Этиология патогенез вентральной грыжи
Послеоперационной или вентральной грыжей называется любой дефект передней брюшной стенки, который образовался на месте рубца после проводимого ранее вмешательства на органах брюшной полости. Данное осложнение встречается в 10% случаев после проведения лапаротомных оперативных вмешательств.
- Причины появления послеоперационных грыж
- Разновидности вентральных грыж
- Лечение вентральных грыж
- Цены на оперативное лечение грыжи
- Хирурги, выполняющие операции
- Запись на консультацию
Причины появления послеоперационных грыж
Основными факторами несостоятельности послеоперационного рубца являются ошибки в ушивании лапаротомной раны, а также присоединение раневой инфекции в послеоперационном периоде. В группу риска развития вентральных грыж входят пациенты с сопутствующей патологией: сахарным диабетом, избыточной массой тела, дыхательной и почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, асцитом и длительными запорами. Также заболеванию может способствовать прием гормональных препаратов и курение. В группу риска включены пациенты, которые имеют болезни, связанные с нарушением продукции коллагена – основного элемента соединительной ткани. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а также преимущественно у лиц пожилого возраста.
Сформировавшаяся небольшая грыжа постепенно увеличивается за счет постоянного внутрибрюшного давления, в связи с чем, в просвет грыжи выходит все больший объем внутренних органов. В зависимости от локализации, содержимым грыжевого мешка может стать участок кишечника, сальника, круглая связка печени, желчный пузырь и т.д.
Разновидности вентральных грыж
Классифицируют вентральные грыжи по нескольким параметрам. По размеру, их разделяют следующим образом:
- Малая (размер выпячивания до 4 см).
- Средняя (от 4 до 10 см).
- Большая или гигантская (размер грыжи более 10 см).
По локализации грыжи могут быть:
- Подгрудинными.
- Эпигастральными.
- Пупочными.
- Подпупочными.
Грыжи, расположенные на боковой поверхности, делятся на подреберную, боковую, поясничную и подвздошную. Кроме того, выделяют первичные и рецидивные вентральные грыжи.
При клиническом обследовании, у пациентов выявляется дефект апоневроза и грыжевое выпячивание, которое на начальных стадиях заболевания определяется только при напряжении мышц живота, однако позже, вследствие развития спаечного процесса, присутствует постоянно. Наиболее хорошо дефект заметен в положении стоя. В зависимости от ущемленного органа, клиника может быть самой разнообразной: тошнота, задержка отхождения стула и газов, чувство тяжести в животе. Практически всегда присутствует болевой синдром в области грыжевого выпячивания.
Основную опасность представляет ущемление грыжи. В клинической картине практически всегда присутствует выраженная боль и другие специфические симптомы, которые зависят от локализации грыжи и органа, который был ущемлен.
Лечение вентральных грыж
Наличие вентральной грыжи является показанием к проведению плановой операции. В данном случае хирургическое лечение направлено на предупреждение ущемления содержимого грыжевого мешка, устранение боли и дискомфорта в области живота.
Среди возможных вариантов оперативных вмешательств можно отметить:
- Операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма).
- Операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма).
- Операция при большой послеоперационной грыже.
- Операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях.
- Операция при гигантской послеоперационной грыже.
- Операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях.
- Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов.
- Операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.
- Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.
- Операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов.
- Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов.
При малой и средней послеоперационной вентральной грыже возможно укрытие дефекта местными тканями. Лапароскопическая техника вмешательства возможна только при небольших (до 10 см) размерах дефекта. При больших грыжах оптимальным методом хирургического лечения является имплантация сетки. Устанавливаться она может несколькими способами. Методика установки сетчатого импланта Onlay подразумевает его фиксацию над дефектом фасции. При технике Sublay сетка устанавливается под мышечным слоем. Методика IPOM состоит в том, что протез устанавливается внутрибрюшинно с подшиванием к передней брюшной стенке. Техника Inlay подразумевает подшивание сетки к краям дефекта фасции в виде мостика, но при этом хорошей фиксации протеза не происходит и высок риск рецидива.
Цены на оперативное лечение грыжи
| Лапароскопическая операция при пупочной грыже, вентральной грыже, грыже белой линии живота (вкл.материалы), 1 категория | 68500 руб. |
| Лапароскопическая операция при пупочной грыже, вентральной грыже, грыже белой линии живота (вкл.материалы), 2 категория | 78500 руб. |
| Лапароскопическая операция при пупочной грыже, вентральной грыже, грыже белой линии живота (вкл.материалы), 3 категория | 89500 руб. |
| Оперативное лечение пупочной грыжи, вентральной грыжи, грыжи белой линии живота (вкл.материалы), 1 категория | 55000 руб. |
| Оперативное лечение пупочной грыжи, вентральной грыжи, грыжи белой линии живота (вкл.материалы), 2 категория | 65000 руб. |
| Оперативное лечение пупочной грыжи, вентральной грыжи, грыжи белой линии живота (вкл.материалы), 3 категория | 75000 руб. |
Хирурги, выполняющие операции
Терехин Алексей Алексеевич
Хирург
Кандидат медицинских наук
Иванов Николай Александрович
Хирург, онколог
Кандидат медицинских наук
Садовников Станислав Вячеславович
Хирург
Кандидат медицинских наук
Черноусов Фёдор Александрович
Хирург-гастроэнтеролог
Врач высшей категории, доктор медицинских наук, профессор
Аболмасов Алексей Валерьевич
Хирург, эндоскопист
Врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент
Источник
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней№1
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор С. В. Иванов
Преподаватель: асс.
О. С. Пономарев.
История болезни
Серкова Виктора Сергеевича
Клинический диагноз
: Послеоперационная вентральная грыжа.
Куратор:
студент V курса лечебного факультета
группы № 12
Кузнецов М.В.
►КУРСК 2001◄
Ф. И. О. Серков Виктор Сергеевич
Возраст: 45 лет
Пол: мужской
Адрес: Курский р-н., п.Фатеж ул. Ленина д.14, кв.27
Место работы: автоэксперт
Дата поступления: . 26.03.2001.
Начало курации: 29.03.2001.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, размерами около 25 / 15 см, безболезненного, увеличивающего при нагрузке и уменьшающегося постепенно после уменьшения нагрузки, также уменьшающегося в горизонтальном положении.
Анамнез болезни
В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу появилось грыжевое выпячивание в обл. п/о раны. Со временем выпячивание увеличивалось в размерах. В течение последнего времени наблюдался у хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1 для планового оперативного лечения.
Анамнез жизни
Родился в п. Фатеж Курской обл..В росте и развитии от сверстников не отставал, образование высшее, профессия автоэксперт. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. Болезнь Боткина, туберкулез, вензаболевания отрицает. В 2000 году операция холецистэктомия. Переливания крови не проводились, гормональными препаратами не лечился. Аллергоанамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Status
praesens
Обще состояние удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует возрасту, положение тела активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Ногти естественной формы, не ломкие. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижена. Температура тела 36.8°С.
Дыхательная система
Осмотр:
дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки – нормостеническая, искривления позвоночника нет, тип дыхания – грудной, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=18 в мин.
Пальпация:
грудная клетка при пальпации безболезненная, с хорошей резистентностью и эластичностью. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Перкуссия:
при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии определено:
Верхняя граница легких | Справа | слева |
Высота стояния верхушки спереди | 5 см. от ключицы | 6 см. от ключицы |
Высота стояния верхушки сзади | На 2 см. кнаружи от 7 шейного позвонка | На 2 см. кнаружи от 7 шейного позвонка |
Нижняя граница легких | справа | слева |
По окологрудинной линии | 5 | Не опр. |
По срединноключичной линии | 6 | Не опр. |
По передней подмышечной линии | 7 | 7 |
По средней подмышечной линии | 8 | 8 |
По задней подмышечной линии | 9 | 9 |
По лопаточной линии | 10 | 10 |
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:
По среднеключичной линии | 4 | – |
По средней подмышечной линии | 8 | 8 |
По лопаточной линии | 4 | 4 |
Аускультация:
в легких дыхание жесткое, хрипов нет, шума трения плевры нет.
Сердечнососудистая система
Осмотр:
Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.
Пальпация:
верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия:
границы относительной тупости сердца:
правая: по правому краю грудины
левая: по срединнонключичной линии
верхняя: в третьем межреберье по левой парастернальной линии
Поперечник относительной тупости сердца: 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: на 1 см. кнутри от правого края грудины
левая: на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя: во втором межреберье слева по парастернальной линии
Аускультация:
тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, ЧСС=76 в мин. Шумов нет.
При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.
Артериальный пульс на лучевых артериях двух рук симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения и силы. Артериальное давление – 12080 мм. рт. ст.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируется.
Status
localis
Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, б/болезненный. В обл. п/о рубца-грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации б/болезненное, мягкой консистенции. В горизонтальном положении тела уменьшается в размерах. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный. Живот участвует в акте дыхания, пупок не изменен, венозные коллатерали не расширены. Свободной жидкости брюшной полости нет. Перистальтика активная. Перитонеальные симптомы отрицательные. При пальпации по Образцову-Стражеско выявлено, что : сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, сильно подвижного; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2.5 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; восходящая и нисходящая ободочные кишки кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного; поперечноободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного. Нижняя граница желудка по средней линии живота расположена на 4 см. выше пупка. Перистальтические шумы выслушиваются слабо.
Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9-8-7; симптомы Ортнера, Калька, Кера, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется,
размеры – 46.
Предварительный диагноз
Послеоперационная вентральная грыжа.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Группа крови, резус-фактор, RW.
4. Биохимия крови (общий белок, мочевина, билирубин, электролиты)
5. Коагулограмма
6. ЭКГ
7. R-графия грудной клетки
Результаты дополнительных методов обследования
1. Общий анализ крови: в пределах физиологической нормы.
2. Общий анализ мочи: в пределах физиологической нормы.
3. Группа крови: В(III), Rh+, RW -.
4. Биохимический анализ крови: в пределах физиологической нормы.
5. Коагулограмма: в пределах физиологической нормы.
6. ЭКГ: возрастные изменения.
7. R-графия грудной клетки: в пределах физиологической нормы.
Клинический диагноз
Послеоперационная вентральная грыжа.
Диагноз поставлен на основании:
— жалоб на момент поступления:
на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, размерами около 25 / 15 см, безболезненного, увеличивающего при нагрузке и уменьшающегося постепенно после уменьшения нагрузки.
— анамнеза заболевания:
В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу появилось грыжевое выпячивание в обл. п/о раны. Со временем выпячивание увеличивалось в размерах. В течение последнего времени наблюдался у хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1 в плановом порядке для оперативного лечения.
— объективного обследования:
В обл. п/о рубца – грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации б/болезненное, мягкой консистенции. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный.
Дифференциальный диагноз
Послеоперационные вентральные грыжи дифференцируют с такими заболеваниями как: липома передней брюшной стенки, лимфаденит, а также с ущемлением послеоперационной вентральной грыжи.
Для липомы характерно: опухолевидное образование передней брюшной стенки, безболезненное, невправимое, при перемене положения тела и физической нагрузке в размерах не изменяется, симптом «кашлевого толчка» отрицательный.
Для лимфаденита характерно: увеличение лимфоузлов, симптомы воспаления – повышение местной и обшей температуры, покраснение кожи над воспаленным участком, резкая болезненность в зоне воспаления.
Ущемление грыжи сопровождается симптомами: боль в области выпячивания, невправимая и резкая пальпаторная болезненность, тошнота, рвота, задержка стула и газов. В случае запоздалой диагностики – симптомы острой кишечной непроходимости и перитонита.
Предоперационный эпикриз
Больной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, поступил в хирургическое отделение ОКБ 26.03.2001г. После проведенного обследования поставлен диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа. В плановом порядке, под общим обезболиванием показана операция: герниопластика (не исключена аллопластика). Противопоказаний к оперативному вмешательству нет. С возможными осложнениями и последствиями ознакомлен. Согласие больного на операцию получено.
Премедикация:
Sol. Promedoli 2% – 0.1
Sol. Athropini 0.1% – 1.0
Sol. Dimedroli 1 % – 1.0
28.03.2001.
Операция.
Герниопластика по Кунцу.
Под эндотрахеальным наркозом двумя окаймляющими старый п/о рубец разрезами, послойно рассечены ткани. Выделен грыжевой мешок, вскрыт. Содержимое большой сальник, петли тонкой кишки – погружены в бр. полость. Грыжевые ворота 20/25 см. Произведена герниопластика по Кунцу. Гемостаз. Швы. Асептическая повязка.
Лечение
1. Режим постельный
2. Голод
3. Раствор цефазолина 1 мл. вм 4 раза в сутки.
4. Физиологический раствор 800.0 вв капельно.
5. Гипохлорид натрия 0.004 % – 800.0 в/в капельно.
6. Глюкоза 5% – 800.0 в/в капельно.
7. Р-р Рингера 300.0 в/в капельно.
8. Лазеротерапия на п/о рану N 7.
9. Щелочные ингаляции N 7.
10. ЛФК.
Дневники
28.03.2001 г. Жалобы на боли в области послеоперационного шва, Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Пульс ритмичный, слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=84 в мин. АД – 11080 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Повязка сухая.
30.03.2001 г. Жалобы на слабые боли в области послеоперационного шва, Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Пульс ритмичный, слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=86 в мин. АД – 12080 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Стул, диурез в норме.
Этапный эпикриз
Больной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, находится на лечении в хирургическом отделении ОКБ с диагнозом Послеоперационная вентральная грыжа. Больному произведено оперативное лечение – Герниопластика по Кунцу. Послеоперационный период протекает без осложнений. Больной получает инфузионную и трансфузионную терапию. Показано продолжить лечение в условиях стационара.
Прогноз
Для выздоровления — благоприятный
Для дальнейшей жизни — благоприятный
Этиология и патогенез.
Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Чаще всего образование их связано с осложнениями после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Это прежде всего осложнения в ранний послеоперационный период: глубокое нагноение раны, образование лигатурных свищей, эвентраций, а также наличие факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления: длительный парез кишок, рвота, кашель, задержка мочи. Важное значение в возникновении послеоперационных вентральных грыж имеет состояние передней брюшной стенки (атрофия мышц, истончение апоневроза, фасций). К возникновению послеоперационных грыж приводят также нарушение обменных процессов, авитаминоз, гипопротеинемия. Способствующими факторами являются ожирение, беременность вскоре после операции, ранняя физическая нагрузка на операционный рубец.
Определенную роль в возникновении послеоперационных вентральных грыж играет оперативный доступ. Нерациональный лапаротомный доступ, сопровождающийся денервацией и нарушением кровоснабжения больших участков брюшной стенки, приводит к ее пролабированию и релаксации мышц.
Причиной могут быть технические ошибки хирурга — нарушение принципа сшивания однородных тканей, дренирование и тампонирование брюшной полости через основную рану, применение кетгута для ушивания апоневроза, наложение слишком частых или редких швов на апоневроз при зашивании лапаротомной раны.
Наиболее частой причиной образования послеоперационной грыжи является нагноение раны. Нагноению раны способствуют состояние больного до операции, угнетение функции иммунной системы, которое зависит от многих факторов. К числу этих факторов относится возраст больного: высокая частота послеоперационных гнойных осложнений отмечается у детей и людей старческого возраста, низкая — у людей зрелого возраста.
Рост уровня хирургической инфекции с увеличением возраста больных объясняется угнетением ряда механизмов иммунологической защиты организма. Предрасполагающими факторами возникновения послеоперационных гнойных осложнений являются бациллоносительство и наличие сопутствующих очагов инфекции (стоматиты, отиты, тонзиллиты и др.).
Особенность хирургического вмешательства и бактериальный фактор влияют на развитие нагноительных процессов в послеоперационный период. Недостаточный лапаротомный доступ не только создает неудобства для выполнения операции, но и приводит к травмированию тканей передней брюшной стенки. Это способствует развитию воспалительных инфильтратов, нагноений.
Развитию хирургической инфекции способствуют небрежный гемостаз, образование гематом в ране, неадекватное сопоставление краев раны при ее зашивании. При выведении через основную лапаротомную рану дренажей, тампонов возникает возможность инфицирования всей раны. К инфекционным осложнениям в ране часто приводят нарушения асептического режима.
