Книга о пупочной грыже

ÏÓÏÎ×ÍÛÅ ÃÐÛÆÈ ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ

Ïóïî÷íûå ãðûæè ó äåòåé ñîñòàâëÿþò, ïî äàííûì Í. Â. Øâàðöà (1935), 12—15 % ê îáùåìó êîëè÷åñòâó ãðûæ, ïî Ñ. ß. Äîëåöêîìó —3,8 %. ×àùå îíè íàáëþäàþòñÿ ó äåâî÷åê, ðàçâèâàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî äî 10-ëåòíåãî âîçðàñòà, îáû÷íî èìåþò íåçíà÷èòåëüíóþ âåëè÷èíó è òîëüêî â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ äîñòèãàþò áîëüøèõ ðàçìåðîâ.

 ðàçâèòèè ïóïî÷íûõ ãðûæ èìååò çíà÷åíèå íåïîëíîöåííîå ïðèêðûòèå ïóïî÷íîé ôàñöèåé ïóïî÷íîãî êîëüöà ñ îáðàçîâàíèåì ñëàáîãî ó÷àñòêà, ïðåäðàñïîëîæåííîãî ê âûïÿ÷èâàíèþ áðþøèíû. Ðàçâèòèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ïðè íåäîíîøåííîñòè, ãèïîòðîôèè, ðàõèòå ñâÿçàíî ñ ïîñëåäóþùèì îñëàáëåíèåì áðþøíîé ñòåíêè â öåëîì è ïóïî÷íîé îáëàñòè â ÷àñòíîñòè. Ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà, ñâÿçàííûå ñ ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïðè êàøëå, íàòóæèâàíèè, êîêëþøå, áðîíõîïíåâìîíèè, ôèìîçå, äèçåíòåðèè, çàïîðàõ, ñïîñîáñòâóþò ðàñøèðåíèþ ïóïî÷íîãî êîëüöà, è íà÷àëüíàÿ ñòåïåíü âûïÿ÷èâàíèÿ áðþøèíû óâåëè÷èâàåòñÿ, îáðàçóÿ ãðûæåâîé ìåøîê ñ âîðîòàìè íà óðîâíå ìàëîïîäàòëèâûõ ê ðàñøèðåíèþ ïëîòíûõ êðàåâ ïóïî÷íîãî êîëüöà.  ãðûæåâîé ìåøîê ïóïî÷íûõ ãðûæ ó äåòåé ÷àùå âõîäÿò ñàëüíèê è òîíêèé êèøå÷íèê.

Óùåìëåíèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ó äåòåé âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, òåì íå ìåíåå íåîáõîäèìî òùàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà ðåáåíêîì ïðè çàáîëåâàíèÿõ, ñâÿçàííûõ ñ ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, è îñîáîå âíèìàíèå ê ïîâåäåíèþ ðåáåíêà è æàëîáàì åãî íà áîëè â æèâîòå, êîòîðûå ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ìåòåîðèçìîì, ðàçëè÷íûìè íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé êèøå÷íèêà, à òàêæå ñðàùåíèåì ñàëüíèêà ñ ãðûæåâûì ìåøêîì, ÷òî ó äåòåé íàáëþäàåòñÿ âåñüìà ðåäêî.

Ïðè æàëîáàõ íà áîëè â æèâîòå è â îáëàñòè ïóïî÷íîé ãðûæè íåëüçÿ çàáûâàòü è î âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ àïïåíäèöèòà, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà êîòîðîãî íå âñåãäà áûâàåò ÿñíîé.

