Рецидив паховой грыжи после операции по постемпскому
Следует различать рецидивную паховую грыжу, которая возникла через какой-либо промежуток времени после операции грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2 – 3 и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга. Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных очень велика: число рецидивов при паховых грыжах колеблется в пределах от 11 до 35% (Жебровский В. В., 2005). По сборным литературным данным, рецидив после пластики передней стенки пахового канала при прямых грыжах составляет 18 – 24%, при больших – 18 – 25%, при скользящих – 43%. Рецидивы после операции по методу Постемпского составляют 39%. Причины рецидивов паховых грыж многообразны, и их можно систематизировать следующим образом:
2 – причины, зависящие от вида произведенной операции и от ее технического исполнения: неправильный выбор операции, дефекты оперативной техники (выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров по этому поводу писал: «у нас считается, что грыжа есть операция легкая … на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения.»); 3 – причины, возникшие в послеоперационном периоде: гнойно-воспалительные осложнения со стороны ран, ранняя физическая нагрузка (более подробно о факторах риска рецидива паховой грыжи Вы можете прочитать в статье «Факторы риска рецидивов паховых грыж» В.К. Островский, И.Е. Филимончев, Кафедра общей и оперативной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета; журнал «Хирургия» №3, 2010 [читать]). Считается, что истинным фактором риска рецидивов является неправильный выбор пластики пахового канала. Можно предполагать, что при идеально выполненной пластике пахового канала рецидива в принципе не должно возникнуть, как не должно возникнуть и самой грыжи при отсутствии дефектов пахового канала. В связи с этим весьма импонирует точка зрения на рецидивы паховых грыж, высказанная В. Д.Фёдоровым и соавт. (2000), которые считают, что те же причинные факторы, изначально приведшие к грыжеобразованию, сохраняются и могут способствовать поздним рецидивам. Одной из причин рецидивов паховых грыж считают врождённую недостаточность соединительной ткани. Островский В.К. и Филимончев И.Е. (2010) выделяют 5 видов рецидивов паховых грыж:
срединный рецидив – связан с недостаточным ушиванием поперечной фасции и наложением редких швов при пластике; медиальный рецидив – развивается после пластики передней стенки пахового канала или игнорирования подшивания апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике задней стенки пахового канала; тотальный рецидив – обусловлен совокупностью всех тех факторов, при первичной операции которые могут иметь место при вышеописанных видах рецидивов паховых грыж; ложный рецидив – связан с развитием прямой паховой грыжи через много лет после первичной операции с пластикой передней стенки пахового канала. Важным в профилактике рецидивов паховых грыж является тщательное соблюдение следующих технических моментов при выполнении первичной операции и операций при рецидивных паховых грыжах, к которым относятся: отсутствие натяжения сшиваемых тканей, участвующих в пластике, а также сшивание однородных тканей. Следует признать, что выбор пластики пахового канала при первичных операциях, в первую очередь, определяется степенью разрушения задней стенки пахового канала, возрастом пациента, длительностью существования грыжи и её характером (косая, прямая). В качестве первичных операций рекомендовать пластику передней стенки пахового канала при всех косых паховых грыжах не следует. Пластика с реконструкцией глубокого пахового кольца и укреплением задней стенки должна быть обязательной как для косых, так и для прямых паховых грыж. Операция Постемпского некоторыми авторами считается «золотым стандартом». Однако в иностранной литературе данный вид пластики в последнее время не упоминается. Предложены также многослойные и аутопластические методы пластики. В отношении данных операций указывается, что операция по E. E. Shouldice, с одной стороны, является «золотым стандартом», но имеется и отрицательное мнение об этой операции. Кроме многослойных пластик, предложена безнатяжная двуслойная пластика задней стенки пахового канала. За основу способа пластики взяты способы Джед-Эстесса, Матсона и Хольстедта II. Отличием предложенного способа от вышеуказанных является то, что апоневроз наружной косой мышцы ушивается не над семенным канатиком, а под ним, создавая, таким образом, второй слой пластики задней стенки пахового канала. По имеющимся литературным данным, грыжесечение, особенно с пластикой задней стенки пахового канала, сопровождается рядом осложнений, таких как послеоперационный отёк яичка и мошонки, приводящих в отдаленном периоде к гипо- и атрофии соответствующего яичка с нарушением гормональной и сперматогенной его функции, что связано с ухудшением кровообращения