Помощь при ущемленной грыже неотложная помощь

Под грыжей понимают выхождение внутренних орга­нов через существующий или приобретенный дефект брюшной стенки при сохраненной целостности покровов. Чаще наблюдаются грыжи живота — выхождение орга­нов брюшной полости, покрытых висцеральной брюши­ной, под кожу (наружные грыжи). Реже встречаются внутренние грыжи, когда органы брюшной полости внед­ряются в патологически образованные камеры брюшины.

Различают паховые, бедренные, эпигастральные гры­жи. К редким локализациям относят грыжи спигелевой линии, промежностные, запирательные и диафрагмальные. Чаще встречаются приобретенные грыжи, чем врож­денные. К приобретенным относят также травматические и послеоперационные грыжи. Все грыжи делят на нео­сложненные и осложненные.

Наиболее частым и опасным для жизни осложнением грыжи является ущемление: внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыже­вых воротах. Непосредственной причиной ущемле­ния может быть внезапное повышение внутрибрюшного давления при резком физическом напряжении вследствие поднятия тяжести, при кашле, рвоте и т. д. Чаще ущем­ляются паховые грыжи, второе место по частоте зани­мают бедренные грыжи.

По механизму возникновения различают эластическое и каловое ущемление.

При эластическом ущемлении органы брюшной полос­ти выходят через растянутые грыжевые ворота и затем ущемляются в грыжевом кольце. В этих случаях развива­ется картина острой кишечной непроходимости, которая затем резко утяжеляется вследствие нарушения крово­обращения в ущемленных органах с последующим их омертвлением и прободением. При переходе воспалитель­ного процесса на брюшную стенку возникает флегмона грыжевого мешка, а при перфорации кишки — абсцессы и наружные кишечные свищи. Если прободение происхо­дит в свободную брюшную полость, то развивается кар­тина перитонита.

Для калового ущемления предрасполагающим факто­ром является наличие относительно широких грыжевых ворот. Имеют значение замедление перистальтики, пере­гибы и переполнение петли кишки, вошедшей в грыжевой мешок. В таких случаях ущемление возникает вследствие резкого переполнения кишки, находящейся в грыжевом мешке.

Клиническая картина. Общие симптомы при ущем­ленной грыже: боль, напряжение грыжевого мешка, за­тем появляются признаки острой кишечной непроходи­мости, а в запущенных случаях — выраженная интокси­кация.

Клинические проявления ущемленной грыжи зависят от времени, прошедшего с момента ущемления, степени выраженности расстройств кровообращения и изменений в ущемленном органе.

Различают общие и местные признаки ущемленных грыж.

К местным симптомам относят невправимость грыжи, которая ранее легко вправлялась, определение плотного увеличенного и напряженного грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Перкуторно над областью грыжевого выпячивания в случае ущемления кишки определяется тимпанит. При наличии ущемления сальника или скопления большого количества грыжевой воды отмечается резкое притупление перкуторного звука.

К общим симптомам относят внезапно возникающую острую боль в области грыжевого выпячивания, тошноту, рвоту и при позднем диагнозе — интоксикацию и харак­терные признаки, свойственные острой кишечной непро­ходимости. Боль обычно возникает внезапно на месте грыжевого выпячивания. В начале ущемления могут быть икота и рвота обычно рефлекторного характера. При развитии кишечной непроходимости и нарастании токсикоза рвотные массы приобретают каловый запах. Усиливается болезненность по всему животу, появляет­ся резкий метеоризм, отмечается задержка стула и газа, возникает бурная перистальтика кишечника (симптом Валя).

В поздние сроки при всех видах ущемления состояние больных резко ухудшается в связи с омертвлением ущемленного органа, развитием кишечной непроходимости, грыжевой флегмоны и перитонита.

Диагноз в типичных случаях нетрудный. Появление сильной боли в области грыжевого выпячивания и невоз­можность свободно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость — характерные признаки ущемлен­ной грыжи. Возможны затруднения при распознавании небольших грыж, когда петля кишки ущемляется только в области ущемляющего кольца или имеется пристеночное ущемление кишки (грыжа Рихтера) Выявить подобные ущемления можно только при тщательной пальпации грыжевых ворот брюшной стенки

Дифференциальный диагноз проводят от острой раз вивающейся водянки яичка, воспалившихся паховых лимфатических узлов, тромбоза бедренных вен и т д. Приходится дифференцировать ущемленную грыжу от невправимой В отличие от ущемления при невправимой грыже отсутствуют резкая болезненность и напряжение в области грыжевого выпячивания Во всех случаях для точной диагностики имеет значение правильно со­бранный анамнез

