Пластика паховых грыж по краснобаеву

– через наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд Кохера, и рассекают по нему апоневроз наружной косой мышцы на протяжении 5-6 см;

– тупфером отслаивают апоневроз наружной косой мышцы от подлежащих тканей так, чтобы снизу была видна паховая связка, а сверху – внутренняя косая и поперечная мышцы живота;

– марлевой держалкой (или тупым крючком) оттягивают кверху семенной канатик (или круглую связку матки у женщин) вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота, после чего обнажается поперечная фасция;

– поперечную фасцию рассекают по зонду Кохера и проникают в предбрюшинное клетчаточное пространство (рис.25.1).

Рис. 25. Способ пластики грыжевых ворот

при бедренных грыжах по Руджи-Рейху-Парлавеччио:

1 – рассечение поперечной фасции живота;

2- подшивание паховой связки к гребенчатой связке.

– в предбрюшинном клетчаточном пространстве отыскивают шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедренного канала.

– грыжевой мешок выводят в паховый канал и вскрывают его в области дна.

– выполняют ревизию грыжевого содержимого.

– перевязывают и отсекают шейку грыжевого мешка.

– 2-3 шелковыми узловыми швами подшивают паховую связку к гребенчатой связке (рис. 25.2) позади семенного канатика (способ Руджи). В результате паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке подшивают вместе с паховой связкой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччио).

III. Ушивание операционной раны.

Пластика грыжевых ворот при не осложненных и

ущемленных врожденных паховых грыжах у детей

(для педиатрического факультета)

У детей при не ущемленных грыжах используют пластику пахового канала по Ру-Краснобаеву, которая заключается в образовании дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота без вскрытия пахового канала.

Показания: Не осложненные и ущемленные врожденные грыжи пахового канала у детей.

Инструментальное обеспечение:

-муляж пахового канала;

-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ:

– разрез кожи параллельно внутренним 2/3 паховой связки и на 1,5-2 см выше ее. Апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекать!

II. Оперативный прием:

2.1. Обработка грыжевого мешка:

– выделение тупым способом из семенного канатика (круглой связки матки) небольшого участка грыжевого мешка;

– рассечение выделенного участка грыжевого мешка;

– ревизия грыжевого содержимого;

– вправление (резекция) грыжевого содержимого;

– прошивание и перевязка грыжевого мешка проксимальнее рассеченного участка (рис. 26.1);

– пересечение грыжевого мешка дистальнее места перевязки (лигатуры).

2.2. Пластика грыжевых ворот:

– первым накладывают узловой шелковый шов (№0 или 2/0 в зависимости от возраста) на ножки наружного пахового канала и внутреннего угла паховой вязки. При этом следует избегать глубокого вкола иглы во избежание по-

Рис. 26. Пластика передней стенки пахового канала по Ру-Краснобаеву:

1.- перевязка грыжевого мешка у поверхностного пахового кольца;

2 – наложение сосбаривающих швов на апоневроз наружной косой мышцы живота.

вреждения крупных кровеносных сосудов (а. et v.femoralis), лежащих позади паховой связки;

– проведение “пробы на мизинец” (суженное отверстие наружного пахового кольца должно пропускать кончик мизинца);

– на образовавшуюся складку апоневроза накладывают узловые шелковые швы (№2/0), которые захватывают его в сборку и подтягивают к паховой связке (рис. 26.2).

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из трех слоевапоневроза наружной косой мышцы живота .

III. Ушивание операционной раны.

Пластика по Мартынову используется при ущемленных грыжах у детей. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке, не захватывая в шов края внутренней косой и поперечной мышц. Далее создают дупликатуру, подшивая нижний лоскут апоневроза к верхнему лоскуту шелковыми узловыми швами.

Показания: ущемленные косые паховые грыжи у детей.

Инструментальное обеспечение:

-муляж пахового канала;

-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.

Рис. 27. Пластика передней стенки пахового канала по Мартынову:

1 – подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; 2 – подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку.

Техника:

I. Оперативный доступ:

– разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота.

II. Оперативный прием:

2.1. Обработка грыжевого мешка(как у взрослых).

2.2. Пластика грыжевых ворот:

– отдельными узловыми шелковыми швами подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 27.1) кпереди от семенного канатика (круглой связки матки);

– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (рис. 27.2);

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из двух слоев: верхний и нижний листки апоневроза наружной косой мышцы живота.

III. Ушивание операционной раны.

Гастростомия по Витцелю

Показания: для проведения искусственного питания больного. Накладывается на непродолжительное время.

Инструментальное обеспечение:

– формоловый препарат желудка;

-скальпель, ножницы, пинцет анатомический, круглая изогнутая игла, кетгут № 1-2, иглодержатель Гегара, резиновая трубка, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ:

– верхняя срединная лапаротомия.

II. Оперативный прием:

– желудок вывести в операционную рану;

– к передней стенке желудка, на середине расстояния между малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси уложить резиновую трубку;

– над трубкой наложить 6-8 узловых серозно-мышечных шелковых шва (рис. 28а);

– у привратникового конца трубки (вокруг места предполагаемого разреза), наложить шелковый серозно-мышечный кисетный шов (рис. 28б);

– скальпелем или троакаром в центре кисетного шва проделать сквозное отверстие, ввести в него трубку;

– затянуть кисетный шов. Поверх него наложить дополнительный ряд из узловых 2-3 серозно-мышечных швов (рис. 28в);

– сделать контрапертуру (дополнительный разрез брюшной стенки);

Рис. 28. Гастростомия по Витцелю:

а – фиксация трубки к передней стенке желудка серозно-мышечными швами;

б – ведение трубки в желудок; в – наложение поверх кисетного шва отдельных узловых серозно-мышечных швов; г – выведение трубки через контрапертуру.

– через контрапертуру провести зажим, захватить им держалки и “привратниковый” конец трубки, и вывести их через разрез наружу (рис. 28г);

– переднюю стенку желудка по окружности трубки подшить серозно-мышечными швами к краям париетальной брюшины (гастропексия);

– нити-держалки завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем отводят вокруг трубки и вновь завязывают.

III. Ушивание операционной раны.

Гастростомия по Топроверу

Показания: Для постоянного искусственного питания больного при неоперабельном раке глотки, пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовых сужениях, ранениях, ожогах пищевода, эзофагитах, тяжелых черепно-мозговых травмах и т.д.

Инструментальное обеспечение:

-желудок;

-скальпель, ножницы, пинцет анатомический, круглая изогнутая игла, кетгут № 1-2, иглодержатель Гегара, резиновая трубка, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ: левосторонняя трансректальная лапаротомия.

II. Оперативный прием:

– желудок вывести в операционную рану;

Рис. 29 Гастростомия по Топроверу:

1 – три кисетных шва на передней стенке желудка.

2 – внешний вид свища Топровера:

а – в свищ введена трубка; б – свищевое отверстие имеет переход “кожа-слизистая”

– на середине расстоянии между малой и большой кривизной наложить 3 кисетных шелковых шва так, чтобы между ними расстояние было от 1 до 1,5 см. (рис. 29.1). Концы нитей не завязывать, а взять на зажимы;

– в центре первого кисетного шва скальпелем сделать разрез длиной 1 см и в его просвет ввести трубку не менее чем на 4 см.;

– начиная с первого, поочередно затянуть кисетные швы;

– стенку желудка на уровне третьего кисетного шва подшить шелковыми серозно-мышечными узловыми швами к париетальной брюшине в нижний угол раны;

– оставшиеся края разреза париетальной брюшины ушить наглухо шелковыми узловыми швами;

– на уровне второго кисетного шва подшить стенку желудка к прямой мышце живота и ее влагалищ шелковыми серозно-мышечными узловыми швами;

– на уровне первого кисетного шва стенку желудка подшить к коже серозно-мышечными узловыми швами с образованием перехода “кожа-слизистая”.

III. Ушивание операционной раны:разрез кожи выше и ниже свища зашить наглухо.

Трубку удалить и вставлять только на время кормления. Отверстия, окаймленные переходом “кожа-слизистая” никогда самостоятельно не закрываются. Свищ устраняется операцией по закрытию губовидного свища.

Переднее впередиободочное горизонтальное

Источник