Послеоперационная грыжа на надпочечнике

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Адреналэктомия, или удаление надпочечника, – это сложная хирургическая операция, которая обычно проводится при гормонально-активных новообразованиях органа, вызывающих самые разные эндокринно-обменные нарушения, неконтролируемую гипертензию и другие опасные состояния.

В случае опухолей надпочечников единственным способом избавить пациента от патологии считается хирургическое вмешательство, которое может быть проведено как лапароскопически, в том числе, с применением современных роботизированных систем, так и открытым доступом. Выбор метода операции остается за хирургом и эндокринологом, которые тщательно оценивают особенности поражения надпочечника и состояние пациента.

Вмешательства на надпочечниках относительно редки, однако отличаются техническими сложностями, поэтому проводить их берутся лишь опытные хирурги, которые знают не только тонкости манипуляций на железистых органах, но и нюансы эндокринологических изменений, которые может повлечь даже технически верно выполненная операция. Адреналэктомия при нарушении операционной техники может обернуться тяжелыми и даже необратимыми последствиям, поэтому оперироваться лучше в центрах эндокринной хирургии, где есть все возможности не только для предоперационной подготовки, проведения операции, но и последующей реабилитации.

Показания и противопоказания к удалению надпочечника

Удаление жизненно важного органа, вырабатывающего ряд необходимых для полноценной жизнедеятельности гормонов, — очень ответственный шаг, ведь последствия могут быть необратимыми, поэтому в каждом случае хирурги и эндокринологи тщательно взвешивают все «за» и «против», оценивают риски и индивидуально выбирают оптимальный план лечения. Показаниями к операции по удалению надпочечника считаются:

• Первичный рак органа;
• Избыточная секреция кортизола при синдроме или болезни Иценко-Кушинга, когда консервативная терапия не приносит никакого эффекта;
• Болезнь Конна с усиленной продукцией альдостерона;
• Феохромоцитома — опухоль мозгового слоя, выделяющая адреналин и норадреналин;
• Врожденные пороки развития надпочечника с его гиперплазией, сопровождающиеся неконтролируемым избыточным синтезом гормонов;
• Злокачественные новообразования почек (надпочечник удаляется вместе с пораженной почкой);
• Травма надпочечника при хирургическом вмешательстве на других органах;
• Новообразования диаметром свыше 4 см либо быстрорастущие даже без признаков синтеза в них гормонов;
• Одиночный метастатический опухолевый узел при онкопатологии другой локализации;
• Адреногенитальный синдром;
• Хроническая недостаточность надпочечников.

В ряде случаев адреналэктомия может быть противопоказана. Так, ее нельзя проводить при:

1. Шоке, терминальном состоянии пациента;
2. Тяжелой декомпенсированной патологии сердца и сосудов, легких, почек или печени;
3. Диабетической коме, резких изменениях содержания глюкозы в крови;
4. Патологии свертывания крови;
5. Сепсисе, наличии гнойных очагов в животе, перитоните;
6. Беременности;
7. Общих инфекционных заболеваниях (ОРВИ, кишечные инфекции) — до полного выздоровления;
8. Наличии гнойничкового, экзематозного поражения кожи в местах предполагаемых разрезов или проколов.

Применение лапароскопической техники невозможно в случае, если пациент страдает высокой степенью ожирения, имеет выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грыжи диафрагмы. Не принято делать лапароскопию и при доказанном злокачественном характере растущего новообразования, поскольку более безопасным считается открытый доступ.

Разновидности операции по удалению надпочечника

Операция на надпочечник может быть проведена как открытым способом со стороны живота или спины, так и лапароскопически. Обычную операцию предпочитают тогда, когда нет возможности для проведения лапароскопии, есть подозрения относительно онкопатологии либо образование надпочечника имеет слишком большой размер, что помешает извлечь его путем лапароскопии.

Открытая операция всегда проводится при:

• Злокачественных опухолях надпочечника;
• Раке почки, проросшем в окружающие ее структуры;
• Злокачественной феохромоцитоме, метастазирующей в лимфоузлы, что доказано путем КТ или МРТ;
• Наличии в надпочечнике метастаза рака щитовидной железы;
• Размерах надпочечника более 10 см.

Лапароскопия — современный и малотравматичный метод операции на надпочечнике. Если нет препятствий, то хирург предпочтет именно эту технику из-за неоспоримых преимуществ перед классической адреналэктомией:

1. Лапароскопия не требует большого разреза (открытая операция проводится сквозь доступ длиной до 20 и более сантиметров);
2. Отличный косметический результат (рубцы от проколов едва заметны на коже);
3. Комфортный послеоперационный период с приемлемым болевым синдромом;
4. Спустя считанные часы после удаления надпочечника путем лапароскопии можно вставать с постели и ходить;
5. Быстрая реабилитация и минимальный срок госпитализации;
6. Минимальная вероятность послеоперационных осложнений;
7. Малая степень кровопотери в ходе вмешательства;
8. Хороший обзор тканей под разными углами благодаря возможностям эндоскопической аппаратуры.

Лапароскопически производится удаление аденомы надпочечника, кисты, гиперплазированной железы без признаков злокачественного перерождения.

Как бы ни была хороша лапароскопия, недостатков она тоже не лишена. К ним относят высокую стоимость оснащения операционной, расходных материалов, необходимость в обучении хирургов. Кроме того, в ходе лапароскопии в брюшную полость всегда нагнетается углекислота, операция возможна только под общей анестезией и длится больше, чем обычная лапаротомия.

Еще один способ удаления надпочечника — ретроперитонеоскопия. В ходе этой операции инструментарий вводится сквозь забрюшинное пространство из области спины. Это малоинвазивная эндоскопическая процедура, которая помимо плюсов, свойственных лапароскопии, имеет еще ряд преимуществ:

• Введение эндоскопа минуя брюшную полость сводит к нулю риск повреждения кишечных петель;
• Не противопоказана пациентам со спайками в животе;
• Возможна при высокой степени ожирения;
• Малая болезненность из-за отсутствия контакта с брюшиной;
• Предпочтительна для людей, страдающих тяжелой патологией позвоночника, так как проводится в положении оперируемого на животе;
• Вечером дня операции можно вставать, есть и пить без ограничений.

Минусом ретроперитонеоскопии считают недостаточную маневренность инструментов в поясничной области в сравнении с возможностями манипуляций через пространство брюшной полости. Действуя почти вслепую, без четких ориентиров, хирург должен быть максимально аккуратен. Эти обстоятельства требуют от специалиста высочайшего профессионализма и опыта.

Случается, что патология затрагивает не один, а сразу оба надпочечника, и хирург вынужден провести операцию сразу с двух сторон. В таких ситуациях возможны боковые брюшные доступы, но для левого более удобным считают ретроперитонеоскопию. Чаще всего двустороннее удаление надпочечника проводится путем задней лапароскопии или доступами из обоих подреберий.

Выбирая тип доступа, хирург учитывает и особенности патологии надпочечника. К примеру, избыточная продукция кортикостероидов чревата гнойными осложнениями при травматичном доступе, поэтому этим пациентам стараются провести лапароскопию. Феохромоцитома при любом механическом воздействии способна выбросить в кровоток значительное количество адреналина и норадреналина, что представляет опасность для жизни оперируемого, поэтому эту опухоль сначала исключают из кровотока путем перевязки сосудов, а затем уже удаляют. Такая последовательность манипуляций лучше воспроизводится при открытой операции.

Подготовка к удалению надпочечника

Подготовка к операции по удалению опухоли надпочечника или иного патологического изменения должна быть более чем тщательной. Начинается она за несколько недель до вмешательства. Показатели гемодинамики, электролитного обмена, рН крови, уровня холестерина и глюкозы, давление и пульс должны быть как можно ближе к норме. Максимально проводится коррекция гормональных нарушений. Перечисленные параметры должны быть нормализованы за 2-3 недели до планируемой даты операции.

