Грыжа запирательного отверстия симптом

Глава 15. Редкие формы грыж живота

15.1. Запирательные грыжи (hernia obturatoria)

Запирательные грыжи выходят из брюшной полости через запирательное отверстие таза (рис. 171). Canalis obturatorius имеет внутреннее и наружное отверстия. Его ширина 1 см, длина 2,5–3 см. Грыжевой мешок формируется со стороны таза в области запирательной ямки, затем внедряется в расширенное внутреннее отверстие запирательного канала, проходит его и выходит через внутреннее отверстие на медиальную поверхность бедра под приводящими мышцами.

В своём развитии hernia obturatoria проходит три последовательные стадии [Н.В. Воскресенский, 1959]:

1) hernia obturatoria interna, когда грыжевое выпячивание поступает в запирательный канал, но дальше не проходит; 2) hernia obturatoria externa, когда грыжевое выпячивание, пройдя запирательный канал, располагается под гребешковой мышцей; 3) hernia prepectinea, когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы.

Рис. 171. Запирательная грыжа (по А.П. Крымову). 1 – а. epigastrica; 2 – funiculus spermaticus; 3 – m. pectineus; 4 – m. adductor longus; 5 – грыжевой мешок; 6 – а. et n. obturatorii; 7 – lig. pectineale (lig. iliopectineum); 8 – lig. inguinale (Pouparti); 9 – m. iliopsoas.

В хирургической практике запирательные грыжи встречаются крайне редко. В мировой литературе, по данным S.R. Harper и J.H. Holt (1956), описано 463 наблюдения. Т. Юсупов (1965) на 9.000 операций по поводу грыж живота лишь в одном случае отметил грыжу запирательного отверстия. Встречаются преимущественно у женщин пожилого возраста [И.И. Булынин, 1968]. Преобладание запирательных грыж у женщин большинство хирургов объясняет особенностями анатомического строения женского таза: более выраженным его наклоном, большей величиной запирательного отверстия, более вертикальным положением запирательного канала. При старении женщины уменьшается масса жировой клетчатки в запиральном канале, подвергаются атрофии запирательные мышцы. Вследствие этого промежуток около сосудисто-нервного пучка увеличивается, создавая предпосылки для возникновения грыжи. Этим, в частности, объясняется тот факт, что запирательные грыжи нередко бывают двусторонними.

Клиника. Распознавание запирательной грыжи в первых двух стадиях её развития (скрытая форма) очень затруднительно. Лишь в третьей стадии, когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы, его можно прощупать в виде округлого опухолевидного образования на передне-медиальной стороне верхней трети бедра, в области скарповского треугольника. Скрытые каналикулярные формы распознаются по косвенным признакам. Больные предъявляют жалобы на боли в области внутренней поверхности верхней трети бедра, нередко носящие невралгический характер. Это обусловлено давлением грыжевого выпячивания на запирательный нерв внутри канала. Иногда боль иррадиирует вниз, вплоть до коленного сустава, т.е. охватывает всю область иннервации запирательного нерва. Для уменьшения болезненности больной придаёт ноге слегка согнутое в тазобедренном суставе положение с ротацией бедра кнутри [Т. Юсупов, 1965]. По данным S.R. Harper и J.H. Holt (1956), симптом сдавления запирательного нерва при грыже наблюдается в 50% случаев. Хорошим подспорьем в диагностике являются влагалищное и ректальное исследования, позволяющие прощупать изнутри область запирательного отверстия. При наличии грыжи определяется тяжистое образование, болезненное при пальпации.

Ущемление запирательной грыжи сопровождается быстро развивающимися симптомами кишечной непроходимости, что и является поводом для экстренной операции. Диагноз ущемления запирательной грыжи наиболее часто устанавливается после лапаротомии. Следует иметь в виду возможность рихтеровского ущемления запирательной грыжи, при котором явления кишечной непроходимости развиваются поздно. В таких случаях своевременная диагностика внутреннего ущемления имеет чрезвычайно важное значение, во многом определяя исход заболевания.

Лечение. Существуют различные способы операций при запирательных грыжах живота, которые отличаются друг от друга доступом к грыжевому мешку и внутреннему отверстию запирательного канала. В тех случаях, когда диагноз до операции не установлен и операция предпринимается по поводу кишечной непроходимости, наиболее часто применяется нижне-срединная лапаротомия или нижний параректальный разрез брюшной стенки. Преимуществом этих доступов является то, что в случае ущемления запирательной грыжи создаются хорошие условия для осмотра и при необходимости – резекции кишечника. Однако, лапаротомный разрез не обеспечивает достаточно удобств для закрытия грыжевого дефекта. Хирург вынужден оперировать в глубине таза, что увеличивает опасность ранения запирательных сосудов. Доступ к внутреннему отверстию запирательного канала при лапаротомных разрезах значительно улучшается, если больному придать положение Тренделенбурга.

После вскрытия брюшной полости свободные петли кишечника и сальник оттесняются вверх с помощью широких марлевых салфеток. Захватив в каждую руку приводящий и отводящий отделы кишечника, хирург старается осторожными, пилящими движениями вывести ущемлённую петлю кишки из запирательного отверстия [Т. Юсупов, 1965]. Если это не удаётся, следует рассечь ущемляющее кольцо путём надреза запирательной мембраны книзу и кнутри, чтобы не ранить запирательную артерию. Внутреннее отверстие закрывается путём наложения швов на ножки внутренней запирательной мышцы и после иссечения грыжевого мешка сшиванием брюшины.

В тех случаях, когда диагноз ясен и грыжа не ущемлена, используется бедренный доступ к запирательному каналу. Разрез вертикальный, длиной 10–12 см от паховой связки между лонным бугорком и бедренной веной. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра, обнажают внутренний край гребешковой мышцы. В промежутке между гребешковой и длинной приводящей мышцами находят грыжевой мешок. При каналикулярных формах гребешковую мышцу отводят вверх и в латеральную сторону или рассекают в поперечном направлении. При выделении грыжевого мешка необходимо обнажить запирательную артерию, держа её в поле зрения. После удаления грыжевого мешка путём сшивания ножек наружной запирательной мышцы ликвидируется запирательный канал. Для пластики можно воспользоваться мышечным лоскутом из гребешковой мышцы. Если грыжа ущемлена, необходимо дополнительно произвести лапаротомный разрез.

Хороший доступ к внутреннему запирательному отверстию создаёт позадилонный предбрюшинный разрез по Четлу-Генри, предложенный этими хирургами для оперирования двусторонних бедренных грыж. Поперечно над лоном рассекают кожу, подкожную клетчатку и передний листок апоневроза влагалищ прямых мышц живота. Тупо раздвигают предбрюшинную клетчатку позадилонного пространства с отведением париетального листка брюшины кверху. В области внутреннего запирательного отверстия выделяют грыжевой мешок, после обработки которого 2–3-мя узловыми швами, сшивают края ножек внутренней запирательной мышцы.

Позадилонный предбрюшинный доступ даёт возможность хорошо осмотреть заднюю поверхность передней стенки таза, легко выделить грыжевой мешок и под контролем зрения ушить внутреннее отверстие запирательного канала. В случае необходимости через этот доступ можно легко вскрыть брюшину, получив при этом хорошую экспозицию для ревизии органов живота и возможность выполнить резекцию кишечника и сальника. Кроме этого, позадилонный чрезбрюшинный доступ позволяет ликвидировать и двусторонние запирательные грыжи, и, что иногда встречается, сопутствующую бедренную грыжу.

Источник статьи: https://studfile.net/preview/2767014/

Запирательная грыжа

Эта грыжа выходит через запирательный канал при наличии дефекта запирательной мембраны. Стенки этого канала образованы сверху запирательной бороздой лобковой кости, снизу — запирательной мембраной и запирательными мышцами.

Запирательный канал имеет переднее и заднее отверстия. В канале расположены запирательный нерв, вена и артерия.

Запирательная грыжа встречается исключительно у женщин, преимущественно в пожилом и старческом возрасте, что обусловлено большим размером запирательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин. Грыжевое выпячивание располагается на передней поверхности бедра.

Запирательная грыжа чаще встречается с правой стороны. Она редко бывает двусторонней.

Иногда встречаются и интерстициалъные запирательные грыжи. В этом случае видимое выпячивание отсутствует.

Диагностика таких грыж представляет трудности. Они распознаются только при ущемлении, и то во время оперативного вмешательства.

Содержимым грыжевого мешка могут быть петли кишки, сальник, реже ЧО, мочевой пузырь, женские половые органы.

Различают собственно запирательную грыжу, которая не выходит через переднее отверстие и остается под гребешковой мышцей и переднегребешковую грыжу. Последняя располагается под широкой фасцией бедра или подкожной клетчаткой.

Клиника и диагностика. Запирательные грыжи длительное время могут протекать бессимптомно. Иногда они проявляются болью по ходу запирателъного нерва. Наблюдаются самого различного характера болевые ощущения. Боли иррадиируют вниз вдоль или на нижнюю половину живота, усиливаются при движении. Боль может приобретать характер настоящей невралгии или только легкой парестезии. При объективном обследовании обращают внимание на конфигурацию бедра.

Необходимо обследовать больного в положении как лежа, так и стоя, при различном положении конечностей. Обнаружение тимпанита при перкуссии помогает поставить диагноз. Характерен симптом Гаушипа—Ромберга: колющая боль невралгического характера, распространяющаяся по внутренней поверхности бедра вниз до коленного сустава. Симптом этот обусловлен давлением грыжевого выпячивания на запирательный нерв, резко усиливается при ущемлении грыжи.

Необходимо при прямокишечном и влагалищном исследовании произвести пальпацию области заднего конца запирательного канала.

Лечение оперативное. Операция показана при ущемлении и выраженных болевых ощущениях по ходу запирательного нерва.

Применяют лапаротомный и бедренный доступы. Для закрытия канала применяют различные методы: мышечную пластику, надкостнично-костный лоскут. Выделяя грыжевой мешок, требуется проявлять осторожность при рассечении ущемляющего кольца, чтобы не повредить окружающие сосуды. Операция по поводу ущемленных запирательных грыж дает высокую летальность. Рецидивы после пластики составляют до 10%.

Источник статьи: https://medbe.ru/materials/zhivot-i-bryushnaya-stenka/zapiratelnaya-gryzha/