Симптом щеткина блюмберга при ущемленной грыже

Ущемленной наружной грыжей живота называют такую грыжу, когда происходит сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению кровообращения в нем, с развитием ишемии, вплоть до его некроза. В большинстве случаев ущемлению подвергаются петля кишки или большой сальник. Наибольшую опасность представляет ущемление кишки, часто сопровождающееся явлениями кишечной непроходимости.

Классификация. По механизму возникновения ущемления кишки различают эластическое и каловое ущемление. Выделяют также особые формы ущемления кишки — пристеночное и ретроградное.

Этиология и патогенез. Эластическое ущемление кишечной петли происходит от сильного и быстрого сокращения мышц брюшного пресса, при котором кишка под большим давлением втискивается в узкие грыжевые ворота. Они вначале растягиваются, а затем сокращаются и сдавливают вышедший в них орган. Каловое ущемление происходит вследствие нарушения опорожнения петли кишечника (чаще всего толстого), до того свободно лежавшей в широких грыжевых воротах. Поскольку через приводящий конец в петлю продолжают поступать каловые массы, она, резко увеличиваясь в размерах, ущемляется в грыжевых воротах. При любом из приведенных механизмов ущемления происходит сдавление сосудов, снабжающих кровью ущемленную петлю кишки. В результате происходит ишемия этой петли кишки, что может закончиться ее некрозом, если своевременно не восстановить кровоснабжение кишки хирургическим путем.

Сдавление сосудов брыжейки ущемленной петли кишки приводит к затруднению или прекращению кровотока в них, причем в первую очередь нарушается отток крови по венам из-за более низкого давления в них по сравнению с брыжеечными артериями. Возникающий при этом венозный застой в ущемленном органе сопровождается пропотеванием в полость грыжевого мешка так называемой «грыжевой воды», которая вначале носит серозный характер (прозрачная вода без цвета и запаха). Но с течением времени грыжевая вода может инфицироваться микроорганизмами из ущемленной петли кишки и приобрести гнойный характер. В этом случае уже говорят о развитии флегмоны грыжевого мешка.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) характеризуется тем, что в грыжевых воротах оказывается не вся петля кишки, а лишь отдельный участок ее стенки. Такое ущемление возможно при очень узких грыжевых воротах (чаще всего в бедренном кольце). Оно крайне опасно, поскольку трудно диагностируется (грыжевое выпячивание почти не заметно, признаков кишечной непроходимости нет, а боли носят неопределенный характер), и, будучи нераспознанным, заканчивается перитонитом вследствие прободения омертвевшей стенки кишки. Ретроградное (W-образное) ущемление характеризуется одновременным ущемлением трех кишечных петель, из которых начальная и конечная находится в грыжевом мешке, а соединяющая их – в полости живота. Подвергается некрозу в первую очередь внутрибрюшинная петля, кровоснабжение которой самое плохое.

Жалобы. Основной жалобой при ущемленной грыже является интенсивная боль, обусловленная ишемией органа, подвергшегося ущемлению. Больной отмечает резкую боль в области грыжевого выпячивания и в животе. Присоединение кишечной непроходимости вызывает схваткообразную боль в животе. Боль может иррадиировать в мезогастрий. Грыжевое выпячивание становится напряженным, невправимым. Развивающаяся кишечная непроходимость приводит к рвоте, задержке стула и газов. Ущемление мочевого пузыря в скользящей паховой грыже вызывает дизурические явления – учащенное болезненное мочеиспускание. При ущемлении большого сальника, а также при пристеночном ущемлении кишки симптомов кишечной непроходимости может не быть. Если орган в грыжевом мешке уже подвергся некрозу, и развилась флегмона грыжевого мешка, больной может жаловаться на высокую температуру, явления интоксикации, наличие болезненного, напряженного, не вправляющегося в брюшную полость грыжевого выпячивания с гиперемированной и отечной кожей над ним.

Анамнез. Как правило, ущемлению предшествует более или менее длительный период существования грыжи у больного. Эластическому ущемлению чаще подвергаются изначально вправимые грыжи, а каловому – невправимые, имеющие множественные спайки между грыжевым мешком и петлей толстой кишки. При эластическом ущемлении больные нередко отмечают появление острых болей в области грыжевого выпячивания после поднятия тяжести или резкого натуживания. Каловое ущемление наблюдается при длительном существовании грыжи, содержащей петлю кишки и не вправляющейся в брюшную полость, что приводит к постепенному увеличению размеров грыжи и последующему присоединению болей.

При расспросе больного следует установить время, прошедшее после ущемления грыжи. На поздних сроках ущемления появляются признаки флегмоны грыжевого мешка.

Перитонит наиболее быстро развивается при ретроградном и пристеночном ущемлении кишечника. Появляется напряжение брюшных мышц, усиливается вздутие живота, становится положительным симптом Щеткина – Блюмберга.

