Истории болезни по теме пупочная грыжа
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîãî, ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé ôåäåðàöèè
Êàôåäðà äåòñêîé õèðóðãèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
_______, 4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 544 ãðóïïû
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Ïàõîìîâà Àíàñòàñèÿ Þðüåâíà
Âðåìÿ êóðàöèè:23.03.2015-26.03.2015 ã.
Ñàìàðà, 2015
Îáùèå ñâåäåíèÿ
ÔÈÎ:____
Äàòà ðîæäåíèÿ:21.04.2010
Âîçðàñò:4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ
Ïîë: æåíñêèé
Äîìàøíèé àäðåñ:Ñàìàðñêàÿ îáëàñòü, ____
ÔÈÎ: ìàòåðè: ___
îòöà: ____
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:23.03.15
Äàòà âûïèñêè: 26.03.15
Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè:Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé äèàãíîç: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Èñõîä: âûçäîðîâëåíèå
Ïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ: áåç îñîáåííîñòåé
Æàëîáû
Ñî ñëîâ ìàòåðè, ðåáåíêà íè÷åãî íå áåñïîêîèëî. Ìàìà ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ìàìû, âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà.Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðåáåíîê îò II áåðåìåííîñòè, II ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà áåç îñîáåííîñòåé. Òîêñèêîçà ïðè áåðåìåííîñòè íå îòìå÷àëîñü. Ïèòàíèå áåðåìåííîé áûëî ñáàëàíñèðîâàííûì, âèòàìèíèçèðîâàííûì, ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå îòìå÷àëà, äåêðåòíûé îòïóñê áûë îôîðìëåí â ñðîê. Ýêñòðàãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè ó ìàòåðè íå îòìå÷àëîñü.Ðîäû ñðî÷íûå íà 40 íåä. ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Ïðè ðîæäåíèè – ðîäîâîé òðàâìû, àñôèêñèè íå áûëî, âåñ ïðè ðîæäåíèè – 3200ãð., ðîñò-51 ñì. ÁÖÆ -â ðîääîìå.Çàêðè÷àë ñðàçó. Íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè äî 4-õ ìåñÿöåâ. Ãîëîâêó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ, ôèêñèðóåò âçãëÿä ñ 1,5 ìåñÿöåâ, ñ 2,5 ìåñÿöåâ ñëåäèò çà äâèæåíèåì ïðåäìåòîâ, ñ 3-õ ìåñÿöåâ ãóëèò, óçíàåò áëèçêèõ. Çóáû ïðîðåçûâàëèñü â ñîîòâåòñòâèè ñî ñðîêàìè. Ôèçè÷åñêîå è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè â ñîîòâåòñòâèè ñ Êàëåíäàðåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê ÐÔ.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ.
Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ â äåòñòâå: ÎÐÂÈ,âåòðÿíàÿ îñïà.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà îòðèöàåò.
ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Áåç îñîáåííîñòåé, íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íå âûÿâëåíî.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ:
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå, õèìè÷åñêèå, áûòîâûå, ìåäèöèíñêèå ïðîäóêòû íå âûÿâëåíî.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÆÈËÈÙÍÎ-ÁÛÒÎÂÛÅ ÓÑËÎÂÈß:
Äåâî÷êà æèâåò ñ ñåìüåé â îòäåëüíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñåìüè – óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
À. Íàðóæíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ, óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè – àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà – ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6Ñ. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 98 ñì., âåñ 15 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: Êîæà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Òåìïåðàòóðà êîæè íîðìàëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì – êðàñíûé, ëîêàëèçîâàííûé. Ñèìïòîìû: æãóòà, ùèïêà è ìîëîòî÷êîâûé – îòðèöàòåëüíûå. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó, ñîñòîÿíèå íîãòåé – áåç îñîáåííîñòåé.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, âëàæíûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå): ïàëüïèðóþòñÿ, äî 0,8 ñì â äèàìåòðå, ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íûå, ãîðîõîâèäíîé ôîðìû, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.Îêîëîóøíûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Á. Èññëåäîâàíèå êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû
Êîñòè ðàçâèòû ïðàâèëüíî, äåôîðìàöèé è ïåðèîñòèòîâ íå âûÿâëåíî, ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò, ïàëüïàöèÿ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ çîí è îñòèñòûõ îòðîñòêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñóñòàâû – îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ãèïåðåìèè êîæè, ìåñòíîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íåò, äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû – ñðåäíÿÿ, àòðîôèè íåò. Òîíóñ ìûøö îáû÷íûé. Êîíòðàêòóð íåò. Ìûøöû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Â. Èññëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû
Ãîëîñ ãðîìêèé, äûõàíèå íîñîâîå, ñâîáîäíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íûå; äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ – 26 â 1 ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå, ñèììåòðè÷íîå íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè:
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïåðåäè: íà 2 ñì íàä êëþ÷èöàìè ñ îáåèõ ñòîðîí;
Ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:Ñïðàâà- 3 ñì,
Ñëåâà- 3 ñì.
Ëèíèÿ òåëà | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ | Âåðõíèé êðàé VI ðåáðà | – |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Íèæíèé êðàé VI ðåáðà | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Õðèïîâ íåò.
Ã. Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ
Îáëàñòü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé, âèäèìûõ ïóëüñàöèé íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñðåäíåé ñèëû, ïëîùàäüþ 1 ñì, íå ðàçëèòîé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ â îáëàñòè øåè è â ýïèãàñòðèè íå íàáëþäàåòñÿ.Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé ñîõðàíåíà.Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ | â IV-ì ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
âåðõíÿÿ | âåðõíèé êðàé II-ãî ðåáðà ñëåâà íà óðîâíå îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
ëåâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî – êëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5-ì ìåæðåáåðüå |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 4ñì, çà êðàÿ ãðóäèíû íå âûõîäèò.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, øóìû è ðàçäâîåíèå òîíîâ íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ – 90 óä/ìèí, ÀÄ – 90 è 60 ìì ðò. ñò. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ ðóêàõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Äåôèöèòà ïóëüñà íå âûÿâëåíî.
Ä. Èññëåäîâàíèå ãåïàòîëèåíàëüíîé ñèñòåìû
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíåîêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà 1,5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, êðàé ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé.Êîíñèñòåíöèÿ ïå÷åíè ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 8:7:7. Ñèìïòîì Îðòíåðà-Ãðåêîâà îòðèöàòåëüíûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ è õîëåäîõî- ïàíêðåàòè÷åñêàÿ çîíà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå è Ôðåíèêóñ îòðèöàòåëüíû. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Å. Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ
Ïîëîñòü ðòà ÷èñòàÿ, ÿçûê âëàæíûé, çóáû è äåñíû áåç îñîáåííîñòåé.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè íåò. Ðàñøèðåíèé âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, íàïðÿæåííîñòè ìûøö íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû – îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó – Ñòðàæåñêî áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ, èíôèëüòðàòû íå îáíàðóæåíû. Òîíóñ êèøå÷íèêà è ïåðèñòàëüòèêà â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ, æèâàÿ.
Æ. Èññëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû
Ñîçíàíèå ÿñíîå. ×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû áåç ïàòîëîãèè. Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå. Êîñîãëàçèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà. Àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíû. Îñòðîòà ñëóõà è çðåíèÿ íå ñíèæåíû. Ðå÷ü ïîíÿòíàÿ. Ïàðåçîâ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íåò. Ãëîòàíèå ñîõðàíåíî. Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè îòðèöàòåëüíû, ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Ïîõîäêà îáû÷íàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèÿ íå íàðóøåíà.  ïîçå Ðîìáåðãàóñòîé÷èâà. Ãèïåðêèíåçîâ íåò. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Ç. Èññëåäîâàíèå ýíäîêðèííîé ñèñòåìû
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìû ãèïîòèðåîçà è ãèïåðòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
È. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû
Ïðè îñìîòðå ïî÷å÷íàÿ îáëàñòü áåç èçìåíåíèé. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ
Ó ðåá¸íêà â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè – â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè – æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
æàëîáà ïóïî÷íûé ãðûæà
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ.
Àíàëèç êðîâè íà RW.
Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû.
Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü è ðåçóñ- ôàêòîð.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè:îáùèé áåëîê, ôèáðèíîãåí, ïðîòðîìáèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ÀËÀÒ, ÀÑÀÒ, áèëèðóáèí îáùèé.
Àíàëèç êðîâè íà HbS-Ag.
ÝÊÃ.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 21.03.2015
Ýðèòðîöèòû 4,1×10¹² /ë.
Ãåìîãëîáèí 112 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9
Ëåéêîöèòû 5,2 õ109/ë.
Ýîçèíîôèëû 3 %
Ïàëî÷êîÿäåðíûå2 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 46 %
Ëèìôîöèòû 45 %
Ìîíîöèòû4%
ÑÎÝ 7 ìì/÷
Òðîìáîöèòû 204 õ109/ë.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 17.03.2015 ã.
Öâåò ñâåòëî- æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1.020
ðÍ êèñëàÿ
Áåëîê îòð
Ãëþêîçà îòð
Ýïèòåëèé 1-2 â ï/ç
Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/ç
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ îò 17.03.2015 ã.: ßéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.
Êðîâü íà RW îò 06.03.15ã.: îòðèöàòåëüíûé.
Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû îò 17.03.15 ã.: 4,0 ììîëü/ë.
Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü è ðåçóñ- ôàêòîð îò 21.03.15 ã.:AB?(IV) Rh+(ïîëîæèòåëüíàÿ).
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè îò 21.03.15ã.:
Îáùèé áåëîê 65, 7%
Ôèáðèíîãåí 2,4 ã/ë
Ïðîòðîìáèí 84%
Ìî÷åâèíà 3,0 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 60,0 ìêìîëü/ë
ÀËÀÒ 23,0 åä/ë
ÀÑÀÒ 31,0 åä/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 4,2 ìêìîëü/ë
Àíàëèç êðîâè íà HbS-Ag îò 06.03.2015 ã.
Ðåàêöèÿ HbS-Ag ìåòîäîì ÈÔÀ îòðèöàòåëüíàÿ.
9.ÝÊà îò 17.03.2015 ã.: Ðèòì ñèíóñîâûé. Âîëüòàæ óäîâëåòâîðèòåëüíûé. ×ÑÑ 90 óä./ìèí. Âåðòèêàëüíàÿ îñü ñåðäöà. Ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïðîâîäÿò ñ óùåìëåííîé ïóïî÷íîé ãðûæåé.
Óùåìëåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà — ñäàâëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà â ãðûæåâûõ âîðîòàõ, âûçûâàþùåå íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ è íåêðîç îáðàçóþùèõ ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå îðãàíîâ. Óùåìëåíèå ãðûæè õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêîé áîëüþ, íàïðÿæåíèåì è áîëåçíåííîñòüþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, íåâïðàâèìîñòüþ äåôåêòà. Äèàãíîñòèêà óùåìëåíèÿ ãðûæè îñíîâûâàåòñÿ íà äàííûõ àíàìíåçà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè áðþøíîé ïîëîñòè. Âî âðåìÿ ãðûæåñå÷åíèÿ ïî ïîâîäó óùåìëåííîé ãðûæè íåðåäêî òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå ðåçåêöèè íåêðîòèçèðîâàííîé êèøêè.Îïåðàöèþ ïðè óùåìëåííîé ïóïî÷íîé ãðûæå ïðîèçâîäÿò, êàê ïðàâèëî, ñïîñîáàìè Ìåéî èëè Ñàïåæêî. Ðàñøèðÿòü îïåðàöèþ ñ öåëüþ ëèêâèäàöèè äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà èëè ñîïóòñòâóþùèõ ýïèãàñòðàëüíûõ ãðûæ â ýòîì ñëó÷àå íåëüçÿ. Ãðûæåâîé ìåøîê ñëåäóåò âñêðûâàòü íå â îáëàñòè äíà, à íåñêîëüêî ñáîêó, òî åñòü â îáëàñòè òåëà. Ðàññå÷åíèå óùåìëÿþùåãî êîëüöà ìîæíî ïðîèçâîäèòü êàê â ãîðèçîíòàëüíîì, òàê è â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè, ïîñëå ÷åãî íåîáõîäèìî îñìîòðåòü óùåìëåííûå îðãàíû.
Ïðåäîïåðàöèîííûé äèàãíîç
Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè îò 24.03.2015 ã.
Äàòà è âðåìÿ îïåðàöèè: 24.03.2015 ã. 1130 -1140
Äèàãíîç ïîñëå îïåðàöèè: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Íàçâàíèå îïåðàöèè: îïåðàöèÿ Øïèöè (Spitzy) – êîæíûé ðàçðåç â âèäå ïîëóêðóãà ïðîâîäèòñÿ ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñíèçó.
Èñõîä îïåðàöèè: âûçäîðîâëåíèå.
Îñëîæíåíèÿ: íåò.
Îïèñàíèå îïåðàöèè: îòñåïàðîâûâàþò êîæó ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, âûäåëÿþò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà, à äíî ìåøêà îñòàåòñÿ ñïàÿííûì ñ êîæåé ïóïêà. Ïîñëå îñìîòðà ìåøêà øåéêó åãî ïðîøèâàþò øåëêîâûì èëè êåòãóòîâûì øâîì, êîòîðûé çàâÿçûâàþò íà îáå ñòîðîíû.×àñòü äíà ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðèëåãàþùåãî ê êîæå ïóïêà, èññåêàþò. Íà êðàÿ àïîíåâðîçà íàêëàäûâàþò óçëîâûå øåëêîâûå øâû (3–4), ïîñëå ÷åãî çàøèâàþò êîæó.Ïðè ýòîé îïåðàöèè ïóïîê îñòàåòñÿ, ÷òî èìååò êîñìåòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîæíîé âòÿíóòîñòè ïóïêà ìîæíî íàëîæèòü 2–3 òîíêèõ øâà íà îñòàâøèéñÿ ó÷àñòîê îòñå÷åííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà ñ ôèêñàöèåé èõ ê àïîíåâðîçó áåëîé ëèíèè.
Êëèíè÷åñêèé (ïîñëåîïåðàöèîííûé) äèàãíîç ñ åãî îáîñíîâàíèåì
Äèàãíîç: Ïóïî÷íàÿ ãðûæàïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: æàëîá: (Ñî ñëîâ ìàìû ðåáåíêà) íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà; äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ ìàìû âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15 ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.Äàííûõ îñìîòðà:â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè – â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè – æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Ëå÷åíèå
Ðåæèì îáùèé.
Ñòîë ¹ 15.
Rp.: Sol.Analgini50%-0,5 ml
Sol. Dimedroli 1%-0,5 ml
D.S. Âíóòðèìûøå÷íî, ïðè áîëÿõ (24.03.2015ã.)
Äíåâíèê
Äàòà îñìîòðà: 25.03.2015
Æàëîá íåò. Òåìïåðàòóðà 36,7 Ñ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå. Ìàìà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä – 26 â ìèí. ÀÄ – 90/60 ìì.ðò.ñò, ïóëüñ 90 óä. â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.  îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû ïîâÿçêà. Ïîâÿçêà ñóõàÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ýïèêðèç
____, 4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ, íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíàñ 23.03.2015 ïî 26.03.2015 ñ äèàãíîçîì: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: æàëîá: (Ñî ñëîâ ìàìû ïàöèåíòêè) íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà; äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ ìàìû âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15 ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.Äàííûõ îñìîòðà:â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè – â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè – æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Áîëüíîé ïðîâîäèëîñü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå (îïåðàöèÿ Øïèöè (Spitzy) – êîæíûé ðàçðåç â âèäå ïîëóêðóãà ïðîâîäèòñÿ ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñíèçó.).Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ çäîðîâüÿ -áëàãîïðèÿòíûé.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Èñàêîâ Þ.Ô. «Äåòñêàÿ õèðóðãèÿ», 2004 ã.
Êóäðÿâöåâ Â.À «Äåòñêàÿ õèðóðãèÿ â ëåêöèÿõ», 2007 ã.
«Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé», Â.Ã.Àñòàïåíêî, Ìîñêâà «Ìåäèöèíà», 1984 ã.
Èñàêîâ Þ.Ô. «Íàöèîíàëüíîå ðóêîâîäñòâî», 2009 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Пупочная грыжа. Диастаз прямых мышц»
1. Общие сведения (паспортная часть)
ФИО: _________________
Дата рождения: 18.07.1963
Место жительства: _____________
Место работы: ______________
2. Дата и время поступления: 7.02.2013 9часов 15 минут (Поликлиника №4)
3. Диагноз при направлении: Паховая грыжа
4. Диагноз при поступлении: Паховая грыжа. Диастаз прямых мыщц
5. Клинический: Паховая грыжа. Диастаз прямых мыщц
6. Окончательный:
а)основное: Паховая грыжа. Диастаз прямых мыщц
7. Операции: 8.02.13 Грыжесечение, устранение диастаза, пластика по Шампионеру 11.00-12.00
8. Виды обезболивания: ЭТН
9. Осложнения во время операции
10. Гистологический диагноз.
11. Исход (дата выписки или смерти): продолжает лечение
1. ЖАЛОБЫ: На боли в области пупка. Грыжевое выпячивание в области пупка.
2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Болен в течение последних 2-х лет, когда впервые заметил появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки. Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратился в поликлинику №4, госпитализирован в хирургическое отделение ________________.
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: Родился первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Рос и развивался по возрасту. Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит. В школу пошел с семи лет, закончил семь классов средней школы. Учился хорошо.
Имеет двоих здоровых детей. Вредные привычки – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х разовое.
4. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: Общее состояние удовлетворительное,
положение активное. Поведение адекватное. Телосложение правильное. Питание
удовлетворительное. Цвет кожных покровов
обычный. Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Костно-мышечная система без особенностей.
Органы дыхания:
Носовое дыхание свободное. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины, тип дыхания – смешанный. Кашля, одышки, дыхания Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля – не выявлено.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, определяется голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
При перкуссии высота стояния верхушки правого лёгкого спереди над ключицей – 3см, левого – 4см.
Высота стояния верхушек обоих лёгких сзади соответствует уровню остистого отростка С VII позвонка. Ширина полей Кренига: справа-6см, слева-7см.
Нижняя граница лёгких:
Линия перкуссии справа слева
Окологрудинная верхний край –
VI ребра
Среднеключичная нижний край –
VI ребра
Передняя подмышечная
линия VII межреберье VII межреберье
Средняя подмышечная
линия VIII межреберье VIII межреберье
Задняя подмышечная
линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X межреберье X межреберье
Околопозвоночная
линия на уровне остистого отростка
II поясничного позвонка.
Подвижность легочного края:
Линия перкуссии справа слева
Среднеключичная 5,5см –
Средняя подмышечная 6,5см 6,5см
Лопаточная 4см 4см
При сравнительной перкуссии над лёгочными полями с обеих сторон определяется ясный легочный звук.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония определяется одинаково над симметричными участками грудной клетки.
Органы кровообращения:
Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок отсутствует.
«Пляска каротид», набухание яремных вен, симптом Мюсси, эпигастральная пульсация не выявлены. Зоны гипералгезии, «кошачье мурлыкание» отсутствуют. Пульс одинаковый на обеих руках, ЧСС=82 удара в минуту, ритмичный, полный, умеренного напряжения, равномерной величины, нормальной формы. На артерии тыла стопы, бедренной и височной артериях пульс определяется. АД=135/90.
Границы относительной тупости сердца:
– правая: на 1см кнаружи от правого края грудины;
– левая: 0,5см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
– верхняя: на уровне 3-го ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
– правая: левый край грудины;
– левая: на 2см кнутри от левой средне-ключичной линии;
– верхняя: на 4ребре.
Ширина сосудистого пучка 6,8см.
Органы пищеварения:
Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный; симптом Мерфи – отрицательный; симптом кашлевого толчка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона – отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.
Границы печени по Курлову: 9-8-7
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
Органы мочеполовой системы: Осмотр поясничной области припухлости, гиперемии, болезненности не выявил. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Функция мочеполовой системы не нарушена.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Сон нормальный.
Местный статус заболевания: в области пупка отмечается выпячивание в области пупка, исчезающее в положении лежа. Боль при физической нагрузке, кашле в области пупка.
5. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
Анализ мочи от 7.02.13
Цвет – жёлтый;
Прозрачность – полная;
Плотность – 1015
Реакция – кислая;
Белок – ABS;
Глю – abs;
Кетоновые тела – abs;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 7.02.13
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб: выпячивание в области пупка, боли в пупочной области.
На основании осмотра: в области пупка наблюдается грыжевое выпячивание, исчезающее в положении лежа; можно выставить диагноз:
Пупочная грыжа, диастаз прямых мышц .
8. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.
7.02.13 23.00 Sol. Diasepami 0,5% -2.0 в/м
8.02.13 9.00 Sol. Diasepami 0,5% -2.0 в/м
8.02.13 11.00-12.00 Под ЭТН операция грыжесечение, устранение диастаза, пластика по Шапионеру.
В послеоперационном периоде
Sol. Ceftriaksoni 1г. 2 р/сутки в/в
ДНЕВНИК 2-3дня получаемое лечение
11.02.13
Жалоб нет. Ночь спал хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, отмечается некоторая бюолезненность в области послеоперационной раны, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
12.02.13
Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области
затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=15 в мин, А/Д
130/90 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны
сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий,
умеренно болезненный в области послеоперационной раны, газы отходят,
мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
9. ПРОГНОЗ. Для жизни и работы благоприятный.
10. ЭПИКРИЗ.
_______________, 1963 г.р. поступил 8.02.13 по направлению поликлиники №4 с диагнозом пупочная грыжа. Предъявлял жалобы на боли в области пупка, выпячивание в пупочной области. Было проведено обследование:
Анализ мочи от 7.02.13
Цвет – жёлтый;
Прозрачность – полная;
Плотность – 1015
Реакция – кислая;
Белок – ABS;
Глю – abs;
Кетоновые тела – abs;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 7.02.13
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Диагноз клинический: Пупочная грыжа, диастаз прямых мышц
Проведено оперативное лечение:
8.02.13 Под ЭТН операция грыжесечение, устранение диастаза, пластика по Шапионеру.
Послеоперационных осложнений нет.
Рекомендовано ограничение физической нагрузки и наблюдение у хирурга в поликлинике по месту жительства.
Источник
