История по вентральной грыже

Сложно рассказать что-то новое о грыжах. Тактика, методики лечения, осложнения болезни и послеоперационного периода — все прочитано по несколько раз еще во времена учебы в медицинском ВУЗе. Но мы попробуем удивить вас, рассказав историю противостояния человека с грыжей. Так можно наиболее полно понять значимость болезни и значительность открытий, совершенных врачами.

Пройдем путь длиной в несколько тысяч лет и увидим первые упоминания грыжи в человеческой истории, попытки разобраться в том, от чего возникает эта болезнь и как с ней можно справиться.

Грыжа до нашей эры

Эта болезнь сопровождала человечество с момента его появления. Тяжелый физический труд, патология мышц брюшной стенки или увеличение внутрибрюшного давления по различным причинам — все это приводило (и приводит сейчас) к появлению грыж.

Первые записи и наблюдения были сделаны тысячи лет назад египтянами. Грыжи в то время не наблюдались должным образом, со временем становились очень большими и бросались в глаза наблюдателям и исследователям. К тому же, если известный человек страдал грыжей, он изображался вместе с ней.

Справа | финикийская терракотовая фигура приблизительно V–IV вв. до нашей эры, показывающая пупочную грыжу.

Слева сверху | рабочие в поле с пупочными грыжами. Египет, XXV–XXIV вв. до н. э.

Слева снизу | фрагмент гробницы Анхмахора в Саккаре в 2500 г. до н. э. На нем изображено облегчение после уменьшения паховой грыжи.

Первые попытки вылечить болезнь предпринимались уже тогда. Помимо фрагмента, показанного выше, есть сведения, что у мумии фараона Менепты (1215 год до н. э.) отсутствовала мошонка, но не пенис. Предполагается, что египетский хирург пытался вылечить возникшую паховую грыжу.

Самое раннее письменное упоминание грыж также принадлежит египтянам: в папирусе Эберса около 1500 года до нашей эры.

Следующая сохранившаяся запись была сделана больше чем через тысячу лет — в 300 году до н. э. Гиппократ упоминал грыжи и выявил закономерность между разновидностью грыж и определенными профессиями. Примерно в то же время Герофил из Халкидона и Эразистрат, как полагают историки, провели успешную операцию по устранению грыжи.

На этом заканчивается исторический период до нашей эры. Больший по длительности, но не по значимости.

Новое время

История грыжи в новой эре начинается в Риме, и связана она с именем Цельса.

Древнеримский ученый происходил родом из богатой семьи и увлекался многим: философией, военной стратегией и, в том числе, медициной. Будучи хорошим наблюдателем, он разглядел симптомы грыж и описал клинические признаки ущемления.

Помимо этого Цельс уделял много внимания хирургическому лечению. Так, при пупочной гры­же он предлагал перевязывать грыжевой мешок и указывал на необходимость готовить больного к операции, например, «воздерживаться от пищи накануне операции или очистить клизмой желудок».
При операциях по поводу паховой грыжи Цельс писал: «Как только разрез, сделанный в паху, достигнет средней оболочки, необходимо рану прихватить двумя крючками за самые края, пока врач, раздвинув все мельчайшие перепонки, не освободит ее от них… Вырезаемая средняя оболочка иссекается без опасности…».

Примерно в то же время, что и Цельс (конец первого, начало второго веков) в Каппадокии трудился медик по имени Аретей. Он написал множество трудов-наблюдений, в том числе и по грыжам — в нем Аретей дал подробное описание осложнений при ущемлении.

Чуть позже во 2 веке н. э. немалую роль в понимании болезни сыграл Клавдий Гален. Он был наблюдателем не хуже Цельса, потому смог заметить, что в основе грыжи лежит несостоятельность двух внешних мышц брюшной полости.

Старт новой эры был многообещающим, но на этом все и закончилось. Страх и запрет на операции и вскрытие трупов затормозили развитие, как лечения грыж, так и медицины в целом.
Из-за этого, например, врач Аэций, живший в 5 веке, описал подробную хирургическую технику ущемленной грыжи, но предлагал вместо операции молитвы.

Последним открытием в первом тысячелетии в области лечения грыж стал текст, написанный Павлом Эгинским. В своей работе он описывает мошонку и предлагает в качестве лечения паховой грыжи орхиэктомию.

Краткий экскурс в (почти) тысячелетнюю историю

Познания человека в медицине и хирургии оставляли желать лучшего: до 15 века у ученых и врачей не было возможности вскрывать трупы и изучать анатомию. А без последнего нет хирургии в принципе.

До начала 20-го века познания в этой области хирургии были отрывочными и несовершенными. Потому будет разумнее сделать небольшой блиц из достижений в хирургии грыжи за 1000 лет. Посмотрим, сколько пунктов получится. Поехали:

1. Авиценна, живший приблизительно в начале 11 века, предложил использовать аускультацию, чтобы различать грыжу и гидроцеле.
2. Уильям Саличет, который жил в 1250 году, выступал за сохранение яичка при хирургических вмешательствах по поводу устранения паховой грыжи.
3. Роланд из Пармы в 1383 году предложил вправлять ущемленные грыжи больным в положении лежа на спине с приподнятым тазом. Ничего не напоминает? (Даем подсказку — положение Тренделенбурга).
4. Гай де Шауляк, живший в 14 веке — автор книги «Chirugia Magna». В ней он заметил разницу между паховой и бедренной грыжей. Он также, как и Роланд, верил в ручное вправление в положении Тренделенбурга.
5. Габриель Фаллопий — известный анатом, изучивший женскую половую систему и описавший фаллопиевы трубы, в результате наблюдений отметил высокую распространенность грыж у певцов и монахов.
6. Лоренц Гейстер, живший в Амстердаме в 18 веке, дал первое описание прямой паховой грыжи.
7. Петрус Кампер из Лейдена примерно в то же время, что и Гейстер, расписал подробную хирургическую анатомию паховой грыжи и описал поверхностный листок поверхностной фасции живота, который с передней стенки непосредственно переходит в соответствующие фасции бедра, промежности и в мясистую оболочку мошонки — фасцию Кампера.
8. Франц Гессельбах описал одноименную связку, а также треугольник — место возникновения прямых паховых мышц.
9. В середине 19 века братья Мейо предложили способ операции при пупочных грыжах, при котором края апоневроза при сшивании накладывают один поверх другого, образуя дупликатуру (способ Мейо).
10. В одно время с Мейо, украинский хирург Кирилл Михайлович Сапежко предложил свой метод создания дубликатуры, укладывая свободный левый край апоневроза поверх правого и подшивая слои одиночными швами.

И это все. 10 важных открытий на тысячу лет в области диагностики и лечения грыж. Кажется, что этого мало, но на самом деле, к началу 20-го века в медицине сложилась сравнительно обширная база знаний.

Сейчас знания, которыми располагали врачи того времени, могут показаться дикостью и варварством, но это необходимый путь медицины, через который пришлось пройти человечеству ради того, что есть сейчас.

Правда, история ещё не закончилась.

Грыжи на пути к третьему тысячелетию.

Это время дало множество новых знаний и навыков. Расширение спектра хирургических техник, появление сетчатых имплантов, лапароскопических методов лечения, и многое другое.
Обо всем, как принято, по порядку.

Появились успехи в лечении грыж у детей. В начале 20-го века немецкий хирург Эрих Лексер предложил способ герниопластики у детей с пупочной грыжей. В то же время американский хирург Генри О Мэрси предложил высокое лигирование грыжевого мешка, а также закрытие внутреннего пахового кольца для устранения косвенных грыж. Пластика по Лексеру и закрытие внутреннего пахового кольца до сих пор используется в педиатрии.

Чем дальше, тем интереснее. Появляются одни из самых известных личностей в хирургии.
Во «взрослой» хирургии грыж появляется первый «отец» — Эдоардо Бассини. Пластика грыжевых ворот по Бассини и сейчас широко используется во всем мире.

Ещё одним из «известных» хирургов как в этой области, так и в хирургии в целом, был хирург госпиталя Джона Хопкинса — Уильям Стюарт Холстед. Он изменил методику Бассини, проповедовал асептику в хирургии и продвигал необходимость хирургического образования для врачей.

Ближе к середине века Честер Маквей популяризировал использование связки Купера для укрепления задней стенки пахового канала. Приблизительно в то же время появился метод герниопластики по Кукуджанову, который до сих пор пользуется популярностью, по-крайней мере, на территории бывших советских республик.

Революция в лечении произошла в 1950-х годах. Французский хирург и анатом Анри Фрухо уточнил предперитонеальную анатомию. На основе его работы были подготовлены подперитонеальные лапароскопические доступы.

Куда же без сетки?

Самое важное нововведение в герниопластике — использование сетчатого имплантата, который позволил проводить пластику грыж ненатяжными методами.

Даже у этой «сетки» есть своя история.

Одним из первых компонентов синтетических сеток было Marlex — полипропиленовое вещество, которое произвело революцию в пластике грыжи. В 1965 году доктор Ривс разработал технику для лечения грыжи, при которой сетка размещалась в предбрюшинном пространстве. Он чувствовал, что не все пациенты нуждаются в этом типе «ремонта», и потому этот способ очень селективен в использовании.

В 1984 году доктор Рене Стоппа использовал большой протез дакрона, чтобы усилить поперечную фасцию для сложных грыж у пациентов, которых относили к высокому риску рецидивов.

В 1970-х годах Ллойд Нюс из Университета штата Иллинойс и больницы округа Кук в Чикаго и Роберт Кондон из Университета Висконсина в Мэдисоне популяризировали предперитонеальный подход для лечения всех паховых и бедренных грыж.

В 1986 году доктор Лихтенштейн представил свой метод свободной пластики. Он помещал сетку поверх пахового канала, а не под паховым каналом, как это делается при предперитонеальном восстановлении.

А как же лапароскопия?

Использование сетчатых имплантов сделало использование лапароскопического доступа вопросом времени.

Первая успешная лапароскопическая герниорафия была сделана доктором Ральфом Гером в начале 80-х годов прошлого столетия. Делалась операция без использования «сетки», а потому проведение такого лечения было тяжелым технически и физически.

Лишь через пару лет доктор Фитцгиббонс предложил добавить сетку к лапароскопическому подходу.

Что было после?

Если говорить об открытиях в области лечения грыж в 90-х, то наиболее важным и, можно сказать, революционным стала работа доктора Рамиреза. Он предложил разделять мышечно-фасциальные компоненты для увеличения объема брюшной полости, что позволило производить ушивание больших грыжевых дефектов брюшной стенки без натяжения.

Открытие доктора Рамиреза позволило излечить больных с большими послеоперационными грыжами.

Это все. Или нет?

Мы осветили лишь наиболее значимые моменты в истории. Для того чтобы обсудить тонкости техник, новейшие разработки, европейские и российские стандарты и все сопутствующее моменты по грыжам, не хватит и десяти статей.

Но если вам интересно, мы будем писать об этом почаще.

Источники:

1. В. Егиев, П. Воскресенский. Грыжи // Медпрактика-М – 2015. – 480 с.
2. Hernia History
3. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. – 3-е изд., перераб. и доп. – 2010. – 768 с.