Отторжение ниток после грыж
анонимно
Здравствуйте! Три года назад у меня была операция по поводу послеоперационной грыжи. Полтора месяца назад, после, как я считаю, механического раздражения послеоперационного рубца (растерла грубым швом одежды) по ходу рубца возникла ранка размером несколько мм. Выше ранки примерно на 10 см. по ходу рубца возникли поверхностные боли. К врачу не обращалась, ранку обрабатывала перекисью водорода и закрывала марлевой салфеткой. Через три недели, 14 февраля 2013 года поднялась температура до 38 гр, боли по ходу рубца усилились. Обратилась к хирургам, 16 февраля мне была вскрыта (небольшой прокол) флегмона, удалено 150 мл.гноя, далее лечение- иньекции антибиотиков, перевязки- обработка перекисью водорода, тампон с хлоргексидином, дренажи.Мне объяснили, что это- отторжение нитки. Нитку при вскрытии флегмоны не нашли. Через 12 дней выписана на амбулаторное лечение, обе ранки пока открыты. Перевязки с теми же растворами. На тампонах при перевязке, как мне объясняют- сукровица, чистого гноя нет. Вчера возникло резкое жжение и боль в месте прокола, немного поднялась температура. Сегодня на перевязке хирург зондировал рану, сказал, что стало вытекать (закрыто было и накопилось), опять ввел в отверстие резиночку.
Мне не дают информации: сколько времени будет продолжаться отторжение нитки, если это именно так? Недели или месяцы? Для меня проблематично долго находится на больничном листе. Сколько ждать, занимаясь только перевязками?
Здравствуйте. Ситуация типичная и не совсем понятно, какие сложности у Ваших докторов возникли с удалением лигатур? Ведь основная проблема – лигатура (одна или несколько). Если их не удалить, процесс может продолжаться до бесконечности.
анонимно
Уважаемый Алексей Васильевич!
Как мне поясняют, сложности в поиске лигатур- глубокая полость. 7 дней назад меня консультировал куратор нашей районной больницы- хирург республиканской больницы. Сделал “чистку ” полости “ложкой”, получил гной и некротические массы, ниток при этом не нашел. Поставил дренаж (трубочку) и назначил ежедневное промывание диоксидином. Лечащий врач поликлиники осуществляет эти назначения, но по дальнейшему ничего не поясняет, единственный ответ -“посмотрим”.. Перевязочный материал за сутки пропитывается сукровицей и чем-то типа слизи белого цвета. В течение 2 дней после “чистки” я чувствовала себя плохо- сильный озноб и температура до 39, сейчас нормально.
Скажите пожалуйста, мне следует настаивать на каких-то других действиях для ускорения решения проблемы?
1) Имеющуюся у Вас полость вести на дренажах бессмысленно. Необходимо её тампонирование.
2) Необходимо провести бак-посев из полости на флору и чувствительность, и с его учётом провести комплексную антибактериальную терапию.
3) Необходим УЗИ-контроль как передней брюшной стенки, так и органов брюшной полости. А лечить тем объёмом, который проводится Вам, совершенно бессмысленно.
анонимно
Уважаемый Алексей Васильевич!
В начале апреля меня прооперировали в хирургическом отделении РБ Карелии (иссечение гнойного свища), сразу напишу- место операции зажило первичным натяжением.
Но через три дня после операции возникла инфильтрация, как сказал хирург- не связанная с местом операции (слева внизу живота, там 6 лет назад стояла дренажная трубка после резекции сигмы, то есть вновь в области старой рубцовой ткани).
Хирург сделала “насечку” инфильтрата и удивилась, получив не гной, а серозную жидкость. В этот момент хирург не могла пояснить мне причины этого явления. Предположила паникуллит или системное заболевание соединительной ткани. Она уверена, что и в первом случае с начала болезни фактически клиники флегмоны не было, а имело место нечто подобное.
После некоторых раздумий мне были назначены анализы по части ревматологии- норма, кровь на стерильность трижды, эхинококк, паратифы – норма.
Консультация ревматолога- данных за паникуллит недостаточно, имеет место какое-то воспаление подкожной клетчатки, причины неясны.Назначены амоксиклав и индометацин на 3 недели, принимала как назначено- амбулаторно.
7 мая была на консультации у оперировавшего хирурга, т.к. не заживает место “насечки” и с января не заживает первое вскрывшееся отверстие по ходу рубца (ниже места проведенной операции). Гноя нет, за сутки -на обоих повязках чуть- чуть крови или сукровицы, несколько капель. На консультации хирург ничего мне не могла ответить-почему не заживает..Назначила- немного прижигать йодом и закрывать стерильной повязкой.
На сегодня ситуация прежняя, то есть не меняется несколько недель- два маленькие отверстия и чуть-чуть кровят, вокруг места насечки небольшое уплотнение.
На работу я вышла, повязки мне не мешают и почти не болит, но почему не заживает? И я причин не знаю и не знаю, может ли быть обострение и как его избежать?
Для выявления причины необходимо провести: УЗИ передней брюшной стенки в области ран, УЗИ органов брюшной полости, цитологию выделений из ран и бак-посев из ран на флору и чувствительность. В плане дообследования может потребоваться фистулография.
анонимно
Спасибо, Алексей Васильевич!
Незадолго до операции по поводу “гнойного свища” бак.посев делали, но однократно, результат- энтеробактер аггломеранс, но действительно ли из свища или с кожи случайно-?? Надо бы, конечно, в динамике тогда же.
Перед операцией в РБ делали и УЗИ органов брюшной полости (ничего особенного) и полости раны. Фистулографию тогда не стали делать, обошлись контрастированием при операции.
Делали гистологию удаленного при операции -норма. Анализы на онкотесты- норма.
При выписке указано, что необходима будет биопсия в случае повторного возникновения инфильтратов.
Всё Вами указанное на должном уровне можно сделать только на базе РБ, кроме бакпосевов.
Спасибо ещё раз за советы, буду думать, как это лучше осуществить.
Источник
Почти каждое оперативное вмешательство заканчивается закрытием раны с помощью хирургических швов, исключение составляют только операции, выполненные по поводу гнойных ран, где наоборот создаются условия для нормального оттока гнойного содержимого и снижения инфильтрации (воспаления) вокруг раны.
Хирургические швы могут быть как синтетического, так и природного происхождения, а также те, которые рассасываются и не рассасываются в организме спустя некоторое время.
Иногда случается так, в месте их наложения возникает выраженный воспалительный процесс, серозное (вишневого цвета), а потом гнойное отделяемое и это является достоверным показателем того, что образовался свищ после операции и началось его отторжение организмом. Важно понимать, что послеоперационный свищ является проявлением не нормального течения этого периода и требует дальнейшего лечения.
Причины появления лигатурного свища после оперативных вмешательств
- Присоединение инфекции, попавшей в рану через швы (недостаточное соблюдение чистоты раны, не соблюдение достаточной антисептики во время операции);
- Отторжение организмом вследствие аллергической реакции на материал нити.
Также на возникновение лигатурного свища послеоперационного периода влияют следующие факторы:
- Возраст и общее состояние больного;
- Высокая иммунная реактивность организма (молодые и полные сил люди);
- Наличие хронической специфической инфекции в организме (туберкулез, сифилис и многие другие);
- Госпитальная инфекция, то есть та, которая постоянно находится во всех стационарах, и сапрофитные микроорганизмы (стафилококк или стрептококк), живущие на коже человека в норме;
- Вид и место оперативного вмешательства (свищ после операции по поводу парапроктита или лигатурный свищ после кесарево сечения);
- Онкологические заболевания, истощающие организм (имеется в виду белковое истощение);
- Недостаточность витаминов и минералов;
- Нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром).
Интересно то, что лигатурные свищи:
- Возникают в любой части тела;
- В разных слоях операционной раны (кожа, фасция, мышца, внутренний орган);
- Не зависят от временных рамок (возникают через неделю, месяц, год);
- Имеют разные клинические проявления (отторжение швов организмом с дальнейшим заживлением или длительным воспалением с нагноением раны без заживления);
- Возникают в независимости от материала хирургической нити;
Проявления
- Первые дни в проекции операционной раны возникает уплотнение, покраснение, незначительный отек, болезненность и повышение местной температуры.
- Спустя одну неделю из-под швов, особенно при надавливании, начинает выступать серозная жидкость, а позже и гной.
- Параллельно с этим повышается температура тела до субфибрильных цифр (37,5-38);
- Иногда воспаленный свищевой ход закрывается самостоятельно, но спустя некоторое время открывается вновь;
- Полное излечение возникает только после проведения последующей операции и устранения причины.
Осложнения, возникающие вследствие лигатурного свища
- Абсцесс — полость с гноем
- Флегмона — распространение гноя по подкожно жировой клетчатке
- Эвентрация — выпадение внутренних органов вследствие гнойного расплавления операционной раны
- Сепсис — при прорыве гнойного содержимого в полость живота, груди, черепа
- Токсико-резорбтивная лихорадка — тяжелая температурная реакция организма на наличие гнойного очага в организме.
Диагностика
Диагностировать лигатурный свищ можно во время клинического осмотра раны в перевязочной. Также обязательным условием будет выполнение ультразвукового исследования операционной раны, что делается для выявления возможных гнойных затеков или абсцесса.
При затруднении диагностики вследствие глубокого расположения свища используют фистулографию. Суть последней заключается в введении контрастного вещества в свищевой ход с последующим выполнением рентгенографии. На снимке четко отобразится расположение свищевого хода.
Лечение
Перед тем как лечить свищ необходимо понимать то, что в большинстве случаев без хирургического вмешательства излечения не настанет и его длительное существование только усугубит течение болезни. Также при лигатурном свище лечение должно быть комплексным, с обязательным применением:
- местных антисептиков:
— водорастворимые мази: левомиколь, тримистин, левосин
— мелко дисперстные порошки: тирозур, банеоцин, гентаксан - антибиотиков широкого спектра действия — цефтриаксон, норфлоксацин, левофлоксацин, ампициллин
- ферментов, растворяющих омертвевшие ткани — трипсин и химотрипсин.
Указанные антисептики и ферменты необходимо вводить как в сам свищевой ход, так и в окружающие его местные ткани по несколько раз в сутки, так как их активность сохраняется не больше 4 часов.
Необходимо знать, что при обильном выделении гноя из свища категорически запрещается использовать жирные мази (Вишневского, синтомициновая), так как они забивают его канал и тем самым нарушается отток гноя.
Также в фазе воспаления можно активно использовать физиотерапевтические процедуры, а именно кварцевание раны и УВЧ-терапия. Последние в значительной мере снижают отек и распространение инфекции вследствие улучшения микроциркуляции крови, лимфы и пагубного воздействия на микроорганизмы. Такие мероприятия не гарантируют полного выздоровления, а лишь могут вызывать стойкую ремиссию.
На вопрос: “что делать при не закрывающемся свище?” можно ответить только то, что это является гарантированным показанием к проведению оперативного вмешательства. Лечение лигатурного свища операцией является “золотым стандартом”, ведь только благодаря хирургической обработке можно устранить причину постоянного нагноения.
Ход операции по поводу лигатурного свища
- Обработка операционного поля антисептиками (спиртовый раствор йода) трижды;
- В проекции операционной раны и под нее вводится анестезирующее вещество (2% раствор лидокаина, 0,5-5% новокаин);
- Для удобства поиска в свищевой ход вводится краситель (бриллиантовый зеленый и перекис водорода);
- Выполняется рассечение раны с удалением всего шовного материала;
- Находится причина, вызвавшая свищ и удаляется с окружающими ее тканями;
- Кровотечение останавливается только с помощью электро коагулятора или 3% перекисью водорода, прошивание сосуда строго запрещено, так как это повторно может вызвать свищ;
- После остановки кровотечения, рана промывается растворами антисептиков (хлоргексидин, 70% спирт, декасан) и закрывается вторичными швами с обязательным ее активным дренированием.
В послеоперационном периоде проводятся периодические перевязки с промыванием дренажа, который, при отсутствии гнойного отделяемого, извлекается. При наличии показаний (обширная флегмона, множественные гнойные затеки) пациент получает:
- антибиотики
- противовоспалительные препараты (НПВС — диклоберл, диклофенак, нимесил)
- мази, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая, троксевазиновая)
- попутно можно применять и препараты растительного происхождения, особенно те, которые богаты витамином Е (облепиховое масло, алое).
Важно отметить то, что операция по поводу лигатурного свища наиболее эффективна в своем классическом виде, а именно с широким рассечением и адекватной ревизией. Все мало инвазивные методики (с помощью УЗИ) в данном случае показывают не высокую эффективность в борьбе с этим недугом.
Необходимо отметить еще то, что самолечение в случае лигатурного свища послеоперационного рубца не допустимо, так как все равно все закончится оперативным вмешательством с последующей хирургической обработкой, но будет потеряно время и возможно развитие осложнений, угрожающих жизни.
Прогноз после операции и профилактика
Во многих случаях оперативное лечение лигатурного свища эффективно, но бывают такие случаи, когда организм человека всячески отторгает все хирургические нити, даже после множественных повторных операций. При самостоятельном лечении свища прогноз не благоприятен.
Профилактика появления свища в большинстве случаев не возможна, так как инфекция может проникнуть по шву даже при самых асептических условиях, не говоря уже об реакции отторжения.
Источник
Итогом операции, не связанной с обработкой гнойной раны, становится закрытие операционного поля путем наложения швов. Если ткани инфицированы, хирург создает возможность для выведения гноя и уменьшения объема инфильтрации. Шовный материал, применяемый в хирургии, может иметь природное происхождение или быть синтетическим. Лигатурные швы могут рассасываться самопроизвольно спустя некоторое время после операции, или для их удаления потребуется помощь врача.
Если в месте наложения шва выделяется серозная жидкость темно-вишневого цвета, или гнойные выделения, – это признак развившегося воспалительного процесса и образования лигатурного свища. Появление этих симптомов является признаком отторжения лигатуры и поводом для возобновления лечения. Свищ, появившийся после операции, не может рассматриваться, как нормальное явление, требуется срочное лечение под руководством хирурга.
Причины появления лигатурного свища:
Попадание инфекции в рану из-за игнорирования требований антисептики;
Аллергическая реакция на шовный материал.
Существуют факторы, увеличивающие вероятность появления послеоперационного свища:
Возраст пациента;
Иммунная реактивность (у молодых людей она обычно выше);
Присоединение хронической инфекции;
Госпитальная инфекция, типичная для хирургических и терапевтических стационаров;
Попадание в рану стафилококка и стрептококка, в норме всегда находящегося на коже человека;
Локализация и разновидность оперативного вмешательства (операция кесарева сечения, операция по поводу парапроктита и др.);
Белковое истощение при онкологических заболеваниях;
Дефицит витаминов и минералов;
Обменные нарушения (сахарный диабет, ожирение, нарушение метаболизма).
Особенности лигатурных свищей:
Возникают в любой части тела;
Возникают во всех видах ткани человеческого тела (эпидермис, мышечная ткань, фасции);
Возникают спустя любое время (неделю, месяц, год) после операции;
Имеют различное развертывание клинической картины (швы могут отторгаться организмом с дальнейшим заживлением раны, а могут интенсивно воспалиться с нагноением раны и не заживать);
Возникают вне зависимости от материала лигатурных нитей.
Содержание:
- Симптомы лигатурного свища
- Осложнения, возникающие вследствие появления послеоперационного свища
- Диагностика
- Лечение лигатурного свища
- Прогноз и профилактика
Симптомы лигатурного свища
Развитие послеоперационного свища происходит по следующему сценарию:
В течение нескольких дней после операции область раны уплотняется, незначительно отекает, становится болезненной. Кожа вокруг нее краснеет, становится более горячей на ощупь, чем остальные участки.
Спустя 6-7 дней при надавливании из-под шва выступает серозная жидкость и гной.
Общая температура тела повышается до субфебрильных значений (37,5-38°).
Свищевой ход может самопроизвольно закрыться, позже открыться вновь.
Выздоровление возможно лишь после повторной операции.
Осложнения, возникающие вследствие появления послеоперационного свища
Абсцесс – полость, наполненная гноем;
Флегмона – включение в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки;
Эвентрация – выпадение внутренних органов из-за гнойного расплавления тканей;
Сепсис – распространение гнойного содержимого в полости груди, черепа, в брюшной полости;
Токсико-резорбтивная лихорадка – выраженная гипертермия, как реакция организма.
Диагностика
Первичная диагностика лигатурного свища проводится в перевязочной при визуальном осмотре раны хирургом. Для уточнения локализации свища, наличия или отсутствия осложнений (абсцесс, гнойные затеки) выполняют УЗИ операционной раны.
Если свищ располагается в толще тканей, и его диагностика представляет трудность, применяется фистулография. Во время обследования в свищевой ход вводят контрастное вещество и выполняют рентгенографию. В результате такой манипуляции на рентгеновском снимке будет четко виден свищевой ход.
Лечение лигатурного свища
Подавляющее большинство случаев возникновения лигатурного свища может разрешиться лишь путем хирургической операции. Чем дольше существует послеоперационный свищ, тем труднее его вылечить. Для лечения применяется комплексная терапия с использованием медикаментов.
Группы препаратов, применяемые для лечения свища:
Антисептики местного действия – водорастворимые мази (Левосин, Левомеколь, Тримистан), мелкодисперсные порошки (Гентаксан, Тирозур, Банеоцин);
Антибактериальные средства – Ампициллин, Норфлоксацин, Цефтриаксон, Левофлоксацин;
Ферменты для деструкции омертвевших тканей – Трипсин, Химотрипсин.
Поскольку препараты сохраняют свое действие несколько часов, их вводят в свищевой ход, распространяют по окружающим рану тканям несколько раз в сутки.
Мази на жировой основе (Синтомициновая мазь, мазь Вишневского) препятствуют оттоку гноя, поэтому их не применяют при наличии обширного гнойного отделяемого.
В дополнение к хирургическому и медикаментозному методу лечения используется физиотерапия:
кварцевание раневой поверхности;
УВЧ-терапия.
В результате применения УВЧ-терапии улучшается микроциркуляция крови и лимфы, что приводит к снижению отека и прекращению распространения инфекции. Кварцевание пагубно действует на патогенные бактерии, способствуя стойкой ремиссии процесса, хотя и не гарантируя полное выздоровление.
«Золотой стандарт» лечения лигатурного свища – это операция, позволяющая устранить проблему полностью.
Ход операции по устранению лигатурного свища:
Трехкратная обработка операционного поля антисептиком в виде спиртового раствора йода.
Введение в ткани вокруг операционной раны и под нее раствора анестетика (Лидокаин – 2% раствор, Новокаин – 5% раствор).
Введение в свищевой ход красителя для того, чтобы полностью его обследовать («зеленка» и перекись водорода).
Рассечение свища, удаление лигатуры полностью.
Удаление причины появления свища вместе с ревизией окружающих тканей.
Остановка возможного кровотечения электрокоагулятором или перекисью водорода 3%, так как прошивание кровеносного сосуда может спровоцировать появление нового свища.
Промывание раны антисептиками (Декасан, спирт 70%, Хлоргексидин).
Закрывание раны швами повторно с установкой активного дренажа.
После проведения операции пациент нуждается в перевязках, в промывании дренажа. Если гнойное отделяемое не фиксируется, дренаж удаляют.
Лекарственные препараты, применяемые при наличии осложнений (флегмонозное воспаление клетчатки, гнойные затеки):
Антибактериальные средства;
Нестероидные противовоспалительные препараты (нпвс) – нимесил, диклофенак, диклоберл;
Мази для регенерации тканей – троксевазиновая и метилурациловая мазь;
Препараты растительного происхождения с витамином E (алое, облепиховое масло).
Локальная ревизия воспаленных тканей с широким рассечением свища – классическая форма оперативного лечения послеоперационного свища. Большинство малоинвазивных методик малоэффективны в лечении этого осложнения.
Самолечение лигатурного рубца не принесет выздоровления, потому что только операция и последующая санация раны сможет спасти пациента от осложнений. При попытках самостоятельного лечения будет упущено драгоценное время.
Прогноз и профилактика
В случаях отторжения организмом хирургических нитей из любого материала прогноз операции неблагоприятен. Так же обстоят дела и при самолечении – прогноз в этом случае сделать очень сложно.
Профилактические меры появления свища применить невозможно, так как даже при строгом соблюдении антисептики возможно проникновение инфекции в операционную рану и отторжение шовного материала.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование:
Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы
Источник
