Кесарево и пупочная грыжа

Грыжа чаще всего появляется после экстренного кесарева из-за недостаточного сращения шва и повышенного внутрибрюшного давления, тогда она располагается по срединной (белой) линии живота. Через дефект рубца выходит сальник или петли кишечника.

Грыжа определяется в виде шаровидного выпячивания и вначале вправляется самостоятельно. Потом образуются сращения (спайки), возникает хроническая болезненность, а при ущемлении – резкая и нестерпимая боль, тошнота, рвота, остановка работы кишечника. Также есть риск образования грыжи внизу живота, паховой, пупочной, бедренной.

Для определения тактики лечения хирург после осмотра назначает рентген с заполнением желудка и кишечника барием, гастроскопию, УЗИ, томографию. При необходимости операции проводят ушивание ворот грыжи или пластику собственными, синтетическими тканями открытым и закрытым способом.

Почему может появиться грыжа после кесарева сечения

В большинстве случаев грыжа после кесарева сечения появляется при экстренной операции, когда женщине не была проведена достаточная подготовка. Из-за этого оперативные роды идут без очищения кишечника. Поэтому в раннем послеоперационном периоде, когда шов еще слабый, появляется:

• вздутие живота;
• затруднение выхода газов и кишечного содержимого;
• высокое внутрибрюшное давление;
• ухудшение дыхания (диафрагма подпирает легкие) и кашель.

Все перечисленные факторы тормозят заживление наружного шва и приводят его расхождению. Через несросшийся участок наружу выпячиваются петли кишечника, большой сальник. Так формируется грыжа белой линии живота.

Риски развития

К провоцирующим факторам этого осложнения относятся:

• некачественный шовный материал;
• сильное натяжение передней брюшной стенки при операции;
• повторное кесарево сечение или ранее проведенная операция со срединным разрезом;
• воспаление послеоперационное шва, нагноение;
• скопление крови в зоне разреза (гематома) из-за кровотечения из неперевязанного сосуда;
• установленные дренажи в брюшной полости;
• ожирение;
• слабый мышечный каркас;

• многоплодная беременность, растяжение передней стенки живота;
• нарушение рекомендованных ограничений после кесарева: раннее поднятие тяжести, интенсивная физическая нагрузка, особенно на мышцы пресса;
• игнорирование ношения послеродового бандажа, соблюдения диеты и полового покоя до полного заживления шва;
• рвота, запоры, кашель после кесарева;
• ожирение;
• сахарный диабет.

Механизм развития

При нарушении заживления раны после кесарева и повышении внутрибрюшного давления через дефект послеоперационного шва выпячивается содержимое брюшной полости. После смены положения или, например, прекращения кашля грыжа может самостоятельно вправляться. По мере прогрессирования диаметр отверстия увеличивается и через него выпадает наружу все больший объем.

При сокращении ворот грыжи зажатые ткани сдавливаются, что объясняет появление сильной боли и воспалительной реакции. Постепенно образуются сращения с соседними органами, и грыжа перестает вправляться. 

Возможные осложнения

Самое частое и опасное осложнение грыжи после кесарева – это ущемление. Оно возникает при сжатии содержимого грыжевого мешка в кольце (воротах).

Основные симптомы:

• острая нестерпимая боль;
• тошнота;
• рвота;
• остановка работы кишечника – задержка кала и газов;
• примесь крови в каловых массах;
• невправимость грыжевого мешка;
• напряженность выпячивания.

Это состояние требует срочной операции, так как есть риск омертвения тканей. При запущенной ущемленной грыже она воспаляется, становится причиной перитонита (поражение брюшины). При ущемлении петли кишечника возможна кишечная непроходимость.

К распространенным последствиям относится рецидивирующее (повторяющееся) течение патологии, когда после вправления или даже операции грыжа появляется снова.

Как выглядит пупочная грыжа после кесарева

Пупочная грыжа после операции кесарева сечения выглядит как полусферическое или шаровидное выпячивание в области пупочной ямки. Ее особенностью является частое появление еще в период беременности из-за резкого растяжения стенки живота, частичного снижения сопротивляемости к нарастанию внутрибрюшного давления.

Если женщине проведена операция экстренного кесарева, то выпячивание определяется уже в раннем послеоперационном периоде. Первое время грыжевое образование имеет только внешние признаки, оно легко и безболезненно вправляется в горизонтальном положении или при надавливании.

По мере формирования спаек (сращений) грыжа становится невправимой, при отсутствии лечения все время увеличивается. Одновременно нарастает боль и нарушения работы кишечника.

Другие виды грыжи после кесарева сечения и их симптомы

После операции кесарева сечения могут появиться и другие виды грыж с присущими им симптомами: средней (белой) линии живота, паховая, в нижней части, бедренная.

Средней линии живота

Основные клинические признаки грыжи белой линии:

• выпячивание около пупка, выше или ниже, возможны также множественные образования;
• появляется после операции экстренного кесарева вдоль продольного шва;
• в зависимости от размера бывает похожа на виноградину или куриное яйцо, в дальнейшем без лечения возможно крупное и даже гигантское выпячивание;
• характеризуется болью и кишечным дискомфортом (вздутие живота, запоры, тошнотой).

Паховая

После кесарева сечения возможно обнаружение паховой грыжи, характеризующейся выпячиванием вблизи паховой складки. Образование увеличивается при подъеме тяжести, ходьбе, натуживании, а уменьшается в положении лежа или после вправления пальцами. 

В дальнейшем характерными проявлениями становятся:

• постоянные или схваткообразные боли в животе;
• вздутие, метеоризм;
• запоры;
• раздражение кожи, воспаление;
• дискомфорт при ходьбе;
• тяжесть внизу живота.

У женщин паховую грыжу чаще всего провоцирует высокое внутрибрюшное давление на позднем сроке беременности. Возможен вариант появления и после гистерэктомии (удаления матки из-за тяжелого кровотечения, нагноения в брюшной полости). Эта грыжа редко сопровождается ущемлением.

В нижней части живота

Если кесарево сечение было выполнено поперечным разрезом, то при несостоятельности шва и нарушении роженицей правил восстановления может появиться некрупное выпячивание.

Грыжа по шву сопровождается хронической болью внизу живота, нарушением функции кишечника, мочевого пузыря, а при спаечном процессе возможны изменения менструальной функции.

Бедренная

Бедренные грыжи, как и паховые, связаны с повышением внутрибрюшного давления в период беременности. Выпячивание появляется между пахом и бедром, когда через канал для бедренной вены проходит сальник, кишечник.

Симптоматика включает:

• опухолевидное выпячивание;
• болезненность при ходьбе, физических нагрузках, иногда при смене погоды;
• резкий приступ боли при ущемлении, тошноту, рвоту, задержку опорожнения кишечника.

При бедренной грыже образование достаточно быстро увеличивается, приобретает круглую или овальную форму и перестает вправляться. Протекает гораздо тяжелее паховой.

Диагностика послеоперационной грыжи после кесарева

Очень часто симптоматика послеоперационной грыжи после кесарева и ее внешний вид достаточно типичны, поэтому первые предположения о диагнозе возникают уже при осмотре:

• выбухание в области послеоперационного рубца;
• увеличение размеров образования при кашле, натуживании;
• шов истончен и растянут, при его прощупывании можно обнаружить признаки работы кишечника (урчание, плеск).

Для того чтобы определить степень изменений в брюшной полости, назначается инструментальное обследование:

• УЗИ грыжи и органов брюшной полости – показывает форму, размер, наличие спаек, структуру мышечной ткани, степень расхождения шва;
• рентгенографическая диагностика – обзорная для брюшной полости, желудка, с барием, грыжевого выпячивания (герниоскопия), эти методы помогают оценить расположение грыжи, соотношение ее с кишечником, распространение спаек;
• томография (КТ, МРТ) при сложности постановки диагноза и выбора способа операции;
• осмотр кишечника (колоноскопия), пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия).

УЗИ грыжи и органов брюшной полости

К какому врачу обратиться

При наличии грыжи или подозрении на нее нужно обращаться к хирургу, так как основное лечение проводится при помощи оперативного вмешательства. Ни один из консервативных (безоперационных) методов не дает результата.

Лечение грыжи после операции кесарева сечения

После операции кесарева сечения лечение грыжи проводится при помощи герниопластики, то есть закрытия ворот. Долгое время единственным способом была пластика с натяжением, когда проводилось ушивание и перекрывание отверстия собственными тканями. Его недостатком является частое рецидивирование (повторное образование).

С девяностых годов преимущественно используется ненатяжная герниопластика при помощи синтетического материала. Ее выполняют открытым (традиционным доступом) или закрытым методом (через небольшие разрезы вводится и закрепляется сетчатый протез).

Как убрать пупочную 

Чтобы убрать пупочную грыжу, используют несколько видов операций:

• ушивание пупочного кольца в два слоя поперечным или продольным способом, нередко сам пупок удаляется, а при ожирении может быть удален и жировой фартук;
• установка сетчатого импланта под кожу (применяется при большом отверстии пупочного кольца);
• сетку вставляют под сухожильный слой (самый эффективный способ).

Ушивание пупочного кольца

Что делать с грыжей шва

Герниопластика при грыже послеоперационного шва проходит двумя видами вмешательства:

• ушивание (при дефектах до 5 см и неосложненном течении) возможно при местном обезболивании;
• пластика синтетическим протезом – сетка ставится под сухожильный слой под общим наркозом.

Если паховая

Избавиться от паховой грыжи помогает герниопластика закрытым методом – через маленькие отверстия заводят эндоскопические инструменты, отсекается грыжевой мешок и подшивается сетка. Второй вариант – это операция Лихтенштейна. Делают разрез и вправляют грыжу, потом укрепляют место выпадения сеткой. 

На животе

Если грыжа расположена внизу живота, то чаще всего используется ушивание, реже закрытый метод установки сетчатой синтетической ткани. При выпячивании по средней линии этих способов мало, так как обычно есть еще и расхождение мышечных тканей (диастаз). Их обязательно нужно сшивать, иначе рецидив неизбежен.

Ушивание диастаза

Особенности при ущемлении

Если обнаружено ущемление, то операция имеет особенности проведения:

• назначается незамедлительно, так как есть риск тяжелых последствий для здоровья и жизни женщины;
• до госпитализации категорически запрещено: вправлять самостоятельно, вводить обезболивающие, принимать слабительные;
• делают широкий открытый доступ, лечение обязательно проходит под общим наркозом;
• после освобождения ущемленных тканей нужно оценить их жизнеспособность, если нет признаков активности кишечной стенки, то проводится удаление омертвевшей части.

Освобождения ущемленных тканей

Профилактика появления осложнений

Для того чтобы снизить риск появления послеоперационной грыжи после кесарева, рекомендуется:

• перед плановой операцией не есть утром, а вечером ужин должен быть легким, за неделю следует отказаться от капусты, бобовых и цельного молока, черного хлеба;
• начать двигаться через 8 часов после родов;
• придерживаться щадящего питания для роженицы в первые дни после операции;
• предупреждать запоры при помощи отвара сухофруктов, свежих кисломолочных напитков, отварной тыквы и свеклы;
• после выписки домой ежедневно обрабатывать шов, носить бандаж, лежать на животе не менее часа;
• минимум на 2 месяца исключить поднятие тяжести, половые контакты, спортивные занятия;
• нормализовать вес тела при ожирении;
• при появлении малейших симптомов грыжи сразу же обратиться к хирургу.

Грыжа после кесарева чаще возникает по средней линии живота у рожениц с продольным разрезом. Для лечения применяется пластика собственными тканями, но наиболее надежный способ – это ненатяжная герниопластика при помощи сетчатого синтетического протеза.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, какие бывают грыжи живота: