Косая паховая грыжа этиология патогенез

Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).

Общие сведения

Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.

Паховая грыжа

Причины паховых грыж

По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.

Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.

Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.

Классификация

По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).

Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.

Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.

Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.

Симптомы паховой грыжи

Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.

Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита – воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.

При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.

Осложнения

При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.

Диагностика

Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.

Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.

МРТ таза. Правосторонняя паховая грыжа, содержащая жировую клетчатку

Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.

Лечение паховой грыжи

Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).

На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Операция может выполняться в амбулаторных условиях с использованием паховой блокады.

Прогноз и профилактика

В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.

Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.

Источник

Врожденные
паховые грыжи. Если влагалищный
отросток брюшины остается полностью
незаращенным, то его полость свободно
сообщается с полостью брюшины. В дальней
шем формируется врожденная па ховая
грыжа, при которой влага лищный
отросток является грыже вым мешком.
Врожденные паховые грыжи составляют
основную массу грыж у детей (90 %), но они
бывают и у взрослых (около 10—12 %).

Приобретенные
паховые грыжи. Различают косую
паховую грыжу и прямую. Косая паховая
грыжа про ходит через наружную паховую
ям ку, прямая — через внутреннюю. При
канальной форме дно грыже вого мешка
доходит до наружного отверстия пахового
канала. При ка- натиковой форме грыжа
выходит через наружное отверстие
пахового канала и располагается на
различ ной высоте среди элементов
семен ного канатика. При пахово-мошо-
ночной форме грыжа спускается в мошонку,
растягивая ее. Коса я пахова я грыжа
имеет косое направление только в началь
ных стадиях заболевания. По мере
увеличения грыжи внутреннее отверстие
пахового канала расширяется в медиальном
направлении, отодвигая над чревные
сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются
грыжевые ворота, тем слабее становится
задняя стенка пахового канала. При
длительно суще ствующих пахово-мошоночных
грыжах паховый канал приобретает прямое
направление, и поверхностное отверстие
его находится почти на одном уровне с
внутренним отверстием (косая грыжа с
выпрямленным ходом). При больших грыжах
мошонка значительно увеличивается в
размерах, по ловой член скрывается
под кожей, содержимое грыжи самостоятельно
не вправляется в брюшную полость. При
вправлении прослушивается урчание в
кишечнике. Пряма я пахова я грыжа выходит
из брюшной полости через ме диальную
ямку, выпячивая поперечную фасцию
(заднюю стенку пахового канала). Пройдя
через наружное отверстие пахового
канала, она располага ется у корня
мошонки над паховой связкой в виде
округлого образования. Поперечная
фасция препятствует опусканию прямой
паховой грыжи в мо шонку. Часто прямая
паховая грыжа бывает двусторонней.
Скользящи е паховы е грыжи образуются
в том случае, когда од ной из стенок
грыжевого мешка является орган, частично
покрытый брю шиной, например мочевой
пузырь, слепая кишка и восходящая
ободочная кишка (рис. 10.4). Редко грыжевой
мешок отсутствует, а все выпячивание
образовано только теми сегментами
соскользнувшего органа, который не
покрыт брюшиной. Скользящие грыжи
составляют 1 — 1,5 % всех паховых грыж.
Они возни кают вследствие механического
стягивания брюшиной грыжевого мешка
прилежащих к ней сегментов кишки или
мочевого пузыря, лишенных се розного
покрова. Необходимо знать анатомические
особенности скользящей грыжи, чтобы во
время операции не вскрыть вместо
грыжевого мешка стенку кишки или стенку
мочевого пузыря

8.Врожденные
и приобретенные, скользящие паховые
грыжи. Принципы хирургического лечения.

9.Виды
операций при паховых грыжах.

.
Лечение. Основным методом является
хирургическое лечение. Главная цель
операции — пластика пахового канала.
Операцию проводят по этапам. Первый
этап — формирование доступа к паховому
каналу. В паховой облас ти производят
косой разрез параллельно и выше паховой
связки от перед- неверхней ости подвздошной
кости до симфиза. Рассекают апоневроз
на ружной косой мышцы живота; верхний
его лоскут отделяют от внутренней косой
и поперечной мышц, нижний — от семенного
канатика, обнажая при этом желоб паховой
связки до лонного бугорка. Вторым этапом
выделяют и удаляют грыжевой мешок;
третьим этапом ушивают глубокое паховое
коль цо до нормальных размеров
(диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап —
собст венно пластика пахового канала.
При выборе метода пластики пахового
канала следует учитывать, что ос
новной причиной образования паховых
грыж является слабость его задней
стенки. При прямых грыжах и сложных
формах паховых грыж (косые с вы
прямленным каналом, скользящие,
рецидивные) должна быть выполнена
пластика задней стенки пахового канала.
Укрепление передней его стенки с
обязательным сужением глубокого кольца
до нормальных размеров может быть
применено у детей и молодых мужчин при
небольших косых паховых грыжах. Способ
Боброва—Жирара обеспечивает
укрепление передней стенки па хового
канала. Над семенным канатиком к паховой
связке пришивают сна чала края
внутренней косой и поперечной мышц
живота, а затем отдельны- Подшивание
верхнего лоскута апоневроза на ружной
косой мышцы живота вместе с внутренней
косой и поперечной мышцами к паховой
связке над семенным канатиком. ми швами
— верхний лоскут апоневроза на ружной
косой мышцы живота. Нижний лос кут
апоневроза фиксируют швами на верх
нем лоскуте апоневроза, образуя таким
обра зом дубликатуру апоневроза
наружной косой мышцы живота. Способ
Спасокукоцкого является моди
фикацией способа Боброва—Жирара и
отли чается от него лишь тем, что к
паховой связ ке одновременно (одним
швом) подшивают внутреннюю косую и
попереч ную мышцы вместе с верхним
лоскутом апоневроза наружной косой
мыш цы живота. Шов
Кимбаровского обеспечивает соединение
одноименных тканей. С по мощью этого
шва краем верхнего лоскута апоневроза
наружной косой мыш цы живота окутывают
края внутренней косой и поперечной
мышц. Первое введение иглы проводят на
расстоянии 1 см от края верхнего лоскута
апо невроза наружной косой мышцы
живота, затем, проведя иглу через края
мышц, прошивают опять апоневроз наружной
косой мышцы у самого края. Этой же нитью
прошивают паховую связку. В результате
обеспечивается со поставление
одноименных Способ Бассини
предусматривает укрепление задней
стенки пахового ка нала (рис. 10.6).
После удаления грыжевого мешка семенной
канатик ото двигают в сторону и под
ним подшивают нижний край внутренней
косой и поперечной мышцы вместе с
поперечной фасцией живота к паховой
связке. Семенной канатик укладывают на
образованную мышечную стенку. Нало
жение глубоких швов способствует
восстановлению ослабленной задней
стенки пахового канала. Края апоневроза
наружной косой мышцы живота сшивают
край в край над (семенным канатиком.
Способ Кукуджанова предложен
для прямых и сложных форм паховых грыж.
Суть метода состоит в наложении швов
между наружным краем вла галища
прямой мышцы живота и верхней лобковой
связкой (куперова связ ка) от лонного
бугорка до фасциального футляра
подвздошных сосудов. За тем соединенное
сухожилие внутренней косой и поперечной
мышц вместе с верхним и нижним краями
рассеченной поперечной фасции подшивают
к паховой связке. Операцию заканчивают
созданием дубликатуры апонев роза
наружной косой мышцы живота. Способ
Постемпского заключается в полной
ликвидации пахового кана ла, пахового
промежутка и в создании пахового канала
с совершенно новым направлением. Край
влагалища прямой мышцы живота вместе
с соединен ным сухожилием внутренней
косой и поперечной мышц подшивают к
верх ней лобковой связке. Далее
верхний лоскут апоневроза вместе с
внутренней косой и поперечной мышцами
живота подшивают к паховой связке позади
семенного канатика. Нижний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота,
проведенный под семенным канатиком,
фиксируют поверх верхне го лоскута
апоневроза. Вновь образованный “паховый
канал” с семенным канатиком должен
проходить через мышечно-апоневротический
слой у внутреннего отверстия пахового
канала в косом направлении сзади наперед
и из нутри кнаружи так, чтобы его
внутреннее и наружное отверстия не
оказывались на против друг друга.
Семенной канатик ук ладывают на
апоневроз и над ним сшива ют подкожную
жировую клетчатку и кожу. За рубежом в
последние годы довольно широкое
распространение получил способ пластики
пахового канала местными тка нями
по методу Шоулдайса и аллопласти ки
по Лихтенштейну. Подобные операции
используются и в ряде отечест венных
клиник. Способ Шоулдайса
является модификацией операции
Бассини. Суть его заключается в следующем.
После завершения грыжесечения и удаления
грыжевого мешка с помощью непрерывного
шва (в оригинале тонкой сталь ной
проволокой) формируют дубликатуру
поперечной фасции. Этой же ни тью
подшивают нижний край внутренней косой
и поперечной мышц к пу партовой
связке. Затем поверх семенного канатика
сшивают края рассечен ного апоневроза
наружной косой мышцы живота в виде
дубликатуры. На 200 000 операций, выполненных
в клинике, руководимой автором метода,
рецидивы грыж отмечены не более чем у
1 % больных. Способ Лихтенштейна
является наиболее перспективным
методом алло пластики пахового канала
Автор считает нелогичным примене
ние швов с натяжением сшиваемых тканей.
Основной принцип пластики пахового
канала — сшивание тканей без натяжения.
После удаления грыже вого мешка на
всем протяжении отсепаровывают от
окружающих тканей се менной канатик.
Далее берут полипропиленовую сетку
размерами 8 х 6см и на одном из ее концов
делают небольшой разрез так, чтобы
образовались две бранши длиной около
2 см. Сетку укладывают под семенной
канатик и фиксируют непрерывным швом
внача ле к латеральному краю прямой
мыш цы живота вниз до бугорка лонной
кости. Затем этой же нитью ее фикси
руют к куперовой и пупартовой связ
кам, заходя несколько латеральнее
внутреннего пахового кольца. Верхний
край сетки подшивают к внутренней косой
и поперечной мышцам. После этого
скрещивают обе бранши протеза вокруг
семенного канатика и сшивают между
собой, укрепляя внутреннее отверстие
пахового канала. Далее уши вают “край
в край” края апоневроза наружной
косой мышцы живота. Пре имущество
данного вида пластики заключается в
отсутствии натяжения сшиваемых тканей,
чего невозможно достигнуть ни при одном
из вышеопи санных методов пластики
пахового канала. По данным автора этой
методи ки, частота рецидивов грыжи
составляет не более 0,2 % . Лапароскопическая
герниопластика также довольно
широко использует ся как в нашей
стране, так и за рубежом. Операцию
выполняют под общим обезболиванием.
После инсуффляции газа в брюшную полость
осматрива ют внутреннюю поверхность
брюшной стенки, определяют вид грыжи
(ко сая или прямая). Затем идентифицируют
семявыносящий проток, сосуды яичка,
внутреннее отверстие пахового канала,
подвздошные и нижние эпи- гастральные
сосуды. Произведя языкообразный разрез
брюшины с основа нием, обращенным к
паховой связке, брюшинный лоскут вместе
с грыже вым мешком отсепаровывают
от подлежащих тканей. При больших разме
рах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей
его отсекают у шейки и остав ляют на
месте. Далее выделяют паховую и куперову
связки и лонный буго рок. Затем в
брюшную полость вводят синтетическую
сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную
паховую ямки и внутреннее отверстие
бедренного канала (кольца). Края сетки
снизу с помощью сшивающего аппарата
без на тяжения подшивают к лонному
бугорку, пупартовой и куперовой связкам,
сверху — к мышцам передней брюшной
стенки. Лоскут брюшины, отсепа- рованной
ранее, возвращают на место и также
фиксируют отдельными шва ми или
скобками. Преимуществом лапароскопической
герниопластики яв ляется возможность
одновременного закрытия внутреннего
отверстия как пахового, так и бедренного
каналов. Кроме того, при этом удается
избежать осложнений, свойственных
традиционной методике герниопластики
— по вреждения подвздошно-пахового
нерва, семенного канатика, послеопера
ционного орхиэпидидимита, являющихся
основными причинами позднего возвращения
к физической активности. Частота
послеоперационных реци дивов у
хирургов, имеющих достаточно большой
опыт лапароскопических операций,
составляет около 1,5—2 %. Вместе с тем
необходимо отметить, что лапароскопическая
герниопластика является достаточно
сложной в тех ническом отношении
операцией, требует использования
дорогостоящей ап паратуры и специальной
подготовки хирургов.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]