Неотложная помощь. Все больные с ущемленными грыжами независимо от срока и локализации ущемления подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. Транспортируют их на носилках в положении лежа Запрещаются насильственное ручное вправление, применение слабительных средств, теплых ванн, введение наркотиков и спазмолитиков Ручное вправление ущемленной грыжи на догоспитальном этапе возможно у тяжелых больных с наличием сопутствующих заболеваний и только в том случае, если с момента ущемления прошло не более 2 ч Предварительно подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости производят катетеризацию мочевого пузыря, опорожняют желудок (промывание при помощи толстого зонда) и дела ют очистительную клизму Затем больного помещают в горячую ванну Ручное вправление грыжи на догоспитальном этапе среднему медицинскому работнику проводить не следует При неуспешности вправления больно­го срочно госпитализируют в стационар

Нужно помнить, что при вправлении ущемленной грыжи и особенно при самовправлении может быть ложное вправление, когда грыжевое выпячивание вправляется в брюшную полость при сохранившемся ущемлении органа. Поэтому после вправления грыжи больных следует гос­питализировать в хирургический стационар.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985   

Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости ущемление грыжи по частоте занимает 2-е место после острого аппендицита. Грыжами страдают 12 – 14 человек на 10 000 населения. Ущемление отмечается примерно у 10% больных с грыжами. Летальность при ущемленных грыжах составляют 2 – 4 %, что во много раз превышает таковую при остром аппендиците.

Внезапное сдавление содержимого в грыжевых воротах, обусловливающее расстройство крово- и лимфообращения, вызывает в организме больного тяжелые нарушения гомеостаза. Их выраженность определяется длительностью ущемления.

Различают эластическое и каловое ущемление. Эластическое ущемление возникает при выхождении большого количества петель тонкой, толстой кишок или сальника через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вслед за этим наступает странгуляционная кишечная непроходимость, обусловливающая ишемию ущемленных органов и развитие прогрессирующей интоксикации. В замкнутом пространстве содержимое ущемленной кишки разлагается, образуя большое количество токсинов. Ущемленная петля кишки некротизируется, и микрофлора через ее стенку проникает в полость грыжевого мешка. Некроз ущемленной кишки начинается со слизистой оболочки, затем последовательно поражаются подслизистый и мышечные слои и в последнюю очередь – серозная оболочка.

В замкнутой полости грыжевого мешка сначала скапливается серозный экссудат. Затем он приобретает розовую или красно-бурую окраску, что указывает на пропотевание форменных элементов крови. Экссудат с колибациллярным запахом свидетельствует о распространении микрофлоры за пределы некротизированной стенки кишки. При ущемлении петли кишки повреждается и приводящий ее отдел, находящийся в брюшной полости. В нем скапливаются кишечное содержимое и газ, которые растягивают кишку. В содержимом протекают процессы брожения и гниения, образуется большое количество токсинов, которые, всасываясь в кровь, усиливают интоксикацию.

При каловом ущемлении резко переполняется содержимым приводящий отдел петли кишки, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел сдавливается в грыжевых воротах вместе с брыжейкой, причем эти явления возникают при широких грыжевых воротах. При ущемлении кишки в клиническом течении выделяют три периода:

1. с момента ущемления прошло не более 2 ч, нет омертвления ущемленных петель и явлений интоксикации;

2. с момента ущемления прошло 2 до 8 ч, развиваются некроз петли кишки, явления кишечной непроходимости, но без перитонита;

3. ущемление длится 9 ч и более, наблюдаются перитонит и интоксикация.

К особым видам относят ретроградное и пристеночное ущемление. При ретроградном ущемлении сдавливаются не петли кишок, которые находятся в грыжевом мешке, а петля, вышедшая из грыжевых ворот в свободную брюшную полость. Поэтому в грыжевом мешке, как правило, находятся две неизмененные петли кишки. Ретроградное ущемление протекает тяжело, так как некроз и перитонит развиваются не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) характеризуется тем, что в узком кольце сдавливается не вся петля кишки, а лишь часть ее стенки, расположенная по свободному (противо-брыжеечному) краю. При этом развивается не механическая кишечная непроходимость, а некроз стенки ущемленной кишки.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. При опросе выясняют, что у больного по ходу грыжевого выпячивания внезапно появилась резкая боль, которая не стихает. Чаще это происходит в момент физического напряжения. При осмотре грыжевое выпячивание не исчезает и не изменяет форму при смене положения тела больного. Грыжевое выпячивание вправить невозможно. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии на ранней стадии ущемления кишки отмечается тимпанит, в поздней – тупой перкуторный звук (вследствие появления экссудата). При ущемлении тонкой кишки появляются признаки высокой кишечной непроходимости, а при ущемлении толстой – низкой кишечной непроходимости. Поэтому ущемленная грыжа нередко сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, вздутием кишки выше места препятствия, расширением ампулы прямой кишки при завороте сигмовидной ободочной кишки (симптом Цеге-Мантейфеля).

При ущемлении слепой кишки в скользящей паховой грыже появляются боль, ложные позывы к дефекации, а при ущемлении мочевого пузыря = дизурические расстройства. При длительном ущемлении повышается температура тела, усиливаются явления интоксикации, развивается разлитой перитонит.

