Грыжи пластика пахового канала

До этой стадии ход операции при любой форме паховой грыжи в общем-то одинаков и описан выше. Как известно, пластическое укрепление пахового канала – наиболее дискуссионная часть вмешательства. Здесь имеется ряд спорных моментов: что именно и чем укреплять стенки пахового канала при различных топографических взаимоотношениях отдельных мышечных и апоневротических слоев, к чему и чем их прикреплять. Задача пластики пахового канала, надёжное биомеханическое его укрепление затрудняется проходящим в нём семенным канатиком, чрезмерное сдавление которого нежелательно.

Одним из основных принципов современного оперативного лечения паховых грыж признана реконструкция задней стенки пахового канала. Укрепление поперечной фасции с закрытием имеющихся и потенциальных грыжевых ворот – общепризнанный приём, он входит в стандарт хирургического лечения паховых грыж.

Практика – критерий познания истины – отвергла большинство способов, в своё время распространённых, но ставших затем достоянием истории. Прочно утвердились в практической деятельности хирургов лишь немногие способы. Среди них наибольшее значение имеют способы укрепления задней стенки пахового канала: восстановление нормальных размеров глубокого пахового кольца, операции Бассини, Шулдайса, Лихтенштейна и лапароскопическая герниопластика.

Восстановление нормальных размеров глубокого пахового кольца.

Как уже было отмечено, начальное место образования косой паховой грыжи – глубокое паховое кольцо. Отсюда очевидна первоочередная необходимость укрепления именно этого, наиболее ответственного в патогенетическом отношении участка. С этой целью до настоящего времени предлагается использовать тампонирование глубокого отверстия пахового канала с помощью синтетической «пробки» или грыжевым мешком. Однако сомнительно, чтобы «пробочный способ» сам по себе существенно укреплял заднюю стенку пахового канала. Только сужение глубокого пахового кольца позволяет надёжно защитить это «слабое место». Обычно это достигается ушиванием медиальной части глубокого пахового кольца узловым или непрерывным швом до размеров, достаточных лишь для прохождения семенного канатика. При разрушенной поперечной фасции возникает необходимость в пластике синтетической пластиной. Этот, безусловно, рациональный приём следует признать одним из принципиальных и обязательных моментов операции при косой паховой грыже.

Целесообразность ушивания медиального отдела глубокого пахового кольца определяется тем, что таким образом укрепляется как раз тот отдел кольца, на котором прежде всего и больше всего сказывается воздействие силы, растягивающей это анатомическое образование. Несмотря на то, что сам по себе медиальный отдел глубокого пахового кольца лучше выражен и прочнее латерального его отдела, при длительном существовании косой паховой грыжи расширение происходит преимущественно в медиальную сторону параллельно паховой связке, где нет защитного противодействия мускулатуры. При этом расширение глубокого пахового кольца в медиальную сторону может оказаться настолько значительным, что паховый канал «выпрямляется».

Для выполнения этого приёма концом указательного пальца левой кисти, введённым в медиальный отдел глубокого пахового кольца, необходимо отодвинуть семенной канатик латеральнее, а затем приступить к зашиванию расширенного глубокого пахового кольца. При этом необходимо иметь в виду, что здесь близко располагается нижняя надчревная артерия. Для профилактики повреждения сосуда медиальный шов следует накладывать в строго сагиттальном направлении, чуть отступив при этом латеральнее от медиального края кольца. Рекомендуемое рядом авторов предварительное рассечение поперечной фасции в медиальную сторону от глубокого пахового кольца представляется едва ли необходимой процедурой, к тому же и небезопасной.

Для того, чтобы уверенно избегнуть повреждения нижней надчревной артерии, целесообразно перед наложением шва, суживающего расширенное глубокое паховое кольцо, на верхний и нижний края кольца наложить по тонкому зажиму. Затем оба зажима приподнимают. Слегка натянутый таким образом участок поперечной фасции, ограничивающий медиальный край кольца, прошивают под кончиками инструментов, чуть латеральнее их, атравматической иглой тонкой нитью и завязывают. Зажимы снимают, а свободный конец первого шва используют в качестве держалки для последующего накладывания непрерывного шва в латеральном направлении. В результате глубокое паховое кольцо суживается настолько, что оно циркулярно охватывает (не туго!) семенной канатик (рис. 68-3).

Рис. 68-3. Восстановление нормальных размеров глубокого пахового кольца.

Образовавшаяся после сшивания верхнего и нижнего краёв кольца складка сшитой поперечной фасции располагается так, что совпадает своим направлением с ходом волокон этой фасции. Подобное направление шва имеет, несомненно, положительное значение и с точки зрения биомеханики. Именно с таким направлением (кверху и латерально) совпадают и линии тяги мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки при напряжении брюшного пресса. Сшитые таким образом фасциальные края кольца не будут оттягиваться друг от друга при напряжении брюшного пресса, и условия, угрожающие расхождением наложенного шва, не возникают.