Обследование больного. Общее состояние больного средней тяжести, затем тяжелое (при нарастании явлений кишечной непроходимости, перитоните, сердечно-сосудистой недостаточности). Кожные покровы бледные. При флегмоне грыжевого мешка над грыжевым выпячиванием может определяться гиперемия, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. Температура тела вначале нормальная, но при флегмоне грыжевого мешка и перитоните она повышена. Язык вначале обложен белым налетом. Присоединение кишечной непроходимости и перитонита сопровождается сухостью языка и появлением бурого налета. В первые часы после ущемления живот правильной формы, участвует в акте дыхания. В случае кишечной непроходимости — он вздут, асимметричен. При боковом освещении могут быть видны волны кишечной перистальтики. При ущемлении петли кишки над грыжевым выпячиванием определяется тимпанический звук. В остальных случаях — притупление перкуторного звука. Поверхностная пальпация грыжевого выпячивания сопровождается резкой болезненностью. Глубокая пальпация особенно важна в диагностике пристеночного ущемления кишечника, поскольку только таким образом можно обнаружить небольшое грыжевое выпячивание, да и то не всегда. Она помогает дифференцировать ущемленную бедренную грыжу от лимфаденита (воспаленный лимфатический узел сохраняет подвижность) и от восходящего тромбофлебита большой подкожной вены бедра (кроме воспаленного варикозного узла можно пальпировать тяж воспаленной вены). Аускультация живота на ранних сроках кишечной непроходимости выявляет усиление перистальтических шумов. На поздних сроках – перистальтика может не выслушиваться (симптом “гробовой тишины”). При ущемленной грыже симптом “кашлевого толчка” будет отрицательным, так как толчкообразное повышение внутрибрюшного давления при кашле не будет передаваться на изолированный от брюшной полости просвет грыжевого мешка, и поэтому не будет ощущаться в виде толчков рукой врача, прижатой к грыжевому выпячиванию.

Диагностика Общий анализ крови вначале не изменен, но по мере прогрессирования ишемии и воспалительных изменений в ущемленном органе может появиться лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи чаще всего без изменений, но ущемление мочевого пузыря может привести к появлению свежих эритроцитов в моче.

Обзорная рентгенография живота при кишечной непроходимости выявит наличие «чаш Клойбера» (см. тему “Кишечная непроходимость”).

Лапароскопия при ущемленной грыже выполняется редко, и бывает необходима в сложных для диагностики случаях, например, при выявлении пристеночного ущемления кишечника, установлении причины “ложного ущемления” грыжи. «Ложным ущемлением» грыжи называют следующую ситуацию. Острые заболевания органов брюшной полости (прободная язва желудка, острый холецистит, кишечная непроходимость), протекающие с явлениями перитонита, могут вызвать иллюзию ущемления сопутствующей грыжи живота. В этом случае боль и увеличение размеров грыжи бывают обусловлены защитным напряжением брюшного пресса и повышением внутрибрюшного давления. Дифференцировать ложное ущемление грыжи можно на основании тщательно собранного анамнеза (первичная локализация болей в животе и более позднее присоединение боли в области грыжи характерно для ложного ущемления; симптом кашлевого толчка при этом остается положительным).

Лечение. Наличие ущемленной грыжи живота – показание к экстренной операции грыжесечения. Чем раньше выполнена операция, тем больше шансов на то, что ущемленный орган еще жизнеспособен, что ишемия этого органа еще не привела к его некрозу. При выполнении операции грыжесечения в просвете грыжевого мешка обнаруживается грыжевая вода, которая в зависимости от степени ее инфицирования может иметь разные цвет, прозрачность и запах. Ущемленный орган в зависимости от выраженности его ишемии и жизнеспособности может быть темно-багрового, серого или зеленовато-черного цвета. Кровоснабжение ущемленного органа может возобновиться только после рассечения ущемляющего кольца. Но перед рассечением ущемляющего кольца необходимо придержать ущемленный орган, чтобы после рассечения грыжевых ворот освобожденный орган не ускользнул в брюшную полость раньше времени, пока мы не убедились в его жизнеспособности. Признаками жизнеспособности ущемленного органа (если мы говорим о кишке) будут появление перистальтики, розового его окрашивания, пульсации артерии его брыжейки; брюшина, покрывающая петлю кишки должна стать блестящей, а сама она – теплой наощупь. Ущемленная прядь большого сальника обычно резецируется. Если ущемленная петля кишки оказалась нежизнеспособной, омертвевшей, она также резецируется с наложением анастомоза. Затем перевязывается и отсекается у шейки грыжевой мешок и выполняется пластика грыжевых ворот.

В случае ущемления петли кишки с ее некрозом, развитием кишечной непроходимости и флегмоны грыжевого мешка, сначала выполняется лапаротомия, отсечение ущемленной петли кишки со стороны брюшной полости с наложением межкишечного анастомоза. А затем снаружи вскрывается грыжевой мешок, из него удаляется гной и некротизированная петля кишки, и в дальнейшем здесь проводится лечение гнойной раны. Пластика грыжевых ворот в такой ситуации не производится.