Предоперационное обследование включает:

1. Общие анализы мочи и крови;
2. Биохимический анализ крови;
3. Обязательное определение гормонов и их отдельных фракций в крови и моче;
4. ЭКГ;
5. Флюорографию;
6. Исследование свертываемости крови;
7. Ультразвуковое обследование надпочечников и органов брюшной полости;
8. КТ или МРТ турецкого седла для исключения патологии гипофиза;
9. КТ, сцинтиграфию, МРТ надпочечников;
10. Ангиографию аорты и ее ветвей;
11. Экскреторную урографию.

При подозрении на злокачественную опухоль может быть назначена биопсия надпочечника тонкой иглой под контролем УЗИ, дающая возможность получить ткань для гистологического исследования. Сцинтиграфия костей позволяет обнаружить метастазы опухоли надпочечника.

Женщины перед операцией проходят осмотр гинеколога. По показаниям назначаются консультации узких специалистов, которые помогают скорректировать имеющиеся нарушения. Обязательно нужно будет посетить эндокринолога. В заключение терапевт дает свое разрешение на проведение удаления надпочечника.

После обследований и приведения обмена, гемодинамики, гормонального статуса в удовлетворительное состояние назначается дата операции. Пациент приходит в клинику заблаговременно, где дублируются некоторые анализы, контролируется уровень артериального давления, пульс. Накануне вмешательства с вечера врач запретит прием пищи и жидкости в связи с предстоящей общей анестезией. Перед сном пациент принимает душ и переодевается. Сильное волнение снимается легкими успокоительными.

В операционной вводятся препараты для обеспечения адекватной анестезии, производится интубация трахеи анестезиологом, который непрерывно следит за уровнем давления и пульсом. Удаление надпочечника продлится полтора-два часа, а в случае непредвиденных обстоятельств — еще дольше.

Особенности хирургической техники при удалении надпочечника

Техника удаления надпочечника зависит от типа применяемого доступа. При лапароскопии операция включает несколько этапов:

• Обработка кожных покровов в местах проколов антисептиком, введение троакаров, видеокамеры, источника света;
• Нагнетание в брюшную полость углекислоты для поднятия передней брюшной стенки и облегчения визуализации органов и манипуляций хирурга;
• Манипуляции эндоскопическими инструментами — нахождение, осмотр и выделение надпочечника, пережатие и пересечение его сосудов, удаление железы;
• Ревизия места удаленного органа, коагуляция сосудов, установка дренажа;
• Послойное ушивание раны, обработка йодом, наложение стерильной повязки.

При ретроперитонеоскопии доступ лежит через ткани поясницы, куда вводятся троакары. После введения инструментов следуют этапы операции, описанные выше для лапароскопии. Если в ходе малоинвазивного вмешательства возникнут обстоятельства, требующие большего доступа (подозрение на рак, метастаз в лимфоузле и др.), то хирург перейдет к классическому срединному разрезу брюшной стенки.

Наличие кисты надпочечника — еще одна причина хирургического вмешательства на органе, поскольку медикаментозного лечения патологии не существует. Самым популярным способом удаления кисты надпочечника является иссечение полости сквозь маленький поясничный разрез. Оптимально проводить лапароскопию для удаления кисты с сохранением паренхимы надпочечника, чтобы предотвратить расстройства гормонального фона впоследствии.

В зависимости от объема удаляемой ткани выделяют тотальную адреналэктомию и порциальную. В первом случае происходит полное иссечение железистой ткани, во втором — лишь частичное, что обеспечивает сохранение гормональной активности в прооперированном надпочечнике.

Реабилитация и возможные осложнения после удаления надпочечника

Продолжительность госпитализации и особенности реабилитации после удаления надпочечника зависят от технических особенностей операции. После лапароскопии выписка возможна уже спустя 2-3 дня, если по месту жительства есть возможность для организации качественного наблюдения хирургом и эндокринологом. В случае, когда надпочечник был удален открытым способом, в стационаре придется задержаться на 2-3 недели.

В первые сутки после операции возможны ощутимые боли, для устранения которых назначаются анальгетики и противовоспалительные средства. Находиться в постели после эндоскопического удаления надпочечника  нет необходимости, и пациент лежит лишь столько, сколько продолжается действие препаратов для наркоза. Спустя 5-6 часов становится возможным вставание с постели и ходьба. В первые сутки могут беспокоить боли, урчание в животе, чувство тяжести из-за постепенного рассасывания газа.

Учитывая, что операция сопровождалась нагнетанием углекислоты в живот и проводилась под общей анестезией, которые могут способствовать атонии кишечника, есть некоторые ограничения по питанию и приему воды. К вечеру дня операции врач разрешит пить жидкость и есть легкую пищу, постепенно расширяя рацион в последующие дни, но с исключением кофе, жареных продуктов, копченостей, выпечки, алкоголя на срок до полутора месяцев.

В первые три недели после удаления надпочечника среди продуктов питания предпочтение следует отдавать подсушенному хлебу, мясу, приготовленному на пару, вареным или тушеным овощам, кисломолочным продуктам, легким кашам. Пить можно компот, сок, чай или просто воду.

Медикаментозная поддержка после двусторонней адреналэктомии приобретает жизненно важное значение, ведь гормоны, которые необходимы для поддержания нормального обмена, артериального давления, биохимических показателей крови не вырабатываются. Заместительную гормонотерапию назначают эндокринологи до выписки из хирургического стационара либо по месту жительства.

После открытой операции нужно время на заживление ран. Швы удаляются на 10-14 день, но до 1-1,5 месяцев категорически нельзя выполнять тяжелую физическую работу, тренироваться в спортзале, поднимать тяжести. Полное заживление тканей произойдет лишь спустя полгода после удаления надпочечника.

При наличии заживающих рубцов нельзя посещать баню, сауну, купаться в открытых водоемах и бассейне. В летнее время рекомендуется воздержаться от посещения пляжа, даже если швы уже удалены, из-за риска нарушения пигментации рубца.

Осложнения после удаления надпочечника возникают не часто, но возможны при запоздалом обращении за помощью, быстром росте опухоли, технических погрешностях при проведении адреналэктомии. К ним относятся:

1. Кровотечение из надпочечниковой вены, троакарных отверстий;
2. Тромбозы вен ног, тромбоэмболия сосудов легких;
3. Травмы рядом расположенных органов;
4. Послеоперационный парез кишечника с развитием непроходимости;
5. Гнойные осложнения, перитонит;
6. Острая надпочечниковая недостаточность с коллапсом, гипогликемией, нарушением сознания и др.

Последствия для организма после удаления надпочечника определяются объемом проведенного лечения. Одностороннее удаление железы не вызывает серьезных нарушений, так как второй надпочечник берет на себя функцию удаленного. В случае двусторонней адреналэктомии возможны разнообразные эндокринно-обменные нарушения, связанные с недостатком гормонов (колебания уровня сахара в крови, гипотония, бради- или тахикардия, потеря веса и др.). Для ликвидации последствий тотального удаления надпочечников назначается заместительная гормональная терапия, а пациент регулярно посещает эндокринолога.

Прогноз после удаления доброкачественных новообразований, как правило, хороший: гормональный баланс восстанавливается, улучшается самочувствие пациента. При злокачественных опухолях прогноз довольно серьезен: около половины пациентов проживают 5 и более лет лишь в том случае, если патология выявлена на ранней стадии развития. «Запущенные» больные раком надпочечника живу всего несколько месяцев.

Видео: адреналэктомия слева при синдроме Кушинга