Грыжа ущемление у ребенка
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ
Ущемление паховой грыжи встречается у детей различных возрастных групп. Внутренние органы брюшной полости при незначительном напряжении могут выходить в грыжевой мешок. Возникающий спазм мышц создает препятствие для их возвращения в брюшную полость. Следует отметить, что у младших детей по этим же анатомо-физиологическим причинам часто возникает самопроизвольное вправление грыжи, а ущемленные органы реже претерпевают необратимые изменения. У старших детей наружное паховое кольцо уплотняется, становится фиброзным и при возникновении спазма не растягивается, удерживая ущемленные органы.
Клиническая картина
Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является беспокойство, которое возникает среди полного благополучия и носит постоянный характер, периодически усиливаясь. Однако этот признак часто оценивается неправильно, так как ущемление в 38 % случаев возникает на фоне других заболеваний, имеющих сходное течение.
Кроме того, у некоторых детей (чаще недоношенных) беспокойство может быть незначительным, и поведение ребенка – без заметных нарушений.
Иногда припухлость появляется впервые и некоторое время может оставаться незамеченной из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных. Все это затрудняет диагностику и дает повод к позднему распознаванию ущемленной грыжи.
У детей старшего возраста клинические проявления ущемления более отчетливы. Ребенок жалуется на внезапно возникающие резкие боли в паховой области и появляющуюся болезненную припухлость (если грыжа ущемилась при первом появлении). В тех случаях, когда ребенок знает о наличии у него грыжи, он указывает на ее увеличение и невозможность вправления.
Вскоре после ущемления у многих детей (40–50 %) отмечается однократная рвота. Стул и газы вначале отходят самостоятельно. При ущемлении петли кишки развиваются явления непроходимости кишечника (70 % наблюдений).
В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной. При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика – грыжевое выпячивание, которое часто спускается в мошонку. У девочек грыжа может быть небольших размеров и при осмотре мало заметна.
Ощупывание грыжи резко болезненно. Выпячивание гладкое эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет.
При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2–3– й день) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, резкая интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита.
Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз у детей младшего возраста прежде всего, приходится проводить с остро развившейся водянкой семенного канатика. В таких случаях имеют значение точные анамнестические данные – при водянке припухлость возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов.
Беспокойство в начале заболевания выражено мало, но в последующие часы появляются общие симптомы, характерные для ущемленной грыжи.
Рвота бывает редко. Основой для дифференциальной диагностики служат пальпаторные данные: опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого не отходит в паховый канал характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж.
Довольно часто остро развивающуюся кисту семенного канатика бывает крайне трудно отличить от ущемленной грыжи. В таких случаях диагноз ставят во время хирургического вмешательства.
Ущемленная сообщающаяся водянка семенного канатика иногда дает повод к ошибочному диагнозу. В таких случаях из анамнеза бывает известно, что у мальчика имелась припухлость в паховой области, которая периодически уменьшалась (особенно утром), но в последующие часы становилась болезненной и напряженной.
В отличие от ущемленной грыжи у ребенка отсутствуют симптомы кишечной непроходимости, и определяется тонкий тяж, идущий от припухлости в паховый канал. В сомнительных случаях следует назначать операцию.
Перекручивание семенного канатика («заворот яичка») также проявляется внезапным беспокойством ребенка. Могут возникать и другие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота).
Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик утолщен из-за перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Крайне трудно отличать заворот яичка от ущемленной грыжи у новорожденного, но это не имеет практического значения, так как оба заболевания требуют срочного оперативного вмешательства.
Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста (особенно девочек) иногда невозможно отличить от ущемленной грыжи.
Неполный анамнез заболевания, беспокойство ребенка при исследовании и затрудненная пальпация наружного пахового кольца (инфильтрация тканей) позволяют думать о воспалении ущемленной грыжи.
Отсутствие общих симптомов и явлений непроходимости не исключает ущемления придатков матки или пристеночного ущемления кишки. Таким образом, при выраженных явлениях пахового лимфаденита даже малейшее подозрение на ущемленную грыжу следует расценивать как показание к немедленной операции.
Лечение
Наличие ущемленной паховой грыжи является показанием к срочной операции. Однако следует уточнить, что у детей первых месяцев жизни ущемление обычно возникает при крике ребенка, натуживании или беспокойстве, которые сопровождаются напряжением брюшных мышц, имеющих главное значение в механизме ущемления.
Болевые ощущения, возникающие при ущемлении, увеличивают двигательное беспокойство ребенка и усиливают спазмы мышц. Если создать условия, при которых уменьшается боль, то ребенок успокаивается, наступает расслабление мышц, окружающих паховый канал, и происходит самостоятельное вправление грыжи.
Кроме того, ущемление у детей раннего возраста крайне редко приводит к некрозу грыжевого содержимого, который, однако, может наступить, но не раньше 8-12 ч с момента осложнения. Это позволяет некоторым хирургам рекомендовать неоперативное вправление ущемленной грыжи у детей (ручное вправление повторные ванны, орошение грыжи эфиром, дача наркоза). У детей грудного возраста следует придерживаться строго индивидуального подхода к лечению ущемленной грыжи.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни неотложная операция абсолютно показана:
1)в случаях, когда неизвестен анамнез или с момента ущемления прошло больше 12 ч;
2)при наличии воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания;
3)у девочек, так как грыжевым содержимым у них обычно бывают придатки, которые не только ущемляются, но ротируются, что ведет к их быстрому омертвению. Нормально развитые старшие дети, у которых нет сопутствующих тяжелых заболеваний, должны быть оперированы вслед за постановкой диагноза.
Консервативное лечение. Всем детям, не имеющим абсолютных показаний к операции, при поступлении в хирургический стационар проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания.
Больному внутримышечно вводят разовую возрастную дозу 0.1% раствора атропина с 1% раствором димедрола, затем можно сделать теплую ванну (37–38 C) продолжительностью 10–15 мин или на область грыжи положить грелку.
Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется. Неоперативное вправление, по данным специалистов, наблюдается у 1/3 детей грудного возраста. Консервативное лечение проводят не более 1 ч. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то ребенка подвергают хирургическому вмешательству, а проведенные мероприятия будут являться предоперационной подготовкой.
В тех случаях, когда грыжа самопроизвольно вправилась до начала наркоза (или ущемление ликвидировано консервативными мероприятиями), ребенка оставляют в хирургическом стационаре, проводят необходимые исследования и оперируют в плановом порядке.
Предоперационная подготовка. Дети, у которых имеются абсолютные показания к операции, не получают специальной предоперационной подготовки.
Исключение составляют больные, поступившие в поздние сроки от начала заболевания (3–4 дня). Общее состояние таких детей бывает крайне тяжелым из-за интоксикации на фоне перитонита и обезвоживания.
До операции такому ребенку необходимо проведение инфузионной терапии. За 2–4 ч состояние ребенка заметно улучшается, снижается температура тела, и тогда приступают к операции.
Оперативное лечение заключается в ликвидации ущемления и радикальной пластике пахового канала. Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием.
Послеоперационное лечение. Ребенку назначают антибиотики. Для профилактики отека мошонку подтягивают кпереди повязкой, применяют физиотерапию. Активность ребенка не ограничивают, разрешают поворачиваться в постели, самостоятельно садиться на 2–3–е сутки после операции. Больному назначает обычную (по возрасту) диету.
Детей первых месяцев жизни прикладывают к груди матери через 5–6 ч после операции. Для предупреждения осложнений со стороны раны у грудных детей следует при загрязнении менять наклейку. Швы снимают на 5–6–е сутки после операции, на следующий день ребенка выписывают.
Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7-10 дней и от физической нагрузки на 2 месяца. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8 % случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.
Источник
Ущемленная паховая грыжа у детей – опасная для жизни патология, при которой не только появляются болевые ощущения, но и ухудшается общее состояние организма. Симптомы зависят от стадии защемления, возраста и пола пациента. Патология при отсутствии лечения приводит к летальному исходу, поэтому при ее возникновении требуется экстренное хирургическое вмешательство.
Ущемленная паховая грыжа у детей – опасная для жизни патология, при которой не только появляются болевые ощущения, но и ухудшается общее состояние организма.
Причины
Защемлению грыжи способствует одномоментное или периодическое повышение внутрибрюшного давления, возникающее на фоне:
- чрезмерных физических нагрузок;
- заболеваний, сопровождающихся кашлем (бронхиальной астмы, бронхита, пневмонии, аллергических реакций);
- ослабления перистальтики кишечника, способствующего застою каловых масс;
- затяжного плача.
Возникновению и последующему ущемлению грыж также способствуют:
- слабость передней брюшной стенки у детей, страдающих рахитом;
- недоразвитие соединительных тканей;
- осложнения хирургических вмешательств;
- дефицит массы тела;
- травмы живота.
После снижения внутрибрюшного давления грыжевые ворота резко сужаются, что приводит к сдавливанию выпавших органов. Вероятность защемления не зависит от размера отверстия и объема грыжевого мешка.
Первые признаки
При ущемлении выпячивания появляются следующие симптомы:
- Невправимость и напряженность грыжевого мешка, исчезновение кашлевого толчка (грыжа перестает изменяться в размерах при кашле и принятии пациентом лежачего положения).
- Резкая боль в паховой области. Возникает на фоне длительного плача или физических нагрузок, не исчезает при отсутствии провоцирующего фактора. Высокая интенсивность боли заставляет ребенка находиться в вынужденном положении, способствующем облегчению состояния. Чаще всего пациент лежит, поджав ноги к животу.
- Изменение поведения ребенка. Он отказывается от пищи, поведение становится беспокойным, нарушается сон.
- Признаки болевого шока (бледность кожных покровов, учащенное сердцебиение, падение артериального давления).
- Кишечная непроходимость. Боль в таком случае имеет схваткообразный характер, она отдает в область желудка или пупка, бедро, промежность. Выраженные неприятные ощущения наблюдаются в течение нескольких часов, после чего развивается некроз защемленных тканей, сопровождающийся разрушением нервных окончаний. Неприятные ощущения исчезают, однако признаки интоксикации организма остаются. При каловом ущемлении клиническая картина некроза развивается медленнее.
- Рвота. На ранних стадиях имеет рефлекторный характер, возникает однократно. При нарушении функций кишечника, развивающемся на фоне его ущемления, рвота приобретает постоянный характер. Приступы случаются несколько раз в час, выделяющиеся массы имеют резкий неприятный запах. При частичном ущемлении подобные признаки выражены слабо.
- Задержка кала, ложные позывы к дефекации. Сопровождаются усилением болей и спазмов.
- Нарушение функций мочевого пузыря. Наблюдаются учащенные болезненные мочеиспускания, появляются кровянистые примеси в урине.
- Формирование флегмоны грыжевого мешка. Сопровождается появлением отечности и покраснения кожи паховой области, болезненности выпячивания и пульсирующей боли в брюшной полости. Патологический процесс сопровождается повышением температуры до +39…+40°С, тошнотой, рвотой, ломотой в мышцах и суставах, ознобом, нарушением сознания.
При первых симптомах ущемлении выпячивания грыжи у детей рекомендуется сразу обратиться к врачу.
Диагностика
Диагностика ущемленной грыжи не представляет сложностей. Для этого используют:
- Сбор анамнеза. Помогает выявить наличие грыжи, которая до момента ущемления была безболезненной и вправимой. Учитывают и предшествующие развитию осложнения события – приступ кашля, длительный плач, акт дефекации.
- Осмотр пациента. При пальпации живота хирург обращает внимание на слабые места паховой области, способные стать грыжевыми воротами. Важность осмотра объясняется возможностью развития первично ущемленных грыж без предшествующего неосложненного течения. При исследовании обнаруживается то, что при изменении положения тела новообразование не исчезает и не уменьшается.
- Простукивание грыжевого мешка. В стадии ущемления кишки звук имеет звонкий характер, однако в дальнейшем из-за накопления грыжевой жидкости он приглушается и становится тупым.
- Прослушивание новообразования. Перистальтики кишечника при защемлении не обнаруживается. При обследовании забрюшинного пространства определяется усиленная перистальтика верхних отделов кишечника. При осмотре живота нередко обнаруживаются специфические шумы, вздутие и другие признаки непроходимости.
- Рентгенологическое исследование брюшной полости. Помогает обнаружить диагностические признаки ущемления – жидкость в кишечных петлях, скопление газов над ними.
При пальпации живота хирург обращает внимание на слабые места паховой области, способные стать грыжевыми воротами.
Классификация
В зависимости от механизма развития ущемления делят на следующие виды:
- Эластические. Возникают вследствие резкого повышения давления в брюшной области из-за кашля, натуживая, чрезмерных усилий. Грыжевые ворота расширяются, что приводит к выпадению большего количества содержимого. После снижения давления отверстие принимает прежние размеры, сдавливая кишечные петли, сальник, мочевой пузырь и другие выпавшие органы.
- Каловые. У детей возникают крайне редко. Связаны с ослаблением перистальтики во входящей в грыжевой мешок петле кишечника. Ущемлению способствует накопление большого количества каловых масс. Давление на выходящий из грыжевых ворот отдел кишечника повышается, из-за чего возникает защемление по эластическому типу.
- Смешанные. Считаются последней стадией калового ущемления, при котором расширение кишечника способствует увеличению пахового канала и сдавливанию всех выпадающих в него органов.
Важную роль в профилактике защемления грыжи у детей играет правильное питание, препятствующее развитию запоров, своевременное лечение простудных заболеваний.
По времени возникновения ущемления бывают:
- первичными (встречаются редко, к образованию грыжи и ее защемлению приводит чрезмерная нагрузка);
- вторичными (осложнение развивается на фоне существовавшей грыжи).
Показания к операции
Операция при ущемленной грыже у детей любого возраста проводится:
- при наличии выраженного болевого синдрома;
- при появлении признаков некроза выпавших органов;
- при развитии копростаза (застоя каловых масс);
- при флегмоне грыжевого мешка;
- при сдавливании семенного канатика у мальчиков и яичников – у девочек;
- при появлении признаков перитонита.
Хирургическое вмешательство
Грыжесечение выполняется 2 способами, выбор методики зависит от общего состояния ребенка, размера грыжевых ворот, наличия осложнений. Выделяют следующие типы операций:
- Открытые. Доступ к содержимому грыжи осуществляется через длинные разрезы на передней брюшной стенке и в паховой области. Операция направлена на освобождение сдавленных органов, устранение грыжевого отверстия и укрепление ослабленных тканей.
- Лапароскопические. Инструменты вводятся через небольшие проколы, что дает возможность вправления органов изнутри. Операция отличается коротким восстановительным периодом и минимальным риском развития осложнений.
Грыжесечение выполняется 2 способами, выбор методики зависит от общего состояния ребенка, размера грыжевых ворот, наличия осложнений.
Открытая операция
Порядок проведения открытого хирургического вмешательства при ущемленной паховой грыже включает следующие этапы:
- Обезболивание. Операцию ребенку раннего возраста предпочтительно проводить под общим наркозом. При наличии грыж небольших размеров у детей старшего возраста возможно применение местной анестезии.
- Создание доступа к содержимому новообразования. На передней брюшной стенке делается разрез длиной 5-8 см.
- Рассечение косой паховой мышцы до наружного отверстия пахового канала. Фиксация тканей держателями.
- Осмотр выпавших органов. На этом этапе хирург оценивает жизнеспособность, выявляются признаки нарушения кровоснабжения. При наличии признаков некроза пораженные ткани удаляются, оставшиеся концы кишечника сшиваются.
- Вправление органов в брюшную полость.
- Устранение грыжевых ворот. Производится путем натяжения мышц или установки специальной сетки.
- Послойное ушивание тканей, наложение косметических швов и стерильной повязки.
В послеоперационный период осуществляется наблюдение за состоянием ребенка, вводятся антибактериальные и обезболивающие препараты.
Лапароскопия
Эндоскопическая операция при ущемлении грыжи выполняется в несколько стадий:
- Производство проколов в передней брюшной стенке посредством специальной трубки. При паховой грыже делается 3 разреза длиной 2 см.
- Заполнение брюшной полости газом. Вещество увеличивает объем полости, давая возможность исследовать внутренние органы.
- Введение трубки, через которую опускается зонд, оснащенный камерой. Изображение подается на монитор.
- Осмотр грыжевого содержимого. Иссечение отмерших тканей.
- Возвращение внутренних органов в нормальное положение.
- Устранение грыжевых ворот, укрепление пахового канала специальной сеткой.
- Наложение рассасывающихся швов.
Послеоперационное лечение
В послеоперационный период осуществляется наблюдение за состоянием ребенка, вводятся антибактериальные и обезболивающие препараты. В первые недели после вмешательства носят бандаж, который препятствует повторному появлению грыжи. В течение полугода исключают физические нагрузки, избегают простудных заболеваний, выполняют специальные упражнения. Кормят ребенка небольшими порциями, пища должна быть легкой и богатой витаминами. Важно контролировать вес ребенка, ведь ожирение является причиной рецидива заболевания.
Профилактика
Профилактика ущемления основывается на своевременном выявлении и устранении простых паховых грыж. Помогают в этом регулярные хирургические осмотры новорожденных и грудничков. Важную роль играет правильное питание, препятствующее развитию запоров, своевременное лечение простудных заболеваний, исключение чрезмерных физических нагрузок.
Источник