Осуществлённое описанным образом сужение глубокого пахового кольца и перемещение семенного канатика в латеральную сторону – первый этап пластического укрепления пахового канала при косой паховой грыже.

Способ Бассини

Хирург из Италии Е. Bassini в 1884 г. одним из первых предпринял радикальную операцию при паховой грыже. Его метод выдержал испытание временем и с небольшими дополнениями успешно используется до настоящего времени в лечении косых и прямых паховых грыж. Этот классический способ заключается в укреплении задней стенки пахового канала поперечной фасцией, внутренней косой и поперечной мышцами и полностью ликвидирует паховый промежуток. При этом восстанавливается как направление пахового канала, его длина, так и нормальное расстояние между паховыми кольцами.

После резекции мышцы, поднимающей яичко, и отведения семенного канатика поперечную фасцию рассекают параллельно паховой связке, отступив от последней на 1 см. Разрез проводят от медиального края глубокого пахового кольца до лонного бугорка. Верхний листок поперечной фасции отслаивают от предбрюшинной клетчатки, что в последующем при наложении швов обеспечивает его хорошее прилегание к паховой связке.

Шить начинают с медиального края пахового промежутка. Используют только нерассасывающиеся нити. Первыми двумя-тремя швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с её сухожильным влагалищем и верхним листком поперечной фасции к верхней лобковой связке (лобковой связке Купера). Эта связка представляет собой утолщённую надкостницу верхней ветви лобковой кости. Данное утолщение образуется благодаря тому, что сюда вплетаются почти все фасциально-апоневротические образования, укрепляющие паховую область. Ткань верхней лобковой связки прочнее ткани паховой связки и устойчивее в отношении расслаивания и разволокнения.

Предварительно пальпаторно убеждаются в локализации лобкового бугорка и затем, раздвигая ткани крючками, обеспечивают хороший доступ к нему. Острой режущей крутой иглой прокалывают верхнюю лобковую связку изнутри кнаружи таким образом, чтобы выкол иглы через слои паховой связки, прикрывающей верхнюю лобковую связку, произошёл, отступив от вкола на 5-8 мм. Эти швы не завязывают, а концы нитей захватывают зажимами. Затем пятью-шестью швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке (рис. 68-4).

Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.

Швы накладывают до формирования глубокого отверстия пахового канала, пропускающего лишь семенной канатик (диаметром 0,6-1,0 см). При проведении иглы через мышцы важно хорошо визуализировать нервные стволы для предупреждения захватывания их в шов.

При прошивании паховой связки следует учитывать, что связка состоит из крупных волокон, идущих параллельно её краю. Если прошивать паховую связку по всей её длине на одном и том же уровне, то возникает опасность расслоения волокон этой связки и нарушение тем самым прочности задней стенки пахового канала. Если же в шов попадет нижний свободный край связки, то при завязывании этого шва край связки будет сильно подтянут кверху, что приведёт к расширению лежащих под связкой грыжевых ворот бедренного канала. Кроме того, следует помнить, что передняя поверхность бедренной вены и артерии отделена от нижнего края паховой связки лишь тонким фасциальным слоем, и при глубоком прошивании связки существует реальная угроза их повреждения.

Для предупреждения расслоения волокон и случайного повреждения подлежащих бедренных сосудов швы на связку следует накладывать так, чтобы:

• каждый вкол иглы проходил на расстоянии 2-5 мм от свободного края паховой связки, а выкол – на 3-4 мм латеральнее вкола;
• каждый шов проходил на 2-3 мм латеральнее или медиальнее предыдущего шва;
• острие иглы при проведении её под связкой должно быть видно через волокна связки.

Швы завязывают по очереди, начиная с медиального угла раны. В случае, если глубокое паховое кольцо остаётся непрекрытым внутренней косой мышцей живота, накладывают дополнительный шов латеральнее семенного канатика. Таким образом, семенной канатик попадает между двумя швами.

После реконструкции задней стенки пахового канала извлекают из-под семенного канатика держалку и помещают его на вновь образованное ложе. Затем апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, восстанавливая переднюю стенку пахового канала. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Во избежание расщепления апоневроза наружной косой мышцы живота наложение швов следует начинать с латерального угла раны. Чтобы предотвратить возможность возникновения полости между кожей и подлежащими тканями, накладывают 4-5 швов на всю глубину подкожной клетчатки с обязательным захватыванием поверхностной подкожной фасции. Кожу ушивают непрерывным внутрикожным швом или отдельными узловыми швами.

При операции по оригинальной методике Бассини предусмотрена резекция мышцы, поднимающей яичко, на протяжении раны. Однако это предложение не нашло распространения. В отличие от оригинальной операции многие современные хирурги считают излишним и рассечение поперечной фасции. При растянутой или разрушенной поперечной фасции достаточно захватить в мышечно-фасциальные швы её сохранённую верхнюю часть. При этом у паховой связки образуется складка, состоящая из трёх слоев поперечной фасции. Когда паховый промежуток превышает 4 см или мышечный слой в паховой области истончён, наложение швов по Бассини сопровождается значительным их натяжением. Следствие этого – атрофия тканей и прорезывание швов; в скором времени развивается рецидив грыжи. Чтобы избежать всего этого, необходимо уменьшить натяжение по линии швов.

