3ÅKéÉKÞþp-ØzÚÅáR1y?ÌzKñÚô ÓdXðtüµÐHÍÔÙúð¯¶^&æÖmzg£dèxèå’¼ù¬sî2ýNï’ßæé¶¹åÕ¤Ê
µ½×7¸ãô¡Ñ0kXùÊ³ÚXÇ/¶kÏ¹áz{Ø#Â¼ ß4P_5Ôoæ/àQ3I·Íh4ÖÈ«òZ¥-h×À¡ßÝO¼¬¯_i²Ì¹èPCÁQÚüz®ÕÜ¦cåÅ§uo Ø” IMç}’
endstream
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
[ 31 0 R]
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xíÉ®·ñ.@ÿ0G)ÈôãÎf”0kÀº):íø`;ptÉßK¬b/ÃnH#0äy3MÉÚ7öËù·Ï?ýðé»Ïwï^Î?úî_ßÿóðáåòëçÏ¿þüñåýÿýýË·~üéOúõÓép¹]÷¯_½^¿âæÿãmøàã ÆÃû_¿bÃÿþòúÕ7êíÇÃû¿¿~u÷sÃü:ÉÒIÞÐÐÃýëáðòmØß7×¿Ý¬Ýj¶1£ÖºAT+ â;Æ¸:%þä’ÎÃ§NßVï÷Sø0c| ;Éô5þêðiÓ¯”}OÇðT?Nc¤ý5aÿÔ’æUÂC}³ãç´¾E¸dñKða9Ëã¯ àÿ©ødºF¢/ è%í_Â}?q]Ó÷¼zFëC çú&` â&”MNða¹ð`é=¤Ê»4éäpÆüª j= ZÏqu.ðo&naÄ@Î;âÆ¶ÝpH9Ã¯ÜéAKÀ²ðpçÆéÌ¢+£cÄp6XrÀÃ
LÞ÷áÍÍÒ,ÁIÎá3>N3!ô06üÓÒR
Ú.£l¢5ÑvEkxÈ²h
;N(hfæzMÃ;C@13qTE±ØÆO+Oî]ÑFF
äy5°wÒ0ñS4ÐPyYÎÈzÊø}AçùNø¸û²û4G¨ô.d330·|º ¶U/¶3ßl4w®É¢Å·`eå×J ¿zÝj³MSÕÚÚ&cVÕq$X%E(*ËÖb*$êþ»*¿ðI1Ä3¹TËw1Æu
Å±þíô-/VÒÜÓÁÒ êF^Þ=øÞ²dçZéP0§fã½7WÅ’©ð ïW”B¶l
}ÍKJ5>>a.Étº8Ó2z
OãòW×@ì¹øP5;¹å½ÈÄ-G=ÊÚ¶®Ý@¯n5ÆòºÐÝ
Àa4{5 ¼Qe³&,MeT*Ò80r«-â0
`T/Ã¤RU¯¤¼ëÞ¥¢=JÜ¿»Añì]kÂëU7:
¤îDòäãF]c”Jd@°E#)Ê^²P!¢¯ÊøX»kÊÞ&Hûó¿§¬ô
ËMDÀtò^§Ø+hòF Ë
Ä{¯ýÍÛÚn¸NwCJï9ZpTFÞb4ð²¾¨¬²ÚÑsÃ|ñbX ÁhäÅ±Æ½×ºc%Ì.¨
ÙëlGXÚA9[ÅÂbX2[S³” Y´Hh>/l÷N

o H¬QÝôqáÜÛ¹ç|ÜªAÉù¦º`ÊïåX8Ï8ÜçÑ»WQjªÕ·ÊÚÚ6¹²àûh9X¾3Ò°ÁØáuÄ :yÎÈôE×p,f5
|åkcj)ef¨4:Í°éu¿Aê IJfC¬ªÀdÈw¯q/¸ÉQýU (”¯@QÈÓ@ÀÃÄí,2Ë£[ÍùMÂ£/ª9owC]Usc¯ÓNj¯[’oSstÙJÌ®9*óÂë TQFPWª
Ã´)ì1Ë-a±½”ôTz@Þ»G´«6Â{ì»§ÖÙjs9§¼t gpÔXÍêª1ï0xÄ@Îøt÷ñWÞtkJNLÚ´¢Iò¨ÐjzÈ
È¹þ0û0ÕkZ¼¯uirÝÒä-©°{¥ MÞ(MdY¡TÍäLãê]ó[ÿ¢zØzp¶ÝWÙÎ9ñ
*üy50râJsA0ó¹RÁ§²;JÂïbúì»÷_ÝC$9ê0¥áÅpÃK0,ÿÄ´OýÆl çâ
¥XÛ¤úvµf©^ó{ë¢ÌÀñrT_6«as]&¨jùla¼Å’Ê¥XÒáòÞo|
ÆïÙø²1_2v½òK«És5¤?á«»`v5Á|ZO68Kh²7©¦`ìWsfJ)öÃ¦Ò@%/zÉeéÇNj¿µÊmÁWC¢÷¯ç¸{5·y[7ßìíAÅ¥Å¡°KÓÞ´æëC%óöùÉU ®
£rvQuT1ÀRÇÏ.¾Æ”ÇJi nIq? ØNËÊuô³o!=’G+kS¬»¸³Aêå/y}bé)pÆo]m©Æ 3½Ê]ëAº îSRçØäå±^ÌFqà.cÉ&ýÏ³þ?¥Hr9eÉÀÁVñFöÌjÜma:sÇF>æÙïf4~Y+Ù[j¥sl>&N¾á+ZãZ¡ôVÎséÂ5cpk0?b/ºæ#s2k(äÞã´p|BÎ²áØòO2¤$2ÇeÄÌ6O²såHYãÍ9}8¸Ï^°¸.}~2zÐâÔ2©£ð h*LÈQðv®7÷ÅÙàC,z»Rn]möw%e¨°=5î¶2ÑSh¶i¯(¼ñhîÌâÂú1nÐió¼Ô5PÔkÉvìë%ËfÍ5%ø¢}¾DÂÝÓæ1PÔÉÃãÖ2Å-ñ«·Í9µv(GlþlûX)åsÍjÊ¡C(ÜÑæ÷ÎÉÖp½zÊõùIOÐA|#ENck
ÅGUXÌ^I 6`MD±(k.IÖ>É’IËÌªøTkÁuñRYô8°n
Ñl»v#$ûØ3º}0ó`ºµÏef±0tÛÐfÖ(Ä59[Õ¬U©û#G^Æú]v4¢`ë¢bÒ/KHÊ]A`¤ÊÚ¥Ë*ÛËÌÚp[Ñ?q1.ú”÷+J£çÙa)äÙÇÎñd!QÖ§Ê]æ” èÉUa¥ö’0õÇ§ÛV®7-=Ñ2ÝÉ;9ªïMÞáÉÛwtÙÄf¦q!íÂ 9+eJ/0µµÍ*öçÔ´Q×¿ÄÅ% Uinå6U>áEÅÈþB©ÌàÜ2j§Í³¬ÖÆä´F7Ò,KhanicSíL On 43)}Í¥ì2»dJWÍMTúí:{5£ä2Z§tæÝtö>ø¨÷ÒMÞHg²lêÌõÌd2R
gÕp?c±Ò!FýÚöÚTÕøµ¤á#¼»W³ÁÊeLÒÝº.¥ý7;&o$
Y¤FªB~îV~’I¿[Ä
0¤©fØÍÇ1t,5Çgmý
æìd .¥Ö@Ãgm(w¿¤À%´Ò@Q4
hrJ@¶â” Å>SWèlàÜ+¼J=Z¤´!«&ªJªdâàÔJ
9qÅÉõìAÀóZ
Å$aMQÙµbÒÁ³8¦¨ØK:ø1½×Ó6Mòµ®4-Ê¢Oº#{ó·÷eÆi:x±X”y¸CÆ®«î;Â¹Ð?·OmàÉÛÔ]6u@ZüsREP²mSâµ~É¼R¹©7o®Äy¼;ïP!Æs:W#ýújI¥7Ê¶È·S]ª¦ñ1;çôCm’ÛÌí
êÊÉPîº.!+mÄõeî(ÒQHòø©:c¢ÈÚä|íôgp.±²=öyqæÚGAd/Oìyª%/E¾ f%)òlÅ^Õ[©ÏæÎ%’ØdþP*
b¬jQ« æ-ä)Xhá*7_/I^IÑåh¾íO£%h¨:6&ÇNÉÖ}A”xkb¯’oÔdÙ¯pçB`ßE@®®.túîÆ|Ròã^Ô£ÉQOý
¨ÿWO7Eww_¶ðÛÛ°’oD7Yöÿ××Ãµt§HTòû¹XºYÆ¨Û&
JòÎÍÞ^«ØÓûäâÏ¯i è ½ /Ñ¢rá*BCrnSZ)ÜÅòÚÃz¢º»¦ù(ê=Ò:ÍÝ¦È¢¬©YÈÛÿcMÄPCÝäNâ¥ê½¢ü|é·JÜÇÒá§´èNÛs£»÷*>¼dYìÒjÿÔp~§J¼có|knÅµ#.Wëë½”X& Jw{K°;)aª¡`Ð3ò[-·¾!xÉV/c{ú”îL>WáræNê×¹ýR´§tOñ¬$Ø|Òºør|²ö*×Ò¥Èø¦æd~7É.áv®ôlÎggóîVþÜ%Mù¥»”À%7tw2¼cÈ²_í*yQzÞ4/ÅîÂP5I.ÔÎº896ßÑ]Ç ]ÿzISªå¯ô
×2G>çáý!5;x¼ÿöýëW?üaBwöû’)òïÐ~
æLÖ¸¢~v^Ï¯±KùÌÚÖh¼»tm&Ò§ö¯oÕË[÷æ?oòÍÙùqõøs=pU¤ãS
æ¢¯ApØtYXä Þ¿ÐQEÙ©j½P3Cg”®ÇW©ü]¥ií`î)eàê¸+Åâ*ä¤,oùÍuXÖShK5Ãt}þôHÊÿd]?ùUwÑWníUôxò6EOýb¢{T8·ù5¬ÞË¨÷È9æÙz©ö4©ÒÇYæ(rSV»ÝS$¢æm´f.^:dírhZÚ üàÀN”_1Ubå²³VN(U¦Ô3@KoD1xåMÙ$¬Ùo¤ÀoÓÜ·ÆEùn{ååF¿éÝs}^ðöè½#£äuÁ¼÷Ö¼ýµt'”ÙmÙ)Es·¾Á-Jo!%ªÉ 9®2Í6ñZ`ÐOò0(|ÎÙ¡æA+,1¹»Â¢nNÆY}iã”ô3>¨ùQÈú”çÚ_ïGÃº¡µ/¾b”>.ájo¤ù2Y#ý?4ct
endstream
endobj
36 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 37 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
37 0 obj
>
stream
xÉ®·ÝÐ?ôRüøXi?4Ðc ¼ÐNÐBplÇÛA Mþ>YuGv’0än_N5×©b¿þýõ·_¾üôõðöözúúõËOÿüùO¯ç?¿~ýó÷Ï¯ÿó¯_üòëo|ùúÛóõr8|ÿîõ¿¼þ6ÀÂ#ép¿¿Ç¿Æÿýõý»Oô7ÿþþÝ-ãû K}úp@¯n?×ãþ~¸üízàdö q5Ù3F¬uLçÖé^ïfa°LöGN1ï¦Ë
£ÂÓQÆ¿ºãKüÔ.¬9ê°).ÃcâßËévÓmftEè{Yçrtoi¹¼^xDüÇôy93èôo·e`á|Â6ä:efaN¹ÑâYN¡Ár,+t ¨
T×ÄÎÏáÙL’ZØä11Ïö:|í;,DmüÖ¦’õå
o`f*+-Ô±ywTñCfn¥ñ>LcøÑUÐ®ii´Î/C¼:FSÚ~¿¢ÀRk&ý:fr!L%A¹FæD¶Ôl ÝdT”Mÿ#@üÌ$Ü}ñ:Ò[Þ2Ù+m}Õa)ycóS?.ÇõÖYµÓ¬ãAÝLæpY%ñûÖX¤Ok.~ÎùËrANÕþ*ba&ç¯J«J5rÆÕ?&R Ñ&
ÎóåÖÍ`e(æ»y=’² å’¢êu1&/í4Ä×úrVùÌût2[µîw&§jAÖ5ÐÓ ¸Úµe*¿sF¢·dÀ¦}b2$(CË7 *L*àY&±8Î7#^ Ë¬BlMcÞË½WB3gð¤ÛÄîZ%e[a2EfæQÕ±ì

ÁÅ9iH4Âpª;vëæÕxÃòxç(`£Bì´³²6
¬»ñh2Ðù$ÙMìÈÊô&i?±Dèºk¼eÅlâÅó¥ )¯ÖE5«3+7¥è_¥]µ°
[îK¶P[Û3ý¾{ÔÂ? |f¿mzØ4m/$
R&½¢ä>ëý®hH1#føN°6W«Îø³ÑüX´FÍ¹_ºYK²b·N(ä*äWv( í0t»/+³ù§!÷Qbv4Ómú%í¼È~CçÉ¦û%=m@v»9¸8¢¯¼L¯3z=qÈ`V gÂ®~.hÃi1″Zò’

~PÐÈ²ÅÚ4Rf¤ÇÅLÛìqÐmE§y ç;2Z¯ª¬!ZÿÖ%71æW
å²D(rJ@~Fæ©ÌYÓjÅÅ2ÖHõÎQCÒ×V¨ôHâEOØ$£x£ûK`ÑL*k 2q³.1sÃ”ò÷´Da²lTñâß75Å÷fF*×ßÙyÔ=c³§!v÷Øf´ÆÕ(ÓÒÐâIÒuÓüðÒÇ÷¤¤ÑXIòÖCþQöt’¨æ,Ûÿ¤iý5××3BÎK”)ôÚ¨AÕ-#êPäÒ¼Q:¢õC¬Clì-D2J¥ô %øj§ÝÌ»ðÌPÿ»4Ûñ>4´³EÆ*’_aÏF}í¨VÛëk÷¬Ú¢Áª-Y6QêÒrA
ëAhA¬jYiìÆª§ÑÙoÒJb)*ÄèKqnxéÛãÔ¡Ô±gsÝ{òÐÐl²cGÙ±8Ä*¦ì3ÄN§ò¼¢Îbú´àØà wÔ?”0Ò0Qý-)Ru²j6»:«Cø/»@å¨Á¬VrOU!Û9[$¯éåÓ¬*;yvß+&Ü1ôÝm;°ÊT¹ÎÌ¢÷°2gÆt¾yùìfåPBú1ÊÖÞUÌªÉ»sÑ_B6gÖÑoù$o} ¬dþVa¬¨”ÀÓw@àá²Õë³M¸è12¯É6È`ñSrÙ¢ Í/·Â´.é±ç«#ºsRì¹T« ¢ÝUKÁu¦ÉK: Â¼Ð^Q/%0nôÒxðc^.¡3Õgñ@ÑåèÞèqÑ,Ï44m,i´ÈYõùòê¦{«Ìþd¥3Ô47oêfJ]y=æý:iç¼¶Ã¼ sð,¯ÑàyMæÖbL”uOuçÂî,»¤¿¯çµoI-_9Ó¬Û4Ü«2dãÊ cNWs&í:µæìs£.PyËô~´²§
ï(µ®½¦%
ÅÛñhÉÂùcÕömÅÀöK§gµu§¶Ê×cHÀqhqlÇ!hèá3.
É`átÇÇÈg}èU’Ý=[ÕÊkÕÚ&¦UReÍ¹h®àË¹ÙZ$2úhJ½IdXªê XE):Qê[³9ßREHÅÀRª1ÎqiÆÏßmÎ(fT)óaG¢j´±Gé HB³kwÿüþÝ/Y¯Zy&doÊ}gvtVÔHÄ~©À1eðºùÄus!½Ð!?`Á¡m’öjJ¦øA×fxÐµáÈ_$·Æ b!ÞSÁ.×°Gá¥â]5ÌI1MÁÕ[+ëeK{©pRþª¼¸0Õ¥Üô¸¸ßZzÃájés@ñ~CÌ[ï~ÂÐTu¡
ÇFÍç´@®ºt^Ò*AUg« ´I6×ø;:7,u cÿÁs±ü Àeqñ,¦åABcàCÚâ6G²{¦Â§jed1º×D´ôÚW¨1@m¡ÐdæÞcøSÍrVeûà”ÉqÉ%©$-«üLþRv|NqkG(çà;+;¿pEµ(7õ$n
ªofÒûèÂé°5>¦åU××®U3)eÜÅ ÌÂá.Þäª6L }w[ý¨6Ê05È’µ~Lé²ÙrzN*&{Ámiý@f;GÄÓÊeªÂÊäÖXVÚ
QVÀ=©énWÕ¿J±Åq¤éJús.iX¾R·
óyKíGUr¸ÝBçR>Ðàå,û|´(ü+j-1½äì ð
Ñ¸åÅ +sëbmTV”V¿WÏ>gÆpKT6Ný$3ÐàA^¨xR[¦|%.¯-©’#hÛZVw=’ãpYJÎìÓ2?HF²laÛ,©éZêykøX±´Ê ßûïku;Cn&£fËxòZÍÃÆþúÕãÍé=ÏrÓ’é?Ho²ìJ,Ò{jP^kzöÃ3Á[[õ¬?¿y%ÍO-|)´TT5ZÃ¢¥
UÊö¤þvoÖ
R´ËñJ¥´ÌjJÖÕÞz7[eÁ&Ô¨Lo~VñàÇd.Kµ¢ULhW¤$31³”âéE?ª
õ6ámà^}8¤ÂÇX{µ)%rDséaÙtçI¡Áò,KÜNiN´µ&Å1 >ìiÃÆç®¡{bhð#ËvS7 ³¯”8féÖÊÁ B$ê¶7ßßÕ±fõÝ9åí
áu
`ï*8&kB~#plgg~¾3a))EpÐÜPR6èW(&½yMÀJý
hõ(-K-dÎOs.áÊ{ÍeïVK
eåóæ,û
!©B`èßmÓÏ,íRúØWJfe{7Â2y-X¶«aÐXy.ÖOÆhGíù¶áÍ³ð=4s5 ¶tÚ)ïÜôVW(®w0Sd µÖW;²ÂæmÚm«S°`zåkû+ä×ã«ûªa.í´J×xmËáúÈ{TÐø£[Øß9c; $ät×ý½Ân¯áµ7¾’áÂûÝ³X¹;tJééHkúãk¹ ÀE!¬«Ì2ËHÄxé8PP·¶KÃc}mb§ÆÅ*¶S©áªBä2ÐBc³GdÑÖñU[)[Ô4«Uä7uÁ¬w¢ç9ç(6zÃÚa5%z2»õ¨ÚPÛÛËQÃe)ÏÇÖtj?[wÁx)#æ
Þ«©g4õ*kæ2xC6zVTÐàe,;ÑPËkµXÛp MFçìI7% ½c’I>Õnçîê½x ¥n¼Ú¿»·Ä8Ý
+÷*>áiwÓCã{¥EEµÅk?`zÚ4xQÇE{DØºÙ(+âu¹Mèïê ·«¯Îï’o4Î@ÈDôØ,0KB £½Z&!PE¨òÛºÛ uC=µÚ·tKU×7íÔ@õ»ÁÿßßÐ÷IËÝx_hüs’ÎN>£ïçS£-ÅÆN©oc§Kóß~ãsßéÚ»äÁd^ÊD&¨ñ,ä6f×”¤0Ï_º¶ÈË&ÏÜn!N’)5ØæÞ÷o?K¥g^KÐ¢~ê#:Á§íÎ³e$Â6@
Ãfn)|ðS¥[ußTaSá]HUÕ ©0yR(½ÅY³ø@vGVÌ7hk;mæwï2û¦Äkw¼¢Àztblrø]µ1¤JíÛGkrÆ½xfÉàÊÐYÖ$´P5¶)Â^ïFFKgçÿ # ÅðÈ¥±ÉHä¼ÞúB[õÆc!)¸íòvû%òòâïtµbõP x´ OPEÂ@ÉÏ]Ûñ¾§jYáâ%«)3(j ÌÁ#&ÉÖÒ
½m(¨³
{,Üo´;è
×M[«>àÜdqb”$ºÇ·çÖÀÞÅÇh&©[? °6³O½«+ÂÆ å$äÌF/$£,/éÊÊþÝcæÄuûré:ur^Zß2¡éårýzÄàc+ÙôHO²Æ¥4?Ý5k?ÍU2ôÒÿÊûEùõ©züÀÂÌú`4SLJ0’Y¯³uÁIåÖ,µ&ý uñ
endstream
endobj
38 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 39 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 5>>
endobj
39 0 obj
>
stream
x½]Id·¾7Ðÿ!5ë5w¾çi$YËÀ°æÐÖA%f¾Ì¿.dÉ·Ô ªkD0/ÌO}ûåç~üvúüùÓåÛ·~üïþ~úúéúÛ·o¿ýóûO_þï~úô×þñË¯?|ûå·_ÏçÓõñátýòñÃ§gyêôåçäIäÉ:9?éyRóéË??~§ÄÿüÇÇ_ïÜ¿}úò?ò³~>ó|zvÎNOÒðÎl=¹§ôÍ´Ìí´Ê^Ï÷:ütêlãùlâçò×{ºóB~õ2t|>ûø§kø×¤RZØÖ^ÎsüÀç®ø«=³ñ%va¼Kn0çØÔØç¡ÛíÊÁvW[8¡þvwRÊûIûRHXQ¦AÆæmÅH«yº£þe¹6j Ä3’SæÀHs ¿?0^Yþkf%É¥ ·²g©èï0{

åÖPf4RÉ
CIÊÝ©áìh¸ 3.ãæd¾ÿÓÖn4`0)ùEéFòLpGº×-Áâ¨ÂøloÂýH/Pk)Å¤¡ÅU´ >pÚ¹³ÕhéX[µÚÖG+OÚWg:hËèÙÚ«cá¢ö,ÿoÒyÑ´ÀG«ÞCÛ+huVî0ÐQ`t´VWKV¤&û5úé¯¬[¡¾VdÍõú
NÇõ?~°ó¤m8ÿ¢lr| Ò$Ýé_?}üð_8ýÚS=Ã©1¨d6]ð»µIöq9I79uþù°@:¹ij·2õºÕr!ö0®Æùé dÚcìR«1bÕ+O¥tñgÒ³øïê¾qåö-Å»m|tÜ¸³è]³déí´¶Ä$ö»º0¡~RÊ¶ËäÕ¦àJE%WI4UmUTÃ{,Ôu¿tz§/à¡ÓG=4^Ôâèÿ7÷õZæ·D`nJ5E/ñá
ay’ç= Ì«H0â¹ ÌÆ°%ÁÏÙ2ÐíI]ìÉx B$Üs1 9üG/ËRxy¬IàÜ$JpÚF*Äé&ã¤OûVÁzl)3ë~>ç÷Æ9Ò66VY@W¤î¼Mg«Ac,’9ùN¹ô$×ÎYLkúNÅlN¾n¿”âÌqW=qÓñX!Ä÷ Äß5Má1þ&c®DIpMüA#*ç÷&¸-AW¬ûÁ~Ð1üÉl!D3)kÓ&ZóÓ ø¦QVÉwÔÖöNÆÉüZð¢*}ñfAqW5jÝ¹áB92NdvöZýFîUîÚcÕ»»Û¦N¿ýF÷-0LxK(ÙÚY¾/JªÉúñiÜÆÐÕ ^r9>”ZO&A»eø+d’@ìhÒæÆÐs` õ3tá%NàCg¯ÒAbÂ+J!ù8tNtï¤IhõY
ÇÄÊ³,?õzÆù@Ö²27Êq$þÙ´XÇ·6ÿû#ºi
àÕï¼¡IJ9TèU?UÏ;©FkñpëgJú³´gìd¼.mü¾A3wlfÈ¯µ,ûS@z?éRã¬³`ÙuÝöiCYEÁoNÒ@?[´6%ªRIèÉZT±¥sÖË,-¼tRB^I µbd+LlJ.pp¨ÚÍ[1JqF-±ex eÊçøÂÈèÕü¬|d~V¢¦¡¾VN&!õ¢AÃ:X!*TzîöZ’&¥ñ$üÌÚÑÓÐì·R%í0¦·q·cM7¸¤[ðöìÔìRö½Ö·²Ìjä*ÂÙñ_H½°Õo ÔK^Ë.ÜÚ¼}°,Ô#Õ²daTlÃñ “xéoèÚþªØÆîvÕß+RAU[üÄ.p|7?%ø C©â8bãÐ®ÀÜùl6
²rrXQçà:òÓkGÞHØb)@ÊÝVM!øæxFB2i©P>$CXU=lûÉ®EdÏó
ußÛWòÁW²ãÍ2²¼ö`Yse.YHc å_q´COL¡ËAÞB0vcý¬ÝdZ*[ØÆW.óe·Å9ª¡7 jW6VóBõ]£ð×çb ¨a ²Ht(Ô¾á×þHs7ënÓô²âµ4ÞÉwà¼Å°ðBõXqírûD»¹Y~¨±:ÈçÕnØÍ¢dï@XqL£ýpÞtHä¿ygtÙjXµK¯«©ú¤¦ 7Ì
Bb»±?ðº8(|î+Ëé½T/«¿,FX[jYçð?JÚ¥-XK_Øz;îyTï¢ÏEkÉK¢F(ëè]¢a©¨¨Ö1I4ù[êÓþWj¬î$&±¹í>(;8y¶4á3LÁdÓní6¯¢Ael QÀH¡
àÕÆðñ¢ºÌE%ÿÜàZ:pE
îÏ6s7¨Ñu±ém4©¹m3Z°òuc»Ißjè%BØ»c±]Ì^¨¬à+Ë.ÔLkDòB¥V9[ÕLÏù½q`Õ@«´êH)¥ÚõÔi¦Qi»E©
Î_B¥3þOXþ
8©*

Источник

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы код мкб

Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Стандарты мед. помощи

Содержание

Названия

Описание

Симптомы

Причины

Лечение

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами

Какая у вас грыжа?