Хирургический доступ при паховой грыже

Несмотря на то, что принципиальные основы современного пахового грыжесечения были заложены ещё в 90-х годах XIX века и за истёкшее столетие накоплен огромный оперативный опыт, проблема этого давно уже ставшего популярным вмешательства и сейчас не может считаться вполне разрешённой. В этом отношении показательно исключительное изобилие самых разнообразных оперативных способов и их деталей, предложенных и до сих пор предлагаемых хирургами разных стран. Известны сотни различных способов хирургического лечения паховых грыж. Нет другого заболевания, для лечения которого предлагалось столько же методов хирургического вмешательства, как для паховой грыжи. Все способы хирургического лечения паховых грыж отличаются друг от друга в основном завершающим этапом – пластикой пахового канала. Остальные этапы операции выполняют однотипно.

Местная анестезия при проведении грыжесечения у пациентов с паховыми грыжами имеет ряд технических нюансов. Это связано с тем, что иннервация паховой области осуществляется пятью ветвями поясничного сплетения, которые формируются на уровне Th12 и L4. Эти нервные стволы отличает непостоянство расположения и значительная вариабельность в иннервации различных анатомических элементов паховой области. Кожу над паховой связкой иннервирует подвздошно-подчревный нерв, к которому в области лобка также подключается подвздошно-паховый нерв. Иннервацию бедренно-паховой борозды обеспечивают подвздошно-паховый нерв и бедренная ветвь бедренно-полового нерва.

Анестезию выполняют следующим образом. По линии разреза проводят внутри- и подкожную инфильтрацию до образования «лимонной корочки». После рассечения поверхностных слоев продолжают инфильтрацию 20-30 мл 0,5% раствором новокаина подапоневротического пространства наружной косой мышцы живота. Затем апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают и инфильтрируют анестетиком глубже расположенные ткани. Около глубокого пахового кольца новокаин вводят в семенной канатик и между внутренней косой и поперечной мышцами, где проходят подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы. Небольшой объём анестетика (10-15 мл новокаина) вводят под поперечную фасцию и паховую связку. Аналогичную инфильтрацию выполняют в области лонного бугорка и основания грыжевого мешка, что в большинстве случаев позволяет блокировать все болевые ощущения.

Альтернатива инфильтрационной анестезии – подкожная проводниковая анестезия подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. После формирования подкожного инфильтрата на 2-3 см медиальнее верхней передней подвздошной ости из этой точки в направлении пупочного кольца подкожно вводят около 5 мл анестетика. Такую же инъекцию производят и под апоневроз наружной косой мышцы живота. В последующем осуществляют поворот иглы в противоположном направлении и проводят её таким образом, чтобы она касалась тазовой кости на 1 см ниже верхней передней подвздошной ости, и вводят 5-10 мл раствора анестетика. При этом достигается инфильтрация ткани наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота с блокадой подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. После введения раствора анестетика иглу медленно оттягивают назад и вводят до 5 мл анестетика в область внутреннего пахового кольца, которое обычно располагается на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Инфильтрацию кожи в виде «лимонной корочки» проводят, так же как и при инфильтрационной анестезии, в проекции планируемой линии разреза. Семенной канатик у пациентов мужского пола приподнимают в области наружного пахового кольца и в его межоболочечное пространство по направлению к глубокому паховому кольцу вводят до 5 мл анестетика. У женщин анестетик вводят несколько медиальнее лонного бугорка. Дальнейшую инфильтрацию выполняют по ходу оперативного вмешательства под визуальным контролем.

Доступ к паховому каналу.

Разрез кожи производят параллельно и на 2 см выше паховой связки. Длина стандартного разреза составляет 8-12 см; её определяют индивидуально в зависимости от толщины подкожной клетчатки и конституциональных особенностей пациента.

В подкожной клетчатке, особенно у нижнего конца операционного разреза, рассекается значительное число мелких вен; их захватывают зажимами и перевязывают. Необходимо тщательно выполнять гемостаз. Возникновение в ране гематомы служит наиболее частой причиной её нагноения. После рассечения кожи и подкожной клетчатки апоневроз наружной косой мышцы живота тупо освобождают от жировой клетчатки в проекции предполагаемого его рассечения. При этом не следует освобождать апоневроз от жировой клетчатки на большом протяжении, так как это может в последующем привести к его некрозу, а образующееся свободное пространство в подкожной клетчатке способствует скоплению в нём экссудата. На уровне кожного разреза апоневроз вдоль волокон рассекают между медиальной и латеральной ножками и тем самым вскрывают паховый канал. При этом необходимо помнить, что разрез должен обеспечивать свободный доступ к области глубокого пахового кольца и свободное ориентирование в паховом канале. Необходимо отметить, что основа большинства рецидивов грыжи – плохая ориентация в элементах пахового канала и затруднения в проведении его пластики.

