Классификация грыж по нихус

Хирургия грыж живота ¦ Классификация паховых грыж

Паховая грыжа представляет собой патологическое выпячивание брюшины вместе с внутренними органами брюшной полости (кишечником, большим сальником, мочевым пузырём, яичниками) в просвет пахового канала. У мужчин ввиду характерных особенностей анатомического строения данная патология встречается значительно чаще, чем у женщин.

Классификация грыж по нихус На современном этапе, несмотря большие успехи, достигнутые в области герниологии, по-прежнему сохраняется целый ряд дискутабельных вопросов, к числу которых относится и отсутствие единой, общепринятой классификации паховых грыж. Как показывает практика, подавляющее большинство отечественных хирургов пользуется традиционным для нашей страны разделением этих грыж на косые и прямые, при этом выделяя среди них первичные и рецидивные.

В принципе, достаточно долго такая классификация удовлетворяла специалистов в связи с тем, что при прямых грыжах производилось укрепление только задней стенки пахового канала, а при косых – передней. Однако постепенно эта тактика была пересмотрена и укрепление задней стенки стали выполнять и в случае прямых, и косых паховых грыж, обосновав этот подход с патогенетической точки зрения.

Кроме того, в настоящее время всё чаще применяются новые технологии реконструкции пахового канала по типу пластики без натяжения с имплантацией сетчатых эндопротезов.

Классификация грыж по нихус Поэтому и возникла необходимость в разработке классификации, учитывающей степень тяжести повреждения задней стенки пахового канала и облегчающей проведение объективной оценки различных вариантов оперативных вмешательств, что крайне важно с позиций практической хирургии. К тому же, имея дело с рецидивными грыжами врач должен располагать информацией как о типе грыжевого выпячивания, так и о ранее проведенной операции.

По сути классификации Lichtenstein, Gilbert, Rutkow и Robinss, Bendavid, Schumpelick, Alexander, Zollinger имеют очень много общего: все они выделяют прямые, косые и бедренные грыжи, но во многих из них в отличие от обычной, традиционной классификации прямые и косые паховые грыжи разделяются по степени повреждения тканей задней стенки пахового канала и нарушения структуры внутреннего пахового кольца.

Что касается известной классификации, предложенной L.M.Nyhus, она, помимо прочего, также охватывает и рецидивные грыжи и учитывает локальные отягощающие факторы, что важно для осуществления выбора оптимального метода герниопластики. Кстати, дополнительно здесь выделены и так называемые панталонные грыжи, представляющие собой комбинацию прямой и косой паховой грыжи.

Итак, классификация паховых грыж Nyhus (1993 г.) выглядит следующим образом:

I тип – это косые грыжи при нормальных размерах внутреннего пахового кольца. Обычно они встречаются в детском возрасте и у молодых людей. Грыжевой мешок в данном случае не выходит за пределы пахового канала, а задняя стенка последнего в проекции медиальной паховой ямки абсолютно интактна.
II тип – это опять же косые грыжи, но уже имеющие смещённое и расширенное внутреннее паховое кольцо, но не сопровождающиеся выпячиванием задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок при этом может занимать собой весь паховый канал, однако в мошонку не опускается.
III тип делят на три подгруппы:
1. III А – это все прямые паховые грыжи, как малые, так и большие;
2. III В – это косые паховые грыжи с большим, расширенным в диаметре внутренним паховым кольцом. Сюда же относятся и вышеупомянутые панталонные грыжи, а также скользящие грыжи. Грыжевой мешок здесь довольно часто находится в мошонке;
3. III С – это бедренные грыжи.
IV тип – это все рецидивные грыжи:
1. IV А – прямые паховые;
2. IV В – косые паховые;
3. IV С – бедренные;
4. IV D – сочетанные.

(495) 506-61-01 – где лучше оперировать грыжи живота

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Источник

Рис.1. Паховая грыжа у мужчин

Рис.2. Врожденная паховая грыжа

Паховая грыжа — одна из наиболее распространенных патологий передней брюшной стенки, при которой происходит выпячивание органов в паховый канал. Среди всех случаев заболеваний паховая грыжа у мужчин диагностируется в 90-97% (рис. 1). Это связывают с анатомическими особенностями строения этой области у представителей сильного пола. У женщин это заболевание встречается гораздо реже. Паховая грыжа у детей бывает, как правило, врожденной (Рис. 2). Чаще всего выпячивание локализуется с одной стороны, очень редко грыжа располагается с двух сторон. Содержимым грыжи чаще всего является большой сальник и петли тонкого кишечника. Паховая грыжа у женщин может сопровождаться перемещением яичников и маточных труб.

Классификация

В настоящее время существуют различные классификации грыж этой локализации, однако большинство отечественных специалистов пользуются традиционным разделением грыж на прямые, косые, комбинированные, выделяя среди них первичные и рецидивирующие. С развитием методики реконструкции пахового канала возникла необходимость разработать классификацию, учитывающую степень повреждения задней стенки канала, которая облегчила бы оценку разных вариантов операции. Кроме того, учитывая возможность рецидива, необходимо получение информации о типе грыжи, а также проведенном лечении. Поэтому также учитываются и изменения внутреннего пахового кольца. Кроме того, принимаются во внимание локальные отягчающие факторы — это необходимо для выбора оптимальной методики герниопластики.

Прямые грыжи — относятся к приобретенным, для них характерно выпячивание брюшины через паховый промежуток, располагаясь вне семенного канатика.
Косые — могут быть и врожденного, и приобретенного характера. Грыжевое содержимое попадает в канал через внутреннее паховое кольцо, проходя вблизи семенного канатика. Среди форм этого вида различают различные виды грыж
Комбинированные — состоят из нескольких мешков, которые выходят через разные грыжевые отверстия, не сообщаясь между собой. Среди этой разновидности могут быть и косые и прямые грыжи. Особенностью этого вида является наличие анатомических изменений структур подвздошно-паховой зоны.
Кроме того, различают вправимые, свободно перемещающиеся и даже исчезающие самостоятельно, и невправимые — в этом случае наличие спаек делает вправление невозможным.
Скользящие — грыжевой мешок у них образован как брюшиной, так и висцеральным листком, который покрывает соскальзывающий орган. Такая грыжа может содержать стенки мочевого пузыря, кишки, яичники, матка и придатки.
Также существуют рецидивные формы, которые возникают после оперативного решения. Нередко можно обнаружить рецидивирующие грыжи, появившиеся в результате неадекватного выбора герниопластики.
В зависимости от клинического течения грыжа может быть неосложненная и осложненная, рецидивная, послеоперационная.

Причины появления паховых грыж

Приобретенные паховые грыжи могу возникать в любом возрасте в результате ослабления стенок пахового канала, мышц брюшины, пахового кольца. Провоцирующими факторами являются:

Чрезмерные физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления
Частый и натужный кашель, крик в младенчестве, нарушение работы органов пищеварения, приводящее к запорам или рвоте
Инфекционные и воспалительные заболевания мочеполовой системы, наличие опухоли в мочевом пузыре
Трудности во время родовой деятельности
Чрезмерное увлечение игрой на духовых инструментах
Повторяющиеся беременности, во время которых брюшная стенка перерастягивается
Ожирение или чрезмерная и стремительная потеря массы тела
Травмы брюшной полости и др.

Симптомы

Симптомы паховой грыжи зависят от многих факторов, прежде всего от величины выпячивания. При небольших размерах яркие проявления отсутствуют. Однако по мере увеличения выпячивания пациент может ощущать чувство дискомфорта, жжение в паховой области. Возможно появление тупой ноющей боли, локализующейся в нижней части живота, пояснице. При натуживании, кашле и др. грыжа может увеличиваться в размерах, это можно легко прочувствовать при ощупывании. Со временем присоединяются признаки нарушения работы органов, которые перемещаются в грыжевой мешок. При вовлечении в патологический процесс петель кишечника возникают запоры, вздутие живота, урчание. Также больного беспокоит учащенное мочеиспускание, при тяжелом течении может возникать задержка мочи.

Симптомы паховой грыжи у мужчин более выражены в положении стоя, выпячивание в лежачем положении заметно уменьшается. Во вправленном состоянии через кожу можно легко прощупать паховое кольцо. Косые грыжи могут оказывать влияние на потенцию. В результате нарушения сперматогенеза может наступить бесплодие. При перемещении грыжевого мешка в мошонку можно наблюдать ее увеличение со стороны патологии. Также существуют характерные симптомы паховой грыжи у женщин. Например, при попадании в грыжевой мешок яичника или маточной трубы нарушается менструальный цикл.

Неосложненная паховая грыжа Рис.3. Неосложненная грыжа

Ущемление грыжи паховой (некроз кишки в грыжевом мешке) Рис.4. Ущемление грыжи (некроз кишки в грыжевом мешке)

Рис.5. Ретроградное ущемление тонкой кишки

Осложнения

Паховая грыжа — состояние, при котором отсутствие лечения может вызвать тяжелые осложнения (Рис. 3).

Копростаз — возникает при перемещении в грыжевой мешок толстой кишки. Проявляется болью в животе, запорами, тошнотой и рвотой.
Невправимость — развивается при срастании тканей в патологической области.
Воспалительный процесс — является результатом присоединения инфекции. Больного беспокоит недомогание, озноб, повышение температуры, нередко присоединяется запор, рвота, вздутие живота. Грыжа при этом увеличивается в размерах, кожа над ней краснеет.
Возникновение новообразования — этот признак, хотя встречается не столь часто, как остальные, однако требует не менее пристального внимания.
Одним из самых тяжелых осложнений является ущемление (Рис. 4). Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства. Признаки могут напоминать симптоматику кишечной непроходимости, орхиэпидимита, опухоли яичка и др. Интенсивная боль, возникающая, как правило, при физическом напряжении, после расслабления не утихает. Характерным признаком при ущемлении является отсутствие кашлевого толчка — при покашливании пациента при упоре пальцем на паховом кольце толчки не ощущаются.
В случае отсутствия квалифицированной помощи может развиться некроз тканей и органов, которые находятся в грыжевом мешке. Также велик риск развития острого аппендицита или перитонита.
Иногда возникает так называемое ретроградное ущемление во время которого ущемляется петля кишки находящаяся в брюшной полости, а не в грыжевом мешке. Эта форма редкого ущемления трудно диагностируется врачами и приводит к некрозу кишки и развитию перитонита (Рис. 5).

Следует учитывать, что ущемление паховой грыжи у девочек может привести в грозным последствиям. Нарушение кровообращения в тканях яичника даже на непродолжительное время может привести к некрозу. При этом происходит гибель яйцеклеток, что приведет к потере репродуктивной функции. Поэтому при ущемлении грыжи у девочек необходима экстренная операция.

Диагностика

Сформировавшееся выпячивание распознать несложно: характерные болевые ощущения, возможность вправления грыжи в горизонтальном положении и ее увеличение при натуживании и др. Но в некоторых случаях при диагностике могут возникнуть затруднения. Небольшое по размерам образование, отсутствие симптомов на начальном этапе, редкие виды грыж (пристеночные, скользящие и др.) — в этих случаях необходимо более детальное обследование.

УЗИ мошонки позволяет определить ее содержимое. Исследование важно для дифференциальной диагностики паховой грыжи от гидроцеле у мужчин. У женщин проводится дифференциальная диагностика с кистой круглой связки матки.
Диафаноскопия — просвечивание мошонки. Лучи света без затруднений проходят через жидкость, тогда как проходящий свет через более плотные по структуре ткани будет неравномерным.

Для определения вида паховой грыжи, ее локализации и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес
puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru Классификация грыж по нихус
полное описание УЗИ мошонки и брюшной полости, если есть то осмотр хирурга, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Может ли пройти паховая грыжа без операции?

Такой вопрос часто звучит из уст пациентов, стремящихся избежать хирургического вмешательства. Без операции избавиться от заболевания не удастся. Более того, под действием неблагоприятных факторов может развиться ущемление — в этом случае жизни и здоровью пациента угрожает серьезная опасность.

Видео из операционной. Лапароскопическая операция по поводу большой послеоперационной вентральной грыжи

Лечение

Действенным методом лечения паховой грыжи является только операция. Единственная консервативная методика, которая применяется — это использование специального бандажа. Показанием к его применению являются:

Противопоказания для проведения операции (тяжелые заболевания сердечно сосудистой системы, нарушения свертываемости крови, ослабленность пациента, острые состояния, категорический отказ пациента от оперативного лечения и др.)
При возникновении послеоперационной грыжи, если повторное вмешательство необходимо отложить и др.

Бандаж для паховой грыжи лишь облегчает состояние, также он используется в качестве предотвращения дальнейшего увеличения или ущемления. При прекращении использования бандажа симптомы заболевания вновь дают о себе знать.

Методы лечения паховых грыж

Целью хирургического вмешательства является пластика грыжевых ворот. Сегодня существует несколько видов лечения.

К.В. Пучков, Д.С. Родиченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии: Монография.- М.: МЕДПРАКТИКА – М.- 2004.- 140 с

Напряженная герниопластика — традиционная методика, заключающаяся в сшивании краев апоневроза. Образование рубца длится около полугода. Однако сегодня этот метод применяется не часто, так как в результате натяжения тканей пациент может испытывать неприятные ощущения после окончания операции.
«Золотым стандартом» в настоящее время считается операция при паховой грыже с помощью лапароскопического оборудования. Доступ к паховому каналу и грыжевому мешку производится через небольшие проколы на коже, куда вводится эндоскопическое оборудование. Отсутствие рубцов, короткий период реабилитации, малотравматичность, безболезненность — неоспоримые преимущества этого метода. Кроме того, эта методика позволяет при необходимости проводить одновременно несколько симультанных операций при сочетанных патологиях органов брюшной полости и малого таза (желчно-каменная болезнь, кисты яичника, миома матки и др.)
Техника комбинированной герниопластики — пересечение и прошивание грыжевого мешка традиционным способом и пластика ворот с помощью лапароскопического доступа — такое решение позволяет получать отличные результаты даже в тех случаях, когда грыжевой мешок достигает больших размеров. В такой ситуации проведение лапароскопии не всегда возможно. Комбинированный способ коррекции дает возможность не только избавиться от заболевания, но и сократить длительность оперативного вмешательства, а также уменьшить риск развития осложнений. Следует заметить, что хирургическое лечение паховой грыжи у мужчин представляет определенные трудности ввиду близкого расположения важных анатомических структур.

Читайте также: Пиявка при грыже диска

Послеоперационное восстановление

Реабилитационный период после операции не требует особых предписаний. Безусловно, самочувствие пациента зависит от объема проведенного вмешательства. Однако благодаря малоинвазивности болезненные ощущения минимальны. Как правило, больной покидает клинику на вторые сутки после проведенного лечения.

После операции следует исключить какие-либо физические нагрузки, постепенно возвращаясь к активному образу жизни. Также следует предупредить появление запоров. К полноценной жизни пациент возвращается, как правило, через две недели после операции.

Прогноз

Сегодня паховые грыжи успешно лечатся с помощью операции. Своевременное обращение к врачу и вовремя проведенное лечение позволяют избежать развития тяжелых осложнений. Современный материал, применяемый во время операции, новейшие технологии, опыт специалистов позволяют проводить сложнейшие хирургические вмешательства с минимальным риском. Кроме того, сегодня возможно проведение операций даже тем категориям больных, которые еще совсем недавно считались неоперабельными.

Профилактика

Для предупреждения появления паховой грыжи, а также для профилактики рецидивирующих форм следует соблюдать несколько несложных правил:

Систематические занятия спортом для укрепления брюшных мышц
Рациональное питание для предупреждения появления запоров
Лечение заболеваний органов дыхания, при которых возможен кашель
Исключение чрезмерного напряжения брюшных мышц, использование механизации работ

При появлении первых признаков заболевания следует немедленно обратиться к специалисту, не дожидаясь развития запущенной формы болезни. Следует помнить, что безобидная на первый взгляд припухлость или чувство дискомфорта при отсутствии своевременного лечения может закончиться тяжелыми осложнениями.

Задать вопросы или записаться на консультацию

Константин Пучков «Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»