Решение этой задачи с помощью выполнения послабляющего разреза предложил W.S. Halsted ещё в 1911 г. Для этого медиальную часть апоневроза наружной косой мышцы живота подтягивают тупым крючком к средней линии, после чего открывается глубокий слой переднего влагалища прямой мышцы живота, образованный апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота. Этот слой рассекают в вертикальном направлении на протяжении 6-8 см. Разрез проводят на 1 см медиальнее от латерального края прямой мышцы живота (рис. 68-5).

Рис. 68-5. Послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при пластике пахового канала.



Этот послабляющий разрез позволяет с меньшим натяжением произвести низведение нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Разрез, произведённый с целью ослабления натяжения швов, затем покрывается медиальным листком апоневроза наружной косой мышцы живота.

При пластике пахового канала по Бассини примерно в 2-4% всех случаев через 1-2 года после операции наступает рецидив заболевания. Чаще всего рецидивная грыжа возникает в медиальной части вновь образованной задней стенки пахового канала.

Способ Шулдайса

В 1950-х годах канадским хирургом Е.Е. Shouldice был предложен способ пластики пахового канала, в котором особая роль отводится укреплению поперечной фасции благодаря созданию её дубликатуры. Данное вмешательство предусматривает обязательное предварительное циркулярное иссечение гипертрофированной мышцы, поднимающей яичко, от глубокого кольца до корня мошонки, пересечение и лигирование наружных семенных артерии и вены. Дистальная часть грыжевого мешка при его значительных размерах обычно рассекается вдоль и не удаляется, чтобы уменьшить травмирование семявыносящего протока и вероятность развития ишемического орхита.

После выделения и обработки грыжевого мешка поперечную фасцию рассекают на всём протяжении задней стенки пахового канала от глубокого пахового кольца до наружного края влагалища прямой мышцы живота. При этом необходимо избегать повреждения нижних надчревных сосудов, проходящих по медиальному краю глубокого пахового кольца. Глубокое паховое кольцо, таким образом, разрушается. Разрез проводят параллельно паховой связке на 1-2 см выше неё. Разрушенную часть поперечной фасции иссекают до нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота.

Верхний и нижний листки рассечённой фасции освобождают от прилежащей жировой клетчатки. Пластический этап операции начинают с подшивания свободного нижнего края рассечённой поперечной фасции к задней поверхности её отвёрнутого верхнего листка в той части, где фасция тесно прилежит к поперечной мышце (рис. 68-6).

Рис. 68-6. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а – первый ряд непрерывного шва; б – то же в сагиттальной плоскости.

Для этого используют монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Непрерывный шов начинают от лобкового бугорка и продолжают до тех пор, пока не будет сформировано новое глубокое паховое кольцо. Около глубокого кольца в шов захватывают и проксимальную культю мышцы, поднимающей яичко. Затем нить захлёстывают и той же нитью свободный край верхнего листка поперечной фасции подшивают к подвздошно-лобковому тракту в виде дубликатуры. Шов идёт в обратном направлении до лобкового бугорка, где оба конца нити связывают (рис. 68-7). Использование непрерывного шва позволяет равномерно распределить напряжение по всей линии шва и тем самым снизить риск прорезывания тканей.

Рис. 68-7. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а – второй ряд непрерывного шва; б – то же в сагиттальной плоскости.

По оригинальной методике Шулдайса дополнительно двумя другими рядами непрерывных швов сшивают внутреннюю косую, поперечную мышцы и их общее сухожилие с задней поверхностью нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы непосредственно над паховой связкой. Шов начинают у заново сформированного глубокого пахового кольца и продолжают до лобкового бугорка (рис. 68-8).

Рис. 68-8. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а – третий ряд непрерывного шва; б – то же в сагиттальной плоскости.

Далее той же нитью в обратном направлении ещё раз подшивают внутреннюю косую мышцу к апоневрозу наружной косой мышцы несколько выше ранее наложенных швов (рис. 68-9).

Рис. 68-9. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а – четвёртый ряд непрерывного шва; б –  то же в сагиттальной плоскости.

В медиальном углу раны этим же швом фиксируют и дистальный конец резецированной ранее мышцы, поднимающей яичко, чем предотвращают возможное низкое расположение яичка в мошонке. Затем семенной канатик укладывают на укреплённую заднюю стенку пахового канала и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота непрерывным швом (рис. 68-10).

Рис. 68-10. Заключительный этап пластики пахового канала по Шулдайсу: сшивание краёв апоневроза наружной косой мышцы живота.

В результате поверхностное паховое кольцо смещается на 2-3 см латеральнее его первоначального положения. Частота рецидива грыжи при данном методе пластики составляет в среднем 1-2%.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов