Грыжа пищеводного отверстия рецидив
Многочисленные эпидемиологические исследования [1] указывают на возрастающую частоту проявления симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), преимущественно у населения индустриально развитых стран. Приблизительно 20—40% взрослого населения испытывают хроническую изжогу или регургитацию, что ощутимо снижает качество их жизни [2]. Более того, длительное наблюдение 1000 человек с продолжительной симптоматикой ГЭРБ показало, что у них часто развивается пищевод Барретта, растет риск развития аденокарциномы пищевода или кардии независимо от приема Н2-блокаторов или антацидов [3]. Все это иллюстрирует огромную востребованность хирургических методов устранения заболевания. Родоначальником антирефлюксной хирургии можно считать американского хирурга S. Harrington, который в конце 30-х годов XX века выполнил при ГЭРБ диафрагмокрурорафию и быстро накопил большой опыт таких вмешательств. Однако одна лишь диафрагмокрурорафия не давала стойкого предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса. В 50-х годах прошлого века физиологию пищеводно-желудочного перехода и хирургические подходы к устранению рефлюкса наиболее глубоко изучил немецкий хирург R. Nissen. Предложенная им, а также модифицированная его коллегой Rossetti операция фундопликации стали «золотым стандартом» в лечении ГЭРБ. Но полная (360°) фундопликация в ряде случаев приводит к затруднению прохождения пищи. В 1963 г. французский хирург A. Toupet [4] предложил частичную (270°) заднюю фундопликацию, основной целью которой было избежать послеоперационной дисфагии, которая часто наблюдалась при операции Ниссена. С развитием малоинвазивных технологий преобразилась и антирефлюксная хирургия. В 1991 г. B. Dallemagne и соавт. [5] впервые выполнили лапароскопическую фундопликацию.
Данная операция к настоящему времени практически полностью вытеснила открытую и технически стала «золотым стандартом» лечения ГЭРБ. Преимуществами лапароскопического подхода в лечении ГЭРБ по сравнению с открытой операцией являются более быстрый и комфортный период реабилитации и более низкая стоимость операции. Кроме того, послеоперационные наблюдения в течение 10 лет показали, что у 90—95% пациентов лапароскопическая фундопликация позволяет достигнуть наилучшего функционального результата [6—9]. Кажущаяся простота выполнения вмешательства сделала его массовым, при этом часто не учитываются индивидуальные анатомо-физиологические особенности и нет строгого соблюдения технических канонов. Ряд публикаций [10, 11] свидетельствуют о том, что рецидив рефлюкса развивается у 3—30% пациентов, перенесших фундопликацию, и 3—6% больных нуждаются в проведении повторной операции вследствие рецидивирующих симптомов ГЭРБ. Первая лапароскопическая рефундопликация выполнена в 1999 г., и с тех пор количество публикаций, посвященных повторным операциям, ежегодно растет. Исходя из сказанного, возможность выполнения повторных операций является преимуществом лапароскопического подхода [12]. Повторные вмешательства при ГЭРБ сложнее с технической точки зрения. В последнее время их выполняют все чаще. При этом точные механизмы несостоятельности первичной антирефлюксной операции по-прежнему мало изучены [10, 13—18]. Среди наиболее частых причин рецидива рефлюкса можно назвать технические интраоперационные погрешности, приводящие к анатомическому дефекту и функциональной несостоятельности фундопликационной манжетки [10, 12—15, 17, 19]. Сложность изучаемой проблемы заключается еще и в значительной вариабельности изменившейся анатомии при рецидиве и, как следствие, невозможности формирования однородной группы пациентов для полноценного исследования с высокой статистической мощностью.
Цель исследования — оценка механизмов рецидива после лапароскопических антирефлюксных операций, а также анализ ближайших и отдаленных результатов повторных оперативных вмешательств.
Коллективом авторов в период с 1993 по 2018 г. с соблюдением единых лечебно-диагностических принципов прооперированы 2678 больных по поводу ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Женщин было 61%, мужчин — 39%. Возраст пациентов варьировал от 18 до 82 лет. Среди антирефлюксных операций абсолютно преобладала методика Nissen, которая, по нашим данным, имеет наилучший клинический результат. По поводу рецидивных форм заболевания оперированы 127 (4,74%) пациентов, у 46 из них первоначальные операции выполнены в других клиниках.
Интраоперационные находки во время повторных вмешательств можно условно разбить на 5 разновидностей, которые послужили причиной функционального рецидива или рецидива грыжи и повторной операции. Среди них мы выделили рецидив скользящей ГПОД с миграцией пищеводно-желудочного перехода в средостение (1), рецидив скользящей ГПОД с медиастинизацией сформированной антирефлюксной манжетки (2), формирование/рецидив параэзофагеальной грыжи (3); slipped-синдром — соскальзывание сформированной манжетки по направлению к антральному отделу желудка (4); деформация сформированной манжетки и стеноз в области гастроэзофагеального перехода (5). Помимо этого, были пациенты, у которых идентифицирована нормально сформированная манжетка без видимых патологических изменений.
Наиболее часто основанием для выполнения рефундопликации был рецидив грыжи: скользящая ГПОД, параэзофагеальная грыжа с симптомами ГЭРБ (58—45,7%). Slipped-синдром явился причиной повторного вмешательства у 30 (23,6%) пациентов. Рефундопликация из-за несостоятельности манжетки выполнена у 22 (17,3%) пациентов. Стеноз в области гастроэзофагеального перехода наблюдался у 7 (5,5%) пациентов, клинический рецидив симптомов без установленной анатомической причины — у 10 (7,9%). Вероятные причины рецидива ГЭРБ при различных первоначально выполненных операциях представлены в табл. 1. Таблица 1. Первоначальные операции у пациентов с рецидивом ГЭРБ
Трактовка понятия «рецидивная ГПОД» до сих пор остается предметом дискуссии. Некоторые исследователи рассматривают в качестве рецидива любое выявляемое при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании после хирургического вмешательства смещение желудка в средостение. Другие [20, 21] считают целесообразным учитывать только грыжевые выпячивания 2 см и более. По нашему мнению, уместно наличие двух понятий: рецидив рентгенологический и рецидив клинический.
Рецидив рентгенологический подразумевает выявление диафрагмальной грыжи, верифицируемое рентгеновским исследованием. При этом клинические проявления могут отсутствовать. Рецидив клинический — это проявление в послеоперационном периоде симптомов, существовавших до операции. Чаще всего речь идет об изжоге. По нашему мнению, бессимптомный рентгенологический рецидив требует повторной операции только в случае диагностики грыжи 2—4-го типа (параэзофагеальная грыжа, больше половины желудка в средостении, в грыжу вовлечены другие органы или весь желудок). Клинический рецидив в случаях неэффективности консервативной терапии для решения вопроса о повторном оперативном вмешательстве требует тщательного разностороннего обследования (рентгеноскопия, фиброгастродуоденоскопия, эзофагоманометрия, определение индекса DeMeester).
В нашем опыте у 2 (1,57%) пациентов рецидив диафрагмальной грыжи развился в течение 1-й недели после выполненной операции. В одном наблюдении была скользящая ГПОД с миграцией до половины желудка в средостение и деформацией желудка по типу «песочных часов», а во втором — параэзофагеальная. У этих пациентов отмечены выраженный болевой синдром и дисфагия. Для предотвращения раннего рецидива заболевания считаем необходимым проводить в послеоперационном периоде активную профилактику любых состояний, которые могут привести к повышению внутрибрюшного давления (рвота, отрыжка, кашель), что особенно важно у пациентов с избыточной массой тела [22], среди таковых в нашем наблюдении у 10 (7,87%) развилось ущемление параэзофагеальной грыжи (1—10 лет после операции). Всем пациентам с ущемленной грыжей выполнена операция по экстренным показаниям. Основанием для повторной операции в плановом порядке у 16 (12,60%) пациентов послужили жалобы на стойкую дисфагию. У 30 (23,62%) пациентов отмечен рецидив ГЭРБ и при рентгеноскопии установлен рецидив скользящей ГПОД — медиастинизация антирефлюксной манжетки. Эти пациенты дообследованы, прошли 6-недельный курс консервативной терапии без значимого эффекта, на основании признаков клинического рецидива им в плановом порядке выполнена рефундопликация.
Особенностями операции по поводу рецидива грыжи были восстановление абдоминальной позиции пищевода, выполнение задней крурорафии (42—33%), задней и передней крурорафии у 8 пациентов; сетчатый имплант для пластики диастаза ножек пищеводного отверстия диафрагмы использован у 8 (6,30%) пациентов. По нашему мнению, применение сетчатого протеза при устранении ГПОД должно быть лимитировано и целесообразно только при наличии морфофункциональных изменений ножек (фиброз, гипотрофия), а также при размерах хиатального окна более 5 см. Протез фиксируем к ножкам узловыми швами, без соприкосновения сетки с пищеводом. При этом для фиксации протеза считаем опасным использование герниостеплера ввиду высокой вероятности повреждения перикарда.
У 30 (23,62%) пациентов верифицировано соскальзывание антирефлюксной манжетки по направлению к антральному отделу желудка. У 13 (10,24%) из них отмечен рецидив изжоги, у 8 (6,30%) — изжога и дисфагия, и у 5 (3,94%) — только дисфагия, у 4 (3,15%) — боль за грудиной после еды. Ход операции по поводу slipped-синдрома включал ревизию первоначальной манжетки, ее «разворачивание», формирование новой манжетки по Nissen у 16 (12,60%) пациентов, по Toupet у 6 (4,72%). Задняя крурорафия была выполнена у 8 (6,30%) пациентов.
У 22 (17,32%) пациентов отмечен рецидив ГЭРБ, на дооперационном обследовании рецидив скользящей ГПОД и slipped-синдром были исключены, а при лапароскопии установлена деформация манжетки с явным нарушением антирефлюксной функции. Ход операции по поводу несостоятельности манжетки включал в себя ревизию деформированной манжетки и перевод ее в короткую мягкую манжетку по Nissen; при необходимости выполняли заднюю крурорафию — 7 (5,51%) пациентов и проксимальную гастропексию — 8 (6,30%).
Семь (5,51%) пациентов жаловались на стойкую дисфагию, что и явилось показанием к операции. Интраоперационно выявлен спаечный процесс в верхних отделах брюшной полости с рубцовым перипроцессом в области сформированной манжетки. Таким пациентам выполняли ревизию манжетки, кроме того, циркулярную манжетку переводили в парциальную по Тoupet.
В 10 (7,87%) случаях при дооперационном обследовании, что в дальнейшем подтвердилось интраоперационно, манжетка была без изменений. Операционная тактика в данных случаях определялась по клинической картине. У 7 (5,51%) пациентов (в том числе у 5 отмечен выраженный метеоризм и у 2 — дисфагия) парциальная манжетка была переведена в циркулярную. В 3 (2,36%) наблюдениях при рецидиве ГЭРБ парциальная манжетка была переведена в циркулярную.
В табл. 2 перечислены 
Таблица 2. Показания к повторной операции (n=127)* показания к повторной операции. В табл. 3 представлены 
Таблица 3. Повторные оперативные вмешательства* выполненные оперативные методики.
Время от первой операции до выявления рецидива варьировало от 1 нед до 16 лет, в среднем — 36,8 мес.
Продолжительность повторных операций составила от 60 до 240 мин, в среднем — 110±28 мин. В группе повторно оперированных больных самым частым интраоперационным осложнением была перфорация желудка — 10 (7,8%) пациентов. Во всех случаях осложнение выявлено и устранено во время операции. Внутрибрюшное кровотечение развилось у 8 (6,3%) пациентов. В большинстве случаев причиной кровотечения явилась травма печени, полученная во время тракции или разделения спаечных сращений. Объем кровопотери не превышал 100 мл и не требовал коррекции в послеоперационном периоде. В 2 (1,6%) случаях установлено повреждение плевры — в плевральную полость установлен дренаж. Таким образом, суммарно интраоперационные осложнения зафиксированы у 20 (15,7%) пациентов. Конверсий доступа не было.
Послеоперационный период осложнился у 3 (2,4%) пациентов: развитие пневмонии у 2 и острая задержка мочи у 1. В последующем во время контрольного визита через 3 мес у 1 (0,8%) пациента отмечено развитие послеоперационной грыжи. Время нахождения в стационаре после операции составило 4±1,7 койко-дня.
Контрольные осмотры проведены через 3 и 12 мес после операции у 96,9% оперированных ранее больных. Одним из ключевых моментов является качество жизни пациента после повторной операции. Как правило, опросники, используемые с этой целью, включают наиболее часто встречающиеся симптомы у пациентов с ГЭРБ. Попытка оценить выраженность симптомов в баллах, естественно, не лишена известной доли субъективности со стороны пациента. Одним из объективных критериев мы считаем необходимость, либо, напротив, полный отказ от приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) или других антисекреторов, или антацидных средств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
В нашем исследовании перед повторной операцией 117 (92,1%) пациентов принимали ИПП в дозе 40—160 мг/сут. После повторной операции при контрольном осмотре через 3 мес 67 (52,8%) пациентов полностью отказались от приема ИПП, 30 (23,6%) существенно снизили дозировку.
Оценили свое состояние после повторной операции как неудовлетворительное 30 (23,6%) пациентов. У 10 из них коррекция консервативной терапии привела к улучшению состояния и позволила избежать повторной операции. У 20 (15,7%) больных консервативная терапия была неэффективна. Причинами неудовлетворительных результатов были рецидив изжоги (13), дисфагия (5), выраженный болевой синдром (2). Все пациенты с неудовлетворительными результатами обследованы, им выполнили фиброгастродуоденоскопию, полипозиционную рентгеноскопию. Интраоперационно установлено, что причиной дисфагии у 4 пациентов и болевого синдрома у 1 пациента явился стеноз в области вмешательства. Еще один случай дисфагии и выраженный болевой синдром явились следствием выраженного спаечного процесса в области операции. Рецидив изжоги у 10 пациентов явился следствием slepped-синдрома, у 3 больных причиной данного состояния послужила несостоятельность манжетки. Всем пациентам выполнена повторная рефундопликация. Хороший функциональный результат после рефундопликации мы наблюдали у 76,4% пациентов.
Таким образом, повторные операции при рецидиве ГЭРБ являются технически более сложными и трудоемкими, нежели изначальное хирургическое вмешательство, и требуют большого опыта хирурга. Кроме того, повторные операции не гарантируют благоприятный функциональный результат и сопровождаются большим количеством интра- и послеоперационных осложнений. Основанием к повторному хирургическому вмешательству служит подтвержденный рентгенологически рецидив ГПОД с соответствующими клиническими проявлениями. Во время повторной операции необходимо прежде всего восстановление исходных анатомических взаимоотношений — отделение фундопликационной манжетки, выделение обеих ножек пищеводного отверстия диафрагмы и иссечение грыжевого мешка. Ключевую роль в лечении больных ГЭРБ, ведении предоперационного и послеоперационного периодов должен играть врач-гастроэнтеролог. При соблюдении всех перечисленных условий результаты повторных хирургических вмешательств вполне могут соответствовать первичным операциям при ГПОД.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Э.А. Галлямов, О.Э. Луцевич, В.А. Кубышкин, М.А. Агапов
Сбор и обработка материала — С.А. Ерин, Э.Э. Галлямов
Статистическая обработка данных — К.С. Преснов, Ю.Б. Бусырев
Написание текста — Э.А. Галлямов, М.А. Агапов, Г. Ю. Гололобов
Редактирование — Г. А. Старков
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Источник
Т.Л. ШАРАПОВ1, В.И. ФЕДОРОВ1, М.В. БУРМИСТРОВ1,2, Е.И. СИГАЛ1,2, А.И. ИВАНОВ 1,2, Р.Е. СИГАЛ2
Республиканский клинический онкологический диспансер, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Шарапов Том Леонидович — кандидат медицинских наук, врач-онколог торакального отделения №2, тел. +7-960-055-33-32, е-mail: [email protected]
Федоров Владимир Игоревич — врач-онколог, тел. +7-965-588-51-88, е-mail: [email protected]
Бурмистров Михаил Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, врач-онколог торакального отделения №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]
Сигал Евгений Иосифович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, заведующий торакальным отделением №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]
Иванов Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, врач отделения эндоскопии, тел. (843) 519-27-70, е-mail: [email protected]
Сигал Родион Евгеньевич — врач-интерн кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-927-248-33-35, e-mail: [email protected]
В работе представлен 18-летний опыт хирургического лечения пациентов с диагнозом «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (ГПОД). На базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД МЗ РТ выполнено 922 оперативных вмешательства пациентам с данной патологией. В основу работы положены результаты 43 повторных операций после хирургического лечения ГПОД. Причинами повторных вмешательств являлись: кровотечение, стойкая дисфагия, перфорация желудка, вторичная параэзофагеальная ГПОД, послеоперационная грыжа и рецидив гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Наиболее частым осложнением явился рецидив ГЭР. Проведено 33 реконструктивных операции, некоторым пациентам выполнено два, а одному три реконструктивных вмешательства. Проанализированы причины рецидива ГПОД, а также представлены отдаленные результаты реконструктивных операций.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения лапароскопических антирефлюксных операций, повторная операция.
T.L. SHARAPOV1, V.I. FEDOROV1, M.V. BURMISTROV1,2, E.I. SIGAL1,2, A.I. IVANOV1,2, R.E. SIGAL2
1Tatarstan Сancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029
2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Analysis of repeat operation in patients with hiatal hernia
Sharapov T.L. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Thoracal Department №2, tel. +7-960-055-33-32, е-mail: [email protected]
Fedorov V.I. — oncologist, tel. +7-965-588-51-88, е-mail: [email protected]
Burmistrov M.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, oncologist of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]
Sigal E.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]
Ivanov A.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, doctor of the Department of Endoscopy, tel. (843) 519-27-70, е-mail: [email protected]
Sigal R.E. — resident doctor, Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, tel. +7-927-248-33-35, e-mail: [email protected]
The article presents 18 year experience of operations in patients with hiatal hernia. At the Esophagus Surgery Department, 922 operations in patients with this pathology were performed. The work is based on 43 reoperation. The reasons for reoperations were: bleeding, persistent dysphagia, perforation of the stomach, secondary paraesophageal hernia, troacar hernia and recurrence of gastroesophageal reflux disease (GERD).The most common complication was the recurrence of GERD. We performed 33 reconstructive operations, some patients underwent two and one patient – three reconstructive surgery. The causes of relapse were analyzed. The long-term results of reconstructive operations are presented.
Key words: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, complications of laparoscopic anti-reflux surgery, reoperation.
Лидирующее место среди доброкачественной патологии пищевода принадлежит грыжам пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1]. Их доля составляет более 90% всех диафрагмальных грыж [2-4]. Появление эффективных препаратов привело к снижению показаний к хирургическому лечению ГЭР [5]. Однако медикаментозная терапия не в состоянии устранить анатомические и физиологические нарушения у пациентов с ГЭР. Консервативная терапия рефлюкса не приводит к излечению, а часто дает лишь временный эффект [6]. Разработка и появление большого количества оперативных методик по коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы (более 100) так и не привели к выработке единой тактики в хирургическом лечении этой патологии. Это связано с неудовлетворительными результатами как в ближайший, так и в отдаленный послеоперационный период [7]. К наиболее частым осложнениям в ходе лапароскопических фундопликаций (ЛФ) относятся перфорация пищевода и желудка [8].
Частота интраоперационных осложнений, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляет в среднем 4-5% [9]. В отдаленном периоде возврат симптомов заболевания или появления новых жалоб после оперативного лечения наблюдается в 3-15% случаев [10]. Необходимость выполнения рефундопликации возникает у 3-6% пациентов. Наиболее распространенными показаниями являются возврат симптомов ГЭР и послеоперационные осложнения [11]. По мнению некоторых авторов, главным показанием к реконструкции фундопликационной манжеты (ФМ) является симптом «телескопа» [12, 13].
А.Ф. Черноусов с соавт. (2011) описывают опыт 15 повторных операций. По их результатам, основными причинами явились феномен «телескопа» и неправильно сформированная манжета [14]. G. Makdisi и соавторы (2014) приводят данные 75 повторных операций. Положительные результаты оказались у 72 (96%) пациентов, отрицательные у 3 (4%) [15]. Следует отметить, что данные сведения приведены учитывая только ранний послеоперационный период. J.E. Richter (2013) считает, что проведение третьей и более повторной операции, приносит успех лишь в 50% случаев [16]. В.В Анищенко с соавт. (2014) представили опыт 67 реконструктивных операций. «Хороших» и «отличных» результатов — 13 (22,8%) [17].
Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших повторные операции.
Материал и методы
Представлен опыт выполнения 922 операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Данный объем оперативных вмешательств выполнялся на базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД МЗ РТ в период 1996-2014 годов. Все операции выполнялись лапароскопическим доступом. Использовались следующие виды лапароскопических фундопликаций (ЛФ): Ниссена – Розетти — 769 (83%), Ниссена — 143 (16%), Тупе — 6 (0,6%), Дора — 4 (0,4%). Эффективность проведенных операций оценивали исходя из жалоб пациентов, данных эндоскопического и рентгенологического обследований.
Повторной операции подверглись 43 (4,7%) пациента. Выявлены следующие показания: кровотечение, стойкая дисфагия, перфорация желудка, рецидив ГЭР, вторичная параэзофагеальная ГПОД, послеоперационная грыжа, синдром Мириззи. Однако основным показанием явился рецидив ГЭР. В раннем послеоперационном периоде (до одного месяца наблюдения) рецидив ГЭР диагностирован у 8 (0,9%) пациентов, в позднем послеоперационном периоде (более одного месяца наблюдения) — у 47 (5%) из 922 больных. Из 55 пациентов с рецидивом ГЭР 33 больным были выполнены реконструктивные операции. 22 пациента отказались от повторной операции, им была назначена консервативная терапия — ингибиторы протонной помпы «по требованию». Данная группа больных регулярно проходит обследование в нашей клинике, свое качество жизни расценивают как удовлетворительное.
Результаты исследований
Повторные хирургические вмешательства выполнены 43 пациентам. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у трех (6,9%) пациентов. В двух случаях данное осложнение удалось ликвидировать лапароскопическим доступом, а одному больному выполнена лапаротомия. Источниками кровотечения явились: троакарные проколы у двух (66%) пациентов, короткие сосуды желудка у одного (34%) больного. По поводу дисфагии одному (2,5%) больному выполнена рефундопликация по Ниссену, причиной явилось натяжение желудочно-селезеночной связки (вследствие непересеченных коротких сосудов желудка). У двух (4,8%) пациентов диагностирована незамеченная во время операции перфорация задней стенки желудка. Обоим больным выполненф лапаротомия и ушивание дефекта. Вторичная параэзофагеальная ГПОД возникла у двух (4,8%) пациентов (рис. 1).
Рисунок 1. Вторичная параэзофагеальная ГПОД
Данное осложнение диагностировано в поздний послеоперационный период при динамическом рентгенологическом контроле. Во время повторной операции обнаружено прорезывание швов диафрагмы и миграция желудка в средостение, при нормальном расположении ФМ. Причиной данного осложнения являлись: чрезмерная физическая нагрузка, а также несоблюдение диетических рекомендаций. Послеоперационная троакарная грыжа возникла у 1 (2,5%) больного, интраоперационно наблюдалось ущемление петли тонкой кишки по Рихтеру. Пациенту выполнена герниопластика с установкой аллотранстплантата по Трабукко. У 1 (2,5%) больного после выполнения симультанной операции (ЛФ и ЛХЭ) в послеоперационном периоде отмечалось желчное отделяемое по дренажу. Выполнена лапаротомия, ушивание дефекта желчного протока.
Наиболее частым осложнением, как было сказано ранее, явился рецидив ГЭР — 33 (76%) случая. 28 (85%) пациентам с рецидивом рефлюкс-эзофагита операции выполнены лапароскопическим доступом, в 5 (15%) случаях была конверсия к лапаротомии, показанием к которой являлся выраженный спаечный процесс.
Во время операции выявлены следующие причины рецидива ГЭР, представленные в табл. 1.
Таблица 1.
Причины и частота рецидива гастроэзофагеального рефлюкса
| Причины: | Количество больных | |
| Абсолютное | % | |
| Деструкция манжеты | 18 | 54 |
| Деструкция и миграция манжеты | 5 | 15 |
| Миграция манжеты | 5 | 15 |
| Феномен «телескопа» | 4 | 13 |
| Ротация манжеты | 1 | 3 |
| Всего | 33 | 100 |
Как видно из представленной таблицы, наиболее частой причиной явилась деструкция, т.е. полное или частичное разрушение сформированной фундопликационной манжеты у 18 (54%) пациентов (рис. 2).
Рисунок 2. Деструкция манжеты
Причина деструкции, по нашему мнению, в излишнем натяжении коротких сосудов желудка. Операция заключалась в реконструкции манжеты, с пересечением коротких сосудов желудка и выполнения операции по Ниссену. Деструкция с одновременной миграцией манжетки через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в средостение 5 (15%), причиной, как правило, являлась чрезмерная физическая нагрузка пациента в послеоперационном периоде. В одном случае причиной параэзофагеальной грыжи оказался неиссеченный грыжевой мешок. Миграция манжетки с болевым синдромом — 5 (15%) (рис. 3).
Рисунок 3. Миграция манжеты
Причиной данного осложнения послужило прорезывание ножек диафрагмы.
Феномен «телескопа» 4 (13%) (рис. 4).
Рисунок 4. Феномен «телескопа»
Следствием явилось использование рассасывающего шовного материала или ушивание ножек диафрагмы при коротком пищеводе. Ротация манжеты вокруг пищевода 1 (3%), была связана с прорезыванием швов передней стенки пищевода. Виды реконструктивных вмешательств: рефундопликация по Ниссену – Розетти —22 (66,6%), из которых одна выполнена с использованием У-образного аллотрансплантата на пищеводное отверстие диафрагмы; рефундопликация по Ниссену — 9 (27%), по Дору — 2 (6,4%).
Из 33 пациентов у 15 (45%) получен положительный эффект, у 18 (55%) диагностирован повторный рецидив ГЭР. Девять больных отказались от второй реконструкции, а девять согласились на повторную операцию. Из девяти повторно оперированных пациентов у троих рецидив ГЭР не выявлен, у шести возобновились прежние жалобы, пять из них отказались от операции, один больной согласился на третью реконструктивную операцию, результат оказался неудовлетворительным. Далее представлена результативность реконструктивных операций (рис. 5).
Рисунок 5.
Результативность реконструктивных операций
Как видно из представленного рисунка, результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй реконструкции положительных — 33%, неудовлетворительных — 67%. После третьей реконструкции в 100% случаев неудовлетворительный результат. Качество жизни оценивалось по шкале Visik. В послеоперационном периоде хороший результат реконструктивных операций наблюдался у 8 (25%) пациентов, удовлетворительный — у 10 (30%) и неудовлетворительный в 15 (45%) случаях.
Возникновение рецидива в раннем послеоперационном периоде мы интерпретировали как техническую погрешность хирурга, на 33 пациента их оказалось 6 (18%) случаев. Из них на долю деструкции манжеты пришлось 2 (34%) пациента, миграция манжеты — 1 (16%), феномен «телескопа» — 2 (34%) и ротация манжеты — 1 (16%). Рецидив в позднем послеоперационном периоде был связан со следующими причинами: чрезмерная физическая нагрузка, ожирение, преклонный возраст (инволюция связочного аппарата ПОД), несоблюдение диетических рекомендаций. Таких пациентов оказалось 27 (81%). В данном периоде деструкция манжеты отмечена в 16 (59%) случаях, деструкция и миграция манжеты — 5 (19%), миграция манжеты — 4 (14%), феномен «телескопа» — 2 (8%). На следующем графике представлены сроки возникновения рецидива (рис. 6).
Рисунок 6. Сроки возникновения рецидива
Обсуждение результатов
ГПОД является одним из ведущих заболеваний желудочно-кишечного тракта. До настоящего времени так и не определилось единого мнения в лечении данной патологии. Хирургическое лечение подразумевает более 100 видов операций, однако ни одна из существующих методик не исключает возможности рецидива данного заболевания. По нашему мнению и мнению большинства хирургов, операциями выбора являются фундопликации по Ниссену, Ниссену – Розетти. Что же касается пожизненной консервативной терапии, то ей подвергались только пациенты, отказавшиеся от повторной антирефлюксной операции. Отечественные и зарубежные авторы считают [13, 14], что рецидив ГЭР может достигать 15% и более, по нашим данным, — 6% на 922 больных, что вполне укладывается в рамки мировой статистики. По мнению других авторов [15], лидирующие позиции среди причин рецидива заболевания занимают миграция и феномен телескопа. Опираясь на собственные данные, мы выносим на первое место деструкцию шовной линии манжеты, в нашем исследовании в 66% случаев деструкции послужило причиной рецидива заболевания. По нашему мнению, причинами могут быть неправильно сформированная манжета, применение рассасывающегося шовного материала, неполное иссечение грыжевого мешка при параэзофагеальных грыжах, некорректная подготовка страдающих ожирением больных, несоблюдение пациентами ограничения физической нагрузки и диеты, а также неправильный выбор оперативной тактики лечения больных с коротким пищеводом.
Выводы
1. Основными причинами повторной операции явились: деструкция и/или миграция фундопликационной манжеты — 28 (65%) случаев, феномен «телескопа» — 4 (9%).
2. Выявлены следующие показатели реконструктивных операций: результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй положительных 33%, неудовлетворительных — 67%. После третьей реконструкции в 100% случаев неудовлетворительный результат.
3. Лапароскопическая фундопликация должна проводиться опытными специалистами в центрах, владеющими не только лапароскопическими вмешательствами, но и имеющими опыт открытых антирефлюксных операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Пациенты, которым выполнена операция по поводу ГПОД, должны тщательно следовать регламенту жизни, придерживаться диетических рекомендаций, контролировать вес и соблюдать ограничение физической нагрузки.
ЛИТЕРАТУРА
- Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. — 1998. — №1. — С. 25.
- Кашин С.В., Иваников И.О. Пищевод Барретта: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. —2006. — №6. — С. 73-77.
- Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — №2. — С. 70-78.
- Dodds W J., Dent J., Hogan W.J., Helm J.F., Hauser R., Patel G.K., Egide M.S. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis // N. Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. — P. 1547-1552.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — М.: Медпрактика-М. — 2003. — С. 172.
- Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анналы хирургии. — 2005. — №2. — С. 8-14.
- Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. —1985. — №9. — С. 5-10.
- Abubakar A., Bello M., Chinda J. et al. Challenges in the management of early versus late presenting congenital diaphragmatic hernia in a poor resource setting // Afr J Paediatr Surg. — 2011. — Vol. 8. — Р. 29-33.
9.Van Der Walt H. Laparoscopic modified toupet operation for treatment of gastroesophageal reflux disease. H. Van Der Walt, J. Van Dew Bogaerde. 6-th // World congress of endoscopic surgery. — NY., 2008. — Pat. 1. — Р. 727-733.
- Pointner R., Bammer T., Then P., Kamolz T. Laparoscopic refundoplication after failed antireflux surgery // Am J Surg. — Vol. 178. — Р. 541-544.
- Kamolz T., Granderath F.A., Bammer T. et al. Failed antireflux surgery: surgical outcome of laparoscopic refundoplication in the elderly // Hepato-Gastroenterology. —2002. — Vol. 49. — P. 865-868.
- Корняк Б.С., Кочатков А.В. Неудачи антирефлюксной хирургии. Показания к повторным операциям и результаты лечения // Эндоскопическая хирургия. — 2004. — №2. — С. 4-11.
- Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — №3. — С. 4-15.
- Makdisi G. et al. Laparoscopic repair for failed antireflux procedures // The Annals of thoracic surgery. — 2014. — Vol. 98, №4. — С. 1261-1266.
- Pessaux P., Arnaud J.P., Ghavami B. et al. Morbidity of laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux: a retrospective study about 1470 patients // Hepato-Gastroenterology. — 2002. — Vol. 49. — Р. 447-450.
- Joel E. Richter // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2013. — Vol. 11(5). — Р. 465-471.
- Анищенко В.В., Разумахина М.С., Платонов П.А., Ковган Ю.М. Анализ отдаленных результатов фундопликации при рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагм?
