Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 1). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.

Рис. 1. Этап пластики пахового канала по Бассини при паховой грыже: свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке.

Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

Существуют различные модификации классической операции Бассини. Недостатком этой операции считают необходимость сопоставления швами разнородных тканей. При высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит.

Пластика по Постемпскому. После выделения семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. После этого под семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладывают семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке.

Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволокнённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают. В медиальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального футляра, содержащего подвздошные сосуды. В латеральном отделе пахового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу.

Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Пластика по Шолдайсу позволяет оптимально сформировать глубокое отверстие и укрепить заднюю стенку пахового канала, поэтому она наиболее обоснована с анатомической точки зрения. Доступ в паховый канал и обработку грыжевого мешка проводят стандартно. Обязательный элемент операции — циркулярное иссечение гипертрофированного кремастера от глубокого кольца до корня мошонки, что позволяет точно определить диаметр глубокого кольца и значительно уменьшить объём пахового канала. Поперечную фасцию рассекают от глубокого до наружного отверстия с последующим двойным непрерывным швом, позволяющим сформировать глубокое кольцо нужных размеров.

Дополнительного укрепления задней стенки достигают наложением двойного непрерывного шва, захватывающего с одной стороны соединённое сухожилие, а с другой — подвздошно-лонный тяж и глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную стенку, листки рассечённого апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край, формируют наружное отверстие.

Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Этот вид пластики предполагает использование синтетического сетчатого протеза или пластины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обработки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для семенного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце (рис. 2). Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. В части случаев используют двухслойные трансплантаты из нетканых материалов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.

Рис. 2. Этап ненатяжной пластики по Лихтенштейну при паховой грыже: 

1 – листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы; 

2 – семенной канатик (взят на держалку); 

3 – полипропиленовая сетка, укрепляющая заднюю стенку пахового канала.

Опубликовал Константин Моканов

Оглавление темы “Топография ободочной кишки. Операция при грыже живота.”:

1. Правый изгиб ободочной кишки. Топография правого изгиба ободочной кишки. Синтопия правого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение правого изгиба ободочной кишки.

2. Поперечная ободочная кишка. Топография поперечной ободочной кишки. Кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

3. Левый изгиб ободочной кишки. Топография левого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение левого изгиба ободочной кишки.

4. Нисходящая ободочная кишка. Топография нисходящей ободочной кишки. Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки.

5. Сигмовидная ободочная кишка. Топография сигмовидной ободочной кишки. Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки.

6. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки.

7. Операция при грыже живота. Принципы операций при грыжах. Этапы операции при грыже.

8. Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.

9. Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

10. Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г.

Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.

За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.

После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально.

Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку.

Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового кольца.

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки.

При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления.

Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.

Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.

Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.

Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.

Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.

Видео техники пластики передней стенки пахового канала по Мартынову

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

Видео урок пластики передней стенки пахового канала по Кимбаровскому

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

Видео урок техники пластики передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

Видео урок техники пластики передней стенки пахового канала по Жирару

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

– Также рекомендуем “Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.”

Укрепление передней стенки пахового канала (как   технически наиболее простой метод) с обязательным ушиванием глубокого  пахового кольца до нормальных размеров в порядке исключения  можно применять у молодых пациентов при небольших косых паховых грыжах.

Пластика по Мартынову. После типичного рассечения   апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого  мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего  лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы   накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими  швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала.  Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других  видов пластики пахового канала.

Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком  к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и  поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной   косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем,   создавая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение однородных тканей. С его помощью краем  верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края  внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через   верхний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через   мышцы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут   апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и   поперечной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута   апоневроза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани.

Метод пластики избирают с учётом возраста больного, топографии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. В связи с этим невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции.

Операция при врождённой паховой грыже у взрослых. Врождённая  паховая грыжа — всегда косая грыжа. В таких случаях на дне   грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее  трудный этап операции при врождённой грыже — выделение   грыжевого мешка, так как семенной канатик на всём протяжении интимно  сращён с его стенкой. В этом случае основная цель операции — не  удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной  полостью.

После выделения грыжевого мешка его свободную стенку,   расположенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно  вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчётом, чтобы семенной канатик не захватить в  шов, а как бы «перешагнуть» швом, захватив брюшину с обеих   сторон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного  шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего   завязывают кисетный шов. Таким путём сообщение с брюшной   полостью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади  канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Винкельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового  канала выполняют одним из описанных методов.

Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз   наружной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче. Паховый   промежуток выражен незначительно, чаще всего внутренняя косая и   поперечная мышцы живота тесно прилегают к паховой связке. Эти  особенности, а также отсутствие семенного канатика позволяют в  большинстве случаев добиться надёжного укрепления пахового   канала пластикой его передней стенки по способу Мартынова или   Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. В отличие от операции при  паховой грыже у мужчин, наружное отверстие пахового канала у   женщин закрывают наглухо, обеспечивая тем самым полное закрытие   пахового промежутка и устойчивость паховой области к   возникновению рецидива грыжи.

Опубликовал Константин Моканов