Грыжи виды особенности хирургической коррекции
Общие сведения
Растяжение сухожильного апоневроза прямых мышц, расположенного по средней линии живота, отмечается у 1% населения. Физиологический диастаз брюшной мускулатуры наблюдается у младенцев и у 66-100% беременных в 3 триместре гестационного периода. Стойкому выраженному расхождению мышц более подвержены женщины субтильного телосложения, выносившие больше одного ребенка, мужчины среднего и старшего возраста, страдающие абдоминальным ожирением.
Причины диастаза
Возникновению заболевания способствует длительное повышение внутрибрюшного давления в сочетании с нарушением структуры волокон, формирующих срединную сухожильную мембрану передней брюшной стенки. По мнению специалистов в сфере пластической и абдоминальной хирургии, наиболее распространенными причинами расхождения прямых мышц являются:
Беременность. Рост матки приводит к значительному растяжению стенки живота и увеличению брюшного давления. Ситуация усугубляется расслабляющим действием релаксина, который угнетает синтез коллагеновых волокон и стимулирует их распад, вследствие чего соединительная ткань становится более эластичной. Мышечный диастаз более выражен при многоплодии, многоводии, вынашивании крупного плода, ранее перенесенных кесаревых сечениях, раннем начале физических тренировок после родов.
Несостоятельность мышечно-сухожильных структур. Недоразвитие мускульных волокон стенки живота провоцирует физиологическое расхождение пучков прямых мышц у новорожденных. Младенческий абдоминальный диастаз чаще наблюдается при недоношенности детей. Расширение белой линии вследствие дистрофических изменений тканей у взрослых женщин и мужчин встречается редко.
К числу факторов, потенцирующих расхождение брюшной мускулатуры, принадлежат ожирение, стремительное похудение, значительные физические нагрузки, запоры, хронические заболевания органов дыхания с надсадным кашлем, которые играют ведущую роль в развитии патологии у пациентов мужского пола. В группу риска также входят больные с врожденной дисплазией соединительной ткани, диастаз часто ассоциирован с наследственными коллагенопатиями — грыжами разной локализациями, варикозной болезнью, миопией, сколиозом, плоскостопием с вальгусной деформацией, частыми подвывихами лодыжек, геморроем.
Патогенез
Пусковым моментом формирования диастаза прямых мышц живота становится длительное растяжение брюшной стенки, обусловленное ростом матки, большим объемом висцерального жира, нарушениями пищеварения при употреблении новорожденным продуктов, вызывающих метеоризм. Под действием распирающих нагрузок прямые мышцы расходятся, а соединяющая их белая линия растягивается.
Усугубляющим фактором становится ослабление межмышечного апоневроза вследствие несостоятельности волокон при коллагенопатиях, разрыхлении соединительной ткани.
Восстановление размеров межмышечного апоневроза может нарушаться при ранних интенсивных тренировках для восстановления физической формы, поскольку сокращение прямых мышц пресса с одновременным повышением внутрибрюшного давления фиксирует белую линию в растянутом состоянии. Аналогичный эффект оказывает тяжелая физическая работа, расстройства, при которых кратковременно интенсивно напрягается брюшной пресс (запор, кашель). Сохранение диастаза при резком похудении обусловлено более медленным сокращением сухожильных волокон, которые не успевают подтянуться за уменьшающимся в объеме животом.
Классификация
Систематизация форм абдоминального диастаза проводится с учетом локализации участка растяжения и расстояния между внутренними краями прямых мышц. Такой подход позволяет определиться с тактикой ведения пациента и объемом хирургического вмешательства (при его необходимости). Пластические и абдоминальные хирурги различают следующие виды и степени растяжения белой линии:
По локализации диастаза. Выделяют надпупковый, подпупковый, смешанный варианты (с одновременным расхождением прямых мышц выше и ниже пупка). Растяжение апоневроза в области эпигастрия чаще диагностируется у мужчин, в мезогастральной и гипогастральной области — у женщин после перенесенных родов.
По выраженности диастаза. При расхождении I степени расстояние между краями прямых абдоминальных мышц составляет от 2 до 5 см, при II степени — от 5 до 7 см, при III степени — больше 7 см. Чем более выражено растяжение, тем тяжелее клиническая симптоматика и сложнее предполагаемая операция.
Классификация вариантов болезни, используемая в пластической хирургии, учитывает состояние как прямых, так и других групп мышц живота. Соответственно выделяют диастазы типа А — классический послеродовый, B — с расслаблением нижней части и боковых отделов живота, C —распространяющийся до реберных дуг и мечевидного отростка, D — сочетающийся с отсутствием талии.
Симптомы диастаза
Клиническая картина болезни напрямую зависит от степени растяжения сухожильного апоневроза. На начальном этапе единственным проявлением диастаза является косметический дефект в виде выпячивания живота по белой линии. При напряжении пресса можно увидеть «желобок», разделяющий края прямых мышц. Расхождение может сопровождаться дискомфортом, умеренной болезненностью в эпигастрии, околопупочной области во время физических нагрузок, болью в пояснице, затруднениями при ходьбе.
При прогрессировании заболевания отмечаются нарушения моторики кишечника (метеоризм, запоры), тошнота. У 66% женщин с послеродовым растяжением апоневроза наблюдается дисфункция мышц диафрагмы таза, которая клинически проявляется недержанием мочи в момент кашля, чихания. При выраженном диастазе могут выявляться признаки атрофии мускулатуры живота, венозного застоя в сосудах нижних конечностей.
Осложнения
При значительном расхождении краев прямых мышц (7 см и более) у пациентов нередко формируются грыжи пупочного кольца и белой линии живота, которые обусловлены наличием дефектов апоневроза и выходом органов брюшной полости вместе с брюшиной под кожу. Частым осложнением заболевания является спланхноптоз — опущение внутренних органов вследствие ослабления мускулатуры живота, что клинически проявляется хроническими запорами вплоть до развития кишечной непроходимости, тошнотой, тахикардией, головокружениями. При дискоординации работы мышц возникает чрезмерная нагрузка на позвоночник, которая может привести к постоянным болям в спине, нарушению осанки.
Диагностика
Постановка диагноза не представляет затруднений, поскольку диастаз прямых мышц живота всегда сопровождается характерной клинической картиной. Диагностический поиск при тяжелой стадии заболевания направлен на выявление возможных осложнений и нарушений в работе внутренних органов. План обследования пациента включает следующие физикальные и инструментальные методы:
Пальпация живота. Определить наличие диастаза позволяет тест: больного просят лечь на спину, согнув ноги в коленях, и напрячь брюшной пресс. При этом врач может пропальпировать выступающие валики по краям прямых мышц и оценить ширину расхождения. Метод недостаточно эффективен у пациентов с избыточной массой тела вследствие затруднений при проведении пальпации.
УЗИ брюшной стенки. Сонография – доступное неинвазивное исследование, с его помощью визуализируют растяжение и истончение белой линии, которым сопровождается увеличение расстояния между прямыми мышцами. При использовании ультразвукового метода можно определить наличие таких осложнений, как грыжи передней стенки живота, опущение брюшных органов.
Рентгенография. Обзорная рентгенография ОБП дает возможность оценить размеры и взаимное расположение внутренних органов. У 84% пациентов наблюдается гастроптоз различной степени выраженности. Метод также помогает дифференцировать диастаз с другими патологическими состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной.
В стандартных лабораторных исследованиях (клиническом анализе крови, мочи, копрограмме) при неосложненном расхождении прямых мышц отклонения от нормы не обнаруживаются. Для комплексной оценки состояния внутренних органов пациентам, у которых возникли осложнения заболевания, могут рекомендоваться КТ, МСКТ брюшной полости, измерение кислотности желудочного сока, УЗИ органов малого таза.
Дифференциальная диагностика диастаза выполняется с врожденными аномалиями развития соединительной ткани, грыжами белой линии и пупочного кольца, хроническими заболеваниями пищеварительного тракта (гастритами, энтероколитами), болезнями мочеполовой системы. Кроме осмотра абдоминального и пластического хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, уролога, гинеколога, младенцам — неонатолога или педиатра.
Лечение диастаза прямых мышц живота
Тактика ведения пациента определяется длительностью существования апоневротического растяжения, его степенью и типом. При развитии диастаза на фоне желудочно-кишечных, бронхолегочных и других заболеваний обязательно назначается лечение основной патологии. В младенческом возрасте используется выжидательный подход с принятием решения об оперативном укреплении брюшной стенки после 6 месяцев при наличии сопутствующих грыж и после 12 месяцев при сохранении диастаза и выраженной клинической симптоматике.
Период наблюдения за женщиной после родов обычно составляет не менее года, при этом физиологическим считается растяжение апоневроза мышц живота до 2,0-2,5 см, сохраняющееся в течение первых 6-8 послеродовых недель. Женщинам с расхождением абдоминальных мышц показано ношение бандажа на протяжении 2-4 месяцев после родов, отказ от использования слингов, коррекция питания для обеспечения нормальной дефекации, поддерживание живота при кашле и чихании.
Оперативное лечение диастаза проводится при расхождении мышц живота 2-3 степени, наличии сопутствующей пупочной грыжи. У женщин хирургическое вмешательство выполняется не ранее, чем спустя год после родов при отсутствии планов на новую беременность и хорошем состоянии брюшной мускулатуры. С учетом степени и характера растяжения, состояния окружающих тканей применяются различные виды операций:
Эндоскопическая абдоминопластика. Во время вмешательства может устанавливаться сетчатый аллотрансплантат, сшиваться краевые участки прямых мышц, укрепляться грыжевой сеткой потенциально слабые зоны апоневроза. Возможно одновременное проведение герниопластики. Преимуществом малоинвазивной операции является минимальный косметический дефект, однако этот метод неприменим при необходимости иссечения избыточной ткани.
Пластика диастаза через разрез или проколы. Традиционное ушивание диастаза(использование сетчатого имплантата) рекомендовано при наличии дряблых и растянутых участков кожи, которые планируется удалить в процессе операции. В ходе герниопластики используется сетчатый имплантат и накладываться швы на влагалища прямых мышц. При значительных отложениях подкожного жира проводится абдоминопластика.
Прогноз
Прогноз заболевания благоприятный.
Источник
Ñèìïòîìû âðîæäåííûõ ãðûæ (ïàõîâîé, ïóïî÷íîé). Ïðè÷èíû èõ âîçíèêíîâåíèÿ. Àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè áåëîé ëèíèè æèâîòà, âëèÿþùèå íà ôîðìèðîâàíèå äàííîé ïàòîëîãèè. Âíóòðèóòðîáíîå ëå÷åíèå âðîæäåííûõ äèàôðàãìàëüíûõ ãðûæ: ìåòîäèêà áàëëîííîé îêêëþçèè òðàõåè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
ÓÎ «Ãîìåëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Êàôåäðà àíàòîìèè ÷åëîâåêà ñ êóðñîì îïåðàòèâíîé õèðóðãèè è òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè
Ðåôåðàò íà òåìó:
«Âðîæäåííûå ãðûæè. Îñîáåííîñòè èõ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ»
Ïîäãîòîâèëà:
ñòóäåíòêà ãðóïïû Ë-334
ßêèìîâè÷ Ì.È.
Ãîìåëü 2016
Ñîäåðæàíèå
Ââåäåíèå
1. Âðîæäåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà
2. Âðîæäåííàÿ ãðûæà áåëîé ëèíèè æèâîòà
3. Ëå÷åíèå ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà
4. Âðîæäåííàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà
5. Îïåðàöèè ïðè âðîæäåííûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ
6. Âðîæäåííàÿ äèàôðàãìàëüíàÿ ãðûæà
7. Âíóòðèóòðîáíîå ëå÷åíèå âðîæäåííûõ äèàôðàãìàëüíûõ ãðûæ: áàëëîííàÿ îêêëþçèÿ òðàõåè
Ââåäåíèå
Âðîæäåííûå ãðûæè
Âðîæäåííûå ãðûæè æèâîòà ÷àùå îáíàðóæèâàþòñÿ ó äåòåé óæå â ðàííåì âîçðàñòå, â îòëè÷èå îò ïðèîáðåòåííûõ, íàáëþäàþùèõñÿ ÷àùå ó âçðîñëûõ è ïðîÿâëÿþùèõñÿ èç-çà ñëàáîñòè ìûøå÷íîãî ñëîÿ è ïîâûøåííîãî âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ðàçâèâàþòñÿ îíè âñëåäñòâèå íåïðàâèëüíîãî ôîðìèðîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Âðîæäåííûå ãðûæè, êàê ïðàâèëî, èìåþò äîñòàòî÷íî áîëüøèå âîðîòà, ïîýòîìó ðåäêî óùåìëÿþòñÿ.
Ñèìïòîìû âðîæäåííûõ ãðûæ
Ñèìïòîìû âðîæäåííîé ãðûæè æèâîòà (ïàõîâîé, ïóïî÷íîé) îáíàðóæèâàþòñÿ ñðàçó ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ìàëûøà íà ñâåò. Íåîíàòîëîã çàìå÷àåò ïðèïóõëîñòü â ìåñòå ëîêàëèçàöèè ãðûæè, êîòîðàÿ ïðè ïëà÷å, íàòóæèâàíèè ìàëûøà óâåëè÷èâàåòñÿ â ðàçìåðàõ, èñ÷åçàåò èëè óìåíüøàåòñÿ â ðàçìåðàõ â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè ðåáåíêà, â ëåæà÷åì ïîëîæåíèè.
Âûïÿ÷èâàíèå ìÿãêîå, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ïðè íàäàâëèâàíèè íà íåãî, ñâîáîäíî âïðàâëÿåòñÿ îáðàòíî â áðþøíóþ ïîëîñòü.
Äîêòîð ìîæåò ïàëüïèðîâàòü ãðûæåâûå âîðîòà, îïðåäåëèòü èõ ðàçìåð.
1. Âðîæäåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà
Ïðè÷èíàìè âîçíèêíîâåíèÿ âðîæäåííîé ïóïî÷íîé ãðûæè ó íîâîðîæäåííûõ ñ÷èòàþò íàñëåäñòâåííóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü è íàðóøåíèå ðàçâèòèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ïðîèñõîäèò òîðìîæåíèå îáðàçîâàíèÿ êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí, âñëåäñòâèå ÷åãî ïðîèñõîäèò íåïðàâèëüíîå ôîðìèðîâàíèå ñòðóêòóð ïóïî÷íîãî êîëüöà.
Âðîæäåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà âûÿâëÿåòñÿ ñðàçó æå ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ìàëûøà íà ñâåò: â îáëàñòè ïóïêà îáíàðóæèâàþò øàðîâèäíîå îáðàçîâàíèå ñ øèðîêèì îñíîâàíèåì, êîòîðîå ïåðåõîäèò â ïóïî÷íûé êàíàòèê. Ïðè ïëà÷å è êðèêå ó ðåáåíêà îíî óâåëè÷èâàåòñÿ â ðàçìåðàõ. ×àùå âñåãî, â òå÷åíèå 1-ãî ãîäà æèçíè, òàêàÿ ãðûæà ïðîõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî, ëèáî åå îïåðèðóþò â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ïîñëå 5-6 ëåò.
Ðèñ. 1 Âðîæäåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà
2. Âðîæäåííàÿ ãðûæà áåëîé ëèíèè æèâîòà
Ïðè÷èíîé ôîðìèðîâàíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè ñ÷èòàþò âðîæäåííóþ ñëàáîñòü ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè áåëîé ëèíèè æèâîòà, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê åå èñòîí÷åíèþ, ïîÿâëåíèþ îòâåðñòèé â àïîíåâðîçå è äèàñòàçó (ðàñõîæäåíèþ) ïðÿìûõ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè. Ñóùåñòâåííóþ ðîëü èãðàþò âðîæäåííûå àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè áåëîé ëèíèè, çàêëþ÷àþùèåñÿ â øèðîêèõ ïðîìåæóòêàõ ìåæäó åå âîëîêíàìè.
Ðèñ. 2 Âðîæäåííàÿ ãðûæà áåëîé ëèíèè æèâîòà
3. Ëå÷åíèå ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà
Èçáàâèòüñÿ îò ãðûæè ìîæíî òîëüêî õèðóðãè÷åñêè â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà. Âèäû îïåðàöèé (ãåðíèîïëàñòèêà):
1) Ïëàñòèêà ìåñòíûìè òêàíÿìè – óøèâàíèå äåôåêòà áåëîé ëèíèè æèâîòà ñ ëèêâèäàöèåé âîçìîæíîãî äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö. Îäíàêî èç-çà ñëàáîñòè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è çíà÷èòåëüíîé íàãðóçêè íà øâû ïîñëå îïåðàöèè â 20-40% ñëó÷àåâ âîçíèêàþò ðåöèäèâû (ïîâòîðíîå îáðàçîâàíèÿ ãðûæè).
2) Ïëàñòèêà ñ ïðèìåíåíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçîâ – óñòàíîâêà ñåòêè äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòà àïîíåâðîçà ïîñëå óñòðàíåíèÿ äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö ïðè ãðûæå áåëîé ëèíèè æèâîòà. Âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâà î÷åíü ìàëà. Îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ïîä íàðêîçîì.
Îñîáåííîñòüþ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî óñòðàíåíèÿ òîëüêî îäíîé ãðûæè íåäîñòàòî÷íî. Íåîáõîäèìî óñòðàíåíèå äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà.
ãðûæà ïàõîâûé ïàòîëîãèÿ äèàôðàãìàëüíûé
4. Âðîæäåííàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà
Âðîæäåííûå ïàõîâûå ãðûæè ñîñòàâëÿþò ïðèìåðíî 90% îò âñåõ ãðûæ, âñòðå÷àþùèõñÿ ó äåòåé. Ó âçðîñëûõ îíè òàêæå îáíàðóæèâàþòñÿ â 10-12% ñëó÷àåâ. ×àùå âñòðå÷àþòñÿ ó îñëàáëåííûõ è íåäîíîøåííûõ äåòåé, ó äåâî÷åê â 7 ðàç ðåæå, ÷åì ó ìàëü÷èêîâ.
Ó ìàëûøåé ìóæñêîãî ïîëà íåðåäêî åå ñî÷åòàíèå ñ êðèïòîðõèçìîì (íåîïóùåíèåì ÿè÷êà).
Ïðè âðîæäåííîé ïàõîâîé ãðûæå ïîëîñòü âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà ñâîáîäíî ñîîáùàåòñÿ ñ ïîëîñòüþ áðþøèíû èç-çà íåïîëíîãî åãî çàðàùåíèÿ. ×åðåç ýòî îòâåðñòèå âíóòðåííèå îðãàíû âûõîäÿò âñëåä çà ÿè÷êîì ó ìàëü÷èêîâ èëè ÿè÷íèêîì ó äåâî÷êè (â ïðîöåññå èõ îïóùåíèÿ âî âíóòðèóòðîáíûé ïåðèîä ðàçâèòèÿ).
Ðèñ.3
Âðîæäåííàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ó äåòåé, â îòëè÷èå îò ïóïî÷íîé, íå ïðîõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî, îïåðàöèÿ (öåíà êîòîðîé çàâèñèò îò âèäà óñòàíàâëèâàåìîãî èìïëàíòà) ïðîâîäèòñÿ â âîçðàñòå 5-12 ìåñÿöåâ.
Ðèñ. 4 Âðîæäåííàÿ è ïðèîáðåòåííàÿ êîñûå ïàõîâûå ãðûæè
5. Îïåðàöèè ïðè âðîæäåííûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ
Ïðè âðîæäåííûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ â îñíîâíîì ïðèìåíÿþò äâà ñïîñîáà îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ – áåç âñêðûòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà (ïî Ðó – Îïïåëþ) è ñî âñêðûòèåì ïàõîâîãî êàíàëà.
Ïî ñïîñîáó Ðó – Îïïåëÿ ïîñëå ðàññå÷åíèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè âûäåëÿþò è âñêðûâàþò ãðûæåâîé ìåøîê, ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå âïðàâëÿþò â áðþøíóþ ïîëîñòü. Âûâåäåííûé â ðàíó ãðûæåâîé ìåøîê ïåðåâÿçûâàþò ó øåéêè, îòñåêàþò, êóëüòþ ïîãðóæàþò â ïðåäáðþøèííóþ êëåò÷àòêó. Äâóìÿ-òðåìÿ øåëêîâûìè ëèãàòóðàìè óøèâàþò íàðóæíîå îòâåðñòèå ïàõîâîãî êàíàëà. Óçëîâûå øâû íàêëàäûâàþò íà ïåðåäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà, çàõâàòûâàÿ â øîâ ñ îäíîé ñòîðîíû àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà è ïîäëåæàùèå ìûøöû íåñêîëüêî âûøå ïàõîâîãî êàíàëà, à ñ äðóãîé – ïàõîâóþ ñâÿçêó. Ýòîò ñïîñîá ïðèìåíÿåòñÿ ïðè íåáîëüøèõ íà÷àëüíûõ ãðûæàõ, êàê âðîæäåííûõ, òàê è ïðèîáðåòåííûõ.
Ïðè ñïîñîáå ñî âñêðûòèåì ïàõîâîãî êàíàëà äîñòóï ê ãðûæåâîìó ìåøêó òîò æå, ÷òî è ïðè ïðèîáðåòåííûõ êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. Ïî õîäó ñåìåííîãî êàíàòèêà ðàññåêàþò fascia cremasterica âìåñòå ñ âîëîêíàìè m. cremaster è fascia spermatica interna âûäåëÿþò ïåðåäíþþ ñòåíêó ãðûæåâîãî ìåøêà è âñêðûâàþò åå ó øåéêè. Ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå âïðàâëÿþò â áðþøíóþ ïîëîñòü, çàäíþþ ñòåíêó ãðûæåâîãî ìåøêà ó øåéêè îòäåëÿþò îò ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà, à çàòåì ðàññåêàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè. Øåéêó âûäåëåííîé ÷àñòè ãðûæåâîãî ìåøêà ïðîøèâàþò øåëêîâîé ëèãàòóðîé, ïåðåâÿçûâàþò è îòñåêàþò, â ðàíó âûâîäÿò ÿè÷êî âìåñòå ñ îñòàòêîì ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïîñëåäíèé èññåêàþò è âûâåðòûâàþò âîêðóã ÿè÷êà è ñåìåííîãî êàíàòèêà, ñøèâ åãî ðåäêèìè óçëîâûìè øâàìè. Åñëè ãðûæåâîé ìåøîê áîëüøå; òî åãî èññåêàþò íà áîëüøîì ïðîòÿæåíèè, îñòàâëÿÿ áðþøèíó òîëüêî íà ñåìåííîì êàíàòèêå è ÿè÷êå. Ïëàñòèêà ïàõîâîãî êàíàëà ïî îäíîìó èç ñïîñîáîâ.
6. Âðîæäåííàÿ äèàôðàãìàëüíàÿ ãðûæà
Âðîæäåííàÿ äèàôðàãìàëüíàÿ ãðûæà – ýòî ïàòîëîãèÿ, ïðè êîòîðîé ÷åðåç äåôåêò (îòâåðñòèå) â äèàôðàãìå â ãðóäíóþ ïîëîñòü ïðîèñõîäèò ïåðåìåùåíèå èç áðþøíîé ïîëîñòè æåëóäêà, ïåòåëü êèøå÷íèêà, äàæå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, è ñäàâëèâàíèå èìè ëåãêèõ è ñåðäöà. Áîëüøàÿ ãðûæà ïðèâîäèò ê íåäîðàçâèòèþ ëåãêîãî.
Ïîñëå ðîæäåíèÿ ñîñòîÿíèå ðåáåíêà áûñòðî óõóäøàåòñÿ èç-çà ðàçâèòèÿ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè 2-3 ñòåïåíè.
Ïðè íåáîëüøîì äåôåêòå äèàôðàãìû ñàìî÷óâñòâèå íîâîðîæäåííûõ äåòåé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, à ñèìïòîìû íàðàñòàþò â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò ïîñòåïåííî. Íàáëþäàþòñÿ îòñòàâàíèå ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, áîëè â ãðóäè, â æèâîòå, èçæîãà, îòðûæêà.
Ïðè áîëüøèõ äåôåêòàõ äèàôðàãìû ãðûæà ïðîÿâëÿåò ñåáÿ íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ðîæäåíèÿ ðåáåíêà ÿðêîé ñèìïòîìàòèêîé:
· ðâîòà;
· îäûøêà;
· öèàíîç êîæè è ñëèçèñòûõ;
· ãðóäíàÿ êëåòêà âûáóõàåò, îñîáåííî íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ;
· æèâîò, íàîáîðîò, çàïàâøèé.
Âðîæäåííûå ãðûæè äèàôðàãìû äåëÿòñÿ íà:
1) ãðûæè ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîãî îòäåëà äèàôðàãìû:
· ëîæíûå,
· èñòèííûå (ãðûæè Áîãäàëåêà);.
2) ãðûæè ãðóäèííî-ðåáåðíîãî îòäåëà äèàôðàãìû:
· ëîæíûå (ôðåíîïåðèêàðäèàëüíûå),
· èñòèííûå (ãðûæè Ëàððåÿ — Ìîðãàíüè);
3) ãðûæè êóïîëà äèàôðàãìû:
· ëîæíûå,
· èñòèííûå;
Ðèñ. 5
4) àïëàçèÿ äèàôðàãìû:
· îäíîñòîðîííÿÿ,
· òîòàëüíàÿ.
Âðîæäåííûå äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè ó äåòåé ñòàðàþòñÿ îïåðèðîâàòü êàê ìîæíî ðàíüøå. Ïðîâîäèòñÿ õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ äåôåêòà äèàôðàãìû ïîñëå âïðàâëåíèÿ îðãàíîâ îáðàòíî â áðþøíóþ ïîëîñòü.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èìåþòñÿ ñïîñîáû âíóòðèóòðîáíîãî ëå÷åíèÿ òàêèõ ãðûæ.
7. Âíóòðèóòðîáíîå ëå÷åíèå âðîæäåííûõ äèàôðàãìàëüíûõ ãðûæ: áàëëîííàÿ îêêëþçèÿ òðàõåè
 Êëèíèêå àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòàëüíîé ìåäèöèíû óíèâåðñèòåòñêîãî ìåäöåíòðà Ìàéíöà, êîòîðóþ ñåé÷àñ âîçãëàâëÿåò äîêòîð ìåä. íàóê, ïðîôåññîð Ãåðàëüä Õîôìàíí (Prof. Dr. med. Gerald Hoffmann), îïûòíûìè ñïåöèàëèñòàìè ïðîâîäÿòñÿ óíèêàëüíûå âíóòðèìàòî÷íûå îïåðàöèè íà ïëîäàõ.  ÷àñòíîñòè çäåñü íà âûñî÷àéøåì óðîâíå âûïîëíÿþòñÿ õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ïðè âðîæäåííûõ äèàôðàãìàëüíûõ ãðûæàõ (ñîêð. ÂÄÃ).
ÂÄà âûÿâëÿåòñÿ, ñîãëàñíî ñòàòèñòèêå, ó îäíîãî ìàëûøà íà êàæäûå äâå-÷åòûðå òûñÿ÷è æèâîðîæäåíèé, ñîñòàâëÿÿ îêîëî 8% âñåõ âðîæäåííûõ àíîìàëèé. Ïî ñóòè ýòî ïîðîê ðàçâèòèÿ äèàôðàãìû, îïèñàííûé âïåðâûå åùå â íà÷àëå âîñåìíàäöàòîãî ñòîëåòèÿ. Îäíàêî ïðè ýòîì ïðè÷èíû è ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ ÂÄà äî ñèõ ïîð åùå äî êîíöà íå èçó÷åíû. Òåì íå ìåíåå, ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàåò òÿæåëî ïðîòåêàþùàÿ áåðåìåííîñòü, íàëè÷èå ó ìàòåðè õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ è çàïîðîâ, ÷ðåçìåðíûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè âî âðåìÿ âûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè, à òàêæå âðåäíûå ïðèâû÷êè ó ìàòåðè.
Ñìåùåíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ (ïåòåëü êèøå÷íèêà, ïå÷åíè, æåëóäêà) â ãðóäíóþ ïîëîñòü, èìåþùåå ìåñòî ïðè ÂÄÃ, êðàéíå íåãàòèâíî îòðàæàåòñÿ íà ïðîöåññå ñîçðåâàíèÿ ëåãêèõ ïëîäà.  ðåçóëüòàòå ñëàáîðàçâèòûå ëåãêèå ïðè ðîæäåíèè íå ìîãóò àäåêâàòíî íàïîëíèòüñÿ âîçäóõîì è ðàçâåðíóòüñÿ, ïîýòîìó ðåáåíîê íå ñïîñîáåí ñàìîñòîÿòåëüíî äûøàòü.
 2008-ì ãîäó ïðîôåññîðîì Ìèêàýëåì ×èðèêîâûì è åãî êîìàíäîé âïåðâûå áûë óñïåøíî èñïîëüçîâàí óëüòðàòîíêèé ôåòîñêîï ñ îïòèêîé ìèíèìàëüíîãî äèàìåòðà (îäèí ìèëëèìåòð) âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè áàëëîííîé îêêëþçèè òðàõåè ïðè âðîæäåííîé äèàôðàãìàëüíîé ãðûæå. Âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿëîñü ïðè ïîìîùè 4D- óëüòðàçâóêîâîé âèçóàëèçàöèè.
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü áàëëîííàÿ îêêëþçèÿ òðàõåè ïëîäà óæå ïðî÷íî âîøëà â ïðàêòèêó Óíèâåðñèòåòñêîé êëèíèêè Ìàéíöà. Ýòî ïåðñïåêòèâíûé, ýôôåêòèâíûé ìåòîä àíòåíàòàëüíîé òåðàïèè ÂÄÃ, ñóòü êîòîðîãî ñîñòîèò â òîì, ÷òî çàðîäûøó ñ äàííûì äèàãíîçîì íà 22-26-é íåäåëå áåðåìåííîñòè ÷åðåç ïëàöåíòó ìàòåðè ïî ñïåöèàëüíûì òîí÷àéøèì òðóáêàì â òðàõåþ ââîäÿò áàëëîí÷èê, ïðåïÿòñòâóþùèé âûõîäó èç ëåãêèõ ñåêðåòèðóåìîé èìè æèäêîñòè. Òàêàÿ ìàíèïóëÿöèÿ ïðèâîäèò ê ïîñòåïåííîìó óâåëè÷åíèþ ëåãêèõ ýìáðèîíà, è îíè, ðàñøèðÿÿñü, âûòàëêèâàþò ïå÷åíü è æåëóäîê èç ãðóäíîé ïîëîñòè â áðþøíóþ. Âïîñëåäñòâèè, óæå ïðè ðîäàõ ýòîò áàëëîí÷èê èç òðàõåè èçâëåêàþò, à îòâåðñòèå â äèàôðàãìå óøèâàþò.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðèìåíåíèå ìåòîäèêè áàëëîííîé îêêëþçèè òðàõåè ïîìîãàåò áîðîòüñÿ ñ ãèïîïëàçèåé (íåäîðàçâèòèåì) ëåãêèõ è ëåãî÷íûìè ñîñóäèñòûìè àíîìàëèÿìè.  îòëè÷èå îò äðóãèõ àíòåíàòàëüíûõ îïåðàöèé, ìèíèèíâàçèâíàÿ áàëëîííàÿ îêêëþçèÿ òðàõåè ïëîäà ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ óòåðîñêîïè÷åñêè, íå òðåáóÿ ðàçðåçà ìàòêè, è çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ðèñê âûçâàòü ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû.
Âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ ïîäîáíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà îñîáî îñòðî ñòîèò ïðè íàëè÷èè ó ïëîäà ïðàâîñòîðîííåé äèàôðàãìàëüíîé ãðûæè è/èëè ïðè ñìåùåíèè ïå÷åíè â ãðóäíóþ ïîëîñòü èç áðþøíîé.
 öåëîì æå, èñïîëüçîâàíèå ìèêðîèíâàçèâíîãî èíñòðóìåíòàðèÿ â ñî÷åòàíèè ñ 4D óëüòðàçâóêîâûì èññëåäîâàíèåì îòêðûâàåò ïåðåä äîêòîðàìè íîâûå ãîðèçîíòû, äàâàÿ áîëüøå âîçìîæíîñòåé ýôôåêòèâíî ïðîâîäèòü õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå äåòåé åùå â óòðîáå ìàòåðè.
Ñïåöèàëèñòàìè êëèíèêè àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè óíèâåðñèòåòñêîãî ìåäöåíòðà Ìàéíöà âåäóòñÿ àêòèâíûå èññëåäîâàíèÿ îïèñàííîé ìåòîäèêè ñ öåëüþ ðåøåíèÿ âîïðîñà îá îïòèìàëüíîé äëèòåëüíîñòè áàëëîííîé îêêëþçèè òðàõåè ïðè ÂÄÃ è âûáîðà íàèáîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ãåñòàöèîííîãî âîçðàñòà äëÿ ïðîâåäåíèÿ äàííîé îïåðàöèè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