Отдельные виды ущемленных грыж

Паховая грыжа. Ущемление паховой грыжи составляет 60 % от числа ущемленных грыж. Чаще ущемляются косые паховые грыжи, так как они проходят через паховый канал. Типичные признаки ущемления: боль по ходу грыжевого выпячивания, невозможность вправить грыжу, напряжение грыжевого выпячивания, отрицательный симптом кашлевого толчка, явления кишечной непроходимости. При этом в паховой области соответственно проекции наружного пахового кольца пальпируют плотное болезненное образование.

Бедренная грыжа. Ущемленная бедренная грыжа составляет 25 % от числа ущемленных грыж. Особенностью бедренных грыж является то, что они ущемляются в 29 – 55% случаев. Это объясняется тем, что бедренный канал очень узкий, а его стенки малоподатливы и плотны. Эта патология чаще наблюдается у женщин пожилого и старческого возраста. Ущемленные бедренные грыжи обычно имеют небольшие размеры, поэтому у больных с избыточной массой тела их обнаруживают только при тщательном осмотре. Особенно трудно диагностируют пристеночное ущемление. Клинические проявления бедренных грыж такие же, как и других грыж.

Пупочная грыжа. Ущемленная пупочная грыжа составляет 10 % от числа ущемленных грыж. Пупочные грыжи ущемляются в 15 – 20 % случаев. Особенностью ущемленных пупочных грыж является более медленное развитие симптомов кишечной непроходимости в связи с тем, что ущемленная петля кишки часто прикрывается большим сальником. Поэтому нередки случаи несвоевременной диагностики ущемления пупочной грыжи. Этому способствует также длительное существование пупочной грыжи, которая нередко бывает многокамерной, невправимой, и только развитие кишечной непроходимости, перитонита, резкое ухудшение состояния больного или образование воспалительного инфильтрата в области грыжи заставляют больного обратиться к врачу. Этим объясняется поздняя госпитализация значительной части больных с ущемленными грыжами.

Грыжи белой линии живота. Ущемленные грыжи белой линии живота встречаются редко. В основном наблюдается пристеночное ущемление петли тонкой кишки. Могут ущемляться также сальник, поперечная ободочная кишка, стенка желудка, желчный пузырь, круглая связка печени. Типичная локализация ущемления – верхняя треть белой линии живота. За ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшинного жира, сопровождающееся сильной болью в надчревной области и рвотой.

Послеоперационные грыжи. Ущемленные послеоперационные грыжи составляют 2,2-10% от числа ущемленных грыж и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью. Обычно они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Дряблость передней брюшной стенки, склонность к запору, увеличивающееся с возрастом внутрибрюшное давление способствуют росту грыжевого выпячивания, что в сочетании с образованием сращений, перегибов и деформаций кишок может привести к ущемлению.

Внутреннее ущемление органов брюшной полости. Органы брюшной полости могут ущемляться в различных внутрибрюшинных карманах, образованных складками брюшины в надпузырной, околослепокишечной области, прямокишечно-маточном пространстве, сальниковом отверстии или в отверстии широкой маточной связки и др.

Заболевание протекает по типу острой механической кишечной непроходимости. Окончательный диагноз, как правило, устанавливают только во время операции.

Диафрагмальные грыжи. Ущемляются в основном ложные грыжи. Более склонны к ущемлению травматические диафрагмальные грыжи. У больного внезапно возникает сильная боль в левой половине грудной клетки и живота. В тяжелых случаях может возникнуть шок. Иногда боль приобретает схваткообразный характер. Вскоре присоединяются одышка, сердцебиение, рвота, задержка стула, вздутие живота. Ущемление может протекать по-разному. В одних случаях преобладают кардиопульмональные, в других – абдоминальные симптомы.

Диагностика ущемленных диафрагмальных грыж представляет трудности в связи с отсутствием характерных клинических признаков. Большое значение имеют специальные методы исследования: ЭКГ, полипозиционная рентгеноскопия грудной и брюшной полостей, контрастная рентгеноскопия желудка, ирриго- и лапароскопия.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике ущемленной грыжи прежде всего следует помнить о так называемом ложном ущемлении, развивающемся вследствие повышения внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано целым рядом причин (накоплением асцитической жидкости, наличием выпота в брюшной полости при перфорации язвы, остром панкреатите, остром холецистите, внематочной беременности и др.).

Ущемленную паховую грыжу необходимо дифференцировать с паховым лимфаденитом, острой водянкой яичника, орхиэпидидимитом, перекрутом яичка и семенного канатика, туберкулезным натечником; ущемленную бедренную грыжу – с лимфаденитом, острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у места ее впадения в глубокую; туберкулезным натечником.

Больной с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нес подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Категорически запрещается назначать таким больным обезболивающие и спазмолитические препараты, теплые ванны, местно тело. Категорически запрещается также ручное вправление ущемленной грыжи. Экстренной госпитализации и динамическому наблюдению в хирургическом стационаре подлежат также больные с самостоятельно вправившимися ущемленными грыжами независимо от того, когда произошло вправление.

При ущемленной грыже больные нуждаются в немедленном оперативном вмешательстве независимо от сроков, разновидности и локализации ущемления.