Операция по лихтенштейну паховых грыж реабилитация
Герниопластика – хирургический способ устранения грыж. Она бывает натяжной, и такой метод хорош при впервые сформировавшихся и имеющих небольшие размеры выпячиваниях. И она может быть ненатяжной, это инвазивный способ устранения грыжи с применением сетчатых имплантатов. Одним из часто применяемых методов ненатяжного грыжесечения является пластика по Лихтенштейну. Операция выполняется при паховых грыжах и не требует особой подготовки пациента.
Паховая грыжа: определение, описание
Выпирание органов абдоминальной полости за границы своего анатомического месторасположения через паховый канал называют паховой грыжей. В оперативной гастроэнтерологии из всех патологических выпячиваний живота около 80% – это паховые грыжи. Мужчины подвержены заболеванию гораздо больше, чем женщины.
Грыжа состоит из элементов, каждый из которых имеет свое название.
- Грыжевой мешок – участок, тесно связанный со стенкой брюшины, который выходит через слабые места серозной оболочки, покрывающей стенки абдоминальной полости.
- Грыжевые ворота – дефективные места брюшной стенки, через которые происходит выпячивание грыжевого мешка с содержимым.
- Грыжевое содержимое – обычно это подвижные органы абдоминальной полости.
- Оболочка грыжи. Для прямой паховой грыжи – поперечная фасция, для косой – оболочки семенного канатика или круглой связки матки.
Классифицируются выпячивания по анатомическим особенностям и делятся на прямые, косые, комбинированные. У паховых грыж код по МКБ 10 К40. Данный класс включает все виды выпячивания органов через удлиненную щель в нижнем отделе брюшной стенки.
Хирургические методы лечения паховой грыжи
Основной и кардинальный метод лечение грыж – хирургическая операция. Использование бандажа – мера сомнительная и применяется лишь в том случае, если операцию провести невозможно.
Предпочтительно, чтобы операция была предельно простой и доступной, малотравматичной и надежной. Манипуляция включает хирургическую ликвидацию и устранение повреждения в абдоминальной стенке. Воссоздание целостности брюшной стенки и закрытие грыжевого повреждения может делаться с помощью апоневроза (собственные ткани) или небиологического трансплантата.
Наиболее эффективным считается применение ненатяжного инвазивного метода с использованием сетчатого протеза. Грыжевые ворота укрепляются полипропиленовой сеткой изнутри, которая является каркасом и препятствием для повторного выхожденния органов. В хирургии существует несколько способов проведения операции: по Шулдайсу, Бассини, по Трабукко. Пластика по Лихтенштейну является наиболее предпочтительной в оперативной гастроэнтерологии. Такой способ хирургического вмешательства значительно снижает риск рецидива паховой грыжи и может применяться как в детском, так и в пожилом возрасте.
Метод Лихтенштейна: суть операции
Ненатяжная герниопластика более предпочтительна, так как риск возникновения повторной грыжи минимален. Герниопластика по Лихтенштейну применяется не только для паховых, но и для грыж брюшной стенки (пупочная) и выпячивания органов абдоминальной полости под кожу.
Сам процесс условно можно разделить на два основных этапа. Вначале операции хирург вскрывает грыжевой мешок, осматривает его содержимое на наличие каловых камней, желчных конкрементов, оценивает вероятность воспаления. Если никаких осложнений нет – убирает назад в брюшную полость. Заключительный этап операции, он же главный – пластика грыжевых ворот с применением композитной сетки. От того, насколько профессионально выполнена пластика, зависит вероятность рецидива. В отличие от других способов данный метод не подразумевает рассечения на мышцах. Имплантат подшивается к апоневрозу, расположенному под мышцами.
Показания и противопоказания
Пластика грыжи по Лихтенштейну назначается всем, у кого имеется патологическое выпячивание органов брюшины в область пахового канала. Врачи настоятельно рекомендуют применение именно этого метода, если течение болезни осложнено следующими факторами.
- Рецидивирующие паховые грыжи. В особенности если выпячивание появляется вследствие неверно подобранного метода герниопластики.
- Высокая вероятность некроза при сдавливании грыжевого мешка (ущемление грыжи).
- Непереносимость ранее установленных имплантатов.
- Опасность разрыва грыжевого мешка.
Применение пластики по Лихтенштейну не представляется возможным при наличии определенных показаний.
- Индивидуальная непереносимость синтетических имплантатов.
- Недавно перенесенная операция на органы брюшной полости или органы репродуктивной системы.
- Заболевания крови: нарушение коагуляции, лейкемия.
- Сердечно-сосудистые заболевания.
- Хронические заболевания дыхательных путей.
- Патологии в острой фазе.
- Наличие в абдоминальной полости злокачественных опухолей.
- Очень пожилой возраст.
- Неоперабельное состояние.
- Отказ пациента от операции.
Как проводится операция грыжесечения по Лихтенштейну.
Герниопластика может выполняться как традиционным способом, так и при помощи лапароскопа.
Детям, достигшим семилетнего возраста, имеющим грыжу брюшной стенки, проводят лечение методом лапароскопической герниопластики по Лихтенштейну. На животе в области пупка делают три небольших разреза в 1–2 см. В них вводят троакары и лапароскоп с камерой. Камера отражает ход операции на мониторе, а через трубки (троакары) в полость вводят инструмент, с помощью которого выполняются все этапы, что и при традиционном вмешательстве. Такая операция имеет ряд преимуществ. Маленькие разрезы снижают кровопотери во время процесса и обеспечивают быстрое восстановление, что особенно важно в детском возрасте.
Этапы герниопластики
Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Надрез длиной 5 см производят в области лобкового бугорка параллельно паховой связке.
Хирург постепенно разрезает парентеральную клетчатку, соединительно-тканную оболочку, наружную косую мышцу до поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз отделяется от семенного канатика и захватывается держателем. Грыжу выделяют, осматривают и возвращают в абдоминальную полость.
Отмеряют сетку, в нижней половине которой делают продольный разрез. Пришивают имплантат непрерывным швом от лонного бугорка до внутреннего кольца. Для фиксации сетки к внутренней косой мышце накладывают отдельные швы. Манипуляцию проделывают с особой аккуратностью, стараясь не задеть подвздошно-подчерепные и подвздошно-паховые нервы.
Крайний хвост сетки, образовавшийся в результате разреза, укладывают и закрепляют одним узловым швом. Операция заканчивается сшиванием подкожными швами широкой сухожильной пластинки наружной косой мышцы над имплантатом.
Реабилитация
У всех паховых грыж код по МКБ 10 одинаковый, и послеоперационные мероприятия схожи для всех хирургических вмешательств после лечения выпячивания.
После герниопластики осуществляется непродолжительный медицинский уход. Он включает активный дренаж, введение обезболивающих препаратов и оценки состояния прооперированного органа. Если нет никаких осложнений, пациента через несколько дней выписывают. После операции на паховой грыже реабилитация проходит быстро и без осложнений при условии выполнения врачебных рекомендаций. Обычно они следующие:
- ограничение, а лучше исключение физических нагрузок на 2 недели;
- крайне желательно ношение бандажа в течение 2 месяцев;
- соблюдение диеты.
Осложнения
К ним можно отнести:
- снижение чувствительности в нижней части живота;
- высока вероятность возникновения запоров (если операция проводилась на грыже брюшной стенки);
- опущение матки, сопровождающееся сильными болями (может возникнуть при рассечении круговой связки матки);
- расхождение швов с последующим рецидивом грыжи;
- неточная или неправильная фиксация синтетической сетки с последующей ее миграцией;
- внутренние гематомы.
В основном операция проходит нормально, летальность составляет меньше, чем 0,1% от всех случаев.
Достоинства и недостатки метода
Пластика грыжи по Лихтенштейну имеет ряд преимуществ перед другими операциями.
- Вероятность рецидива практически нулевая.
- Осложнения возникают лишь у 5% пациентов и в большинстве случаев связаны с несоблюдением рекомендаций в послеоперационный период.
- Композитные сетки производят из высококачественных материалов, отторжения их организмом единичны.
- Короткий реабилитационный период, в особенности если операция проводилась с помощью лапароскопа. Возможность вернуться к привычной жизни уже через 7-8 недель.
- Операцию можно проводить с семилетнего возраста.
Метод Лихтенштейна, как и любой другой, имеет свои минусы:
- образование рубцов около семенного канатика может привести к нарушению кровообращения в тканях яичка и, как следствие, к его атрофии;
- раневая инфекция: хоть врачи и стараются соблюдать стерильность, статистика показывает что возникновение инфицирования в период операции наблюдалось у 2% пациентов;
- высока вероятность повреждения чувствительных нервов, расположенных вблизи паховой связки, что может привести к нарушению иннервации.
При постановке диагноза “паховая грыжа” важно не затягивать с хирургическим лечением. Качественно выполненная пластика по Лихтенштейну позволит избежать осложнений и рецидивов и снова вернуться к привычному ритму жизни.
Источник
Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
а) Показания для пластики паховой грыжи по Лихтенштейну (паховой герниопластики):
– Абсолютное показание: при диагностированной паховой грыже, прежде всего у пожилых пациентов.
– Противопоказания: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента. Чувствительность к синтетическим сетчатым протезам.
– Альтернативные операции: пластика по Шулдайсу или Бассини.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Атрофия яичка (менее 1% случаев)
– Раневая инфекция (2% случаев)
– Хроническая боль в паху (менее 2% случаев)
– Рецидив (0,8-4% случаев)
– Летальность (менее 0,1% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при пластике грыжевых ворот по Лихтенштейну. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.
ж) Этапы герниопластики сеткой по Лихтенштейну:
– Принцип пластики.
– Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки.
– Подшивание к паховой связке.
– Подшивание к внутренне косой мышце.
– Реконструкция внутреннего пахового кольца.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Выберите достаточно большой сетчатый протез (6 х 14 см).
– Предупреждение: избегайте сужения внутреннего пахового кольца чрезмерно тугими швами.
– Надежная фиксация швами к внутренней косой мышце.
– Надежное закрытие лонной кости.
и) Меры при специфических осложнениях. Если внутреннее паховое кольцо было сужено слишком сильно, снимите крайний шов и наложите его заново.
к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Лихтенштейну:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника герниопластики сеткой паховой грыжи:
1. Принцип пластики
2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки
3. Подшивание к паховой связке
4. Подшивание к внутренней косой мышце
5. Реконструкция внутреннего пахового кольца
1. Принцип пластики. Принцип паховой герниопластики по Лихтенштейну – укрепление задней стенки пахового канала с помощью специально выкроенного забрюшинного сетчатого протеза. Эта сетка фиксируется к паховой связке и внутренней косой мышце непосредственно позади семенного канатика.
2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки. Для укрепления задней стенки отмеряется и вырезается сетка ULTRAPRO (Ethicon) размером б х 14 см. В нижней половине сетки выполняется продольный разрез, начинающийся у широкого бокового края. Пришивание производится непрерывным швом, начиная с U-образного стежка у лонного бугорка, который перекрывается медиально, по крайней мере, на 2 см.
Непрерывный шов продолжается латерально до внутреннего кольца. Шовный материал – 0 полипропилен. До этого грыжевой мешок вправляется и при необходимости удерживается двумя сборивающими швами. Затем семенной канатик мобилизуется с сохранением кремастера. Широкое перекрытие лонного бугорка с надежной фиксацией швами важно для профилактики рецидивов, возникающих у лонного бугорка и встречающихся наиболее часто.
3. Подшивание к паховой связке. Непрерывный шов продолжается до внутреннего кольца, где он завязывается и срезается. Вдоль паховой связки не должно быть никаких промежутков (риск рецидива).
4. Подшивание к внутренней косой мышце. Чтобы фиксировать сетку в форме языка к внутренней косой мышце, до внутреннего кольца накладываются отдельные швы (полипропилен 0) с интервалом 1,5 см. Здесь следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить расположенные рядом нервные стволы (подвздошно-подчревные и подвздошнопаховые нервы).
5. Реконструкция внутреннего пахового кольца. В результате разреза, выполненного ранее, на латеральном конце сетки образуется два хвоста. По достижении швами внутреннего кольца верхний хвост сетки укладывается над нижним и фиксируется одним узловым швом, который также включает край паховой связки. Операция завершается сшиванием апоневроза наружной косой мышцы над сеткой, подкожными швами и кожными скрепками.
– Также рекомендуем “Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
Операция по Лихтенштейну – это вариант пластики при паховой грыже с укреплением грыжевых ворот сетчатым имплантом. Такая техника грыжесечения проводится детям и взрослым пациентам чаще других, но имеет как преимущества, так и недостатки.
Операция Лихтенштейна при паховой грыже – «золотой стандарт» хирургии для удаления дефекта в паху без натяжения естественных тканей, окружающих грыжевой мешок. В ходе операции применяются полимерные или композитные сетки, которые имеют способность со временем рассасываться и способствуют заживлению травмированных тканей.
Как проводится герниопластика
Операция имеет небольшое число противопоказаний и рисков, специальной подготовки к хирургическому вмешательству не требуется. Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну проводится под спинномозговой анестезией, реже для этого применяется общий наркоз.
Этапы операции:
- Создание доступа к грыжевому мешку – выполняется разрез около 5 см.
- Рассечение апоневроза косой мышцы до пахового кольца.
- Фиксация апоневроза держателем.
- Выделение грыжи, возвращение органов на свое анатомическое место.
- Установка хирургической сетки.
- Ушивание апоневроза, наложение рассасывающихся швов.
Способ Лихтенштейна подходит при грыже в паху любого вида. Это один из основных вариантов избавления от грыжи с минимальным риском рецидива. Когда другие техники предполагают ушивание дефекта окружающими тканями, герниопластика по Лихтенштейну использует сетку, которая препятствует повторному выпячиванию, что является основным преимуществом метода.
Критерием качества операции будет сморщивание сетчатого импланта, это говорит о проведенной пластике без натяжения тканей, что дает гарантию хорошего поддержания грыжевых ворот.
Противопоказания к операции
Ограничения и противопоказания к проведению пластики по Лихтенштейну:
- непереносимость наркоза может стать препятствием к выполнению операции, обезболивание в таком случае закончится осложнениями;
- при ущемленной грыже проводится экстренная открытая операция, пластика переносится или вовсе отменяется;
- когда есть симптомы острого живота операция не проводится до выяснения точной клиники и причины тяжелого состояния;
- при большом размере грыжи некоторые хирурги отказываются проводить операцию по Лихтенштейну, прогнозируя рецидив после пластики;
- ранее перенесенная операция на брюшной полости является противопоказанием к пластике с фиксацией сетчатого импланта;
- хронические заболевания сердца, нарушение свертываемости крови также будут ограничивать выбор хирургического лечения;
- абсолютным противопоказанием будет кишечная непроходимость.
Преимущества пластики по Лихтенштейну
Операция получила широкое распространение за счет отсутствия фактора натяжения окружающих грыжу тканей, что снизило количество больных с рецидивом после хирургического лечения. Такая техника также позволяет исключить многие послеоперационные осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой.
Какие еще преимущества имеет пластика пахового канала по Лихтенштейну:
- уменьшение случаев послеоперационных осложнений в 10 раз;
- относительно короткий реабилитационный период;
- отсутствие выраженного болевого синдрома после операции;
- возможность проведения пластики под анестезией без наркоза;
- простая техника выполнения, что уменьшает риск ошибки хирурга.
Недостатки метода
Среди минусов пластики по Лихтенштейну хирурги выделяют следующие факторы:
- риск травмирования и повреждения нервов в паху, что может закончиться потерей чувствительности тканей в оперируемой зоне;
- риск инфицирования есть всегда, но после операции врачи делают все возможное для профилактики гнойного воспаления, и многое зависит от самого пациента;
- у женщин есть риск повреждения связки матки, что приведет к ее опущению, для этого осложнения характерны кровотечение и выраженный болевой синдром;
- рубцовые изменения могут стать причиной ишемии, атрофии яичек и нарушения функции желез.
Вероятность осложнений и рецидива грыжи будет зависеть от точности диагностики и профессионализма врача, особенно когда речь идет об оперировании маленьких детей.
Причиной повторного развития заболевания могут стать фиксация неподходящего по размеру импланта и некачественная обработка грыжевого мешка. Помимо рецидива паховой грыжи, есть и другие не менее тревожные последствия операции.
Возможные осложнения
Хирург перед операцией всегда предупреждает о риске осложнений:
- инфицирование раны и нагноение швов;
- повреждение органов в грыжевом мешке и травма окружающих тканей;
- неточная фиксация импланта с его последующей миграцией;
- повтор заболевания, развитие послеоперационной грыжи;
- осложнения после введения обезболивающего препарата;
- кровоизлияние с формированием гематомы.
Реабилитация
Большую часть осложнений можно предупредить, соблюдая правила профилактики в ранний послеоперационный период. После пластики, проведенной под общим наркозом, начальное восстановление длится 2 дня, затем пациент выписывается домой, но в течение 2 недель наблюдается у хирурга. В первые 14 дней после пластики назначается щадящая диета, исключающая запор и вздутие живота. Пациент должен отказаться от физической нагрузки и регулярно надевать паховый бандаж во время выполнения повседневных дел.
В ранний период после операции можно наблюдать изменения в области паха:
- опухание кожи в промежности;
- потемнение в области хирургического шва;
- онемение или повышение чувствительности;
- небольшие кровоподтеки.
Эти симптомы являются нормальной реакцией оперируемой области на грыжесечение. Чтобы состояние так и оставалось в пределах нормы, важно соблюдать меры предосторожности.
В первую неделю рекомендуется не водить автомобиль, также важно исключить состояния, которые спровоцируют сильный кашель или чихание. Несколько дней после пластики рубец нужно оградить от воды. В поздний период после операции врач может назначить лечебную физкультуру и физиотерапию.
Источник