и иннервации яичка. Однако имеются исследования, согласно которым пластика, наоборот, улучшает кровоток в семенном канатике, что доказано данными допплерографии, что обусловлено уменьшением давления грыжи и её содержимого на семенной канатик и яичко. Арсенал методов операций при рецидивных паховых грыжах, которые следовало бы обозначить операциями резерва, достаточно широк. Из аутопластических способов следует отметить операцию Nyhus, а из аллопластических – способы Lichtenstein, создание пахового канала по Тоскину – Жебровскому. Отличительной особенностью операций резерва являются большая травматичность, интервенция в глубокие слои паховой области. Вместе с тем, в ходе реконструкции пахового канала достигается надежное укрепление или протезирование конкретных структур: поперечной фасции, паховой связки, глубокого отверстия пахового канала. В случаях же обширных, гигантских и многократно рецидивирующих паховых грыж, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала повышенной надежности за счет аутопластической реконструкции его стенок или путем использования пластических материалов. При этом, нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исключительных случаях – у глубоких стариков, после многократных операций и т. д. – целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик, а грыжевые ворота при этом ушивают по принципу лечения послеоперационных грыж. Значительный прогресс в современной герниологии обозначился с началом применения эксплантантов. Это способы К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского, I. L. Lichtenstein, L. M. Nyhus, G. E. Wantz и др. Одно из направлений, которое получило развитие в последнее время, – это применение лапароскопических операций герниопластики, в том числе и при рецидивных грыжах. Внедрение лапароскопических методов лечения паховых грыж в качестве первичных операций может значительно улучшить их результаты при наличии ряда преимуществ перед традиционными способами грыжесечения. |
Источник
Рецидив паховой грыжи (т.е. повторное появление грыжи на том же месте) – является самым главным послеоперационным осложнением после общехирургических осложнений (кровотечение, нагноение).
Несмотря на кажущуюся простоту, рецидив паховой грыжи, равно как и рецидив любой другой грыжи – это крайне сложная проблема. Именно это осложнение как раз и подтолкнуло несколько десятилетий назад к поиску новых нетрадиционных методов хирургического лечения. И если лечением первичных паховых и других грыж широко и активно занимаются хирурги стационаров общего профиля, то проблема рецидивных грыж должна решаться только в условиях специализированного грыжевого центра. На сегодняшний день ни один современный хирург не представляет себе лечение рецидивной грыжи без использования сетчатого импланта. Но при стандартном подходе, операции при рецидивных грыжах весьма травматичны и сложны технически.
Принципиально можно выделить два основных способа операции в зависимости от доступа: открытый и лапароскопический.
Открытый способ (через старый послеоперационный рубец в паховой области)
Основываясь на современных тенденциях, за 9 лет существования Грыжевого Центра, нами выработана определенная тактика лечения, показавшая, что даже такую сложную проблему зачастую (конечно же не всегда) можно решить простыми способами. Мы больше не будем повторяться, что все операции, выполняются только с применением сетчатых имплантов ( в нашем Центре это двухкомпонентные системы PerFix Plug фирмы BARD и подобные системы фирмы Tyco, последнее время стали появляться системы других производителей).
Все операции можно разделить условно на 3 вида, для каждого из которых есть свои строгие показания и противопоказания:
- классическая операция Лихтенштейна
- полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика
- частичная обтурационная герниопластика
Первые два вида при всех своих положительных качествах, основным из которых является надежность (т.е. крайне низкий риск рецидива) более сложны и длительны.
Выбор одной из трех методик определяется следующими факторами:
- вид пластики (передняя или задняя), выполненный при первой операции
- количество операций, выполненных ранее
- интраоперационная оценка (размеры, местонахождение грыжевых ворот, состояние тканей в области грыжевых ворот)
Операция Лихтенштейна
Показания: повторный рецидив, большие размеры дефекта пахового промежутка .
Выполняется нами лишь в 11% случаев. У всех пациентов имелся больших размеров дефект брюшной стенки – не менее 8 см. Операция произведена по классической технологии с подшиванием плоского сетчатого импланта по всему периметру непрерывным нерассасывающимся швом. Время госпитализации 1-2 суток.
Полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика
Показания: рецидив грыжи после ранее выполненных пластик передней стенки пахового канала с сохранением его анатомических структур.
Выполняется по стандартной методике (описание смотри на странице паховая грыжа), с использованием двухкомпонентной системы BARD Perfix Plug. Техника выполнения операции как и при первичных грыжа, но с дополняется фиксацией плоской части импланта швами в области лонного бугорка и нижнего края сетки с целью предупреждения её смещения. Время госпитализации 1-2 суток
Частичная обтурационная герниопластика
Показания: ранее была произведена пластика задней стенки пахового канала, с небольшим по размерам грыжевыми воротами
Выполняется в 50% случаев рецидива. Используется только моделированная часть импланта. Грыжевые ворота при этом имеют вид четкого плотного ригидного кольца. Во время операции они обтурируются (пломбируются ) моделированной частью импланта. Плоская часть протеза не используется. Эта техника операции очень проста в исполнении, наименее травматична и может быть выполнена под местной анестезией. Пациент выписывается в этот же день.
Преимущества: в большинстве случаев (почти 50%) удается избежать больших травмирующих реконструктивных вмешательств, койко-день не более 1 дня, легкий послеоперационный период, короткий срок реабилитации, любой вид анестезии (даже местная анестезия)
Лапароскопический способ
Данная операция выполняется по стандартной технологии. Сетчатый имплант вводится в брюшную полость и фиксируется в области грыжевых ворот изнутри.
Данный способ имеет свои преимущества перед открытой операцией только при двухсторонней рецидивной паховой грыже. Но с учетом сложности операции, необходимости использования сложного оборудования, и главное необходимости проведения операции только под общим эндотрахеальным наркозом, данная методика постепенно в мире теряет свою популярность в пользу открытого метода.
Источник
Рецидив паховой грыжи возникает после хирургического лечения как следствие ошибки врача или по причине послеоперационных осложнений. Повторное заболевание встречается у каждого 10 пациента. Рецидив грыжи является показанием к проведению повторной операции, но уже по другой схеме. Если ранее дефект ушивался тканями, повторное лечение будет проводиться с установкой сетки, вероятнее всего, по методу Лихтенштейна.
Следует различать рецидив и вентральную грыжу. В первом случае дефект появляется в том же месте, заболевание полностью повторяется. Вентральная или послеоперационная грыжа – это выпячивание органов в области хирургического рубца. Рецидивная грыжа не всегда связана с операцией, ее причиной могут стать факторы до и уже после хирургического вмешательства. Причина вентральной грыжи – только операция.
Паховая грыжа может появиться повторно неоднократно, после 2-3 проведенных операций. Многократно рецидивирующий дефект относится к наиболее сложным формам заболевания, и справиться с ним под силу не каждому опытному хирургу.
Почему грыжа рецидивирует
Причины повторного появления паховой грыжи после операции разделяют на 3 группы:
- Неблагоприятные факторы до операции.
- Ошибка врача в ходе операции.
- Послеоперационные осложнения.
Основными причинами хирурги считают неправильный выбор техники операции и недостаточное обследование пациента. Оперирование по всем правилам полностью исключает какие-либо риски во время и после лечения. Но если в период подготовки или в процессе операции врач упускает что-то из виду, это будет иметь последствия.
Хирург В.Д. Федоров в своих работах высказывает мнение, что все факторы появления грыжи, существующие до операции, сохраняются после хирургического лечения и в любой момент могут спровоцировать рецидив. А наиболее значимой из всех причин врач выделяет врожденную слабость соединительной ткани.
Основная часть рецидивов наблюдается в первый год после операции. Чаще это происходит при больших, косых и скользящих грыжах. Склонность к повторному развитию патологии наблюдается у 30-45% оперируемых, но реально сталкиваются с этой проблемой только 10% больных после грыжесечения. Из этого можно сделать вывод, что многое зависит от послеоперационной реабилитации, мероприятий со стороны врача и заботы о своем здоровье самого пациента.
Факторы риска до операции
Паховая грыжа может долгое время не тревожить больного, но это не значит, что ее не нужно удалять. Лечение дефекта проводится только хирургически как при врожденной, так и при приобретенной форме заболевания. Когда операция долго откладывается, это уже будет фактором риски рецидива.
Самолечение в домашних условиях, отказ от обследования и грыжесечения заканчиваются тяжелым состоянием, когда операция уже проводится экстренно. В таких условиях выше риск допустить ошибку, что приведет к послеоперационным осложнениям и повторному заболеванию.
В группу риска попадают пожилые люди, что связано с возрастными изменениями, дегенеративными процессами в области паха. С повторным заболеванием могут столкнуться пациенты с сопутствующими заболеваниями брюшной полости и мочеполовой системы, которые сопровождаются запором, кашлем, повышенным внутрибрюшным давлением.
Недостаточная подготовка перед грыжесечением также играет роль в появлении рецидива. Когда не была проведена санация организма, упущенные из виду инфекционные очаги могут стать причиной гнойного воспаления, вследствие которого появляется грыжа.
Во время операции
Вторая группа причин рецидива грыжи связана со следующими факторами:
- неправильный выбор техники – укрепление только передней брюшной стенки при рецидивной и прямой грыже может привести к повторному заболеванию за счет высокого пахового промежутка и глубокого канала, а чтобы избежать такой проблемы, нужно провести ряд исследований, учесть патогенетические особенности недуга;
- ошибки хирурга в ходе операции – ушивание с большим натяжением тканей, повреждение нервов и сосудов, недостаточное выделение грыжевого содержимого и многие другие действия могут спровоцировать рецидив.
Условием успешной операции всегда будет качественная подготовка и санация. Детям и взрослым пациентам с показанием к хирургическому лечению рекомендуется обследоваться у нескольких врачей, выслушать мнение каждого и довериться мнению большинства специалистов. Врач обязательно должен знать о перенесенных заболеваниях и операциях. Некоторые оперативные техники противопоказаны при ранее проведенном хирургическом лечении органов ЖКТ и малого таза.
После операции
Уже после операции спровоцировать заболевание могут осложнения, в особенности гнойное воспаление, кровотечение и повреждение внутренних органов.
Какие осложнения появляются в ранний и поздний период после грыжесечения:
- инфицирование раны – нагноение происходит при попадании инфекции во время операции или уже после при несоблюдении правил ухода за послеоперационным рубцом;
- гематома – появляется в результате разрыва сосудов;
- повреждение семенного канатика – происходит во время выделения грыжевого мешка, ошибка типична для неопытного хирурга, это осложнение чаще происходит уже во время удаления повторного дефекта и грозит бесплодием;
- тромбоз вен голени – случается у пожилых людей и молодых пациентов, ведущих малоактивный образ жизни, для лечения применяются антикоагулянты;
- водянка – наиболее частое осложнение, лечится только повторной операцией;
- повреждение кишки – возникает при неаккуратной обработке грыжевого мешка, также хирург может задеть мочевой пузырь;
- нарушение бедренного сустава – случается при неправильном наложении швов, в случае использования грубого материала, что может привести к кровотечению.
Виды рецидивов
Различают истинный и ложный рецидив. В первом случае заболевание полностью себя повторяет. Ложный рецидив случается при развитии дефекта в другой области или иной формы. Чаще встречаются истинные и ложные прямые грыжи в паху, в соотношении 1/5 диагностируются косые выпячивания.
Повторная паховая грыжа бывает следующих видов:
- косая – окружена семенным канатиком, полностью повторяет ход пахового канала;
- прямая – медиальные или надлобковые в боковой части пахового канала;
- латеральная – расположена около пахового кольца вне семенного канатика;
- надлобковая – случается при недостаточном укреплении пахового канала;
- промежуточная – по форме напоминает гриб, расположена в паховом треугольнике;
- полная – при полном разрушении паховой стенки промежуток канала заполняется большой грыжей.
Паховая грыжа чаще удаляется по методу Лихтенштейна, и типичными формами повторного заболевания после этой операции являются латеральный и медиальный рецидивы.
Операция при повторной паховой грыже
Способ лечения будет зависеть от степени сложности:
- Первая степень – объем грыжи до 100 см³, метод Кукуджанова, Шоулдайса.
- Вторая степень – объем грыжи до 300 см³, метод Лихтенштейна.
- Третья степень – объем грыжи до 400 см³, метод Ривера.
- Четвертая степень – объем грыжи от 400 см³, метод ТЭП, ТАБП.
Выбор методики определяется видом ранее проведенной пластики, расположением грыжи и ее состоянием. Универсальной операцией будет лапароскопическая герниопластика, она может проводиться на любом этапе выпячивания, за исключением ущемленной грыжи. Надежными техниками считаются операция по Лихтенштейну и реконструктивная обтурационная герниопластика.
Операция проводится двумя способами – через открытый и лапароскопический доступ. Оперирование через послеоперационный рубец осуществляется классическим методом по Лихтенштейну, путем полной реконструктивной герниопластики или частичной обтурационной пластики. Лапароскопический способ предполагает создание доступа к грыже путем трех проколов в области брюшной полости, через которые вводятся инструменты для грыжесечения и камера для визуального контроля.
Особенности разных видов операций при рецидивной грыже в паху:
- метод Лихтенштейна – при большом размере грыжевого мешка и повторном рецидиве, выполняется с подшиванием сетчатого импланта, период госпитализации – до 3 дней;
- полная реконструктивная герниопластика – при рецидиве после пластики с сохранением структуры, в ходе операции имплант фиксируется швами для профилактики смещения, период госпитализации – до 3 дней;
- частичная герниопластика – при ранее проведенной пластике задней стенки пахового канала, в случае небольшого размера грыжевых ворот, это наименее травматичный метод, пациент выписывается из стационара сразу после операции;
- лапароскопический метод – при двухсторонней грыже, предполагает введение импланта через брюшную полость к грыжевым воротам изнутри, это сложный вариант операции, может проводиться только под общим наркозом, потому назначается реже открытой техники.
Послеоперационная реабилитация
Зависимо от типа операции, находиться в стационаре потребуется от 1 до 5 дней. Когда врач увидит, что все в порядке, и никаких осложнений нет, он даст рекомендации по поводу ухода за рубцом и образа жизни в первые недели после лечения.
Если же появились какие-то проблемы сразу после операции, врач выясняет, может ли это быть связано с хирургическим вмешательством или наркозом. После выявления причины специалист назначит дополнительное лечение, которое нужно будет проходить дома. Если же повторная грыжа появилась сразу, проводится повторное обследование и назначается вторая операция.
Общие правила в ранний период реабилитации после грыжесечения:
- ежедневная смена повязки и обработка раны антисептиком;
- соблюдение диеты, исключение любой физической работы;
- ношение бандажа по несколько часов во время выполнения повседневных дел;
- посещение врача через неделю для осмотра и в случае осложнений.
После операции могут появиться симптомы осложнений, с которыми нужно пойти к врачу:
- припухлость в области паха не проходит несколько дней;
- сильная боль и нагноение послеоперационной раны;
- отек тканей в паху с общим недомоганием и повышением температуры тела;
- жжение, онемение или повышение чувствительности кожи в месте операции.
Нормальными симптомами после операции будут легкий дискомфорт во время ходьбы, незначительное жжение в паху, припухлость. Состояние улучшается через несколько дней, но еще в течение 1-2 месяцев нужно исключать физическую нагрузку, а во время зарядки и выполнения упражнений всегда использовать бандаж.
Диета
Режим питания – это важнейшая часть послеоперационного восстановления. Диета назначается для профилактики запора и вздутия живота, ведь эти нарушения приводят к повышению внутрибрюшного давления, а это фактор развития повторной грыжи.
Как правильно питаться первые 2 недели после грыжесечения:
- кушать нужно маленькими порциями, тщательно все пережевывая;
- пища должна быть комфортной температуры и не острой;
- важно повысить содержание белка в рационе;
- выпивать нужно много чистой воды, но не во время еды, а за 30 минут до или после;
- диета может включать вареное белое мясо, творог, каши, рыбу;
- исключаются закрепляющие и газообразующие продукты.
Бандаж
Поддерживающий бандаж после операции можно носить не всегда и не постоянно. Он противопоказан при нагноении кожи и первые несколько дней после грыжесечения. Когда рана заживет, врач порекомендует лечебный пояс для ношения во время выполнения домашних дел и занятий физкультурой. Бандаж уменьшит давление на швы, предупредив их расхождение, а также поможет предупредить рецидив.
Пояс после операции обязательно должен быть с мягкими вставками, пропускать воздух и впитывать влагу. Перед тем как надевать пояс, его нужно обрабатывать антисептическим средством. Носить послеоперационный бандаж рекомендовано не более 5 часов в сутки, на ночь его нужно обязательно снимать.
Источник
