Инструменты для операции грыжи
Общий набор инструментов, необходимый при любой операции. Цапки для укрепления операционного белья; скальпели; пинцеты: хирургические, анатомические, лапчатые; зажимы кровоостанавливающие с нарезкой(изогнутые и прямые), Кохера, Бильрота; ножницы: Купера, изогнутые Рихтера, прямые; крючки: тупые Фарабефа, острые техзубые,четырехзубые ; лопатка – Буяльского; иглы Дешана ; зонды: желобоватый, пуговчатый; ложечка острая Фолькмана; корнцанги прямые и изогнутые; иглодержатели; иглы: режущие, круглые кишечные.
Инструменты для первичной хирургической обработки ран (ПХО). Корнцанг, цапки, скальпель, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки тупые Фарабефа и острые (двух-, трех, четырехзубые), иглодержатель с иглами (режущими и колющими), зонды (желобаватый, пуговчатый, Кохера).
Инструменты для трепанации черепа. Общий набор. К нему: распатор прямой, распатор изогнутый, долото прямое, долото желобоватое, молоток, кусачки Дальгрена, коловорот с набором фрез, черепное долото, мозговой шпатель(элеватор).
Инструмент для трахеостомии. Общий набор (без кишечных игл). К нему: трахеостомические трубки разных размеров, однозубые острые крючки, расширитель Труссо, катетер трахеальный металлический.
Инструменты для аппендэктомии. Скальпели остроконечные, скальпели брюшистые, кровоостанавливающие зажимы Кохера, кровоостанавливающие зажимы Пеана, крючки Фарабефа, крючки Лангенбека, зонд Кохера, анатомические пинцеты большие, ножницы с тупым концом, ножницы с острым концом, кишечные иглы.
Инструменты для грыжесечения. Общий набор. К нему: жомы кишечные эластические прямые, жомы кишечные эластические прямые, жомы кишечные эластические изогнутые, жомы раздавливающие, ранорасширители(брюшные зеркала), иглы кишечные.
Инструменты для резекции желудка. Общий набор. К нему: брюшные зеркала, кишечные жомы, зажимы Микулича, жомы Пайра, иглы кишечные.
Инструменты для холецистэктомии. Общий набор. К нему: зажим Федорова, зажимы Микулича, ранорасширители (брюшные зеркала).
Инструменты для операции по поводу геморроя. Общий набор. К нему: ректальное зеркало, окончатые геморроидальные зажимы, крючки Лангенбека.
Инструменты для ампутации конечности. Общий набор (без кишечных игл). К нему: резиновый жгут, ампутационные ножи, ретрактор, распатор прямой, распатор изогнутый, пила дуговая, острая ложечка Фолькмана, крючки трехзубые, кусачки Листона, фиксационные щипцы
Контрольные вопросы и задания
1. Расскажите о классификации инструментов по назначению. 2. Покажите инструменты: разъединяющие ткани, зажимные, расширяющие раны и естественные отверстия, защищающие ткани от нечаянного повреждения и для соединения тканей. 3. Подберите инструменты для операций: первичной хирургической обработки раны, венесекции, аппендэктомии, грыжесечения, резекции желудка, холецистэктомии, трахеостомии, трепанации черепа.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПЕРИОДЫ
Предоперационный период – время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной, что зависит от характера заболевания, состояния больного, срочности операции. Основные задачи предоперационного периода: установить диагноз, определить показания, срочность выполнения и характер операции, подготовить больного к операции. Основная цель – свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Условия ее выполнения различны в зависимости от срочности оперативного вмешательства. Но независимо от этого она должна предусматривать психологическую подготовку больного, подготовку органов и систем, операционного поля, выбор метода обезболивания.
Подготовка больного к плановой операции
Сердечно-сосудистая система. При обследовании выявляются те или иные заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь и др.). У больных в обязательном порядке определяют артериальное давление (в особых случаях и центральное венозное), производят электрокардиографию, оксигемометрию (определение насыщения крови кислородом) и общий анализ крови, а при необходимости и биохимический анализ крови. В случае какой-либо патологии врач назначает целенаправленную подготовку.
Органы дыхания. Всем больным производят рентгеноскопию грудной клетки. При гнойных заболеваниях легких исследуют мокроту на наличие в ней флоры и ее чувствительность к антибиотикам. Необходима более тщательная подготовка курильщиков, больных бронхиальной астмой, пневмосклерозом. Начинают комплекс лечебной дыхательной гимнастики, систематические ингаляции кислорода, отхаркивающие микстуры, горчичники, банки. Безусловным противопоказанием к плановым операциям являются все виды острых воспалительных заболеваний легких и бронхов. Риск послеоперационных легочных осложнений особенно возрастает у курильщиков, алкоголиков, лиц с хроническими заболеваниями легких.
Органы пищеварения. Большое внимание уделяют санации полости рта – ликвидации воспалительных процессов десен, кариозных зубов. При выявлении какой-либо патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, колит, геморрой и др.), проводят их медикаментозное лечение. При хроническом тонзиллите необходимо вначале удалить миндалины, а затем производить основное вмешательство. При подготовке к операциям на желудке назначают калорийное питание. Накануне операции делают промывание желудка и очистительные клизмы. Следует помнить, что длительное голодание перед операцией отрицательно влияет на сопротивляемость организма к инфекции.
Мочеполовая система. Производят общий анализ мочи, пробу Зимницкого, определяют остаточный азот. При показаниях производят специальные урологические обследования (внутривенная пиелография, цистоскопия), УЗИ. Для женщин перед операцией обязательно гинекологическое обследование. При наличии патологии показана соответствующая терапия. В связи с опасностью усиления кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде при менструации операцию не производят.
Нервно-психическая сфера. Задача медицинского персонала – успокоить больного, разъяснить ему необходимость предстоящей операции, внушить надежду на ее благополучный исход. При объяснении того или иного состояния медсестра должна придерживаться того же толкования, которое давал лечащий врач. В случаях расхождения сведений больной перестает верить медицинскому персоналу. Необходимо следить, чтобы история болезни не попадала к больному. Накануне операции больному дают снотворные средства.
Кожные покровы. При осмотре кожных покровов необходимо обращать внимание на наличие гнойничков, воспалительных инфильтратов, которые перед операцией необходимо ликвидировать, так как в послеоперационном периоде эти заболевания могут послужить источником эндогенной инфекции и вызвать тяжелые осложнения. Накануне операции больной принимает гигиеническую ванну, волосяной покров в области операционного поля удаляют только в день операции.
Перед операцией больного должны проконсультировать врачи-специалисты: терапевт, стоматолог, невропатолог, дермато-венеролог, лор-врач, а если это женщина то и гинеколог. Если операция будет производиться под наркозом, то необходим осмотр анестезиолога.
Источник
Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические операции.
На инструментальном столике операционной сестры должны находится «связующие инструменты» – т.е. те, которыми работает только операционная сестра – ножницы, пинцет анатомический малый и длинный, 2 корнцанга, 4 бельевые цапки для обработки и отграничения операционного поля.
Основной набор – в него входят инструменты общей группы, которые используются при любых операциях и входят в элементы операции.
Для конкретных операций к ним добавляется специальный инструментарий.
Основной набор хирургических инструментов
Рисунок 12. Основной набор хирургических инструментов.
1 – зажим типа “Корнцанг” (по Гросс-Майеру) прямой; 2 – бельевые цапки; 3 – зонд пуговчатый (Воячека); 4 – желобоватый зонд; 5 – набор хирургических игл; 6 – атравматическая игла с шовной нитью.
1. Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два.
2. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала.
3. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать.
4. Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит», – применяются в большом количестве.
5. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук.
6. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие.
7. Крючки ( ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар.
8. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера.
9. Иглодержатель.
10. Иглы разные – набор.
Набор хирургических инструментов для ПХО раны
(применяется для работы только на мягких тканях)
Цель:
– удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения краев и дна раны или рассечения тканей;
– удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микроорганизмов;
– перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов регенерации;
– тщательный, полный и окончательный гемостаз;
– восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.
Показания: ПХО подлежат:
– обширные раны мягких тканей с разможженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненные;
– все раны с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, костей.
ПХО проводится в сроки до 24 – 48 ч и должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Подготовка к ПХО заключается в туалете кожи вокруг раны, обработке операционного поля по методу, используемому в данном лечебном учреждении, премедикации. ПХО начинается с общего или местного обезболивания.
Противопоказания:
– шок, острая анемия,
– коллапс, развитие гнойного воспаления.
Для ПХО используется общий набор инструментов.
Набор хирургических инструментов для лапаротомии
Рисунок 13. Набор инструментов для лапаротомии.
1 – реечный ранорасширитель по Госсе; 2 – ранорасширитель Коллина; 3 – ранорасширитель хирургический (зеркало) по Кохеру; 4 – шпатель Ревердена
Для выполнения, операции на каком – либо органе брюшной полости, проводят чревосечение или лапаротомию.
Показания: применяется при острых и хронических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, травмах и повреждениях, иногда – с диагностической целью.
Применяется расширенный общий набор – общий набор, который расширяют ранорасширителями Госсе и Микулича, брюшными зеркалами – Ру и седловидным, печеночными и почечными зеркалами.
– Расширяют кровеостанавливающие зажимы и добавляют зажимы Микулича, Федорова, окончатые, печеночно – почечные, лигатурным диссектором и иглой Дешана.
– Пинцеты и ножницы должны быть как малые, так и большие (полостные).
– Кишечные и желудочные жомы,
– Шпатель Ревердена,
– Печеночные зонд и ложечка.
Набор хирургических инструментов для аппендэктомии и грыжесечения
Операция по удалению червеобразного отростка и ликвидация грыжи.
Показания: острый приступ аппендицита, ущемление грыжевого содержимого. Операция должна производится экстренно, в первые часы от начала заболевания. При не ущемленной грыже – в «холодном» периоде, после полного обследования больного.
Набор инструментов: применяется общехирургический набор, добавляются полостные инструменты – зажимы Микулича; брюшные зеркала – седловидное и Ру.
Набор хирургических инструментов для лапароцентеза (прокола брюшной полости)
Рисунок 14. Набор троакаров.
Проводится при асцитах, можно применять подобную операцию для диагностики травм и заболеваний живота.
Собирается общий набор инструментов, т.к. пациенты бывают тучные и чтобы ввести троакар необходимо делать разрез тканей, а затем накладывать швы. У пациентов с небольшим количеством подкожно – жировой клетчатки можно пользоваться только троакаром.
Не забыть полихлорвиниловые трубки по диаметру троакара!
Набор хирургических инструментов для холецистэктомии
Рисунок 15. Набор инструментов для холецистэктомии.
1 – лигатурный диссектор; 2 – зеркало печеночное; 3 – ложечка для удаления желчных конкрементов
Применяется при заболевании желчного пузыря, печени, ранениях печени.
Хирургические инструменты:
1. Общий набор инструментов, расширенный для лапаротомии
2. Зажим Федорова
3. Лигатурный диссектор, игла Дешана
4. Печеночные зеркала,
5. Печеночный зонд и печеночная ложечка
6. Печеночно – почечный зажим
7. Черпак, применяемый при ранении печени для удаления крови из брюшной полости.
Набор хирургических инструментов для резекции желудка
Рисунок 16. Зажим Лане желудочный –кишечный, двойной.
Рисунок 17. Рычажный ушиватель желудка.
Применяется при перфоративной и обычной язве желудка и 12 – перстной кишки, при ранении желудка, опухолях желудка.
Инструменты:
1. Расширенный общий набор для лапаротомии
2. Жомы
3. Печеночные зеркала
4. Зажим Федорова, лигатурный диссектор
5. Окончатые зажимы
Инструменты для операций на грудной стенке и органах грудной полости
Применяются инструменты при травмах грудной стенки, при проникающих ранениях, при ранениях органов грудной полости, При гнойной патологии и специфических заболеваниях органов.
Инструменты:
1. Общий набор инструментов,
2. Реберный распатор Дуайена и реберные кусачки Дуайена,
3. Винтовой механический ранорасширитель,
4. Окончатые зажимы Люэра,
5. Зажим Федорова,
6. Лигатурный диссектор и игла Дешана.
7. Специальные инструменты, применяемые в сердечно – сосудистой хирургии.
Набор хирургических инструментов для трепанации черепа
Набор инструментов – применяется общий набор инструментов, но при расширении раны необходимо применение остроконечных крючков.
Рисунок 18. Специальный набор инструментов для трепанации черепа.
1 – коловорот с набором фрез
2 – Кусачки Дальгрена, кусачки Люэра
3, 4 – распаторы – прямой и изогнутый
5 – костная ложечка Фолькмана
6 – пила Джигли с ручками и проводником Паленова
1. Рашпиль
2. Мозговые шпатели различной ширины
3. Резиновый баллон «груша»
4. Специальные нейрохирургические зажимы кровоостанавливающие
Набор для трахеостомии
Риснок 20. Набор для трахеостомии.
1 – тупой крючок для перешейка щитовидной железы; 2 – острый крючок для удержании гортани и трахеи; 3 – расширитель трахеи; 4,5,6 – трахеостомическая канюля в собранном и разобранном виде.
Вскрытие дыхательного горла. Экстренную трахеостомию проводят с целью немедленного обеспечения доступа воздуха в легкие, при закупорке дыхательных путей, у больных с опухолями гортани или голосовых связок.
Показания:
– повреждения гортани и трахеи;
– стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов и новообразований;
– инородные тела трахеи и гортани;
– необходимость проведения длительной ИВЛ.
Инструментарий:
1. Инструменты общего назначения.
2. Специальный набор инструментов:
– Однозубый крючок – небольшой тупой крючок
– Расширитель трахеи Труссо
– Двойные трахеостомические канюли различных размеров, состоящие из наружной и внутренней трубок. Наружная трубка имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывется вокруг шеи.
Набор хирургических инструментов для скелетного вытяжения
Рисунок 21. Набор инструментов для скелетного вытяжения.
1 – дрель ручная; 2 – Скоба Киршнера со спицей для скелетного вытяжения.
Для этого набора не нужен общий набор инструментов. Применяется для вытяжения кости при переломе.
Инструменты:
– Дрель, ручная или электрическая
– Скоба Киршнера
– Набор спиц
– Ключ для завертывания гаек
– Ключ для натяжения спицы
Для этого набора еще требуются резиновые пробки, которые фиксируют марлевый шарик.
Набор хирургических инструментов для ампутации конечности
Рисунок 22. Набор инструментов для ампутации конечности.
1 – ретрактор; 2 – проволочная пила Джигли; 3 – ручки-держалки Паленова; 4 – кровоостанавливающий жгут; 5 – набор ампутационных ножей.
Удаление дистальной части конечности.
Показания:
– травмы конечностей;
– злокачественные опухоли;
– омертвения тканей в результате отморожения, ожогов, облитерирующего эндартериита.
Цель ампутации: спасение жизни больного от тяжелой интоксикации и инфекции, исходящей из очага поражения и создание работоспособной культи, пригодной для протезирования.
Набор инструментов:
– Общехирургический набор
1. Кровоостанавливающий жгут
2. Набор ампутационных ножей.
3. Распатор для сдвигания надкостницы
4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли
5. Костные кусачки Листона или Люэра
6. Рашпиль для сглаживания опила костей
7. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов
8. Костодержатель Олье или Фарабефа
9. Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием
10. Ложечка Фолькмана
Набор хирургических инструментов для наложения и снятия швов
Для наложения швов
1. Пинцет хирургический.
2. Иглодержатель.
3. Набор игл.
4. Ножницы.
Для снятия швов
1. Пинцет анатомический.
2. Ножницы остроконечные.
Е.М. Тургунов, А.А. Нурбеков.
Хирургические инструменты
Опубликовал Константин Моканов
Источник
№1:
Операция
по ликвидация грыжи.
Показания:
ущемление грыжевого содержимого.
Операция должна производится экстренно,
в первые часы от начала заболевания.
При не ущемленной грыже – в «холодном»
периоде, после полного обследования
больного.
Набор
инструментов: 1. Корнцанг, применяется
для обработки операционного поля. Их
может быть два.
2. Бельевые цапки – для
удерживания перевязочного материала.
3.
Скальпель – должны быть и остроконечный
и брюшистый, несколько штук, т.к. в
процессе операции их приходится менять,
а после грязного этапа операции –
выбрасывать.
4. Зажимы кровоостанавливающие
Бильрота, Кохера, «москит», – применяются
в большом количестве.
5. Ножницы –
прямые и изогнутые по ребру и плоскости
– несколько штук.
6. Пинцеты –
хирургические, анатомические, лапчатые,
они должны быть маленькие и большие.
7.
Крючки ( ранорасширители) Фарабефа и
зубчатые тупые – несколько пар.
8.
Зонды – пуговчатый, желобоватый,
Кохера.
9. Иглодержатель.
10. Иглы
разные – набор., добавляются полостные
инструменты – зажимы Микулича; брюшные
зеркала – седловидное и Ру.
Бедренные
грыжи
Пластика
бедренного канала по Бассини производится
следующим образом. Разрез длиной 7—8 см
проводят параллельно паховой связке и
ниже ее над грыжевым выпячиванием. При
грыжах больших размеров и выраженной
подкожножировой клетчатке длина разреза
соответственно увеличивается. После
выделения грыжевого мешка для закрытия
внутреннего отверстия бедренного канала
накладывают три шва, захватывающих с
одной стороны задний и нижний края
паховой связки, с другой — надкостницу
лонной кости. Заканчивают операцию
соединением края овальной ямки с
гребешковой фасцией и гребешковой
мышцей до впадения v. saphena magna, тем самым
закрывая бедренный канал двумя рядами
швов. Можно также оперировать бедренную
грыжу из вертикального разреза,
начинающегося на 2—3 см над паховой
связкой и продолжающегося книзу через
грыжевое выпячивание. Этот разрез
обеспечивает подход к грыжевому
выпячиванию и бедренному каналу, но не
соответствует направлению лангеровских
линий в паховой области и недостаточно
удобен для выделения грыжевого мешка
и наложения швов. Мы пользуемся обычно
разрезом, который является наиболее
физиологичным. Разрез идет параллельно
паховой связке и выше ее на 2 см и
спускается книзу над грыжевым выпячиванием
(рис. 89, а). Этот доступ обеспечивает
хороший подход к паховой связке, к
бедренному каналу и позволяет провести
операцию как бедренным, так и паховым
путем.
Билет 19
№1:
Инструменты
в 18б
Особенности
операций при ущемленной паховой грыже
Главной
целью операции при ущемленных паховых
грыжах является не пластика пахового
канала, а ликвидация ущемления и его
последствий.
Срединную
лапаротомию следует производить только
в следующих случаях:
· когда
имеется спаечный процесс в брюшной
полости, препятствующий выведению
необходимых для резекции отделов кишки
через имеющийся разрез в паховой области;
· при
необходимости резецировать терминальный
отдел подвздошной кишки с наложением
илеотрансверзоанастомоза;
· когда
до операции заподозрена флегмона
грыжевого мешка;
· в
запущенных случаях, когда клинически
на первый план выступают явления
перитонита и непроходимости кишечника.
Все
ошибки, опасности и осложнения, связанные
с оперативным лечением ущемленных
паховых грыж, можно разделить на три
группы. Первая группа – это ошибки и
опасности, характерные для каждого вида
паховых грыж, обусловленные топографией
грыжи, независимо от того, вправима она
или невправима. Вторая группа ошибок и
осложнений зависит от особых условий
пребывания и состояния грыжевого
содержимого. Третья группа ошибок и
осложнений обусловлена неправильным
выбором метода герниопластики. Однако
следует учитывать не только местные
факторы. Прежде всего избыточная масса
тела пациента нередко усложняет
оперативное лечение и может стать
причиной послеоперационных осложнений
и рецидива заболевания.
При
выборе метода обезболивания необходимо
стремиться к проведению оперативного
вмешательства под местной анестезией,
а к общему обезболиванию прибегать лишь
в тех случаях, когда имеется непереносимость
пациентом всей группы лекарственных
анестетиков или размеры паховой грыжи
так велики, что без максимальной
релаксации передней брюшной стенки
будет невозможно успешно выполнить
интраоперационную ревизию и пластику
грыжевых ворот.
Разрез
в паховой области длиной 8-10 см выполняется
с учетом вида паховой грыжи на 2 см выше
и параллельно паховой связке. В дальнейшем
рассекается апоневроз наружной косой
мышцы живота по направлению от наружного
пахового кольца кверху, в противном
случае можно легко отклониться и рассечь
глубокий мышечный слой внутренней косой
мышцы живота. После рассечения передней
стенки пахового канала все остальные
манипуляции в операционной ране зависят
от топографоанатомических особенностей
паховой грыжи.
Перед
выделением грыжевого мешка и верификации
вида паховой грыжи предварительно
производятся обследование и мобилизация
семенного канатика. Это ответственный
этап операции, так как ранение сосудов
и нервов семенного канатика и семявыносящего
протока, отмечаемое у 1-3 % больных,
оперированных по поводу паховых грыж,
может быть причиной тяжелых расстройств
репродуктивной функции [207]. Ятрогенное
повреждение семявыносящего протока
должно рассматриваться как техническая
ошибка. Манипуляции на семенном канатике
должны выполняться довольно осторожно
и без повреждения лозовидного сплетения
и артерии семенного канатика. Перевязка
или тромбоз яичковой артерии, а также
интраоперационный перекрут семенного
канатика бесследно не проходят, а иногда
приводят к атрофии и некрозу яичка.
Особая осторожность требуется при
обследовании семявыносящего протока,
особенно у детей и лиц молодого возраста
с врожденными паховыми грыжами, при
которых элементы семенного канатика
разбросаны по всему грыжевому мешку.
Грубые манипуляции при выделении
семенного канатика и при обследовании
грыжевого мешка могут сопровождаться
повреждением подвздошнопахового нерва.
Это вызывает появление выраженного
болевого синдрома в области
послеоперационного рубца и трофических
расстройств в тканях паховой области,
что может явиться причиной рецидива
паховой грыжи. Избежать перечисленных
осложнений можно лишь при тщательной
послойной препаровке анатомических
образований в паховой области с
использованием метода гидропрепаровки.
При
обследовании и мобилизации семенного
канатика необходимо помнить о существовании
комбинированных паховых грыж, которые
обнаруживаются у 5 % оперируемых больных.
Причиной развития комбинированных
паховых грыж являются два слабо защищенных
участка – в области медиальной и
латеральной паховых ямок. Первая служит
местом появления прямых, а вторая – косых
грыж. Если у подобных больных во время
операции ограничиться обследованием
лишь одного участка, то можно оставить
нераспознанным наличие второй грыжи.
Во время выделения грыжевого мешка и
вскрытия его все манипуляции необходимо
совершать под строгим визуальным
контролем, ничего нельзя разъединять
и пересекать, руководствуясь одним
только пальпаторным ощущением. Чрезмерное
вытяжение грыжевого мешка и низкое
прошивание его культи за пределами
“пробки Пирогова” может повлечь
за собой захватывание в шов стенки
мочевого пузыря либо предлежащей петли
кишки, повреждение мочеточника, в
результате чего в послеоперационном
периоде могут появиться признаки
перитонита, дизурические расстройства,
грыжа мочеточника. Инвагинация грыжевого
мешка по Кохеру может пережать петлю
кишки и послужить причиной кишечной
непроходимости. Избежать осложнений в
этой группе больных позволяют знание
и точная ориентировка в топографической
анатомии области операции, осторожность
и уверенность при манипуляциях,
своевременное распознавание и устранение
возникающих сложностей.
Рассматривая
вторую группу ошибок и осложнений,
связанных с состоянием грыжевого
содержимого, следует подчеркнуть
обязательное вскрытие и обследование
грыжевого мешка до его удаления.
Обследование грыжевого мешка требует
тщательной мобилизаци, что позволяет
освободить подпаянные к стенке мешка
петли кишечника и вправить их в свободную
брюшную полость, а не в пространство
между грыжевым мешком и наружными слоями
брюшной стенки. При вскрытии грыжевого
мешка производится обследование его
содержимого. Наиболее часто грыжевым
содержимым являются петли тонкой или
толстой кишок, большой сальник или
яичник, реже червеобразный отросток.
Во всех случаях необходимо осторожно
под визуальным контролем отделить
грыжевое содержимое от стенок грыжевого
мешка и, если нет признаков его ущемления,
погрузить в брюшную полость. Нужно
помнить, что грыжевой мешок может быть
двойным, когда влагалищный отросток не
полностью облитерируется по ходу
пахового канала, а место сращения
вторично выпячивается в оставшийся
открытым влагалищный отросток, поэтому
приходится дважды вскрывать стенку
такого грыжевого мешка. Во избежание
ошибок и осложнений, связанных с
манипуляциями в зоне грыжевого мешка,
сохраняется тот же принцип, основанный
на глубоком знании топографии области
и тщательной хирургической техники,
своевременном обнаружении возможных
интраоперационных осложнений и устранении
их в ходе оперативного вмешательства.
Травматичное выделение грыжевого мешка
и небрежный гемостаз являются причиной
возникновения гематом в области мошонки,
семенного канатика и послеоперационной
раны, а также развития инфекционных
осложнений в операционной ране.
Третья
группа ошибок и осложнений при оперативном
лечении паховых грыж обусловлена главным
образом широким разнообразием
патологоанатомических изменений,
возникающих в паховой области при
формировании грыжи, и нерациональным
выбором способов герниопластики.
Наиболее
обоснованными в настоящее время мы
считаем методы многослойной герниопластики
по Кукуджанову и Шоулдайсу. Проведенные
экспериментальные исследования и
клинические данные относительно
реконструкции поперечной фасции по
Шоулдайсу, благодаря которой уменьшается
диаметр глубокого пахового кольца и
укрепляется задняя стенка пахового
канала, позволили нам сделать вывод,
что даже тогда, когда поперечная фасция
резко перерастянута и не выдерживает
нагрузку более 735 г, она способна
противостоять внутрибрюшному давлению.
Это давление – один из важных факторов
в возникновении и развитии паховой
грыжи.
С
помощью методов Кукуджанова и Шоулдайса
высокий паховый промежуток из треугольной
формы превращается в щелевидно-овальную,
уменьшаются размеры глубокого Махового
кольца, укрепляется задняя стенка
пахового канала и тем самым восстанавливается
его нормальная анатомия. При выполнении
операции по Кукуджанову и Шоулдайсу
также возможно повреждение бедренных
и нижних чревных сосудов, поэтому
необходимо помнить, что бедренные сосуды
располагаются в нижнелатеральном углу
операционной раны, а нижние сосуды
проходят на 1 см кнаружи от внутреннего
пахового кольца. Частота их повреждения
меньше, чем при способе Бассини, так как
в этих случаях поперечная фасция
рассекается и при осторожных манипуляциях
в данной зоне под контролем зрения этих
осложнений можно избежать.
При
оперативном лечении паховых грыж
возможно развитие послеоперационных
невритов и невралгии с иррадиирующими
болями в мошонку, яичко и бедро сразу
же после операции. Причина этих осложнений,
которые чаще отмечаются при использовании
метода Бассини и Постемпского, заключается
в широком захвате нижнего края боковых
мышц живота с нервными волокнами или в
глубоком захвате желобка паховой связки
с ветвями бедренного нерва.
Твердое
знание причин возможных ошибок и
опасностей, возникающих при оперативном
лечении паховых грыж, должно быть
обязательным элементом подготовки
хирурга к выполнению этих операций.
Рис.
88. Обезболивание при бедренных грыжах
(по А. В. Вишневскому). Подапоневротический
ползучий инфильтрат паховой области и
инъекция раствора в клетчатку у шейки
грыжевого мешка.
Рис.
89. Операция при типичной бедренной
грыже, бедренный доступ.
а
— линия разреза; б — хирургическая
анатомия бедренной грыжи
(анатомо-топографические соотношения);
в — рассечение поперечной фасции;
выделение грыжевого мешка.
Послойное
оперирование предохраняет от случайного
ранения большой подкожной и бедренной
вен. Покрывающая грыжевое выпячивание
решетчатая фасция не всегда хорошо
определяется, так как волокна ее часто
разрыхляются. При разделении fascia cribrsa
необходимо быть осторожным, чтобы не
ранить v. saphena magna. Грыжевой мешок должен
быть отделен от покрывающей его фасции,
что обеспечит полное и высокое выделение
грыжевого мешка (рис. 89, в); при осторожном
выделении мешка у тела и шейки этот
участок фасции выражен уже отчетливее.
Избыточное количество жировой ткани с
медиальной поверхности грыжевого мешка
может указывать на возможное предлежание
к стенке мешка мочевого пузыря или его
дивертикула.
Для
правильной ориентировки во время
операции необходимо четко отпрепаровать
край паховой связки, гребешковую и
лакунарную связки. Гребешковая связка,
являющаяся утолщенной надкостницей
верхней ветви лонной кости, представляет
собой плотную пластинку, лежащую по
гребню лонной кости и образующую нижнюю
границу бедренного канала. Лакунарная
связка образована волокнами, отходящими
от паховой связки перед прикреплением
ее к лонному бугорку. Эта связка также
бывает выражена различно и при операции
может быть надсечена для более удобного
подхода и выделения грыжевого мешка.
Грыжевой мешок необходимо выделять
высоко, хорошо обнажая шейку. При
выделении грыжевого мешка необходимо
обращать внимание на осторожное отведение
тупым крючком бедренной вены.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
