Как лечить грыжу секвестрированную
7 Январь 2020
17455
Секвестрированная грыжа – тяжелое осложнение остеохондроза, являющееся последней стадией развития межпозвоночной грыжи любого отдела позвоночника. Под этим термином подразумевается отделение части пульпозного ядра диска в позвоночный канал, тесно граничащий с самой чувствительной к любым влияниям анатомической структурой – спинным мозгом. Тут же расположены многочисленные нервные корешки, компрессия которых чревата парезами или параличами.
Анатомия диска
Секвестрированные грыжи диагностируются у 10% больных с ранее поставленным диагнозом протрузия или межпозвонковая грыжа.
Что такое секвестрированная грыжа
В норме старение межпозвоночных дисков происходит равномерно и постепенно. Но под действием отягчающих факторов, к числу которых принадлежат малоподвижный образ жизни, ожирение, тяжелая физическая работа, нагрузка на них распределяется неравномерно. Результатом становится развитие остеохондроза, очаговых дистрофически-дегенеративных изменений дисков и как следствие сначала протрузии, а затем и грыжи.
Патогенез развития грыжи диска
Она может иметь различную локализацию. Поэтому различают медианные, фораминальные, парамедианные межпозвоночные грыжи. Если отрицательное действие внешних факторов не устраняется, происходит отделение части пульпозного ядра — секвестра. Он получает возможность свободно перемещаться по позвоночному каналу, что существенно осложняет диагностику заболевания и лечение, а также представляет серьезную опасность для спинного мозга.
Виды грыж по расположению
При этом после отделения секвестра автоматически запускается процесс некротизации межпозвонкового диска, так как происходит нарушение единственного механизма его питания – диффузного. Сам секвестр так же начинает претерпевать изменения. Он обезвоживается, его концы заостряются и приобретают черты травмоопасных режущих граней.
Поскольку отделившаяся частица хряща может как подниматься вверх, так и спускаться вниз, она легко может сдавить дуральный мешок, спровоцировать воспалительный процесс, присоединение отека, а главное – стеноз спинного мозга, его травму и сдавление нервных корешков. Это создает риск:
- нарушение кровоснабжение в невральных структурах;
- компрессии и ишемии нервов;
- развития стойкого паралича;
- появления сильных болей.
Секвестрированная грыжа диска
Даже локальный воспалительный процесс способен стать причиной нарушения функций спинного мозга. Ведь он неизбежно сопровождается отеком, который приводит к повышению давления в центральном канале, реактивной ишемии, эпидуриту, нарушения проводимости по нервным волокнам , парезу или параличу.
Секвестрированная грыжа может быть следствием межпозвоночной грыжи любого отдела позвоночника. Поскольку чаще всего они образовываются в поясничном и шейном отделе, секвестрированная грыжа так же чаще всего берет начало от грыжи диска L4–L5, L5–S1, C5–C6.
Симптомы
Основным признаком перехода грыжи в последнюю стадию своего развития является быстрое нарастание неврологической симптоматики. При этом ее характер напрямую зависит от того, в каком отделе позвоночника изначально происходил дегенеративно-дистрофический процесс.
При секвестрированной грыже шейного отдела наблюдается острая и сильная боль в шее, голове, отдающая в плечевой пояс и руки, скачки артериального давления, слабость в пальцах рук, появления онемения кожи. Клиническая картина нередко напоминает спинальный инсульт, т. е. также присутствует нарушение чувствительности и подвижности рук. Если все же секвестрированная грыжа спровоцировала поражение спинного мозга, будут наблюдаться:
Остеохондроз позвоночника
- быстро нарастающее снижение восприимчивости к болевым и температурным раздражителям в одной половине тела или обеих;
- резкая слабость в ногах или половине тела;
- полное отсутствие чувствительности ниже точки расположения секвестрированной грыжи, паралич и расстройство мочеиспускания.
В грудном отделе секвестрированные грыжи возникают редко, из-за наличия реберного корсета состоящего из двенадцати пар ребер и мышечно- связочного аппарата грудной клетки.
Секвестрированная грыжа межпозвонковых дисков L4–L5, L5–S1
Чаще всего образуется секвестрированная грыжа в поясничном отделе позвоночника, причем на уровне L4–L5, L5–S1. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне 2-го позвонка поясничного отдела изначально угроза его поражения отсутствует. Но при этом существует другая опасность – повреждение структур конского хвоста. Он представляет собой сплетение нервов, визуально напоминающий собранные в одну точку волоски. Каждый из них отвечает за иннервацию определенной области, в результате секвестрированная грыжа диска L4–L5 и L5–S1 может вызывать:
Грыжи диска L4-L5, L5-S1
- мощные стреляющие боли, усиливающиеся при чихании, кашле, плаче или натуживании;
- распространение болей на ягодицы, промежность, передние, задние и боковые поверхности бедер, голеней, колени и стопы;
- онемение, снижение или полную потерю чувствительности зон, за иннервацию которых отвечает пораженный нерв;
- снижение выраженности сухожильных рефлексов;
- уменьшение мышечной силы нижних конечностей;
- нарушение контроля над опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки;
- половое бессилие у мужчин.
Чем выше расположен секвестр, тем большую опасность он представляет.
Появление симтомов кауда синдрома(слабость в ногах, нарушение мочеиспускания, дефекации, появление онемение в промежности) – повод для немедленного вызова бригады скорой помощи и госпитализации больного в нейрохирургический стационар для проведения экстренной операции.
Диагностика
Лучшим методом обнаружить проблему считается МРТ. Но для получения объективных данных, оценки секвестрированной грыжи по размеру и степени влияния на окружающие структуры необходимо выполнение исследования на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. или выше.
Аппарат МРТ
В качестве дополнительного метода исследования может использоваться компьютерная томография. Рентген же окажется бесполезным, поскольку сможет показать строение только костных структур.
Лечение секвестрированной грыжи
Присутствие секвестра в позвоночном канале – это «мина замедленного действия». Подвижное образование с острыми кромками представляет постоянную угрозу и может приводить к стойкой инвалидизации. Поскольку в нем не происходят обменные процессы, секвестр очень медленно рассасывается, поэтому консервативное лечение при секвестрированной грыже редко проводится в виду ее неэффективности и опасности в связи с развитием осложнений.
Строение межпозвонкового диска
Любые попытки «вправить» секвестр опасны и не способны увенчаться успехом. Замена хирургического вмешательства консервативными методами очень редко дает плоды, но больше усыпляют бдительность больного. Сохранение угрозы поражения спинного мозга и нервов конского хвоста на фоне продолжения выполнения движений с большой амплитудой приводит к развитию осложнений, что становится поводом для экстренной операции и повышения риска инвалидизации.
Таким образом, при секвестрированной грыже операция становится единственной возможностью сохранения двигательной способности больного и устранения постоянной угрозы. В рамках подготовки к ней назначаются инъекции НПВС, миорелаксанты и ношение полужесткого корсета. Иногда для купирования очень сильных болей выполняются блокады, но они способны смазать симптоматику, вследствие чего больной не сразу сможет заметить признаки начала развития осложнений.
Развитие ишиаса при грыже диска
Если в ходе этого периода все же начинается развитие осложнений, требуется экстренное оперативное вмешательство. О подобном говорят:
- сильные боли, не поддающиеся устранению с помощью лекарств;
- увеличение зоны онемения и нарастания парестезии;
- усиление слабости в руках, ногах;
- возникновение признаков местного воспалительного процесса.
При неосложненной секвестрированной грыже операция проводится под общим наркозом следующими видами операций:
- удаление секвестра;
- удаление видоизмененного диска;
- установка вместо него протеза или имплантата для сохранения функций позвоночника в полном объеме (если это невозможно, выполняется спондилодез).
Удаление секвестра и диска
Для удаления отделившейся части пульпозного ядра могут использоваться микродискэктомия, открытая дискэктомия и ламинэктомия. Вид оперативного вмешательства подбирается на основании положения секвестра в позвоночном канале. Если результаты МРТ показывают относительную доступность, проводится минимально травматичная операция – микродискэктомия.
Она подразумевает выполнение разреза до 2 см в проекции локализации секвестрированной грыжи. Нейрохирург последовательно обнажает позвонки и фасеточные суставы. Затем он отодвигает желтую связку и сдавленный нерв и .удаляет секвестр.
Операция микродискэктомия
Если он расположен в труднодоступном месте, врачам приходится прибегать к более травматичным процедурам. Дискэктомия аналогична микродискэктомии, но предполагает создание крупного доступа. Это расширяет операционное поле и существенно увеличивает возможности хирурга, но реабилитация будет более длительной, а восстановительный период до 3-х недель. Если же добраться до секвестра сильно мешают дужки позвонков может проводиться их удаление, т. е. ламинэктомия.
Протезирование и спондилодез
Удаление межпозвоночного диска приводит к образованию свободного пространства между телами позвонков. Для закрытия этого дефекта может применяться методика транспедикулярной фиксации, т. е. установки подобранного по размеру кейджа в образовавшуюся полость и фиксация его титановыми конструкциями к телам позвонков.
Самым доступным способом сохранить целостность позвоночника является проведение спондилодеза, т. е. сращения позвонков между собой. Но применение этой методики ограничивает подвижность прооперированного позвоночно-двигательного сегмента, пациент не теряет возможность наклоняться или поворачиваться с нормальной амплитудой, но на мостик встать не сможет.
Протез диска M6L
Для сохранения естественной биомеханики позвоночника используют протезирование диска. Лучшими эндопротезами сегодня считаются М6. Они полностью биосовместимы и позволяют совершать все те же движения, что и нормальный межпозвоночный диск. Они сконструированы по его образу и подобию, но требуют от хирурга точного владения методикой установки. При этом при их монтаже практически отсутствуют риски развития нежелательных последствий, а высокая крепость и износостойкость обеспечивают отсутствие необходимости в дальнейшем проводить повторную операцию для замены протеза.
Восстановление и реабилитация
Когда удаление секвестрированной грыжи осталось позади, начинается восстановительный период. Что делать в это время, врач подробно расскажет каждому пациенту. После операции пациент вынужден оставаться в стационаре 5–7 дней. Хотя иногда требуется находиться под медицинским наблюдением более длительное время. Вставать и ходить пациентам обычно разрешается через 3 часа после операции, но сидеть можно на следующий день.
Зачастую для ускорения восстановительных процессов назначаются:
- физиопроцедуры (магнитотерапия, электрофорез, фонофорез);
- медикаментозная терапия для уменьшения болей и риска инфицирования раны;
- ЛФК.
Магнитотерапия при грыже диска
Одним из важнейших компонентов реабилитации являются индивидуально подобранные упражнения при секвестрированной грыже. Они направлены на укрепление мышечного корсета, что позволит уменьшить и равномерно распределить нагрузку на все межпозвоночные диски. При ежедневных занятиях вероятность образования грыж в других позвоночно-двигательных сегментах снижается, а организм быстрее восстанавливается.
Нередко требуется ношение бандажей для уменьшения нагрузки на прооперированный участок позвоночника. Также несколько месяцев потребуется избегать серьезных физических нагрузок, резких движений и продолжительного сидения. Для оценки качества протекания восстановительного периода пациенты должны периодически проходить контрольные осмотры у нейрохирурга.
Таким образом, секвестрированная грыжа довольно опасна и может становиться причиной необратимой инвалидности. Но своевременное ее удаление с выполнением реконструктивно-пластической операции позволяет добиться полного устранения болей, неврологических нарушений и восстановления двигательной функции в полном объеме.
Источник
Секвестированная грыжа – один из сложнейших видов спинномозговой межпозвоночной грыжи. Чаще всего она является следствием протрузии или взбухания диска – третьей стадии межпозвонковой грыжи, которая может протекать длительный период. Секвестированная грыжа возникает в результате разрыва или выпячивания диска, расположенного между позвонками.
Внутри диска находится пульпозное ядро (мягкая ткань, представляющая собой гелеобразную массу, богатую водой). При несвоевременном лечении протрузии, хрящевая оболочка диска начинает трескаться, и сквозь них начинает вытекать жидкость, следовательно, выпадают части пульпозного ядра. Происходит защемление, а затем и омертвление нервов спинномозгового канала. Повреждённые ткани называют секвестром, а протузия переходит в стадию секвестированной грыжи.
Причины, по которым она возникает
На развитие секвестированной грыжи влияют травмы, удары, остеохондроз и ряд иных факторов. Заболевание чаще встречается у женщин, поскольку их соединительные ткани менее плотные, чем у мужчин.
Важно! В межпозвоночных дисках отсутствует кровообращение, поэтому их питание зависит от движения мышц спины. Малоподвижный образ жизни ведёт к истощению и хрупкости фиброзных колец, что провоцирует секвестрацию грыжи.
