Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы этиология

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой смещение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. По мнению В.Х.Василенко (1990), это одно из наиболее частых проявлений патологии органов пищеварения.

Грыжи бывают врожденными (аномалии мышечно-сухожильного аппарата, фиксирующего кардию) и приобретенными. Этому способствует ряд факторов:
инволютивный (снижение эластичности фиксирующих связок, ослабление мышечного тонуса диафрагмы);
повышение внутрибрюшного давления (портальная гипертензия, метеоризм, поднятие тяжестей).
Все это приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, что способствует эпизодическому перемещению некоторых органов брюшной полости (брюшной отдел пищевода, желудок, а может быть, и петли тонкой кишки) в заднее средостение. Смещение желудка облегчает развитие рефлюкса и приводит к появлению тяжелого эзофагита. Возникшие таким образом выпячивания над диафрагмой обозначаются как аксиальные, или скользящие, диафрагмальные грыжи.

Различают приобретеные и врожденные, истинные и ложные, пульсионные и тракционыые, фиксированные и скользящие, малые и большие, типичные и атипичные, асимптомные (случайные) и симптомные, осложненные и неосложненные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Представляется наиболее целесообразным предложенное И.Л.Тагером, А.А.Липко (1965) деление грыж на 3 степени в зависимости от размеров пролабирования, эвентрации в грудную полость. При I степени над диафрагмой лежит брюшной сегмент пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму; при II степени преддверие и кардия лежат над диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка; при III степени вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает и часть желудка (тело, антральный отдел).

В.Х.Василенко, АЛ.Гребенев (1978) разработали классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы, в которой отражены этиология, патогенез, сопутствующие осложнения, ориентирующие врача в плане выбора оптимальной терапевтической тактики.

A. Тип грыжи
1.   Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж).
2.   Аксиальная — пищеводная, кардиальная, кардиофундальная, субтотально-желудочная и тотально-желудочная.
3.   Параэзофагеальная (фундальная, антральная).
4.   Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития).
5.   Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые).

Б. Осложнения
1.   Рефлюкс-эзофагит:
а)   морфологическая характеристика (катаральный, эрозивный, язвенный);
б)   пептическая язва пищевода;
в)   воспалительно-рубцовое стенозирование и (или) укорочение пищевода.
2.   Острое или хроническое пищеводное кровотечение.
3.   Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод.
4.   Инвагинация пищевода в грыжевую часть.
5.   Перфорация пищевода.
6.   Рефлекторная стенокардия.
7.   Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

B. Предполагаемая причина (дискинезия пищеварительного канала, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительнотканных структур и др.). Механизм возникновения грыжи (пульсионный, тракционный, смешанный).
Г. Сопутствующие заболевания. По степени тяжести выделяют три формы рефлюкс-эзофагита: легкую, среднюю и тяжелую. Практическая ценность выделения степеней тяжести рефлюкс-эзофагита состоит в первую очередь в том, что консервативное лечение показано только при 1—II степени процесса. При тяжелой степени необходимо прибегать к бужированию пищевода или к оперативному вмешательству.

Этиология и патогенез. Пищеводное отверстие диафрагмы формируется в основном за счет правой внутренней ее ножки, которую образует круговая мышца Губарева. Диафрагмально-эзофагеапьная связка фиксирует дистальную часть пищевода и препятствует выходу кардиального отдела желудка в грудную полость при продольном сокращении органа. Определенную роль в удержании пищевода в нормальном положении играют поддиафрагмальная жировая прослойка и естественное анатомо-топографическое расположение органов брюшной полости (Ф.И.Комаров, АЛ.Гребенев, 1995).
Как отмечалось в классификации В.Х.Василенко и АЛ.Гребенева, в происхождении грыж пищеводного отверстия диафрагмы решающую роль играют три фактора: ослабление соединительнотканных структур, повышение внутрибрюшного давления и дискинезия пищеварительного канала, в частности пищевода.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц пожилого и старческого возраста образуются, как правило, в результате инволюционных процессов в связочном аппарате и тканях пищеводного отверстия диафрагмы. В пользу этого свидетельствует тот факт, что у пациентов старше 60 лет отмечается весьма частое сочетание диафрагмальных грыж с другими грыжами, например паховыми, пупочными, бедренными, белой линии живота. Клиницистами давно замечена склонность к грыжеобразованию у детренированных и астенизированных людей, а также у лиц, страдающих некоторыми заболеваниями с поражением соединительнотканных структур (плоскостопие, варикозное расширение вен голеней, геморрой и др.).
Прямым следствием инволюционных процессов в связочном аппарате диафрагмы является расширение ее пищеводного отверстия, которое при этом способно пропускать 2—3 пальца. Так образуются грыжевые ворота, через которые при определенных условиях может пролабировать абдоминальный отрезок пищевода или часть желудка. Непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, являются повышение внутрибрюшного давления вследствие сильного метеоризма, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, приступы неукротимой рвоты, крупные опухоли брюшной стенки (20 % беременных страдают данным заболеванием, 50 % лиц, болеющих хроническим обструктивным бронхитом, имеют в качестве сопутствующего заболевания грыжу пищеводного отверстия диафрагмы; Ф.И.Комаров, АЛ.Гребенев, 1995).

Существует еще одна возможность пролабирования пищевода и дна желудка в грудную полость — это тракция кверху. По мнению многих авторов, возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы способствует продольное укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительной деформации при рефлюкс-эзофагите, пептической эзофагеальной язве, ожоге пищевода. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто наблюдаются на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, хронического панкреатита и др.

Клиника и диагностика. Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы чрезвычайно полиморфна. По образному выражению Харрингтона (1948), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы есть «маскарад верхнего отдела живота».
В.X.Василенко, АЛ.Гребенев (1978) выделяют следующие клинические варианты течения заболевания: 1) бессимптомные грыжи; 2) грыжи с синдромом недостаточности кардии; 3) грыжи без синдрома недостаточности кардии; 4) грыжи в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного канала; 5) параэзофагеальные грыжи; 6) врожденный короткий пищевод.
По мнению разных авторов, бессимптомное течение грыж пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается в 5—40 % случаев и свойственно в основном кардиальным или пищеводным грыжам. Признаки недостаточности кардии встречаются в 85—88 % случаев всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы (В.X.Василенко, АЛ.Гребенев, 1978; Р.Р.Бектаева, 1991).
Одним из самых распространенных симптомов аксиальных грыж является изжога. Она наблюдается после еды, при резкой перемене положения тела. В ночное время изжога беспокоит чаще, что объясняется повышением тонуса блуждающего нерва и расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. В происхождении изжоги имеет значение гиперчувствительность воспаленной слизистой оболочки пищевода к различным раздражителям (кислотно-пептический фактор желудочного сока, растяжение пищевода волной гастроэзофагеального рефлюкса, забрасывание желудочного, дуоденального содержимого в пищевод).
К числу часто встречающихся симптомов следует отнести боль, она отмечается в 45—50 % случаев. Загрудинная боль появляется или усиливается при горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Боль возникает в тех же ситуациях, что и изжога, и между ними отсутствует резкая граница. Локализация боли разнообразна, но чаще — это боль в подложечной области, загрудинная — по ходу пищевода, в области сердца или в зоне Шоффара. Нередко боль ослабевает после отрыжки, рвоты, глубокого дыхания, перехода в вертикальное положение.
Чрезвычайно важным признаком грыж пищеводного отверстия диафрагмы является дисфагия. Длительное течение, но не прогрессирующее, большая зависимость от качества и количества пищи, положения тела и физических нагрузок, стрессовых ситуаций, появление в конце еды (дисфагия последнего куска) отличают дисфагию при грыже пищеводного отверстия диафрагмы от раковой.

Дисфагия, тошнота, рвота, икота, анорексия, сухость или горечь во рту, жажда и другие симптомы объединяются в диспепсический синдром грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Реже (в 25 % случаев) наблюдается псевдокоронарный синдром. Основной причиной его считают рефлюкс-эзофагит и гиперкинезию. Боль в области сердца или за грудиной настолько сильна и продолжительна, что больные поступают в стационар с диагнозом стенокардии или инфаркта миокарда. Однако при грыжах отсутствуют стабильные изменения на ЭКГ, нитроглищерин не эффективен, выявляется связь с приемом пищи и положением тела. Нередки ситуации, в которых грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочетается с истинной ишемической болезнью сердца, тем более что они встречаются в пожилом возрасте. В этом случае установить правильный диагноз позволяет только использование всего обширного арсенала современной медицины. Следует заметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сама по себе способна вызывать коронарную боль, когда раздражение блуждающего нерва порождает висцеро-висцеральный рефлекс с последующим спазмом венечных сосудов сердца.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может проявляться в виде геморрагического синдрома. Кровотечения в виде кровавой рвоты или мелены встречаются значительно реже, чем повторные скрытые кровотечения. Основной компонент геморрагического синдрома — это грыжевой гастрит и рефлюкс-эзофагит, дающие кровотечения путем диапедеза, из эрозий, трещин и язв слизистой оболочки пищевода.

Правомочно выделение самостоятельного бронхопищеводного синдрома. При этой форме грыж пищеводного отверстия диафрагмы наблюдаются частые бронхиты, бронхиальная астма, пневмония, плеврит и др. Обычно ночью после обильного ужина возникают приступы упорного кашля, срыгивания, отхаркивания, приступы одышки или удушья. Нередко наблюдается симптом «мокрой подушки» как результат постоянной ночной гастроэзофагеальной регургитации.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование с более жидкой контрастной массой. Метод позволяет выявить врожденный короткий пищевод. Важными симптомами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются сглаженность или отсутствие угла Гиса, отклонение пищевода от диафрагмы, «утолщение» свода желудка, деформация свода, изменение газового пузыря желудка и др. Наблюдаются изменения тонуса и моторики пищевода с регистрацией гиперкинезии и антиперистальтических движений контраста («танец глотка»). В положении больного на спине и на животе регистрируются расширение пищеводного отверстия диафрагмы и присутствие в нем 3 складок желудка и более. Отек кардии, свода, выпадения слизистой оболочки, инвагинация пищевода в желудок («кольцо Сатурна») служат достоверными симптомами грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Компьютерная томограмма

Важную информацию представляет также эндоскопическое исследование, которое позволяет подробно охарактеризовать состояние слизистой оболочки пищевода и желудка.
Одним из тяжелых осложнений диафрагмальных грыж является развитие пептической язвы пищевода и грыжевого мешка. Кроме того, описаны следующие осложнения: кровотечения и анемии, укорочение, инвагинация пищевода, ретроградное выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод, ущемление грыж.
Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, хирургическое вмешательство необходимо проводить по строгим показаниям (осложненные грыжи и безуспешность предшествующей медикаментозной терапии).
Все больные должны быть поставлены на диспансерный учет. Диспансерный осмотр необходимо проводить не реже 2 раз в год.
Комплексное консервативное лечение должно включать общие мероприятия:
1)   снижение массы тела, избегать наклонов туловища, не поднимать тяжести;
2)   спать с приподнятым изголовьем;
3)   регулярный прием пищи малыми порциями (не переедать), борьба с запором;
4)   прием пищи не менее чем за 3 ч до сна;
5)   избегать горячего питья или приема алкоголя перед сном;
6)   не использовать лекарства, отрицательно влияющие на моторику пищевода (нитраты, антидепрессанты), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты, препараты калия).
Медикаментозное лечение должно быть патогенетическим и симптоматическим. Оно включает следующие основные группы фармакологических препаратов: антацидные средства, вяжущие и обволакивающие, спазмолитические и холинолитические препараты, легкие слабительные.
Кроме того, при наличии симптомов рефлюкс-эзофагита легкой степени рекомендуют прием жидких антацидов до 4 раз в сутки за 30 мин до еды.

При рефлюкс-эзофагите средней степени тяжести назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина—ранитидин (по 150 мг 2 раза в день) или фамотидин (по 20 мг 2 раза в день) и прокинетик (мотилиум, координакс, цизаприд) в течение 6 нед. При тяжелой форме рефлюкс-эзофагита применяют блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протоновой помпы — омепразол (по 20—40 мг в день), прокинетики — метоклопрамид, домперидон (мотилиум), препульсид (цизаприд) и препарат, оказывающий протективное действие на слизистую оболочку (например, сукральфат по 0,5— 1 мг 4 раза в день через 1—1,5 ч после еды и перед сном). На длительный срок может назначаться только ранитидин, все остальные препараты, в том числе омепразол, следует отменить, как только купируются симптомы эзофагита. При повторном обострении рекомендуют возобновить адекватную медикаментозную терапию.
Из большого числа различных методов хирургического лечения наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса, ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундопликация).