Межпозвонковая грыжа методы исследования

Лучевая диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Нестандартный: грыжа пульпозного ядра

• Нестандартный: «вытекший» или пролабирующий диск

2. Определения:

• Локализованная (< 25% окружности диска) дислокация вещества диска за пределы границ межтелового пространства

• Протрузия:

о Грыжа диска, сообщающаяся с диском широким основанием:

– Наибольший диаметр грыжи в любой плоскости • Экструзия:

о Грыжа диска, сообщающаяся с диском узким основанием либо вообще не имеющая основания:

– Наибольшее измерение грыжи в любой плоскости > расстояния между границами ее основания в этой же плоскости

• Секвестрация: свободный фрагмент:

о Экструзия диска, не имеющая сообщения с диском

• Миграция:

о Дислокация вещества диска от места формирования грыжи

о Вне зависимости оттого, сохранено сообщение с диском или нет

• Внутрипозвонковая грыжа: грыжа Шморля (грыжа замыкательной пластинки)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Вентральное экстрадуральное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска и распространяющееся в спинномозговой канал

• Локализация:

о Наиболее часто: L4-L5 или L5-S1:

– 90% грыж дисков поясничной локализации

о Аксиальная плоскость:

– Центральная, подсуставная (латеральный заворот), фораминальная или экстрафораминальная (крайне-боковая)

о Сагиттальная плоскость:

– Уровень диска, инфрапедикулярная, педикулярная или су-прапедикулярная

• Размеры:

о Вариабельны

• Морфология:

о Фокальная: < 25% окружности диска

о Нестандартная терминология: широкое основание превышает 25%, но не превышает 50% окружности диска (пересекается с номенклатурой асимметричного пролабирования диска)

2. КТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

• Бесконтрастная КТ:

о Вентральное экстрадуральное мягкотканной плотности образование:

– Смещает корешок спинного мозга и деформирует дуральный мешок

3. МРТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Изоинтенсивное межпозвонковому диску образование

• Т2-ВИ:

о Изо- или гиперинтенсивное образование:

– Интенсивность сигнала определяется степенью гидратации диска

• Т1-ВИ с КУ:

о Периферическое усиление сигнала:

– По прошествии >30 минут после введения контраста усиление сигнала будет диффузным

• Различная степень импинджмента корешков спинного мозга и стеноза спинномозгового канала:

о Контрастное усиление сигнала корешка скорее всего связано с венозным застоем ± явлениями воспаления

• Гипоинтенсивность сигнала диска и снижение его высоты

4. Несосудистые рентгенологические исследования:

• Миелография:

о Экстрадуральное объемное образованием, деформирующее дуральный мешок, смещающее или деформирующее дуральные воронки корешков спинного мозга

5. Другие методы исследования:

• Дискография:

о Болевые ответы:

– Отсутствие боли, непохожая боль, похожая боль или точно такая же боль

– Результат считается положительным, если при повышении внутридискового давления возникает болевой синдром, точно воспроизводящий жалобы пациента (клинически значимый диск)

о Распространение контраста за пределы фиброзного кольца

– Степень 5 (Shellhas)

– Полнослойный разрыв

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Т2 и Т1 МР-И в сагиттальной и аксиальной плоскости

• Протокол исследования:

о Внутривенное контрастирование гадолинием в послеоперационном периоде:

– Позволяет отличить рубцовые изменения от рецидива грыжи диска

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: языкообразная протрузия диска L4-L5. Наибольший краниокаудальный размер протрузии равен размеру ее основания, поэтому термин «протрузия» здесь следует считать наиболее подходящим.

(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: небольшая фокальная протрузия межпозвонкового диска L4-L5 справа, распространяющаяся в области выхода корешка L5.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска L3-L4, фрагмент которой мигрировал вниз до уровня 14 позвонка, что соответствует секвестрации диска (свободному фрагменту).

(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска, характеризующаяся относительно низкой интенсивностью сигнала и мигрировавшая кау-дально. Видны признаки значительного оттеснения грыжей вентрального листка дурального мешка.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: массивная грыжа диска L4-L5, полностью сдавливающая дуральный мешок и вызывающая тяжелую компрессию корешков конского хвоста. Грыжи меньшего размера также присутствуют на уровнях L3-L4 и L5-S1.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: фораминальная экструзия диска L4-L5, перекрывающая собой периневральную клетчатку. Имеет место импинджмент выходящего корешка L4.

в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

1. Перидуральный фиброз:

• Быстрое и гомогенное контрастное усиление сигнала

• Занимает зону вокруг дурального мешка и корешков спинного мозга

2. Эпидуральный абсцесс:

• Ищите признаки дисцита и спондилита

• Периферическое контрастное усиление сигнала

3. Эпидуральный метастаз:

• Поражение костных элементов

• Эпидуральный компонент имеет удлиненную в краниокаудальном направлении форму

• Распространение в паравертебральные ткани

4. Опухоль оболочек нерва:

• Выраженное контрастное усиление сигнала

• 15% опухолей имеют форму гантели

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска L2-L3, вызывающая выраженную деформацию вентральной листка дурального мешка. Вещество диска распространяется выше и ниже уровня диска.

(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска L2-L3. Обратите внимание на характерный вид грыжи в виде «шляпки гриба» или «зубной пасты», когда основание грыжи меньше ее эпидурального компонента. На уровне L5-S1 видны признаки дегенеративной жировой перестройки костного мозга смежных с замыкательными пластинками участков.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная левосторонняя экструзия диска L4-L5 с миграцией вещества диска каудально.

(Справа) На послеоперационном МР-И с КУ отмечается интенсивное контрастное усиление сигнала одного единственного корешка, распространяющееся от уровня L4-L5 до конуса спинного мозга. Усиление сигнала единственного корешка является нетипичной картиной, однако обычно может быть связано с грыжей диска и сдавлением корешка и возникать на фоне радикулита или расширения радикулярных вен.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: эволюция развития внутри-дисковой кисты. При первичном обследовании выявлена крупная грыжа диска L5-S1 с миграцией ее каудально до верхнего отдела тела S1.

(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: на месте грыжи сформировалась четко ограниченная полость, интенсивность сигнала которой соответствует жидкости. Такие изменения могут отражать процесс инволюции очага кровоизлияния, которое сопутствовало формированию грыжи диска.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Факторы внешней среды:

– Подъем тяжестей

– Скручивание

– Сгибание и разгибание

– Острая травма

о Повторяющиеся микротравмы:

– Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружной части фиброзного кольца в зоне его прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка

– Сепарация замыкательной пластинки →= нарушение питания межпозвонкового диска

о Уменьшение содержания в пульпозном ядре воды о Неравномерное распределение нагрузок, прилагаемых к фиброзному кольцу:

– Слияние концентрических разрывов → радиальный разрыв → грыжа диска

• Генетика:

о Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника связано с вариантами различных генов:

– Гены коллагена IX и XI типов

– Ген рецептора витамина D

– Ген аггрекана

• Сочетанные изменения:

о Переходный позвонок ниже уровня грыжи поясничного межпозвонкового диска

о Дегенерация/грыжа диска вышележащего уровня, смежного с уровнем межтелового костного блока

о Сколиоз

• Анатомия:

о Центральное пульпозное ядро:

– Амортизирующие свойства

– Протеогликаны и гликозаминогликаны

– Высокое содержание воды

о Переходная зона

о Периферическое фиброзное кольцо:

– Прочность на разрыв

– Наружная зона: плотные коллагеновые волокна, собранные в концентрические слои

– Внутренняя зона: волокнистый хрящ

2. Микроскопия:

• Грыжа образована фрагментами пульпозного ядра, фиброзного кольца, хрящевой ткани или фрагментированной апофизарной костью

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) Т1 -ВИ с КУ и подавлением сигнала от жировой ткани, сагиттальная проекция: внутрипо-звонковая грыжа диска (грыжа Шморля) верхней замыкательной пластинки L4, сопровождающаяся усилением сигнала окружающего костного мозга.

(Справа) КТ в мягкотканном режиме, аксиальный срез: крупное вентральное мягкотканной плотности образование, представляющее собой крупную грыжу диска. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с обеих сторон.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) КТ, аксиальный срез: на уровне L5-S1 отмечается частичная кальцификация умеренного размера центральной грыжи диска.

(Справа) На миелограмме виден экстрадуральный дефект наполнения слева на уровне L4-L5 с обрывом дуральной воронки корешка L5, которая должна контрастироваться ниже корня дуги L5. Обратите внимание на контрастирование корешка S1.

МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
(Слева) КТ-миелограмма: признаки крупной грыжи диска, деформирующей дуральный мешок на уровне L4-L5 и определяемой как неспецифический экстрадуральный дефект наполнения колонны контраста.

(Справа) На аксиальной КТ -миелограмме видна крупная грыжа межпозвонкового диска, деформирующая вентральный листок дурального мешка и распространяющаяся несколько эксцентрично влево. Небольшой фокус газа в толще грыжи представляет собой феномен вакуума на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Радикулопатия: боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю конечность

о Другие симптомы/признаки:

– Боль в нижней части спины

– Положительный симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги (симптом Ласега)

– Синдром конского хвоста

• Внешний вид пациента:

о Усиление симптомов при сгибании поясничного отдела позвоночника:

– Положение сидя, наклон вперед

– Увеличение давления в пульпозном ядре диска

о Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления:

– Кашель, чихание

о Уменьшении боли в положении лежа на плоской поверхности

2. Демография:

• Возраст:

о 30-60 лет:

– Средний возраст: 40-50 лет

о С увеличением возраста возрастает доля грыж дисков более краниальной локализации

• Пол:

о Некоторое превалирование пациентов мужского пола

• Эпидемиология:

о Грыжи дисков диагностируются примерно у трети взрослых пациентов, не предъявляющих никаких жалоб

3. Течение заболевания и прогноз:

• Боль в спине ± радикулопатия разрешаются в течение 6-8 недель:

о Только консервативное лечение

о 90% пациентов:

– У 70% пациентов оно начинается в течение первых четырех недель после начала заболевания

• 5%-рецидивирующая грыжа диска

4. Лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

• Консервативное:

о НПВС

о Физиотерапия

о Эпидуральная инъекционная терапия:

– Гидрокортизон ± лидокаин

• Хемонуклеолиз химопапаином:

о В настоящее время не применяются из-за значительного числа осложнений

о Уровень осложнений (дисцит) составляет 3,7%

• Показания к операции:

о Некупируемый болевой синдром

о Синдром конского хвоста

о Прогрессирующий неврологический дефицит

• Хирургическое лечение:

о Малоинвазивные методики (в различных вариантах):

– Декомпрессия, автоматизированная чрескожная дискэктомия, лазерная дискэктомия

– Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия

о Стандартные открытые методики, такие как, например, ляминотомия/дискэктомия:

– Эффективность > 90%

– Частота неудач – 5%

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Для дифференциальной диагностики между экструзиями и протрузиями межпозвонковых дисков наиболее информативны сагиттальные изображения:

о Экструзия имеет характерный вид «шляпки гриба»

ж) Список использованной литературы:

1. El Barzouhi A et al: Reliability of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging findings and their correlation with clinical outcome in patients with sciatica. Spine J. ePub, 2014

2. Fardon DF et al: Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0. Spine J. ePub, 2014

3. el Barzouhi A et al: Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. N Engl J Med. 368( 11 ):999-1007, 2013

4. Watters WC3rd et al: An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy. Spine J. 9(31:240-57, 2009

5. van den Hout WB et al: Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ. 336(7657)4351 -4, 2008

6. Weinstein JN et al: Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herni ation: Four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 33(25):2789-800, 2008

7. Ito T et al: Types of lumbar herniated disc and clinical course. Spine. 26(6):648-51, 2001

– Также рекомендуем “МРТ фораминальной экструзии межпозвонкового диска”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2019

Источник

Повреждение опорно-двигательного аппарата

Диагностика грыжи межпозвонкового диска (МПД)

Между позвонками находятся межпозвонковые диски, которые амортизируют толчки при движениях, смягчают нагрузку, делают позвоночник подвижным и гибким.

Межпозвонковый диск образуют соединительные пластинки и студенистое ядро: наружный участок – фиброзное кольцо, внутри которого находится пульпозное ядро. Диагноз «межпозвонковая грыжа» ставят, когда фиброзное кольцо разрывается, и часть пульпозного ядра выталкивается наружу.

Грыжа может давить на нервные корешки, которые находятся рядом, и тогда возникают сильные боли в спине.

Чаще всего грыжи диагностируют в пояснично-крестцовом отделе, реже – в шейном. Межпозвонковые грыжи в грудном отделе – редкость. Симптомы зависят от отдела позвоночника.

Поясничные грыжи проявляются болями, которые усиливаются при нагрузке, а также болями, отдающими в ягодицу и ноги. Пациенты могут жаловаться на слабость и онемение в ногах, а также на проблемы с мочеиспусканием и дефекацией, нарушения половой функции.

Грыжи в шейном отделе проявляются болями в руках и плечах, головокружениями, головными болями и повышением артериального давления.

При грыжах в грудном отделе пациенты жалуются на боли, искривление позвоночника и нарушение осанки. Однако боль в спине – не обязательный симптом грыжи. Пациент может испытывать головокружения, головную боль и повышенное давление, но болей в спине не ощущать.

Как диагностируют межпозвонковые грыжи

Диагностика начинается с осмотра у невропатолога или ортопеда: врач проводит обычное неврологическое обследование и по состоянию сухожильных рефлексов может заподозрить (но не диагностировать) межпозвонковую грыжу.

Подозрение косвенно подтверждают так называемые симптомы Ласега и Нери: усиление боли в спине при приведении подбородка к груди или при поднятии выпрямленной ноги из положения лежа на спине.

После опроса и осмотра врач назначает МРТ – магнитно-резонансную томографию, или МСКТ – мультиспиральную компьютерную томографию.

Иногда пациента направляют на рентгенографию, но она не позволяет оценить состояние мягких тканей, которые повреждаются при грыжах, поэтому для достоверного диагноза пациент должен пройти МСКТ или МРТ. Однако рентгенография выявляет изменение в структуре костей, которые иногда сопровождают грыжи.

Также рентгенография – один из способов установить причины появления грыжи: травмы позвонков, их смещение, врожденные аномалии.

Магнитно-резонансная томография – надежный метод диагностики, поскольку позволяет оценить состояние мягких тканей, визуализирует разрыв фиброзного кольца. Недостаток у этого вида диагностики всего один: дороговизна.

Обычная компьютерная томография менее достоверна в сравнении с МРТ, но мультиспиральная томография – универсальный и достаточно достоверный метод диагностики, который хорошо отображает состояние костей.

МСКТ использует рентгеновское излучение. В томографах установлено несколько сверхчувствительных детекторов, которые регистрируют проходящий через тело рентгеновский пучок.

Компьютер обрабатывает полученные данные и выводит изображение на экран монитора. МСКТ позволяет диагностировать грыжи, различить доброкачественные и злокачественные новообразования. С помощью томографии также определяют локализацию и размеры грыжи, степень нарушения кровообращения.

Дополнительные методы диагностики

Реже назначают инвазивную КТ-миелографию – этот вид исследования дает возможность оценить степень сдавления спинного мозга позвоночной грыжей. Во время исследования в пространство вокруг спинного мозга вводится контрастное вещество. Диагностику проводят в стационарах при нарушении оттока спинномозговой жидкости и подозрении на сдавления спинного мозга.

Дополнительно могут назначить контрастную дискографию – исследование, направленное на выявление патологических изменений в межпозвоночном диске.

Оно также проходит с введением контрастного вещества. Еще для уточнения диагноза могут назначить ЭСГ – электроспондилографию. Это компьютерная методика для оценки состояния позвоночника, она позволяет выявить заболевание в ранней стадии. Ее назначают еще и для контроля эффективности лечения.

Электронейромиографическое исследование оценивает скорость проведения по спинномозговым путям электрических импульсов. Грыжа может повредить нервные структуры, и электронейромиография выявляет эти повреждения, оценивает их тяжесть.

Также для уточнения, какой нерв вызывает боли, может быть назначено селективное блокирование нервных корешков. Суть методики в том, что рядом со спинномозговым нервом вкалывают локальное обезболивающее.

Возможные ошибки при диагностике

От своевременной диагностики зависит эффективность лечения. Диагностика межпозвонковых грыж требует инструментального обследования. Физикального обследования недостаточно, потому что наличие или отсутствие грыж невозможно определить на глаз. Самый точный способ их диагностики – МРТ. И все же специалисты могут допустить ошибку.

Один из возможных вариантов ошибки – неправильный анализ полученных снимков. Для начала врач должен знать, в каких проекциях делать снимки.

Чтобы изучить состояние межпозвоночных дисков, прямой проекции недостаточно: нужны изображения, сделанные под углом. Наконец, специалист должен правильно «прочесть» изображение, но с этим редко возникают проблемы.

Еще один вариант ошибки – неправильное или неточное толкование патологических изменений. Межпозвонковые грыжи могут вызывать боли в руках или ногах, они могут сопровождаться сильными головными болями, и есть риск, что врач неправильно истолкует эти симптомы.

Кроме того, могут быть сопутствующие заболевания, которые также нужно вовремя диагностировать. Врач должен не только полагаться на результаты инструментального исследования, но учитывать анамнез.

Вероятность ошибки при использовании МРТ минимальная.

Магнитно-резонансная томография не только подтверждает или опровергает наличие грыжи, но также позволяет определить ее размеры и локализацию. Если сделанная в нескольких проекциях МРТ показала наличие грыжи, в диагнозе можно не сомневаться.

Диагностика МПД