К факторам, способствующим развитию нагноительного процесса, относятся релапаротомия, угнетение реактивности организма, развивающееся в первые дни после операции, ряд ранних инфекционных осложнений, предшествующих нагноению раны (трахеит, бронхит, пневмония, цистопиелит, гепатохолангит и др.).
Гнойный процесс в послеоперационной ране не всегда захватывает только кожу и подкожную основу, а распространяется на фасции, апоневроз, мышцы на значительном протяжении, что приводит к формированию неполноценного послеоперационного рубца. Результаты морфологического исследования участков мышц и апоневроза, взятых во время операций по поводу послеоперационных грыж, показали, что мышцы на протяжении 10—15 см от очага нагноения подвергаются рубцовому перерождению. Между мышечными волокнами разрастается грубая соединительная ткань. Микроциркуляторное русло представлено ограниченным количеством сосудов. Изменяется строение апоневроза, волокна истончаются, между ними возникают множественные пустоты. Длительное время после перенесенного нагноения сохраняется хроническое воспаление в тканях, что подтверждается диффузной лимфоцитарной и гистоцитарной инфильтрацией слоев передней брюшной стенки. Морфологические изменения в фасциях, апоневрозе, мышцах приводят к их функциональной неполноценности и формированию рубцовой грыжи.
Нагноение раны, гипопротеинемия, метаболические нарушения, анемия нередко могут приводить к развитию эвентраций которые предрасполагают к развитию послеоперационных грыж.
Этиологическими факторами, способствующими развитию послеоперационных грыж у лиц пожилого и старческого возраста, часто являются истончение и дряблость тканей брюшной стенки вследствие возрастных изменений за счет дегенеративных изменений мышечных и коллагеновых волокон.
Развитию слабости передней брюшной стенки у женщин способствуют беременность и роды, которые обусловливают растягивание и истончение белой линии живота, атрофию и расхождение прямых мышц, образование диастаза. Ожирение вызывает истончение и атрофию мышечно-апоневротических тканей. Важными факторами являются ранняя физическая нагрузка вскоре после операции, технические ошибки при ее выполнении, применение рассасывающихся материалов (кетгута) для сшивания апоневроза и фасции. К образованию рубцовой грыжи могут приводить слишком часто или редко наложенные швы при зашивании лапаротомной раны.
Нередко образование послеоперационных грыж связано с пересечением нервных стволов в области передней брюшной стенки при нерациональных лапаротомных разрезах. В области денервированных участков мышечно-апоневротические ткани подвергаются дистрофическим изменениям, что приводит не только к образованию грыжевого выпячивания, но и к релаксации мышц, пролабированию брюшной стенки вокруг грыжевых ворот. Примером образования данных грыж могут служить нерациональные разрезы, особенно при подреберном доступе к печени, желчному пузырю, а также при боковых поясничных доступах к почкам и другим органам забрюшинного пространства. Образование послеоперационных вентральных грыж может быть связано с нарушением обменных процессов, авитаминозами, нерациональным использованием антибиотиков, сульфаниламидных и гормональных препаратов. Эти факторы угнетают репаративные процессы при формировании послеоперационного рубца и в последующем приводят к образованию грыжевых выпячиваний.
Определенную роль в формировании операционного рубца после лапаротомии играют состояние эндокринной системы, наличие сопутствующей патологии, иммунологический статус.
Существует ряд эндокринных заболеваний (сахарный диабет, зоб и др.), при которых отмечается неспецифическое снижение иммунитета, повышающее риск развития гнойных осложнений после операций, способствующее образованию неполноценного послеоперационного рубца. Все это необходимо учитывать в целях профилактики развития послеоперационных вентральных грыж.
Литература
1. Иванов С.В. Лекции по хирургии.
– Курск., 2000г.
2. Булынин Н.И. Наружные грыжи живота
. – Ставрополь.,1968г.
3. Черенько М.П. Брюшные грыжи
. – Киев «Здоровье»., 1995г.
4. Кузин М.И. Хирургические болезни
. – М. Медицина., 1995г.
Источник
