Грыжи у детей лекции

Грыжа у детей – разновидности и способы лечения

Грыжей называют выход внутренних органов из полости, где они должны находиться в норме. У детей грыжи встречаются довольно часто. И хотя, как правило, они не вызывают никакого дискомфорта и боли, это серьезный повод обратиться к врачу.

Грыжи у маленьких детей могут быть 3 видов:

– пупочная;

– паховая;

– диафрагмальная.

Пупочная грыжа – ниболее распространеный вид грыжи у малышей, так как у них пупочное кольцо слабое. По статистике, пупочную грыжу врачи обнаруживают у каждого 5-го доношенного ребенка и у каждого 2-го недоношенного малыша. С вероятностью 70% у малыша возникнет пупочная грыжа, если она была у его родителей в детстве. Недоношенные дети в 5 раз чаще болеют грыжей, чем доношенные.

При пупочной грыжи в области пупка появляется небольшой бугорок, который становится заметным, когда малыш плачет, тужится или кашляет. Как правило, этот вид грыжи легко вправляется, если нажать на нее пальцем. Ведь пупочная грыжа – это выход петли кишечника в пространство между мышцами живота. Поэтому когда на нее слегка надавливают, она возвращается на своё место. Диагностируют пупочную грыжу обычно в первый месяц жизни новорожденного.

У детей постарше пупочная грыжа может появиться из-за поднятия тяжести.

Пупочная грыжа у ребенка

Учитывая тот факт, что пупочная грыжа, редко причиняет боль, при лечении ее педиатры выбирают выжидательную позицию. Обычно небольшие пупочные грыжи размером не более 1,5 см сами по себе проходят к возрасту 3-5 лет. В качестве консервативного лечения врач может предложить пользоваться специальным пластырем, который клеится на пупочное кольцо.

Самое неприятное, что может быть показанием к срочной госпитализации и операции пупочной грыжи – это защемление петли кишечника и некроз тканей, развившейся вследствие этого. К счастью, такое защемление у маленьких детей встречается крайне редко. Также без хирургического лечения не обойтись в случае, если грыжа не заросла самостоятельно или размеры ее больше 1,5 см.

Паховая грыжа может быть как врожденной, так и приобретенной. Этот вид грыжи у новорожденных составляет лишь 5% от всех грыж, а встречается он у мальчиков 10 раз чаще, чем у девочек. При паховой грыжи происходит выпячивание грыжевого мешка в паховую область вместе с органами брюшной полости. В этом случае грыжа прощупывается у малыша в паху. У мальчиков она может опуститься в мошонку, в этом случае ее называют пахово-мошоночной.

Часто паховую грыжу сопровождают другие болезни, например, водянка яичка, аномалии в развитии позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов, заболевания соединительной ткани (синдром Марфана). При паховой грыжи также, как и при пупочной, ребенок не испытывает боли и дискомфорта. Но оставлять паховую грыжу без внимания нельзя. Её ущемление может привести к нарушению кровоснабжения репродуктивной системы и, как следствие, к бесплодию в дальнейшем.

Паховую грыжу консервативными методами не лечат, выход в этом случае один – операция. Проводится она через небольшое отверстие лапароскопическим способом, поэтому считается не сложной, а после операции больших шрамов на месте разреза не остается. Там где недоступен эндоскопический метод, выполняется операция открытым способом этапы и техника которой описаны в этой статье.

Диафрагмальная грыжа встречается у маленьких детей довольно редко, ее диагностируют у одного новорожденного из 2000. Причины ее возникновения наследственная предрасположенность и многоводие при беременности. При диафрагмальной грыжи возникает отверстие в диафрагме – в мышце, с помощью которой человек дышит. Опасность этого вида грыжи состоит в том, что если через отверстие “выйдут” в грудную клетку внутренние органы брюшной полости, то возникнут помехи в работе сердца и лёгких, из-за чего малышу будет трудно дышать.

Если диафрагмальную грыжу у плода удалось выявить во время беременности, то могут сделать внутриутробную операцию между 26-й и 28-й неделями беременности. Делается она также лапароскопическим методом – через небольшое отверстие в трахею ребёнка устанавливается специальный баллон для стимуляции развития лёгких. Извлекают баллон после родов.

Если же диагноз диафрагмальная грыжа был установлен только после родов, новорожденному сразу делают операцию, после которой он несколько дней находится под колпаком на искусственной вентиляции лёгких.

– Также рекомендуем посетить сам раздел “Статей по хирургии.”

Автор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2019

Грыжа у ребенка – лечить или оперировать? Три разновидности грыжи у детей

Грыжа у малышей встречается довольно часто. Внешне она выглядит как выступающий бугорок под кожей, а по сути – это выход внутренних органов из пространства, где они в норме должны находиться.

У маленьких детей принято различать 3 вида грыжи – пупочная, паховая и диафрагмальная. Давайте подробнее ознакомимся с каждым из них:

1. Пупочная грыжа. Пупочная грыжа – самый распространенный у малышей вид грыжи. По статистике ее диагностируют у каждого 5-го доношенного и у 3-го недоношенного малыша. При этом практически у каждого новорожденного ребенка мышцы в области пупочного кольца слабые, но это вовсе не означает, что у них у всех впоследствии может появиться грыжа.

Причиной возникновения пупочной грыжи у грудничков чаще всего является наследственная предрасположенность. Если у одного из родителей в детстве была пупочная грыжа, то вероятность ее возникновения у их ребенка составляет 70%. На развитие грыжи могут повлиять и некоторые заболевания, такие как рахит, гипотрофия и гипотония.

Провоцирующим фактором для возникновения грыжи также может быть громкий и надсадный плач малыша длительное время, и другие ситуации, повышающие внутрибрюшное давление: запор, вздутие живота и сильный кашель. Ведь, как правило, грыжа возникает у маленьких детей со слабыми мышцами передней брюшной стенки, поэтому от этого недуга чаще страдают дети, которых родители оставляют плакать на долгое время или кормят неправильно.

Пупочную грыжу обычно диагностируют в первый месяц жизни крохи, но в некоторых случаях ее обнаруживают только ближе к году. У детей постарше грыжа может появиться в результате поднятия тяжести. Пупочная грыжа легко вправляется нажатием на нее, что означает: петли кишечника временно вернулись на свое “законное место”.

Пупочная грыжа у ребенка

Сама по себе грыжа не причиняет малышу боль, но она может стать причиной повышенного газообразования в животе и появления кишечных колик. Самое опасное при наличии пупочной грыжи – это ее защемление, приводящее к некрозу тканей. К счастью, у детей защемление случается редко.

К пупочным грыжам у малышей отношение хирургов спокойное. Учитывая тот факт, что брюшного пресса у них пока нет, а брюшная стенка у всех детей слабая, они не видят ничего страшного в том, что пупок у крохи находится не в ямке, а представляет собой сильно выпячивающуюся выпуклость. Если пупочная грыжа небольшая – размером до 1,5 см, то в большинстве случаях к 3-5 годам она зарастает сама.

Никаких пластырей и пятикопеечных монет времен СССР накладывать на пупок малыша не нужно. Надевать бандаж маленьким детям тоже противопоказано. Опираясь на бандаж, брюшная стенка не будет развиваться, а будет только “висеть”. Чтобы развивать брюшную мускулатуру малыша, следует каждый день до кормления выкладывать его на 10-15 минут на животик,?делать массаж живота, поглаживаниями по часовой стрелке,?не допустить, чтобы ребенок долго плакал и тужился.

Если же грыжа не заросла самостоятельно и ее размеры больше 1,5 см, или если возникло осложнение в виде ущемления, то без операции не обойтись. Грыжесечение или герниопластика у маленьких детей проводится под общим наркозом и длится около 1,5 часа. Во время операции хирург вправляет внутрь содержимое грыжевого мешка, а сам мешок отсекает и ушивает “ворота”.

2. Паховая грыжа. У маленьких детей паховая грыжа бывает только врожденной, а сама по себе без операции она не проходит. По статистике паховая грыжа составляет 5% от всех грыж у новорожденных. При этом мальчики подвержены этому недугу в 10 раз чаще, чем девочки, а недоношенные дети в 5 раз чаще, чем доношенные.

У мальчиков паховая грыжа выглядит, как увеличение одной половины мошонки. Сначала малыш беспокоится, затем у него появляется небольшая припухлость в паху и когда уже участки кишки опускается в мошонку, происходит увеличение мошонки. Причина возникновения паховой грыжи – пороки развития пахового канала или пахового кольца. Из-за того, что канал не замыкается, происходит выпадение петли кишки. У младенцев брюшное давление повышается от крика, плача и сильной натуги, в результате чего кишка выходит из брюшной полости через растянутое паховое кольцо. Если есть наследственная предрасположенность к паховой грыже, то уберечь малыша от нее не получится даже у самых спокойных и заботливых мам.

Тактика при увеличении мошонки у ребенка

У девочек паховая грыжа встречается редко, но представляет большую опасность, чем для мальчиков. Связано это с тем, что у девочек выпадает в грыжевый мешок не кишка, а яичник. В сложных ситуациях, яичник из-за нарушения питания и кровоснабжения может прийти в такое состояние, что уже никогда не сможет выполнять свои функции.

Сегодня паховую грыжу оперируют сразу, как поставлен диагноз. Откладывать операцию на потом, пока ребенок подрастет, нельзя. Паховая грыжа может привести к защемлению, при котором малыш испытывает сильную боль, а иногда даже болевой шок. В этом случае надо как можно быстрее вызвать скорую помощь, чтобы избежать осложнений работы репродуктивной системы.

Операция при паховой грыже проводится лапароскопическим способом через небольшое отверстие, поэтому больших шрамов после нее не остается. Перед тем, как направить на операцию, хирург дает направление на обследование, которое включает УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки у мальчиков. После операции ребенка выписывают домой в тот же день.

3. Диафрагмальная грыжа. Этот вид грыжи диагностируют у одного малыша из 2000 детей, у которых обнаружили грыжу. Причиной возникновения диафрагмальной грыжи также является наследственный фактор. Однако замечено, что при многоводии во время беременности дети с диафрагмальной грыжей рождаются чаще. Диафрагма представляет собой мышцу, с помощью которой мы дышим. Если в ней появилось отверстие, то туда могут попасть внутренние органы брюшной полости. “Вышедшие” в грудную клетку части пищевода, желудка или кишечника создают помехи в работе легких и сердца, вследствие чего возникает сильная одышка.

Обычно врожденную диафрагмальную грыжу у плода выявляют еще тогда, когда малыш развивается в утробе матери. В этом случае плоду могут сделать внутриутробную операцию между 26-й и 28-й неделями беременности. Суть ее заключается в том, что через небольшое отверстие в трахею ребенка устанавливают специальный баллон, который стимулирует развитие легких. После родов баллон извлекают. Если же диафрагмальную грыжу обнаружили только после рождения малыша, ему сразу делают операцию, а потом он некоторое время находится на искусственной вентиляции легких.

Рентгенограмма при левосторонней диафрагмальной грыже у ребенка

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”

Автор: Искандер Милевски

Оглавление темы “Артериальный доступ в трансфузиологии”:

1. Катетеризация вен. Способы введения катетеров

2. Осложнения катетеризации вен. Перфорации и тромбировании вен

3. Периферический венозный доступ. Центральный венозный доступ

4. Интрамедуллярный доступ. Переливания в костный мозг

5. Артериальный доступ. Пункция артерий

6. Осложнения пункции артерий. Секция артерий

7. Катетеризация лучевой артерии. Катетеризация бедренной артерии

ЛЕКЦИЯ № 8. Грыжи пупочного канатика

Грыжа пупочного канатика – тяжелое врожденное заболевание, летальность при котором до настоящего времени составляет от 20,1 % до 60 %.

Клиническая картина

Грыжа пупочного канатика имеет типичное внешнее проявление. При первом осмотре после рождения у ребенка обнаруживают в центре живота непокрытое кожей опухолевидное выпячивание, исходящее из основания пупочного канатика. Выпячивание имеет все элементы грыжи: грыжевой мешок, состоящий из растянутых амниотических оболочек, грыжевые ворота, образованные краем дефекта кожи и апоневроза, а также содержимое грыжи – органы брюшной полости.

Классификация порока: небольшие грыжи (до 5 см в диаметре, для недоношенных – 3 см); 2 средние грыжи (до 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см); большие грыжи (свыше 8 см в диаметре, для недоношенных – 5 см).

Все грыжи, независимо от их размера, делятся на две группы:

1) неосложненные;

2) осложненные:

а) врожденной эвентрацией органов брюшной полости;

б) эктопией сердца;

в) сочетанными пороками развития (встречаются у 45–50 % детей);

г) гнойным расплавлением оболочек грыжевого выпячивания.

Неосложненная грыжа пупочного канатикапокрыта влажными гладкими, сероватого цвета, растянутыми амниотическими оболочками. В первые часы после рождения оболочки настолько прозрачны, что можно видеть содержимое грыжи: печень, петли кишечника, желудок и другие органы.

Местами оболочка утолщена из—за неравномерного распределения вартонова студня, который обычно скапливается у вершины грыжевого мешка. В месте вхождения пупочных сосудов (вены и двух артерий) прощупывается плотная циркулярная борозда Амниотические оболочки переходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки по краю «грыжевых ворот». Линия перехода имеет ярко—красную окраску (зона перерыва кожных капилляров), ширину до 2–3 мм.

В ряде случаев кожа распространяется на основании грыжи в виде кольца высотой до 1,5–2 см. Форма грыжевого выпячивания чаще бывает полушаровидной, шаровидной и грибовидной Небольшие грыжи пупочного канатика иногда напоминают расширенную пуповину.

При невнимательном осмотре ребенка в родильном доме подобная «пуповина» может быть перевязана вместе с находящимися там кишечными петлями.

Содержимым небольших грыж бывает кишечник. Общее состояние таких новорожденных не страдает. Грыжи средних размеров заполнены значительным количеством кишечных петель и могут содержать часть печени.

Дети обычно поступают в клинику в тяжелом состоянии, с выраженным цианозом, охлажденные. Новорожденные с большими грыжами пупочного канатика, как правило, плохо переносят транспортировку из родильного дома, и состояние их расценивается как тяжелое или крайне тяжелое.

В грыжевом мешке всегда определяется, кроме кишечника значительная часть печени. Объем грыжевого выпячивания заметно превышает размеры брюшной полости.

Осложнения грыж пупочного канатикаимеют своеобразную клиническую картину, носят врожденный или приобретенный характер.

Наиболее тяжелым осложнением является разрыв оболочек грыжевого мешка. Ребенок рождается с выпавшими из брюшной полости петлями кишечника.

Среди поступающих в клинику детей с этим видом осложнения выделены две основные группы:

1) с внутриутробной врожденной эвентрацией характеризующейся измененными выпавшими кишечными петлями – они покрыты фибринозным налетом, стенки отечны, сосуды брыжейки расширены. Дефект брюшной стенки, как правило небольших размеров (3–5 см), края его ригидны, кожа частично переходит в остатки амниотических оболочек пупочного канатика;

2) с «акушерской» врожденной эвентрацией, возникшей в связи с частичным разрывом оболочек во время рождения ребенка с большой грыжей пупочного канатика. Оболочки повреждаются обычно у основания грыжевого выпячивания. Выпавшие кишечные петли вполне жизнеспособны, видимых признаков перитонита нет (серозная оболочка блестящая, чистая, фибринозные налеты не определяются). Детей с врожденной эвентрацией обычно доставляют в клинику в первые часы после рождения. Общее состояния их крайне тяжелое. Эктопия сердца встречается у детей с большими грыжами пупочного канатика. Диагностика порока несложна, так как при осмотре отчетливо определяется в верхней части грыжи под амниотическими оболочками пульсирующее выпячивание – смещенное сердце.

Сочетанные пороки развития в большинстве своем не изменяют общего состояния новорожденного и не нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве (расщелины лица, уродства конечностей и др.).

Однако часть сочетанных врожденных заболеваний затрудняет или делает невозможным оперативное лечение грыжи пупочного канатика.

Неполное обратное развитие (незаращение) желточного протокавыявляется при первом внимательном осмотре грыжевого выпячивания: у основания пупочного остатка определяется кишечный свищ с ярко—красными краями вывернутой слизистой оболочки. Диаметр его обычно не превышает 0,5–1 см. Из отверстия периодически выделяется меконий, который загрязняет и инфицирует окружающие ткани.

Экстрофия мочевого пузырянередко сочетается с грыжей пупочного канатика. При наличии этих пороков брюшная стенка отсутствует почти на всем протяжении – в верхнем отделе она представлена грыжевым выпячиванием, оболочки которого непосредственно переходят в слизистую расщепленного мочевого пузыря и уретры.

Врожденная непроходимость кишечника– наиболее «коварный», с диагностической точки зрения, сочетанный порок развития.

Чаще наблюдается высокая непроходимость, обусловленная атрезией двенадцатиперстной кишки или нарушением нормального поворота средней кишки. Упорная рвота с желчью, возникающая к концу первых суток после рождения, позволяет заподозрить наличие этого заболевания. При низкой непроходимости первый признак – задержка мекония. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз.

Тяжелые врожденные пороки сердцарезко ухудшают общее состояние новорожденного и выявляются по соответствующему комплексу клинических признаков.

Гнойное расплавлениеповерхностных оболочек грыжевого мешка неизбежно наступает в тех случаях, когда ребенок не был оперирован в первые сутки после рождения. У таких детей грыжевое выпячивание представляет собой грязно—серую гнойную рану со слизистым отделяемым и участками некроза в виде темных сгустков.

Воспалительные изменения в первые дни распространены только на поверхностные слои грыжевого мешка (амнион, варто—нов студень), и явленя перитонита не выявляются. Общее состояние новорожденного обычно бывает тяжелым, температура тела повышена, выражены явления интоксикации. Анализы крови показывают значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и анемию.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое обследование новорожденного с грыжей пупочного канатика проводят с целью уточнения характера содержимого грыжевого выпячивания и выявления сочетанных аномалий.

На обзорных снимках, произведенных при вертикальном положении ребенка в двух взаимно перпендикулярных проекциях отчетливо видны петли кишки и размер выступающего в грыжевое выпячивание края печени.

Равномерное заполнение газом кишечных петель исключает врожденную непроходимость. Выявленные горизонтальные уровни в желудке и двенадцатиперстной кишке дают основание диагностировать высокую врожденную непроходимость. Наличие широких множественных уровней позволяет заподозрить низкую непроходимость. Для уточнения диагноза проводят ирригографию.

Лечение

Основным методом лечения грыжи пупочного канатика является немедленная операция. Ребенок непосредственно из рук акушера должен быть переведен в хирургическое отделение. В первые часы после рождения оболочки грыжи не воспалены, тонкие, нежные – они легче поддаются хирургической обработке, кишечник не растянут газами и вправление его в брюшную полость проходит менее травматично.

Промедление с госпитализацией вызывает ухудшение общего состояния ребенка, значительное инфицирование грыжевых оболочек, спаяние их с подлежащими органами, в первую очередь с печенью.

Оперативное лечение. Основная цель операции – вправление органов в брюшную полость, иссечение оболочек грыжевого мешка и закрытие дефекта передней брюшной стенки. Выбор рационального метода хирургического вмешательства зависит от величины грыжи, имеющихся осложнений и наличия таких сочетанных пороков развития, которые одновременно нуждаются в срочной коррекции.

Предоперационную подготовкуследует начинать с момента рождения ребенка. Сразу после обычного туалета новорожденного на грыжевое выпячивание накладывают салфетки, смоченные теплым раствором антибиотиков.

В случаях врожденного разрыва оболочек с эвентрацией внутренних органов последние закрывают многослойным марлевым компрессом, обильно смоченным теплым 0,25 %-ным раствором новокаина с антибиотиками.

Ребенка заворачивают в стерильные пеленки и обкладывают грелками. Подкожно вводят витамин К и антибиотики. При поступлении в хирургическое отделение больного помещают в обогреваемый кувез с постоянной подачей увлажненного кислорода. Перед операцией через тонкий зонд промывают желудок. В прямую кишку ставят газоотводную трубку.

Длительность подготовки не должна превышать 1–2 ч. За это время проводят необходимые исследования, согревают больного, повторно вводят антибиотики, сердечные средства. Дети с грыжами, осложненными разрывом оболочек, или с выявленным каловым свищом, требуют немедленной доставки в операционную и срочного начала операции. Перед вмешательством всем детям назначают соответствующую медикаментозную подготовку к анестезии и ставят аппарат внутривенного капельного вливания У этой группы больных все внутривенные инфузии как во время операции, так и после нее следует проводить только в сосуды бассейна верхней полой вены в связи с тем, что в процессе вмешательства отток из нижней полой вены может нарушиться.

Обезболивание– всегда эндотрахеальный метод. Самые большие трудности возникают при введении наркоза в период погружения грыжевого содержимого в брюшную полость. Попытка перехода на самостоятельное дыхание в момент повышения вну—трибрюшного давления при вправлении грыжи не должна предприниматься, так как это ухудшает состояние ребенка и не позволяет оценить его адаптацию к новой ситуации.

Оперативное лечение неосложненных грыж пупочного канатикаимеет свои особенности, которые зависят от размера грыжевого выпячивания и его формы.

У новорожденных с грыжами пупочного канатика брюшная полость развита нормально, и вправление во время операции внутренностей из грыжевого выпячивания не может вызвать осложнений так же, как и ушивание сравнительно малых размеров дефекта передней брюшной стенки. Этим детям проводят одномоментную радикальную операцию.

Новорожденные с грыжами средних размеров в большинстве своем подлежат одномоментной радикальной операции. Однако у части из них (особенно у недоношенных II степени) вправление внутренних органов и особенно ушивание дефекта апоневроза сопровождается чрезмерным повышением внутрибрюшного давления из—за сравнительно малых размеров брюшной полости и наличия в грыжевом мешке части печени.

Объективным критерием возможности одномоментной коррекции грыжи может быть только сопоставление динамики давления в верхней и нижней полых венах.

Если в процессе погружения органов давление в нижней полой вене прогрессивно растет (для измерения давления до операции ребенку производят венесекцию большой подкожной вены бедра с введением катетера на 5–6 см), а в верхней полой вене (катетеризация по Сельдингеру) падает до нуля или также увеличивается до уровня давления в нижней полой вене, то глубина погружения кишечника и печени в брюшную полость должна быть сведена к минимуму.

Хирургу необходимо изменить план операции, закончив ее первым этапом двухмоментной методики.

Оперативное лечение новорожденных с большими грыжами пупочного канатика представляет значительные трудности и прогноз до последнего времени остается крайне тяжелым. Это связано с тем, что брюшная полость у таких детей очень мала, и в нее при радикальной операции не может быть вправлено содержимое грыжи (часть печени, кишечные петли, иногда селезенка).

Насильственное погружение внутренностей неизбежно вызывает повышение внутрибрюшного давления и сопровождается тяжелыми осложнениями:

1) нарушение дыхания из—за смещения диафрагмы и органов средостения;

2) сдавление нижней полой вены с последующим затруднени ем оттока крови;

3) сдавление кишечных петель и желудка, вызывающее частичную непроходимость.

Перечисленные осложнения для новорожденного настолько тяжелы, что обычно ведут к смерти в период от нескольких часов до двух суток после операции.

В связи с этим при лечении детей с большими грыжами пупочного канатика может быть применена только двухмоментная операция, которая позволяет избежать перечисленных осложнений.

Недоношенные новорожденные с массой тела до 1,5 кг (III степень), имеющие средние и большие грыжи, подлежат консервативным методам лечения. Только в случае осложнения разрывом оболочек и эвентрацией внутренних органов следует проводить попытку хирургической коррекции порока.

Оперативное лечение осложненных грыж пупочного канатика является чрезвычайно трудной задачей. Новорожденные с внутриутробным разрывом оболочек грыжи и эвентрацией внутренних органов поступают в хирургическую клинику, как правило, в первые часы после рождения. Состояние детей этой группы крайне тяжелое из—за развивающегося перитонита и охлаждения выпавших кишечных петель.

Объем хирургического вмешательства изменяется в связи с выявленными у ребенка сочетанными пороками. Операция может осложниться в связи с наличием неполного обратного развития (незаращение) желточного протока.

В редких случаях, при больших грыжах пупочного канатика, встречаются множественные комбинированные пороки пищеварительного тракта, создающие крайние трудности в планировании хирургического вмешательства.

Выбор метода операции осуществляется индивидуально, однако основным и обязательным принципом является первоочередное устранение порока развития, не совместимого с жизнью ребенка.

Послеоперационное лечение. Характер послеоперационного лечения зависит от общего состояния ребенка, его возраста и метода оперативного вмешательства.

Всем детям в первые 2–3 суток после операции проводят продленную перидуральную анестезию, создают возвышенное положение.

В кувез постоянно подается увлажненный кислород. Назначают антибиотики широкого спектра действия (5–7 дней), сердечные средства (по показаниям) и физиотерапию. Производят 1–2 раза в неделю трансфузии крови или плазмы.

Детей с небольшими и средними грыжами кормить через рот начинают спустя 6 ч после операции (в более тяжелых случаях – через 10–12 ч), дозированно по 10 мл через 2 ч, прибавляя с каждым кормлением по 5 мл. Дефицит жидкости восполняют капель—но внутривенно. К концу 2–х суток ребенок должен получать нормальное (по массе тела и возрасту) количество грудного молока к груди прикладывают на 3–4–й день. Кожные швы снимают на 8—10–е сутки.

Детям с грыжами больших размеров после I этапа двухмо—ментной операции проводят парентеральное питание в течение 48 ч. С начала 3 дня начинают давать через рот 5–7 мл 5%-ного раствора глюкозы, затем – сцеженное грудное молоко каждые 2 ч по 10 мл.

Общее суточное количество жидкости, вводимойper osи внутривенно, не должно превышать возрастную дозировку с учетом массы тела ребенка. Постепенно увеличивая количество грудного молока, к 8–му дню ребенка переводят на нормальное кормление (сцеженным молоком). К груди матери прикладывают на 12–14–й день.

Детям ежедневно проводят контрольные перевязки и тщательный уход за раной. Швы снимают на 9—12–й день в зависимости от степени натяжения краев операционной раны.

В случаях оперативных вмешательств на кишечнике ребенку назначают режим питания, показанный после резекции кишки у новорожденного.

Самой существенной проблемой ведения послеоперационного периода при I этапе двухмоментного вмешательства или радикальной коррекции является адаптация ребенка к высокому внутрибрюшному давлению. Способствует этой адаптации комплекс мероприятий, который включает в себя оксигенобаротерапию, продленную перидуральную блокаду и позднее начало кормления ребенка. У недоношенных детей после I этапа коррекции больших грыж при появлении еще на операционном столе признаков нарушения кровообращения в нижних конечностях целесообразно в течение 2 суток применять продленную назотрахеальную интубацию. Она сокращает мертвое пространство и уменьшает нарушения вентиляции, возникшее вследствие высокого стояния диафрагмы и ограничения ее подвижности. Оксигенотерапию необходимо проводить в тех же случаях повторными сеансами каждые 12–24 ч в течение 12 суток.

Осложнения в послеоперационном периоде. Повреждение в момент операции внутренней пластинки оболочек грыжи (бессосудистой брюшины) может привести к спаечному процессу и развитию непроходимости (обычно через 3–4 недели после операции).

Подобное осложнение можно предупредить назначением с первых дней после операции противоспаечной терапии. Осложнение проявляется периодическим нерезким беспокойством ребенка. Возникает рвота, которая носит упорный характер. Через кожу брюшной стенки (грыжевого выпячивания) видна перистальтика кишечных петель. Стул может быть, но скудный, затем отхождение кала прекращается. Характерным является постепенное нарастание симптомов непроходимости. Контрастное исследование желудочно—кишечного тракта помогает установлению диагноза: длительная задержка (4–5 ч) введенного через рот йодолипола указывает на непроходимость. В таких случаях показаны лапаро—томия и ликвидация непроходимости.

Консервативное лечение. Консервативная методика слагается из общеукрепляющих мероприятий и местного лечения.

Общеукрепляющие мероприятия. Кормление сцеженным грудным молоком строго по норме. С 8—10–го дня жизни, когда ребенок достаточно окрепнет, прикладывают к груди матери (обязательны контрольные взвешив