Наиболее распространённые факторы, способствующие образованию секвестированной грыжи:
- возрастные изменения. У пожилых людей происходит износ костной ткани;
- сквозняк, переохлаждения. Могут явиться причиной воспаления тканей;
- ожирение (II степень и выше). Избыточный вес увеличивает давление на позвонки;
- избыточные физические нагрузки. Частое поднятие тяжестей с неправильной биомеханикой (кривая спина, груз в одной руке) приводит к истиранию диска;
- курение и злоупотребление алкоголем. Этанол способствует снижению электролитов, что уменьшает прочность костей;
- неправильный обмен веществ;
- частые инфекционные заболевания;
- наследственные факторы.
Секвестрированная стадия спинной грыжи может быть результатом всех вышеописанных процессов, которые ведут к постепенному разрушению дисков. Порой достаточно одного неверного движения, чтобы повредить продольные связки.
Виды секвестрированной грыжи
Выпадение секвестра, как правило, происходит после высокой физической нагрузки или резкого неправильного движения как следствие сильного мышечного спазма. В редких случаях может не быть видимой причины, но это исключение.
Секвестирование сопровождается резкой болью в повреждённом отделе позвоночника. В зависимости от места локализации боли различают несколько видов грыжи:
- шейного отдела. Результат разрыва фиброзного кольца и выпадения ядра между 6 и 7 позвонком (18-19% случаев);
- поясничного отдела. Расположена между поясничным и крестцовым отделом. В народе её называют «синдромом конского хвоста» (до 80% случаев);
- грудного отдела. Причиной являются постоянные нагрузки у 1-2% больных.
Кроме места локализации грыжи важно определить направление первоначального очага.
Циркулярная. Максимальное выпячивание направлено в дорсальную или фораминальную зону – происходит равномерное поражение всего диска, но наибольшее выпячивание находится в его задней части.
Дорсальная. Выпячивание происходит на задней поверхности позвоночника, в спинномозговом канале.
Фораминальная. Поражение области выхода спинномозговых нервов.
Симптоматика
Проявление симптомов происходит либо резко, либо постепенно, с нарастанием боли. Определить расположение позволяет локализация болевого синдрома и сопровождающих его неврологических нарушений.
Секвестированная грыжа поясничного отдела. Сильная боль в пояснице, отдает в ногу и ягодицу, мышечная слабость всего тела, истощение и онемение мышц нижних конечностей.
Секвестированная грыжа грудного отдела. Часто воспринимается больным как боль в сердце. Проявляется болезненностью в груди при кашле или чихании.
Секвестированная грыжа шейного отдела. Харктеризуется сильными болями в области головы, плеч, и шеи, сопровождается головокружением, онемением и покалыванием пальцев рук. Возможно периодическое повышение артериального давления и истощение мышц.
Как проводится диагностика заболевания
Основным стандартом для диагностики секвестированной грыжи является комплексное обследование у врача-невропатолога. При первичном осмотре он проверяет чувствительность и наличие сухожильных рефлексов у больного, определяет степень развития заболевания. При необходимости назначает лечение и дополнительное обследование.
Наиболее полную информацию о наличии межпозвоночной грыжи и её состоянии, а также степени компрессии нервных окончаний даёт метод магнитно-резонансной терапии. Этот метод позволяет установить секвестирование, точно определить очаг локализации и спланировать ход операции.
При невозможности проведения МРТ достаточно информативными будут снимки компьютерного томографа. Но снимки, полученные при помощи КТ не достаточно чёткие, и могут использоваться только в крайнем случае.
В последнее время специалисты отказались от применения рентгенографии, считая этот метод малоинформативным и устаревшим. Он не даёт полной картины о расположении грыжи.
До назначения операции назначаются общеклинические лабораторные исследования, которые имеют вспомогательное значение, но для диагностики они не важны.
Методы лечения
Лечение секвестированной грыжи во многом зависит от её расположения и выраженности симптомов. В большинстве случаев потребуется хирургическое вмешательство. В некоторых случаях возможно назначение медикаментозной терапии, но она не излечивает болезнь полностью, только временно избавляет от дискомфорта и снимает болевой синдром.
Сегодня в хирургии используются два способа удаления секвестированной грыжи:
- малоинвазивный (лазерная вапоризация)
- радикальный (ламинэктомия, дискэктомия)
Лазерная вапоризация
Наиболее популярный сегодня метод. Во время операции лазерный световод вводится внутрь хрящевых волокон и разогревает ядро диска, вследствие чего количество жидкости в ядре уменьшается, а его размеры становятся меньше.
Этот вид операции наименее травматичен и имеет минимальный реабилитационный период. Применение лазера имеет невысокий уровень структурных изменений, которые характерны для хирургического вмешательства.
К недостаткам лазерной вапоризации можно отнести недостаточно изученные побочные эффекты, проявляющиеся в послеоперационный период. В месте вмешательства могут появиться отёк или воспалительный процесс, требующие дополнительного лечения. Помимо этого нужно отметить, что этот метод не даёт полного восстановления двигательной активности позвонка.
Важно! При аномальном строении позвонков и сужении межпозвоночного диска лазерная вапоризация противопоказана.
Дискэктомия (микродискэктомия)
В ходе этих радикальных методов лежит удаление больного диска и установка титанового протеза для сохранения двигательной активности позвоночника.
При проведении микродискэктомии используется микроскоп, а повреждённый диск удаляют через небольшой разрез. При этом методе не травмируются ткани, находящиеся рядом. Операция проводится под общей анестезией. Этот метод является высокоэффективным, риск рецидива минимален – не более 10 %. После операции полностью восстанавливается функция в поражённом отделе.
Из недостатков можно отметить наличие спаечных процессов, возможные воспалительные процессы в оболочке спинного мозга и длительный период восстановления.
Реабилитация после операции
После проведения операций на секвестированной грыже требуется длительный восстановительный процесс. При нарушении рекомендаций врача достаточно часто могут возникнуть осложнения.
В первые месяцы пациенту запрещается любой физический труд, активные занятия спортом. Рекомендовано выполнять комплекс ЛФК, индивидуально подобранный врачом для каждого пациента.
После операции, проведенной в поясничном отделе, в течение месяца не рекомендуется сидеть. Вернуться за руль можно спустя два месяца после операции, но не более чем на один час в течение суток.
Максимальная нагрузка, допустимая в первый месяц, должна не превышать 1,5 кг. Постепенно, в зависимости от состояния пациента, врач может постепенно увеличивать нагрузку.
Медикаментозная терапия
Лечение медикаментозным методом носит паллиативный характер и назначается на ранних этапах выявления заболевания. В первую очередь пациентам назначают нестероидные противовоспалительные препараты, которые снимают воспаление и снижают болевые ощущения. Этот вид лечения рекомендовано проводить не более двух месяцев, поскольку по истечении этого срока могут проявляться побочные эффекты.
Для улучшения кровообращения и снижения мышечных спазмов дополнительно может быть назначен приём миорелаксантов.
При острой боли действенным методом лечения является новокоиновая блокада поражённого участка позвоночника. Она не только снимет воспаление, но и уберёт спазм и уменьшит отёк. Период блокады составляет три недели. За этот период больной избавляется от боли и чувствует значительное улучшение.
Важно! Новокаиновая блокада применяется не чаще одного раза в неделю и только по назначению лечащего врача.
Для снижения болей в дневное время рекомендуется ношение бандажа. Его рекомендуют использовать пациенту в период максимальной физической активности, и снимать перед сном.
Народная медицина
Народные методы лечения помогают больным избавиться от острой боли и значительно улучшают состояние. У многих пациентов исчезает ощущение онемения конечностей и другие неприятные симптомы, а симптомы грыжи могут не проявляться по несколько лет. Эти методы не являются полноценным лечением, но могут использоваться в качестве дополнения также в послеоперационный период.
Для снятия мышечного спазма и ускорения регенерации в послеоперационный период используются аптечная ромашка, календула, мята, василёк полевой. Отвары из этих трав можно использовать при принятии ванн.
Лечебная физкультура
Подбором упражнений для больных секвестированной грыжей должен заниматься исключительно лечащий врач. Он точно знает, какая физическая нагрузка на какие группы мышц будет оптимальной в каждом конкретном случае. Самостоятельно подобранные упражнения могут оказаться не просто бесполезными для больного, но и нанести вред организму или привести к обострению.
Важно! Выполнять упражнения ЛФК следует до появления лёгкой усталости. Изматывающие тренировки способны ухудшить состояние больного.
Секвестированная грыжа – заболевание, способное привести к инвалидности. Её лечение занимает длительный период и для полного выздоровления требуется оперативное вмешательство. Дополнительные методы лечения кратковременно снимают болевой симптом и временно улучшают состояние. Своевременное обращение к врачу поможет быстро вернуться к обычному образу жизни и свести к минимуму возможные осложнения.
Источник