После вскрытия пахового канала пинцетом приподнимают наружный край разъединённого апоневроза и тупфером отделяют подлежащие ткани. Элементы семенного канатика отодвигают тупо кнутри, после чего определяется продолжение латерального края апоневроза – паховая (пупартова) связка. Тупо освобождают внутреннюю поверхность паховой связки до её внутреннего конца, прикреплённого к лонному бугорку. В нижнем конце раны острым путём, ножницами, отделяют латеральную ножку апоневроза от мышцы, поднимающей яичко. После смещения этой мышцы в медиальном направлении открывается нижний конец паховой связки, широко, ладьевидно прикрепляющийся к лонному бугорку.

Медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота также отслаивают от подлежащей внутренней косой мышцы. Медиально, у латерального края прямой мышцы живота, наружная косая переходит в апоневроз, который принимает участие в образовании переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Медиальная ножка может быть отделена так же, как и латеральная ножка от мышцы, поднимающей яичко, только острым путём. Апоневроз наружной косой мышцы, медиально от края прямой мышцы живота, можно ещё на некотором протяжении хорошо отделить от апоневроза внутренней косой мышцы.

Во время препаровки попадается подвздошно-надчревный нерв, который проходит в косом направлении снаружи внутрь в верхней трети или посередине раны. По полулунной (спигелиевой) линии нерв проходит через апоневроз наружной косой мышцы живота и попадает под кожу. Нерв не следует травмировать, несмотря на то, что двигательные волокна к внутренней косой и поперечной мышцам живота отошли от него раньше и травма его в этом месте менее существенна.

Семенной канатик и покрывающую его мышцу, поднимающую яичко, тупо и остро отделяют от нижнего края внутренней косой мышцы живота и приподнимают указательным пальцем, после чего под семенной канатик подводят резиновую трубку-держалку. За держалку семенной канатик подтягивают в рану, при этом на задней поверхности от мышцы, поднимающей яичко, натягиваются мышечные волокна, идущие к глубокому паховому отверстию. После рассечения этих мышечных волокон создаётся возможность переместить элементы семенного канатика латерально на протяжении операционного разреза от лонного бугорка до глубокого пахового кольца и окончательно определить вид грыжи.

Выделение и обработка грыжевого мешка.

Этап мобилизации грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи. При косой паховой грыже грыжевой мешок вместе с семенным канатиком окутаны двумя общими для них фасциальными оболочками – фасцией мышцы, поднимающей яичко, семенной фасцией, непосредственно прилежащей к мешку. Для выделения грыжевого мешка необходимо рассечь обе эти оболочки. Затруднения в его выделении могут возникнуть вследствие «нечистого» отсепаровывания от мешка покрывающих его оболочек. Технический «секрет» успешности выполнения этого момента связан с точностью анатомического ориентирования в подлежащих разъединению слоях. Необходимо правильно проникнуть в соответствующий слой (между самим мешком и непосредственно покрывающей его оболочкой – семенной фасцией). Тогда последовательное отделение фасции от мешка удаётся выполнить без особых затруднений и с минимальной травмой.

Вначале тупо раздвигают волокна тонкой мышцы, поднимающей яичко. Затем продольно слегка надсекают фасцию этой мышцы. Края надреза фасции тупо отслаивают в ту и другую стороны. Таким образом, открывают доступ к следующей затем оболочке – семенной фасции, непосредственно окутывающей грыжевой мешок вместе с прилегающим к нему семенным канатиком. Просвечивающую через семенную фасцию стенку грыжевого мешка у самого его края осторожно захватывают москитным зажимом и оттягивают в медиальную сторону. Затем вдоль натянутого грыжевого мешка надсекают покрывающую его семенную фасцию.

Обнажённый таким образом участок грыжевого мешка перехватывают у самого его края зажимом и слегка натягивают. В проксимальном отделе мешка, начиная от линии разреза семенной фасции, последнюю тупо отслаивают сначала в одну, а потом и в другую сторону, к боковым отделам мешка. При этом целесообразно предварительно туго инфильтрировать ткани в районе грыжевого мешка 0,5% раствором новокаина. «Ползучий инфильтрат» проникает прежде всего в более податливую клетчатку, расположенную между слоями более плотных тканей, и, накапливаясь здесь, постепенно их раздвигает. «Гидравлическая препаровка» существенно облегчает и упрощает как ориентирование, так и само выделение мешка.