Íàáëþäåíèÿ òðåáóþò äåòè, ïðåäúÿâëÿþùèå æàëîáû íà êîëèêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå; ïðè æàëîáàõ íà áîëè âñåãäà íåîáõîäèìî îñìàòðèâàòü ïóïî÷íîå êîëüöî, îùóïûâàòü åãî è ïðè íàëè÷èè èçîëèðîâàííîé áîëåçíåííîñòè ïðîâîäèòü ïîâòîðíûå îñìîòðû. Ïóïî÷íîå êîëüöî îáû÷íî õîðîøî ïðîùóïûâàåòñÿ, è â ïîëîæåíèè ëåæà îïðåäåëÿþòñÿ ãëàäêèå êðàÿ åãî. Îäíîâðåìåííî ñ ðàñøèðåíèåì ïóïî÷íîãî êîëüöà íàáëþäàåòñÿ íåêîòîðîå ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Ýòî ðàñõîæäåíèå õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïðè ïîäíèìàíèè ãîëîâû è òóëîâèùà, êîãäà ïðÿìûå ìûøöû æèâîòà ñîêðàùàþòñÿ, îôîðìëÿÿ êðàÿ ðàñõîæäåíèÿ è âûïÿ÷èâàíèå. Ïðè ïðàâèëüíîì ðàçâèòèè ðåáåíêà ïóïî÷íîå îòâåðñòèå îáû÷íî ê 2—3 ãîäàì ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ â ðàçìåðàõ è òåì ñàìûì óñòðàíÿþòñÿ âîçìîæíîñòè äàëüíåéøåãî âûïÿ÷èâàíèÿ — ãðûæåâîãî ìåøêà.  ýòîì âîçðàñòå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðèìåíÿåòñÿ ðåäêî è ïîêàçàíî òîëüêî ïðè íàëè÷èè ïðîãðåññèðóþùåãî óâåëè÷åíèÿ âûïÿ÷èâàíèÿ èëè óùåìëåíèÿ. Âûæèäàòåëüíàÿ òàêòèêà ÿâëÿåòñÿ îáîñíîâàííîé.

Ïðèìåíåíèå áàíäàæåé ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ñ ìåõàíè÷åñêèì ïðèæàòèåì ïóïî÷íîãî êîëüöà ðàíåå ñ÷èòàëîñü âïîëíå öåëåñîîáðàçíûì ìåðîïðèÿòèåì.  äàëüíåéøåì íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî äëèòåëüíîå íîøåíèå áàíäàæà âåäåò ê àòðîôèè òêàíåé â îáëàñòè ïóïî÷íîãî êîëüöà. Áàíäàæ ëåãêî ñïîëçàåò, âûçûâàåò ðàçäðàæåíèå êîæè.

Ñ. Ä. Òåðíîâñêèé ñ÷èòàåò ïðèìåíåíèå áàíäàæåé ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ íå òîëüêî íåíóæíûì, íî äàæå âðåäíûì. Ïðè ìàëûõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ öåëåñîîáðàçíî ñáëèæàòü êîæó â îáëàñòè ïóïî÷íîãî êîëüöà ïîëîñêàìè ëèïêîãî ïëàñòûðÿ, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ðàâíîìåðíîå äàâëåíèå íà îáëàñòü ïóïêà. Íàëîæåííûå ïîëîñêè ëèïêîãî ïëàñòûðÿ íå äîëæíû ïåðåõîäèòü çà ïåðåäíþþ ïîäìûøå÷íóþ ëèíèþ. Ïîâÿçêó èç ëèïêîãî ïëàñòûðÿ ìîæíî íå ìåíÿòü áîëåå íåäåëè. Ðåáåíêà ìîæíî êóïàòü, íå ñíèìàÿ ïîâÿçêè. Äëÿ óêðåïëåíèÿ áðþøíîãî ïðåññà ðåêîìåíäóåòñÿ ãèìíàñòèêà. Ó äåòåé ñòàðøå 4—5 ëåò ïðèìåíÿòü ëèïêîïëàñòûðíóþ ïîâÿçêó íåöåëåñîîáðàçíî, òàê êàê çàêðûòèå ïóïî÷íîãî êîëüöà â ýòîì âîçðàñòå íàáëþäàåòñÿ ðåäêî.

Îïåðàöèè ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ó äåòåé

Ñ. Ä. Òåðíîâñêèé (1959) îáðàùàåò âíèìàíèå íà íåîáõîäèìîñòü â êàæäîì ñëó÷àå âûÿñíèòü ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè è íå ðàñøèðÿòü èõ, äàæå ïðè ïðîñòûõ îïåðàöèÿõ ó ìàëåíüêèõ äåòåé, îñîáåííî äî 2 ëåò.

Ïóïî÷íûå ãðûæè ó äåòåé îáû÷íî íå äîñòèãàþò áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ÷òî îáëåã÷àåò îïåðàöèþ, êîòîðàÿ ïðîèçâîäèòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïîä ýôèðíûì íàðêîçîì. Ïðè íåáîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ öåëåñîîáðàçåí ñïîñîá Ëåêñåðà (Lexer). Ïðîâîäÿò ïðîäîëüíûé èëè îâàëüíûé ðàçðåç êîæè, îáíàæàþò ãðûæåâîé ìåøîê è âûäåëÿþò øåéêó. Ïîñëå âñêðûòèÿ ìåøêà è îñìîòðà åãî ïîëîñòè ïðîøèâàþò øåéêó ó îñíîâàíèÿ è ïåðåâÿçûâàþò åå íà îáå ñòîðîíû. Ïîñëå ïîãðóæåíèÿ êóëüòè íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øåëêîâûé øîâ íà àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè. Ðåêîìåíäîâàííîå Ëåêñåðîì íàëîæåíèå ïðîâîëî÷íîãî øâà â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðèìåíÿåòñÿ.

Ðèñ. 27. Îïåðàöèÿ ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå (Spitzy).

Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì è ïðîñòûì ñïîñîáîì ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèÿ Øïèöè (Spitzy), ïðè êîòîðîé êîæíûé ðàçðåç â âèäå ïîëóêðóãà ïðîâîäèòñÿ ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñíèçó. Îòñåïàðîâûâàþò êîæó ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, âûäåëÿþò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà (ðèñ. 27, à), à äíî ìåøêà îñòàåòñÿ ñïàÿííûì ñ êîæåé ïóïêà (ðèñ. 27, á). Ïîñëå îñìîòðà ìåøêà øåéêó åãî ïðîøèâàþò øåëêîâûì èëè êåòãóòîâûì øâîì, êîòîðûé çàâÿçûâàþò íà îáå ñòîðîíû. ×àñòü äíà ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðèëåãàþùåãî ê êîæå ïóïêà, èññåêàþò. Íà êðàÿ àïîíåâðîçà íàêëàäûâàþò óçëîâûå øåëêîâûå øâû (3—4), ïîñëå ÷åãî çàøèâàþò êîæó. Ïðè ýòîé îïåðàöèè ïóïîê îñòàåòñÿ, ÷òî èìååò êîñìåòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîæíîé âòÿíóòîñòè ïóïêà ìîæíî íàëîæèòü 2—3 òîíêèõ øâà íà îñòàâøèéñÿ ó÷àñòîê îòñå÷åííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà ñ ôèêñàöèåé èõ ê àïîíåâðîçó áåëîé ëèíèè.

Ïðè äîñòàòî÷íîé øèðèíå áåëîé ëèíèè ó áîëåå âçðîñëûõ äåòåé îïåðàöèþ ìîæíî äîïîëíèòü óäâîåíèåì àïîíåâðîçà ïî Äüÿêîíîâó—Ìåéî—Ñàïåæêî.

Пупочная грыжа — патологическое состояние, при котором органы брюшной полости выходят под кожу в области пупка. Выпячивание хорошо заметно в положении стоя и значительно уменьшается в размерах (или исчезает), когда пациент лежит.

На передней и боковых стенках живота находятся пучки мышц брюшного пресса. В центре живота они соединяются между собой. Место их соединения называется белой линией. Она располагается вертикально, от грудины до лобка. Состоит белая линия из соединительной ткани, сверху она толще и шире, книзу сужается и истончается. В середине белой линии находится пупочное кольцо — это округлое или щелевидное отверстие. Во внутриутробный период через него проходит пупочный канатик (пуповина), соединяющий плод с плацентой. После появления ребенка на свет и отпадания у него пуповины пупочное кольцо закрывается и зарастает рубцовой тканью. В процессе стягивания пупочного кольца участвуют мышцы брюшного пресса.

Так как в самом пупочном кольце нет ни жировой клетчатки, ни мышц, оно является наиболее уязвимым местом на передней стенке живота. А при наличии определенных негативных факторов на этом участке может образоваться грыжа.

Грыжа состоит из трех частей: грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого:

• В данном случае грыжевыми воротами (отверстием, через которое выходит орган или его фрагмент) являются пупочное кольцо или пупочный канал. Пупочный канал — это щель, располагающаяся между белой линией живота и пупочной фасцией (внутренней оболочкой из соединительной ткани), через него проходит почечная вена.
• Грыжевым мешком является пристеночный листок брюшины, выпячивающийся внутренними органами. Брюшина — это тонкая серозная оболочка, выстилающая внутренние стенки брюшной полости и внутренние органы. Она состоит из двух листков: пристеночного (покрывающего брюшные стенки) и висцерального (обволакивающего органы).
• Содержимое грыжевого мешка — это выпячивающиеся органы (чаще всего сальник, кишечные петли).

Пупочные грыжи могут возникнуть у человека любого пола и возраста, но чаще развиваются у женщин. Это объясняется тем, что пупочное кольцо нередко растягивается во время беременности. Также перед этой патологией больше уязвимы люди старше 40, нежели пациенты более младшего возраста.

Виды пупочных грыж

Пупочные грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденные возникают из-за нарушения развития тканей пупочного кольца во внутриутробный период. Диагностируются такие грыжи непосредственно после рождения ребенка или в течение первого месяца жизни малыша. Приобретенные выпячивания появляются из-за слабости мышц/связок живота и повышения внутрибрюшного давления вследствие поднятия тяжестей, сильного смеха, громкого плача или крика и т.д.

Пупочные грыжи делятся на косые и прямые. Косая грыжа возникает при выхождении внутренних органов через пупочный канал — он сам по себе имеет косое направление. Но при дальнейшем прогрессировании такое выпячивание распрямляется.

Также пупочные грыжи могут быть:

• Вправимыми. Такую грыжу можно вправить рукой. Ее содержимое легко перемещается из грыжевого мешка обратно в брюшную полость.
• Невправимыми. Такими грыжи становятся при ущемлении, срастании содержимого с грыжевым мешком или развитии воспаления.

Причины развития пупочных грыж

Главной причиной появления пупочных выпячиваний является совокупность слабости брюшной стенки и пупочного кольца и повышения внутрибрюшного давления. Возникновению этих факторов способствуют:

• генетическая предрасположенность (наследственная слабость забрюшинной фасции — соединительной оболочки);
• беременность (особенно после 30 лет);
• ожирение;
• повышенные физические нагрузки;
• асцит (водянка живота);
• быстрорастущие опухоли в брюшной полости (как доброкачественные, так и злокачественные);
• наличие рубцов вследствие оперативного вмешательства;
• диастаз (расхождение) прямых мышц живота;
• хронические запоры;
• малоподвижный образ жизни;
• резкое похудение;
• осложненные роды;
• травмы живота;
• сильный смех, надрывный кашель.

Риск развития пупочной грыжи в детском возрасте повышают следующие факторы:

• врожденный гипотиреоз (повышенная активность щитовидной железы);
• дисбактериоз кишечника;
• болезнь Дауна;
• наследственность (если у отца или матери в детстве наблюдалась пупочная грыжа, то существует большая вероятность ее развития в таком же возрасте у ребенка);
• недоношенность.

У маленьких детей (до 5 лет) возникновение приобретенных грыж нередко обусловлено замедленным смыканием пупочного кольца. Обычно пупочное кольцо закрывается после отпадания пуповины. Но в ряде случаев этот процесс растягивается. Часто пупочная грыжа не доставляет малышу никаких неприятных ощущений, а после укрепления пупочного кольца (это происходит к 2-5 годам) проходит сама собой. Но ребенка в любом случае необходимо показать врачу, который решит, нужно ли прибегать к хирургическому лечению или следует выбрать тактику наблюдения.

Симптомы пупочной грыжи

Симптомами пупочной грыжи являются:

• опухолевидное выпячивание в области пупка, уменьшающееся или исчезающее в лежачем положении;
• изменение цвета кожи в области пупка;
• боли в животе;
• тошнота и рвота;
• запоры, метеоризм;
• чувство тяжести в желудке после еды.

На ранних стадиях о развитии пупочной грыжи может свидетельствовать лишь наличие выпячивания, остальные симптомы часто отсутствуют.

Осложнения пупочной грыжи

Наиболее распространенным осложнением является ущемление пупочной грыжи. Это обусловлено тем, что содержимое грыжевого мешка практически всегда больше грыжевых ворот. Поэтому риск ущемления внутренних органов выше, чем при других разновидностях грыж. Ущемление может произойти при физических нагрузках, запорах, смехе, кашле. Последствиями этого состояния способны стать нарушение кровообращения и воспалительные процессы в ущемленных органах. При ущемлении тканей брюшины может развиться перитонит (воспаление брюшины). Даже если грыжа не вызывает особых беспокойств, откладывать ее лечение на потом не стоит. Обратиться к врачу немедленно следует при наличии признаков ущемления, к которым относятся:

• напряженность выпячивания;
• повышение температуры внутри грыжи (на ощупь образование горячее);
• исчезновение возможности вправления грыжи;
• сильная боль в области пупка;
• симптомы интоксикации организма: высокая температура, головная боль, тошнота и/или рвота.

Также встречаются следующие осложнения:

• воспаление грыжи;
• застой в кишечнике каловых масс, кишечная непроходимость.

Диагностика пупочной грыжи

Сначала будет осуществлен осмотр хирургом. Затем могут быть назначены следующие исследования:

• УЗИ выпячивания и органов брюшной полости;
• рентгенологические исследования желудка и кишечника;
• герниография (рентгенологическое исследование грыжевого мешка с применением контрастного вещества);
• компьютерная томография;
• эндоскопическое обследование кишечника.

Если у пациента наблюдаются нарушения пищеварения или запоры, ему может понадобиться консультация гастроэнтеролога и/или диетолога.

Лечение пупочной грыжи

Лечение пупочной грыжи у взрослых и детей старше 5 лет осуществляется только хирургическими методами. Исключения представляют собой случаи, в которых операцию нельзя провести из-за наличия у пациента противопоказаний (то есть такое вмешательство может значительно сказаться на состоянии его здоровья или даже представлять опасность для жизни). В таких ситуациях применяется консервативное лечение, включающее в себя:

• ношение специального бандажа;
• массаж живота;
• лечебную гимнастику, направленную на тренировку мышц брюшного пресса и стягивание пупочного кольца (при отсутствии противопоказаний).

Хирургическое лечение грыжи

Герниопластика (устранение грыж хирургическим путем) бывает классической (в коже живота делают разрез, через который и осуществляются дальнейшие действия) и лапараскопической (операция производится через точечные проколы в коже с помощью оптического прибора лапароскопа — это менее травматичный метод, после которого пациент быстро восстанавливается). Классическую операцию делают под как под наркозом, так и под местным или регионарным (спинальная анестезия) обезболиванием, лапароскопическая операция проводится только под общей анестезией. Само хирургическое вмешательство любым из перечисленных способов может осуществляться:

• С натяжением тканей. Пупочное кольцо ушивают в поперечном и вертикальном направлении. Если у пациента слишком много жировой ткани, в ходе операции удаляют излишки. Такой метод подходит для небольших грыж.
• С применением сетчатых имплантов. Это своеобразная заплатка, которую закрепляют над пупочным кольцом или под ним. Данный способ можно применять при наличии грыж любого размера, даже крупных.

Детям до 5 лет операции делают редко (в основном их проводят при ущемлении грыж). Как уже упоминалось, у таких маленьких пациентов выпячивания часто проходят сами по себе. Поэтому применяется консервативная терапия, заключающаяся в использовании бандажных повязок или пластыря, назначении лечебного массажа и специальной гимнастики.

Профилактика пупочных грыж

Профилактика пупочной грыжи направлена на укрепление мышц живота и избежание повышения внутрибрюшного давления. Для того чтобы не накапливались лишние килограммы и не возникали запоры и, стоит придерживаться здорового питания. Если избыток веса уже есть, следует постепенно (не резко!) от него избавиться. Укрепить мышцы живота поможет регулярная умеренная физическая активность, включающая в себя упражнения на пресс. Следует избегать сильных физических нагрузок и поднятия тяжестей.

Во время беременности рекомендуется носить специальный бандаж (только после консультации с врачом — это приспособление показано не всем будущим мамам).