Клинический диагноз диафрагмальная грыжа
Содержание:
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это одна из самых часто встречающихся патологий в гастроэнтерологии, при этом вероятность формирования выпячивания возрастает с годами – чем старше человек, тем больше у него шансов развития грыжи. Заболевание чаще встречается у женщин и в большинстве случаев диагностируется совершенно случайно.
Причины развития патологии
Диафрагмальная грыжа в зависимости от причин возникновения может быть врожденной или приобретенной.
Врожденные выпячивания развиваются у плода еще в период эмбриогенеза под влиянием некоторых факторов, среди которых:
- перенесенные заболевания матери;
- прием женщиной запрещенных лекарственных препаратов;
- курение и употребление алкоголя.
Такие дети рождаются с коротким пищеводом и требуют хирургического вмешательства сразу после рождения или в раннем возрасте. Патологию диагностируют на УЗИ в 3 триместре.
Приобретенные грыжи пищеводного отдела развиваются в результате происходящих изменений – слабости связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. Такие изменения приходят с возрастом и вызваны потерей эластичности тканей, их атрофией, дистрофическими процессами. У лиц молодого возраста грыжа может развиваться на фоне астении или слабости мышц брюшного пресса.
Выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые повышают вероятность формирования выпячивания, к ним относятся:
- хронические запоры;
- заболевания желудка и кишечника;
- асцит – скопление патологической жидкости в брюшной полости;
- неукротимая продолжительная рвота;
- ожирение;
- тяжелый физический труд и поднятие тяжестей;
- метеоризм;
- изнурительный кашель, беспокоящий больного длительное время;
- беременность;
- бронхиальная астма и хронические легочные заболевания.
Все эти состояния связаны с повышением внутрибрюшного давления, что создает благоприятные условия для формирования грыжи.
Кроме этого, развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут спровоцировать заболевания ЖКТ, связанные с нарушением перистальтики кишечника и процессом переваривания пищи:
- дискинезия желчевыводящих путей;
- язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
- гастродуоденит;
- хронический панкреатит;
- калькулезный холецистит;
- рефлюкс-эзофагит.
Укорочение пищевода может развиваться после перенесенного химического или термического ожога, на фоне заживления которых произошли выраженные изменения структуры тканей и это создало предпосылки к формированию грыжевого выпячивания.
При ослаблении связок диафрагмы постепенно прогрессирует расширение отверстия, через которое проходит пищевод, что приводит к формированию так называемых грыжевых ворот. Через эти ворота участок пищевода, который должен находится в брюшной полости, и часть желудка перемещаются в грудную полость.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы разделяют на:
- скользящие или аксиальные;
- параэзофагеальные (или хиатальные).
При этом первый вариант встречается гораздо чаще, примерно в 90% случаев. При аксиальной грыже часть пищевода, которая должна располагаться в брюшной полости, и кардиальная часть желудка поднимаются в грудную полость через патологически расширенное отверстие в диафрагме и также они могут самостоятельно возвращаться на свое место. Обычно такое наблюдается при смене положения тела больного с вертикального на горизонтальное.
Параэзофагеальные грыжи (хиатальные) – это патология, характеризующаяся попаданием в грудную полость дна желудка и частично его тела, при этом абдоминальная часть пищевода остается на своем физиологическом месте.
Параэзофагеальные грыжи (хиатальные) чаще всего не способны самостоятельно вправляться обратно при смене положения тела больного, поэтому их называют фиксированными. В зависимости от выраженности проникновения органов брюшной полости в грудную выделяют 3 степени патологии:
- первая – в грудную полость проникает только абдоминальная часть пищевода, кардиальный отдел желудка при этом располагается на уровне диафрагмы, а желудок несколько приподнят и прилегает к ней.
- Вторая – в грудную полость проникает часть пищевода из брюшной полости и часть желудка.
- Третья – в грудную полость попадает брюшной отдел пищевода и почти весь желудок.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
В большинстве случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно или клинические признаки патологии выражены настолько слабо, что больной не придает им значения.
Характерным проявлением прогрессирующей диафрагмальной грыжи является стойкий болевой синдром, локализующийся в области эпигастрия и по ходу пищевода. Иногда боль может иррадиировать в межлопаточную область и спину.
Часто больные с грыжей жалуются на боли за грудиной, которые могут напоминать приступ стенокардии или начинающийся инфаркт. Ведущими симптомами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются:
- нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной тахикардии и эктрасистолии;
- пекущими боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область и левое плечо – эти симптомы зачатую становятся причиной визита к кардиологу и длительного безрезультатного лечения несуществующей сердечной патологии;
- тупые боли после приема пищи, нагрузок, поднятия тяжестей, употребления воды, глубокого вдоха – боли усиливаются при наклонах тела вниз и стороны;
- признаки нарушения пищеварения – горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие, непроизвольные срыгивания пищи и содержимого желудка без предшествующего этому приступа тошноты, особенно часты срыгивания в ночное время суток.
При ущемлении грыжевого мешка у больного возникают резкие схваткообразные боли за грудиной, отдающие в спину и между лопаток, а также тошнота, рвота кровью, одышка, тахикардия, синюшность кожи и видимых слизистых, снижение артериального давления.
Отличительной особенностью грыжи пищеводного отверстия диафрагмы от сердечной патологии является болевой синдром, усиливающийся после еды и явления дисфагии – нарушение глотательной функции. Больные жалуются на чувство комка в горле, вследствие чего могут принимать пищу только в жидком или полужидком виде. Признаки дисфагии усиливаются после приема кусковой пищи, употребления холодных напитков или воды, при стрессе, поспешном приеме пищи.
Кроме этого для данной разновидности грыж характерны такие симптомы, как:
- частая и длительно не проходящая икота (приступы икоты могут возникать по 5-7 раз в день и длится до 1 часа);
- постоянная изжога, усиливающаяся после приема пищи;
- жжение во рту и на корне языка;
- охриплость.
При случайном попадании содержимого желудка в дыхательные пути развивается аспирационная пневмония или тяжелый бронхит. Кроме этого у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часто выявляется железодефицитная анемия, что связано со скрытыми желудочными кровотечениями, эрозивным гастритом, пептическими язвами пищевода.
Методы диагностики патологии
Диагностикой и лечением заболеваний ЖКТ занимается врач-гастроэнтеролог, поэтому при появлении одного или нескольких описанных выше симптомов следует обратиться к этому специалисту.
Как правило, для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больному назначают ряд исследований:
- рентгенография органов грудной клетки;
- рентген пищевода и желудка с предварительным введением контрастного вещества;
- эндоскопические исследования – эзофагофиброгастроскопия
Характерными рентгенологическими признаками грыжи пищеводного отверстия диафрамы являются:
- пищеводный сфинктер расположен высоко.
- Кардиальный отдел желудка располагается над диафрагмой.
- На снимке отсутствует поддиафрагмальный отдел пищевода.
- Диаметр пищеводного отверстия дифрагмы расширен.
- В грыже отмечается задержка бариевой взвеси (контрастного вещества).
При эндоскопической диагностике врач отмечает смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, выявляет эрозированные очаги на слизистых оболочках пищевода и желудка, признаки эзофагита и гастрита. Для того, чтобы исключить наличие опухолевого процесса в ходе эндоскопии врач сразу же проводит забор образцов материала для биопсии.
С целью обнаружения скрытого желудочного кровотечения обязательным является анализ кала на скрытую кровь. Еще одним из наиболее информативных исследований в диагностике диафрагмальной грыжи является метод эзофагеальной манометрии. В ходе исследования можно оценить функциональные способности глоточно-пищеводного и кардиального сфинктеров, в также проанализировать двигательную активность пищевода и определить, насколько эффективным был проведенный курс лечения.
Лечение патологии
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы начинают с консервативных действий. Обязательно назначается комплексное медикаментозное лечение:
- Антацидные препараты – помогают уменьшить или полностью устранить явления рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод);
- Блокаторы протонного насоса.
- Н2 блокаторы гистаминовых рецепторов.
- Диетическое питание – больной питается дробно, маленькими порциями, не мене 6 раз в сутки, при этом последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до отхода ко сну.
Сон в кровати желателен с приподнятым головным концом в положении полусидя – это предупредить ночные непроизвольные срыгивания и попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Физические нагрузки исключаются.
Хирургическое лечение
К оперативным вмешательствам в основном прибегают только при выявлении осложненных грыж (ущемлении, патологическом сужении пищевода, малигнизации процесса), а также при отсутствии эффективности от консервативных методов лечения и ухудшении состояния здоровья пациента. Самыми распространенными операциями по лечению диафрагмальной грыжи являются:
- Ушивание грыжевых ворот и укрепление связочного аппарата грудной и брюшной полости.
- Операция, в ходе которой желудок фиксируется в определенном положении.
- Операция, в ходе которой врач восстанавливает места расположения абдоминального отдела пищевода и дна желудка.
- Резекция пищевода (частичное удаление) – проводят при формировании рубцов и признаках выраженного стеноза.
Возможные осложнения
К самым распространенным осложнениям диафрагмальной грыжи относятся:
- рефлюксный эзофагит (катарального, язвенного или эрозивного), при котором содержимое желудка все время забрасывается в пищевод и усугубляет течение заболевания;
- при резкой смене положения тела больного, переедании и нагрузках может произойти ущемление грыжевого мешка и тогда потребуется срочное оперативное вмешательство;
- при длительном прогрессирующем заболевании увеличивается риск перерождения грыжи в рак пищевода и желудка.
Прогноз и профилактика грыжи
При своевременной диагностике заболевания и прохождении курса консервативного лечения прогноз благоприятный – состояние больного улучшается, болевой синдром становится слабовыраженным или исчезает совсем. Для того, чтобы не допускать прогрессирования патологии больному на протяжении всей жизни необходимо питаться дробно, принимать лекарственные препараты и избегать нагрузок. После перенесенной операции риск развития рецидива грыжи крайне невысок.
Для профилактики образования грыжевого мешка в отверстии диафрагмы рекомендуется укреплять мышцы брюшного пресса, заниматься гимнастикой, следить за правильной работой ЖКТ и регулярным стулом. Пациентов с выявленной диафрагмальной грыжей ставят на диспансерный учет.
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены (K44.0)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Диафрагмальная грыжа – это врожденное либо приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверстие в диафрагме.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – хроническая рецидивирующая болезнь, связанная со смещением абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка, а иногда петель кишечника через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее
средостение
).
В данную подрубрику включены диафрагмальные грыжи:
– вызывающие непроходимость;
– ущемленные;
– невправимые, без гангрены;
Острая кишечная непроходимость – опасное для жизни патологическое состояние, при котором нарушается прохождение содержимого желудочно-кишечного тракта от желудка к заднему проходу.
Ущемленная грыжа – это грыжа, которая в результате сдавления мышечными пластами не способна самостоятельно вернуться в исходное положение.
Невправимые грыжи – грыжи, вправляющиеся частично или не вправляющиеся совсем. Развиваются вследствие образования рубцовых изменений, препятствующих вправлению. Полностью невправимые грыжи встречаются редко – как правило, часть грыжевого содержимого вправляется.
В отличие от ущемленной грыжи, при невправимой грыже отсутствуют признаки кишечной непроходимости и/или гангрены.
Странгуляция кишечника – одна из форм механической непроходимости кишечника. Для нее характерно закрытие просвета кишечника вследствие перетяжки и стягивания кишечной стенки каким-либо естественным или патологическим тяжем.
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Предложено очень большое количество классификаций диафрагмальных грыж, основанных на самых разнообразных, порой второстепенных принципах.
Самыми употребительными являются классификации Долецкого С.Я. (1960) и Петровского Б.В. с соавт. (1966).
Классификация по локализации (Долецкий С.Я.):
1. Грыжи собственно диафрагмы.
2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.
Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.
2.3 Истинные грыжи атипичной локализации.
2.4 Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
– пищеводного отверстия;
– редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.
Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм – истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная – дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.
Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)
1. Грыжи собственно диафрагмы:
1.1. Врожденные грыжи диафрагмы:
1.1.1. Грыжи реберно-позвоночного отдела диафрагмы:
– ложные;
– истинные (грыжи Богдалека).
1.1.2. Грыжи грудиннореберного отдела диафрагмы:
– ложные (френоперикардиальные);
– истинные (грыжи Ларрея-Морганьи).
1.1.3.Грыжи купола диафрагмы:
– ложные;
– истинные.
1.1.4 Аплазия диафрагмы:
– односторонняя;
– тотальная.
1.2. Травматические диафрагмальные грыжи.
1.3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы).
2. Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
2.1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
2.2. Короткий пищевод:
– врожденный;
– приобретенный.
2.3. Параэзофагеальные грыжи.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по анатомическим особенностям
1. Скользящая или осевая (аксиальная) грыжа: в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие могут проникать абдоминальная часть пищевода,
кардия
,
фундальный
отдел желудка. По величине
пролабирования
указанных отделов в грудную полость выделяются три степени тяжести аксиальной грыжи.
Название “скользящая грыжа” связано с тем, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишки при паховой грыже.
2. Параэзофагеальная грыжа:
дистальный
отдел пищевода и
кардия
остаются под диафрагмой, но в грудную полость проникает часть фундального отдела желудка.
3. Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.
Виды ущемления:
– эластическое ущемление;
– каловое ущемление;
– ретроградное ущемление;
– Рихтеровское ущемление.
Эластическое ущемление
Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.
Каловое ущемление
Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же
некротизироваться
позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.
Рихтеревское (пристеночное) ущемление
В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно – противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.
Этиология и патогенез
Ущемление встречается при всех типах диафрагмальных грыж, кроме скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Наиболее частая причина возникновения ущемленных диафрагмальных грыж – перенесенные ранее
торакоабдоминальные
ранения (во время хирургической обработки раны грудной клетки остаются нераспознанными ранения диафрагмы, что и приводит к формированию грыжи).
Более редко встречаются
параэзофагеальные
грыжи, когда ущемление желудка, кишечника или сальника может возникнуть при сохранении нормального (поддиафрагмального) расположения
кардии
.
Ущемление может появиться как следствие имевшихся до этого симптомов диафрагмальной грыжи, так и на фоне полного здоровья. Вслед за ущемлением появляется механическое препятствие проходимости пищеварительного тракта с характерной картиной непроходимости (см. раздел “Краткое описание”), а также развивается ишемия ущемленных в грыжевом мешке органов.
Чаще всего ущемляются поперечная ободочная или тонкая кишка. Петли приводящего участка кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым.
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно пожилые
Признак распространенности: Редко
Ущемление присутствует в 5-20% случаев приобретенных диафрагмальных грыж (в основном травматического генеза). Данные о различиях по полу противоречивы.
Факторы и группы риска
– диафрагмальные грыжи травматического генеза;
– большие диафрагмальные грыжи;
– эпизод переедания.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
резкая боль в грудной клетке, резкая боль в животе, одышка, рвота, рвота кофейной гущей, рвота желчью, дисфагия, чувство давления в одной из половин грудной клетки, гематемезис, вздутие живота, ассиметрия живота
Cимптомы, течение
При ущемлении диафрагмальной грыжи возникает внезапный приступ очень резкой боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки (чаще всего слева) либо в верхних отделах живота. Боль часто
иррадиирует
в надключичную область.
При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (рвота, схваткообразная боль и т.д.).
При ущемлении эзофагокардиальной области возникают мучительные позывы к рвоте, однако сама рвота может оказаться невозможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. В этом случае отмечается полная
дисфагия
.
Краевое ущемление желудка отличается тем, что в начале приступа возникает рвота желудочным содержимым, после чего в рвотных массах появляется примесь желчи, а затем, зачастую, кровь.
Для ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, характерно чувство давления в соответствующей половине грудной клетки, интенсивность которого зависит от объема ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиления вздутия ущемленных половых органов и накопления
плевральноговыпота
нарастает одышка.
Обследование грудной клетки может выявить зону притупления или
тимпанита
, ослабление или отсутствие дыхательных шумов в этой зоне, иногда усиленные перистальтические шумы. При больших размерах грыжи физикально можно определить смещение сердца в здоровую сторону (чаще вправо).
При ущемлении желудка западение в верхней левой части живота сохраняется довольно долго. Пальпация верхнего отдела живота умеренно болезненна.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют длительное время.
Вследствие сдавления легкого и смещения средостения органами брюшной полости, попавшими в левую плевральную полость, также отмечаются резкая
тахикардия
, падение артериального давления, бледность и
цианоз
.
Диагностика
1. Анамнез. Если больному известно о наличии у него диафрагмальной грыжи или у него обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении диафрагмы, верный диагноз ставится быстро. Когда в анамнезе имеется тяжелая травма, особенно со сдавлением живота (травмы живота, таза, множественные травмы тела), это позволяет предположить наличие закрытого разрыва диафрагмы, имевшего место ранее. В ситуации отсутствия анамнестических данных о диафрагмальной грыже, внимательное обследование больного помогает поставить правильной диагноз. Рентгенологическое обследование подтверждает этот диагноз.
2. Клиника острой непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.
3. Рентгенологическое исследование:
– высокое стояние части диафрагмы;
– горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой;
– большой газовый пузырь в проекции грудной клетки;
– поджатое легкое.
4. КТ и МРТ являются наиболее чувствительными и специфическим методами диагностики.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови:
–
гемоконцентрация
;
– лейкоцитоз со сдвигом влево;
– увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи:
– повышение удельного веса, цвета;
– снижение темпа диуреза;
– возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
– нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
– возможна небольшая гиперазотемия (редко);
– повышение уровня С-реактивного белка;
– повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
3. КЩС: сначала изменяется в сторону
алкалоза
, потом – в сторону
ацидоза
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым “анионным несоответствием” (провалом) – anion gap.
Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
– с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение
ОЦК
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
– для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
– как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
– как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния).
Дифференциальный диагноз
Ущемленную диафрагмальную грыжу чаще всего приходится дифференцировать от:
– инфаркта миокарда;
– острого геморрагического
панкреонекроза
;
– тромбоза
мезентериальных
сосудов;
–
странгуляционной
непроходимости кишечника;
– пневмо- и гемоторакса.
Серьезной трудностью для дифференциального диагноза является острый заворот желудка, который встречается при больших
параэзофагеальных
грыжах и релаксации диафрагмы. Клинические и рентгенологические проявления данного осложнения схожи с ущемлением желудка в диафрагмальной грыже. Ущемленные диафрагмальные грыжи, как правило, не распознаются или диагностируются со значительным опозданием.
Осложнения
Развитие непроходимости вызывает потерю жидкости и электролитов,
ацидоз
, синдром избыточного бактериального роста.
Механическое ограничение подвижности легкого приводит к нарастающей дыхательной недостаточности.
Контрлатеральное смещение сердца (чаще вправо) ведет к развитию сердечно-сосудистой недостаточности.
Лечение
При ущемлении диафрагмальной грыжи показана экстренная хирургическая операция.
При выраженных явлениях интоксикации и шока требуется проведение кратковременной, но интенсивной предоперационной подготовки.
Когда диагноз ущемленной грыжи установлен, операция выполняется
трансторакальным
доступом. Исключение делают лишь для маленьких детей с небольшим сроком ущемления, у которых предпочтительнее использование
абдоминального
доступа.
При выявлении ущемленной грыжи только после
лапаротомии
, можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо (как правило, в латеральном направлении) и затем попробовать аккуратно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. Недопустимо применение чрезмерных усилий, что может привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва необходимо перейти на чресплевральный доступ.
Прогноз
В целом благоприятный. Ухудшение прогноза отмечается в группе пожилых пациентов, а также пациентов с большими грыжами. Смертность может достигать 20%.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Информация
Источники и литература
- Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций, Симферополь: Бизнес- Информ, 2002
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
- “Диафрагмальные грыжи”, журнал “Медицина неотложных состояний”, № 5(24), 2009
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