Грыжевой мешок узнают по следующим отличительным признакам: молочно-белому цвету, сравнительно большей плотности и меньшей растяжимости, а также по отсутствию кровеносных сосудов. Наличие сеточки кровеносных сосудов на мешке свидетельствует, что его ещё покрывает содержащая их соединительнотканная оболочка, которую необходимо отслоить. Обнажив переднюю стенку проксимального отдела грыжевого мешка, её приподнимают двумя пинцетами и продольно вскрывают. Оба края грыжевого мешка захватывают зажимами и через отверстие в грыжевом мешке вводят указательный палец, чтобы определить величину грыжевых ворот и убедиться в том, что грыжевое содержимое не сращено с его стенкой. Если в грыжевом мешке обнаруживают свободную петлю кишки или сальник, то их вправляют в брюшную полость. Сращённый с грыжевым мешком сальник лигируют и резецируют сращённую с мешком прядь. Следует помнить о возможной скользящей грыже, когда соскользнувшую в грыжевой мешок толстую кишку не отделяют от стенки грыжевого мешка. Во всех других случаях грыжевое содержимое после отделения его от грыжевого мешка возвращают в брюшную полость и придерживают там полоской влажной марли на период выделения грыжевого мешка.

Грыжевой мешок полностью освобождают от сращений, что осуществляется препаровкой на введённом в просвет грыжевого мешка указательном пальце левой руки. Выделение мешка под контролем пальца удаётся несравненно легче и безопаснее, чем при не вскрытом грыжевом мешке. Между натянутым таким образом грыжевым мешком и окружающими его тканями легко определяют бессосудистые участки, которые отделяют ножницами со слегка приоткрытыми браншами.

При длительно существующей грыже наступают изменения в стенках вен лозовидного сплетения, они срастаются со стенкой грыжевого мешка и становятся хрупкими. Наиболее тонкие и податливые сращения располагаются чаще всего у проксимального отдела мешка, где слой клетчатки сравнительно лучше выражен. Особенно плотные сращения между семенной фасцией, семенным канатиком и грыжевым мешком находят в области его дна. Поэтому рациональнее начинать выделение грыжевого мешка не с дистального его отдела, а именно с проксимального, где этот приём сравнительно легче и проще выполнить.

Обнажив переднюю стенку проксимального отдела грыжевого мешка, последовательно выделяют сначала боковые его стенки, а затем заднюю, после чего этот отдел удаётся обойти со всех сторон и подвести под него резиновую полоску или пластиковый катетер. Такое подтягивание грыжевого мешка за его шейку значительно облегчает дальнейшее выделение остальных его отделов – тела и дна, что также осуществляют частью острым, частью тупым путём. Для освобождения дистального отдела грыжевого мешка можно воспользоваться и приёмом, рекомендованным С.И. Спасокукоцким (1926).

Под выделенную шейку мешка подводят марлевую тесьму, энергичным потягиванием (в дистальном направлении) за соединённые концы которой обычно удаётся быстро и почти бескровно выделить весь мешок. Такую петлю из марлевой тесьмы продвигают вдоль мешка, при этом она скользит между подлежащими разъединению слоями тканей и потому травма минимальна и кровотечение незначительно. По выражению С.И. Спасокукоцкого, «чем грубее это делается, тем нежнее выходит». Разумеется, этот приём неприменим при врождённой косой паховой грыже, когда к области дна грыжевого мешка (незаращённого влагалищного отростка брюшины) интимно подпаяно яичко.

Опорожненный мешок подтягивают с помощью держащих его зажимов кверху и под контролем зрения его шейку прошивают по возможности проксимально и туго перевязывают на обе стороны. Затем, отступив на 5 мм дистальнее от лигатуры, грыжевой мешок отсекают. После отсечения концов лигатурной нити культя мешка ускользает в предбрюшинную клетчатку. При грыжевых воротах больших размеров с широкой шейкой грыжевого мешка трудно обойтись одним только перевязыванием его основания. В этих случаях закрытие шейки грыжевого мешка производят из его просвета кисетным швом. Это также служит методом выбора и при скользящей грыже. При ней кисетный шов накладывают таким образом, чтобы он проходил дистальнее выскользнувшей толстой кишки, а при затягивании шва кишка возвращалась обратно в брюшную полость. В завершение данного этапа операции следует сшить узловыми рассасывающимися швами края рассечённых в начале операции оболочек семенного канатика и тем самым восстановить его целостность.

При обычных условиях грыжевой мешок удаляют целиком. Современные технологии с использованием синтетических пластических материалов предусматривают не удаление грыжевого мешка, а его инвагинацию в брюшную полость. При плотных сращениях грыжевого мешка с элементами семенного канатика во избежание их повреждения часть грыжевого мешка также сохраняют. Особенно сложно бывает выделить грыжевой мешок при врождённой грыже, так как семенной канатик на всём протяжении интимно сращён с его стенкой. В этом случае безопаснее полностью не удалять грыжевой мешок, а лишь ликвидировать его сообщение с брюшной полостью. Для этого свободную стенку грыжевого мешка, расположенную напротив семявыносящего протока и сосудов, выделяют и продольно рассекают на всём протяжении. У самой шейки грыжевой мешок отделяют от семенного канатика, выделяют его до устья, где прошивают, перевязывают и отсекают. Свободные стенки оставшейся части грыжевого мешка частично иссекают, затем выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Винкельманна). Яичко погружают на дно мошонки. В результате этой операции избыточная ткань грыжевого мешка иссекается, раневые края мешка сшиваются, что устраняет возможность возникновения гематомы и водянки яичка. При этом необходимо следить только за тем, чтобы оба листка оболочки, сшитые позади яичка, не вызвали его сдавления.

После резекции грыжевого мешка и погружения его культи проверяют тщательность гемостаза. Даже незначительная кровоточивость должна быть устранена. Проверяется, не повреждён ли семявыносящий проток. У взрослых этот проток представляет собой твёрдую трубчатую структуру диаметром 2-3 мм. Если случается повреждение, то рассечённый проток следует сшить тремя тонкими нитями на атравматической игле.

При прямой паховой грыже после вскрытия пахового канала становится видимым шаровидное грыжевое выпячивание, располагающееся вне и медиальнее семенного канатика. Грыжевой мешок на большей или меньшей своей поверхности покрыт крупными волокнами поперечной фасции. Чаще всего грыжевой мешок не выделяют и не вскрывают, а вправляют через грыжевые ворота в брюшную полость, после чего производят пластическое закрытие этих ворот.

Очень редко грыжевой мешок достигает значительных размеров, и его вправление в брюшную полость затруднено. В таких случаях грыжевой мешок вскрывают с его латеральной поверхности, чтобы не повредить мочевой пузырь при возможном его нахождении в медиальной части грыжевого мешка. Внебрюшинную часть мочевого пузыря узнают по малиново-красным мышечным волокнам его стенки, окутанной венозным сплетением. Если всё же по ошибке была вскрыта полость мочевого пузыря, то очень важно, чтобы эта ошибка была сразу же обнаружена и устранена. Она устанавливается по характерным для вскрытия мочевого пузыря признакам: по значительной толщине его стенки, слизистой внутренней поверхности и запаху мочи. При сомнении вводят через мочеиспускательный канал катетер, конец которого затем определяется в ране. Через катетер можно также ввести в мочевой пузырь раствор метиленового синего и затем наблюдать за его появлением в операционной ране, даже при очень небольшом отверстии. Отверстие в мочевом пузыре ушивают двухрядным узловым кетгутовым швом. Эти швы накладывают только на мышечные слои мочевого пузыря. Моча в течение 8-10 сут отводится катетером, введённым на это время в пузырь.

После вскрытия латеральной части грыжевого мешка его содержимое возвращают в брюшную полость. В момент вытягивания медиальной стенки грыжевого мешка вместе с ней может выскользнуть в грыжевой мешок мочевой пузырь или его дивертикул. И в этом случае важно правильно оценить грыжевое содержимое. Объём резецируемой части грыжевого мешка при прямой грыже меньше, чем при косой, так как при больших грыжевых воротах при закрытии шейки мешка после его резекции можно натолкнуться на трудности. Закрытие культи мешка производят непрерывным швом, соблюдая при этом необходимую осторожность, чтобы не ранить на медиальной части мешка стенку мочевого пузыря. Если по ошибке в шов всё-таки попадёт стенка мочевого пузыря, то впоследствии может развиться мочевой затёк и флегмона.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов