Хирургическая анатомия запирательной грыжи

Образуются
при наличии врожденных или приобретенных
дефектов в мечевидном отростке. Дефект
может иметь форму расщелины или округлого
отверстия. Встречаются исключительно
редко. В механизме образования грыжи
мечевидного отростка, как и грыж белой
линии живота, основную роль играет
предбрюшинная липома которая, выходя
через расщелину или отверстие в мечевидном
отростке, тянет за собой пристеночный
листок брюшины, способствуя этим
возникновению грыжевого мешка. Грыжевым
содержимым обычно бывает сальник или
жировые привески. Случаев нахождения
в грыжевом мешке кишечника не описано.

Боковые грыжи живота (herniae ventrales lateralis)

Наиболее
часто образуются по ходу спигелиевой
и полукружной (дугласовой) линий, в
непосредственной близости к наружному
краю прямой мышцы живота. Причиной
образования этих грыж являются отверстия
в апоневрозе поперечной мышцы живота,
возникающие вследствие прохождения
ветвей а. epigastrica
inferior.

Различают
три вида боковых грыж живота: 1) простые,
когда грыжевой мешок проходит через
толщу брюшной стенки и располагается
под кожей; 2) интерстициальные – грыжевой
мешок находится между мышцами; 3)
проперитонеальные – грыжевой мешок
располагается между поперечной фасцией
и брюшиной.

Истинная
боковая грыжа живота в своемразвитии
также проходит стадию предбрюшинной
липомы.

Чаще
грыжи спигелиевой и дугласовой линий
образуются после хирургических
вмешательств на брюшной стенке и органах
брюшной полости, особенно по поводу
послеоперационных грыж. В основе этого
явления лежат изменения в анатомических
структурах брюшной стенки: разволокнение
или полное разрушение фасциальных
влагалищ, мышц и апоневрозов, их рубцовое
перерождение. Встречаются такие грыжи
преимущественно у женщин пожилого
возраста.

Грыжи запирательного отверстия (herniaeobturatoriae)

Выходят
из брюшной полости через запирательное
отверстие таза. Canalis
obturatorius
имеет внутреннее и наружное отверстия.
Его ширина 1 см, длина 2,5 – 3 см. Грыжевой
мешок формируется со стороны таза в
области запирательной ямки, затем
внедряется в расширенное внутреннее
отверстие запирательного канала,
проходит его и выходит через наружное
отверстие на медиальную поверхность
бедра под приводящими мышцами. В своем
развитии hernia
obturatoria
проходит три последовательные стадии:
1) hernia
obturatoria
interna,
когда грыжевое выпячивание поступает
в запирательный канал, но дальше не
проходит; 2) hernia
obturatoria
externa,
когда грыжевое выпячивание, пройдя
запирательный канал, располагается под
гребешковой мышцей; 3) hernia
prepectinea,
когда грыжевое выпячивание выходит
из-под края гребешковой мышцы.

В
хирургической практике запирательные
грыжи встречаются крайне. редко.
Преобладание запирательных грыж у
женщин объясняется особенностями
анатомического строения женского таза:
более выраженным его наклоном, большей
величиной запирательного отверстия,
более вертикальным положением
запирательного канала. В пожилом возрасте
у женщины уменьшается масса жировой
клетчатки в запирательном канале,
подвергаются атрофии запирательные
мышцы. Вследствие этого промежуток
около сосудисто-нервного пучка
увеличивается, создавая предпосылки
для возникновения грыжи. Этим, в частности,
объясняется тот факт, что запирательные
грыжи нередко бывают двусторонними.

Бедренными грыжами
называют грыжи, которые выходят через
бедренный канал. Они составляют 5-8%. от
всех грыж живота. Бед­ренные грыжи
чаще, чем паховые, представляют трудности
для диагностики, чаще ущемляются и имеют
более коварное течение. Они встречаются
преимущественно у женщин во второй
половине жизни. По данным В.А.Искандерли
(1966) соотношение мужчин и женщин 1:4.
Преобладание женщин объясняется тем,
что у них бо­лее широкий таз.Это
обуславливает большую выраженность
мы­шечной и сосудистой лакун и меньшую
прочность паховой связ­ки. У детей
бедренные грыжи встречаются редко.

Хирургическая анатомия бедренных грыж

Между костями
таза и паховой связкой имеется
пространство, которое подвздошно-гребешковой
связкой разделяется на 2 лаку­ны –
мышечную и сосудистую. Сосудистая лакуна
расположена медиально, ограничена
спереди паховой связкой, сзади куперовской,
медиально – лакунарной и латерально –
подвздошно-гребеш­ковой связками.
Черех сосудистую лакуну проходят
бедренные со­суды. Она является
основным местом образования бедренных
грыж. Наиболее слабым ее отделом является
бедренное кольцо, располагающееся в
самом медиальном отделе лакуны и
огра­ниченное медиально-лакунарной
связкой, спереди-
паховой связкой, сзади – куперовской
связкой, латерально – бедренной веной.

Сосудистая
лакуна – в
нормальных условиях не имеет свобод­ных
пространств и щелей. Именно здесь
возникает бедренный ка­нал при
образовании грыжи. Внутренним отверстием
бедренного канала является бедренное
кольцо, наружным – овальная ямка, отверстие
в широкой фасции бедра.

Бедренный канал
– имеет
треугольную форму. Его стенками яв­ляются:
спереди – задне-нижняя поверхность
паховой связки и зад­няя поверхность
участка поверхностного листка широкой
фасции бедра, сзади – глубокий листок
широкой фасции, снаружи – бед­ренная
вена. Бедренный канал имеет почти
вертикальное направ­ление, его длина
2-3 см.

Важное значение
имеет знание аномалий расположения
сосу­дов в зоне бедренного канала.
При операции наибольшая опас­ность
– это повреждение бедренной вены как
при выделении гры­жевого мешка, так
и при зашивании грыжевых ворот.
Запирательная артерия которая обычно
отходит от внутренней под­вздошной
артерии в 12-20% отходит от надчревной
артерии и в этих случаях она интимно
прилежит к шейке грыжевого мешка, как
бы охватывая его спереди, изнутри и
отчасти сзади. В этих случаях рассечение
ущемляющего кольца при ущемленной
бед­ренной грыже как кнутри (через
лакунарную связку), так и кверху (черезпаховую связку)
может сопровождаться повреж­дением
этой артерии. В доантисептичекое время
когда ущемля­ющее кольцо рассекали
при помощи специального “герниотома”,
повреждение этой артерии приводило к
смерти. Поэтому старые авторы называли
подобную анатомическую аномалию “corona
mortis” (венец
смерти).

Клиника
и диагностика бедренных грыж

Больные с бедренными
грыжами чаще всего обращаются с жа­лобами
на боли в бедренной и паховой областях,
на боли в живо­те, различные расстройства
функции желудочно-кишечного трак­та.
Наиболее характерным признаком полной
типичной бедрен­ной грыжи служит
наличие грыжевого выпячивания в области
бедренно-пахового сгиба. Как правило,
это гладкое полусферичес­кое образование
небольших размеров, располагающееся
ниже па­ховой связки кнутри от бедренных
сосудов. Появляясь в верти­кальном
положении и при натуживании, оно может
легко, часто с урчанием вправляться в
брюшную полость. В тех случаях, когда
грыжевым содержимым является кишечник,
перкуторно определя­ется тимпанит,
что является ценным дифференциально-диагности­ческим
признаком. Другим важным признаком
является симптом “кашлевого толчка”.
Однако этот признак может отсутствовать
при невправимых и ущемленных грыжах.

Для распознавания
бедренной грыжи важно провести ощупывание
поверхностного пахового кольца пальцем.
Свободное па­ховое кольцо без симптома
“толчка” при кашле подтверждает
на­личие бедренной грыжи.

Бедренную грыжу
надо дифференцировать с
липомами
при их локализации под пупартовой
связкой. Легче отличить липомы подкожной
клетчатки, при которых наощупь определяется
доль­чатое строение, опухоль подвижна
и не связана с наружным от­верстием
бедренного канала. Труднее отдифференцировать
пред-брюшинные липомы, выходящие через
бедренный канал и имею­щие с ним связь.

Бедренную грыжу
могут симулировать и увеличенные
лимфа­тические узлы в области
скарповского треугольника, особенно
расположенный в области овальной ямки
узел Розенмюллера-Пироuова. В отличие
от грыжи при захватывании лимфатического
узла пальцами и подтягивании его кнаружи
часто удается установить отсутствие
связи его с бедренным каналом. Кроме
этого, следует осмотреть всю нижнюю
конечность, паховую область, половые
органы для исключения воспалительных
процессов с вовлечением регионарных
узлов либо метастазов опухоли.

За бедренную грыжу
может быть принят варикозный
узел боль­шой
подкожной вены при впадении ее в бедренную
вену. Для ва­рикозного узла характерно
истончение и синеватый цвет кожи,
отсутствие симптома ”кашлевого толчка”,
легкость сдавления вы­пячивания и
быстрое появление его вновь без всякого
натужива-ния. Перкуторно над опухолью
определяется тупой звук.

Лечение
бедренных грыж –
оперативное.

Задачи оперативного
лечения – как можно выше иссечь грыже­вой
мешок, чтобы ликвидировать так называемую
воронку брю­шины, и зашить грыжевые
ворота. Все способы операции в зави­симости
от доступа к грыжевым воротам
делятся на две основные группы: 1)способы прямые
или бедренные, которые характеризу­ются
подходом к бедренному каналу со стороны
его наружного отверстия;
2) способы
непрямые или паховые с доступом к грыже
через паховый канал.

1)
Наиболее распространенным прямым
способом является опе­рация Бассини
(1894). После тщательного выделения и
высокого иссечения грыжевого мешка для
закрытия внутреннего отверстия бедренного
канала накладывается 3-4 шва, захватывающих
с од­ной стороны задний и нижний края
паховой связки, с другой -надкостницу
лонной кости. Как при выделении мешка,
так и при пластике надо постоянно помнить
о возможностях ранения бед­ренной и
большой подкожной вены. Заканчивают
операцию со­единением края овальной
ямки с гребешковой фасцией, тем самым
закрывая бедренный канал двумя рядами
швов.

2)
Непрямые (паховые) способы позволяют
максимально высо­ко перевязать
грыжевой мешок, а также надежно ушить
внутрен­нее отверстие бедренного
канала. Однако его выполнение более
травматичное и длительное.

Впервые
паховый способ операции бедренной грыжи
применил Руджи (1892). После вскрытия
передней и задней стенки пахового канала
в предбрюшинной клетчатке отыскивается
шейка грыже-18

вого
мешка и грыжевые ворота. Выделяется
грыжевой мешок, ко­торый высоко
перевязывается, накладываются швы между
пахо­вой и верхней лонной связками,
закрывающие внутреннее отвер­стие
бедренного канала. Недостаток способа
– ослабление стенок пахового канала. В
связи с этим итальянский хирург
Парлавеч-чио (1893) предложил с целью
укрепления задней стенки пахового
канала подшивать косую и поперечную
мышцы живота к пахо­вой и лонной
связке.

В
настоящее время наиболее распространенным
непрямым способом операции при бедренной
грыже является операция Руджи-Парлавеччио.
Разрез производят как при паховой грыже.
Вскрывают апоневроз наружной косой
мышцы живота. Круг­лую связку или
семенной канатик выделяют и отводят
наружу. Мышцы тупым крючком отводят
кверху. Рассекают на всем про­тяжении
поперечную фасцию. Осторожно отодвигая
марлевым тампоном клетчатку, находят
и выделяют шейку грыжевого меш­ка,
которую берут на держалку. Потягивая
за шейку мешка и рассекая имеющиеся
сращения со стенками бедренного канала,
мешок переводят в паховую область,
прошивают, перевязыва­ют и иссекают.
Накладывают швы между лонной и паховой
связками. Вторым рядом швов захватывают
внутреннюю косую и поперечную мышцы, а
также верхний край рассеченной попе­речной
фасции и подшивают их к паховой связке.
Круглую связ­ку или семенной канатик
укладывают на мышцу, после чего производят
пластику передней стенки пахового
канала по Мар­тынову.