Грыжа пищевода операция рецидив

Многочисленные эпидемиологические исследования [1] указывают на возрастающую частоту проявления симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), преимущественно у населения индустриально развитых стран. Приблизительно 20—40% взрослого населения испытывают хроническую изжогу или регургитацию, что ощутимо снижает качество их жизни [2]. Более того, длительное наблюдение 1000 человек с продолжительной симптоматикой ГЭРБ показало, что у них часто развивается пищевод Барретта, растет риск развития аденокарциномы пищевода или кардии независимо от приема Н2-блокаторов или антацидов [3]. Все это иллюстрирует огромную востребованность хирургических методов устранения заболевания. Родоначальником антирефлюксной хирургии можно считать американского хирурга S. Harrington, который в конце 30-х годов XX века выполнил при ГЭРБ диафрагмокрурорафию и быстро накопил большой опыт таких вмешательств. Однако одна лишь диафрагмокрурорафия не давала стойкого предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса. В 50-х годах прошлого века физиологию пищеводно-желудочного перехода и хирургические подходы к устранению рефлюкса наиболее глубоко изучил немецкий хирург R. Nissen. Предложенная им, а также модифицированная его коллегой Rossetti операция фундопликации стали «золотым стандартом» в лечении ГЭРБ. Но полная (360°) фундопликация в ряде случаев приводит к затруднению прохождения пищи. В 1963 г. французский хирург A. Toupet [4] предложил частичную (270°) заднюю фундопликацию, основной целью которой было избежать послеоперационной дисфагии, которая часто наблюдалась при операции Ниссена. С развитием малоинвазивных технологий преобразилась и антирефлюксная хирургия. В 1991 г. B. Dallemagne и соавт. [5] впервые выполнили лапароскопическую фундопликацию.

Данная операция к настоящему времени практически полностью вытеснила открытую и технически стала «золотым стандартом» лечения ГЭРБ. Преимуществами лапароскопического подхода в лечении ГЭРБ по сравнению с открытой операцией являются более быстрый и комфортный период реабилитации и более низкая стоимость операции. Кроме того, послеоперационные наблюдения в течение 10 лет показали, что у 90—95% пациентов лапароскопическая фундопликация позволяет достигнуть наилучшего функционального результата [6—9]. Кажущаяся простота выполнения вмешательства сделала его массовым, при этом часто не учитываются индивидуальные анатомо-физиологические особенности и нет строгого соблюдения технических канонов. Ряд публикаций [10, 11] свидетельствуют о том, что рецидив рефлюкса развивается у 3—30% пациентов, перенесших фундопликацию, и 3—6% больных нуждаются в проведении повторной операции вследствие рецидивирующих симптомов ГЭРБ. Первая лапароскопическая рефундопликация выполнена в 1999 г., и с тех пор количество публикаций, посвященных повторным операциям, ежегодно растет. Исходя из сказанного, возможность выполнения повторных операций является преимуществом лапароскопического подхода [12]. Повторные вмешательства при ГЭРБ сложнее с технической точки зрения. В последнее время их выполняют все чаще. При этом точные механизмы несостоятельности первичной антирефлюксной операции по-прежнему мало изучены [10, 13—18]. Среди наиболее частых причин рецидива рефлюкса можно назвать технические интраоперационные погрешности, приводящие к анатомическому дефекту и функциональной несостоятельности фундопликационной манжетки [10, 12—15, 17, 19]. Сложность изучаемой проблемы заключается еще и в значительной вариабельности изменившейся анатомии при рецидиве и, как следствие, невозможности формирования однородной группы пациентов для полноценного исследования с высокой статистической мощностью.

Цель исследования — оценка механизмов рецидива после лапароскопических антирефлюксных операций, а также анализ ближайших и отдаленных результатов повторных оперативных вмешательств.

Коллективом авторов в период с 1993 по 2018 г. с соблюдением единых лечебно-диагностических принципов прооперированы 2678 больных по поводу ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Женщин было 61%, мужчин — 39%. Возраст пациентов варьировал от 18 до 82 лет. Среди антирефлюксных операций абсолютно преобладала методика Nissen, которая, по нашим данным, имеет наилучший клинический результат. По поводу рецидивных форм заболевания оперированы 127 (4,74%) пациентов, у 46 из них первоначальные операции выполнены в других клиниках.

Интраоперационные находки во время повторных вмешательств можно условно разбить на 5 разновидностей, которые послужили причиной функционального рецидива или рецидива грыжи и повторной операции. Среди них мы выделили рецидив скользящей ГПОД с миграцией пищеводно-желудочного перехода в средостение (1), рецидив скользящей ГПОД с медиастинизацией сформированной антирефлюксной манжетки (2), формирование/рецидив параэзофагеальной грыжи (3); slipped-синдром — соскальзывание сформированной манжетки по направлению к антральному отделу желудка (4); деформация сформированной манжетки и стеноз в области гастроэзофагеального перехода (5). Помимо этого, были пациенты, у которых идентифицирована нормально сформированная манжетка без видимых патологических изменений.

Наиболее часто основанием для выполнения рефундопликации был рецидив грыжи: скользящая ГПОД, параэзофагеальная грыжа с симптомами ГЭРБ (58—45,7%). Slipped-синдром явился причиной повторного вмешательства у 30 (23,6%) пациентов. Рефундопликация из-за несостоятельности манжетки выполнена у 22 (17,3%) пациентов. Стеноз в области гастроэзофагеального перехода наблюдался у 7 (5,5%) пациентов, клинический рецидив симптомов без установленной анатомической причины — у 10 (7,9%). Вероятные причины рецидива ГЭРБ при различных первоначально выполненных операциях представлены в табл. 1. Таблица 1. Первоначальные операции у пациентов с рецидивом ГЭРБ

Трактовка понятия «рецидивная ГПОД» до сих пор остается предметом дискуссии. Некоторые исследователи рассматривают в качестве рецидива любое выявляемое при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании после хирургического вмешательства смещение желудка в средостение. Другие [20, 21] считают целесообразным учитывать только грыжевые выпячивания 2 см и более. По нашему мнению, уместно наличие двух понятий: рецидив рентгенологический и рецидив клинический.

Рецидив рентгенологический подразумевает выявление диафрагмальной грыжи, верифицируемое рентгеновским исследованием. При этом клинические проявления могут отсутствовать. Рецидив клинический — это проявление в послеоперационном периоде симптомов, существовавших до операции. Чаще всего речь идет об изжоге. По нашему мнению, бессимптомный рентгенологический рецидив требует повторной операции только в случае диагностики грыжи 2—4-го типа (параэзофагеальная грыжа, больше половины желудка в средостении, в грыжу вовлечены другие органы или весь желудок). Клинический рецидив в случаях неэффективности консервативной терапии для решения вопроса о повторном оперативном вмешательстве требует тщательного разностороннего обследования (рентгеноскопия, фиброгастродуоденоскопия, эзофагоманометрия, определение индекса DeMeester).

В нашем опыте у 2 (1,57%) пациентов рецидив диафрагмальной грыжи развился в течение 1-й недели после выполненной операции. В одном наблюдении была скользящая ГПОД с миграцией до половины желудка в средостение и деформацией желудка по типу «песочных часов», а во втором — параэзофагеальная. У этих пациентов отмечены выраженный болевой синдром и дисфагия. Для предотвращения раннего рецидива заболевания считаем необходимым проводить в послеоперационном периоде активную профилактику любых состояний, которые могут привести к повышению внутрибрюшного давления (рвота, отрыжка, кашель), что особенно важно у пациентов с избыточной массой тела [22], среди таковых в нашем наблюдении у 10 (7,87%) развилось ущемление параэзофагеальной грыжи (1—10 лет после операции). Всем пациентам с ущемленной грыжей выполнена операция по экстренным показаниям. Основанием для повторной операции в плановом порядке у 16 (12,60%) пациентов послужили жалобы на стойкую дисфагию. У 30 (23,62%) пациентов отмечен рецидив ГЭРБ и при рентгеноскопии установлен рецидив скользящей ГПОД — медиастинизация антирефлюксной манжетки. Эти пациенты дообследованы, прошли 6-недельный курс консервативной терапии без значимого эффекта, на основании признаков клинического рецидива им в плановом порядке выполнена рефундопликация.

Особенностями операции по поводу рецидива грыжи были восстановление абдоминальной позиции пищевода, выполнение задней крурорафии (42—33%), задней и передней крурорафии у 8 пациентов; сетчатый имплант для пластики диастаза ножек пищеводного отверстия диафрагмы использован у 8 (6,30%) пациентов. По нашему мнению, применение сетчатого протеза при устранении ГПОД должно быть лимитировано и целесообразно только при наличии морфофункциональных изменений ножек (фиброз, гипотрофия), а также при размерах хиатального окна более 5 см. Протез фиксируем к ножкам узловыми швами, без соприкосновения сетки с пищеводом. При этом для фиксации протеза считаем опасным использование герниостеплера ввиду высокой вероятности повреждения перикарда.

У 30 (23,62%) пациентов верифицировано соскальзывание антирефлюксной манжетки по направлению к антральному отделу желудка. У 13 (10,24%) из них отмечен рецидив изжоги, у 8 (6,30%) — изжога и дисфагия, и у 5 (3,94%) — только дисфагия, у 4 (3,15%) — боль за грудиной после еды. Ход операции по поводу slipped-синдрома включал ревизию первоначальной манжетки, ее «разворачивание», формирование новой манжетки по Nissen у 16 (12,60%) пациентов, по Toupet у 6 (4,72%). Задняя крурорафия была выполнена у 8 (6,30%) пациентов.

У 22 (17,32%) пациентов отмечен рецидив ГЭРБ, на дооперационном обследовании рецидив скользящей ГПОД и slipped-синдром были исключены, а при лапароскопии установлена деформация манжетки с явным нарушением антирефлюксной функции. Ход операции по поводу несостоятельности манжетки включал в себя ревизию деформированной манжетки и перевод ее в короткую мягкую манжетку по Nissen; при необходимости выполняли заднюю крурорафию — 7 (5,51%) пациентов и проксимальную гастропексию — 8 (6,30%).

Семь (5,51%) пациентов жаловались на стойкую дисфагию, что и явилось показанием к операции. Интраоперационно выявлен спаечный процесс в верхних отделах брюшной полости с рубцовым перипроцессом в области сформированной манжетки. Таким пациентам выполняли ревизию манжетки, кроме того, циркулярную манжетку переводили в парциальную по Тoupet.

В 10 (7,87%) случаях при дооперационном обследовании, что в дальнейшем подтвердилось интраоперационно, манжетка была без изменений. Операционная тактика в данных случаях определялась по клинической картине. У 7 (5,51%) пациентов (в том числе у 5 отмечен выраженный метеоризм и у 2 — дисфагия) парциальная манжетка была переведена в циркулярную. В 3 (2,36%) наблюдениях при рецидиве ГЭРБ парциальная манжетка была переведена в циркулярную.

В табл. 2 перечислены Таблица 2. Показания к повторной операции (n=127)* показания к повторной операции. В табл. 3 представлены Таблица 3. Повторные оперативные вмешательства* выполненные оперативные методики.

Время от первой операции до выявления рецидива варьировало от 1 нед до 16 лет, в среднем — 36,8 мес.

Продолжительность повторных операций составила от 60 до 240 мин, в среднем — 110±28 мин. В группе повторно оперированных больных самым частым интраоперационным осложнением была перфорация желудка — 10 (7,8%) пациентов. Во всех случаях осложнение выявлено и устранено во время операции. Внутрибрюшное кровотечение развилось у 8 (6,3%) пациентов. В большинстве случаев причиной кровотечения явилась травма печени, полученная во время тракции или разделения спаечных сращений. Объем кровопотери не превышал 100 мл и не требовал коррекции в послеоперационном периоде. В 2 (1,6%) случаях установлено повреждение плевры — в плевральную полость установлен дренаж. Таким образом, суммарно интраоперационные осложнения зафиксированы у 20 (15,7%) пациентов. Конверсий доступа не было.

Послеоперационный период осложнился у 3 (2,4%) пациентов: развитие пневмонии у 2 и острая задержка мочи у 1. В последующем во время контрольного визита через 3 мес у 1 (0,8%) пациента отмечено развитие послеоперационной грыжи. Время нахождения в стационаре после операции составило 4±1,7 койко-дня.

Контрольные осмотры проведены через 3 и 12 мес после операции у 96,9% оперированных ранее больных. Одним из ключевых моментов является качество жизни пациента после повторной операции. Как правило, опросники, используемые с этой целью, включают наиболее часто встречающиеся симптомы у пациентов с ГЭРБ. Попытка оценить выраженность симптомов в баллах, естественно, не лишена известной доли субъективности со стороны пациента. Одним из объективных критериев мы считаем необходимость, либо, напротив, полный отказ от приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) или других антисекреторов, или антацидных средств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

В нашем исследовании перед повторной операцией 117 (92,1%) пациентов принимали ИПП в дозе 40—160 мг/сут. После повторной операции при контрольном осмотре через 3 мес 67 (52,8%) пациентов полностью отказались от приема ИПП, 30 (23,6%) существенно снизили дозировку.

Оценили свое состояние после повторной операции как неудовлетворительное 30 (23,6%) пациентов. У 10 из них коррекция консервативной терапии привела к улучшению состояния и позволила избежать повторной операции. У 20 (15,7%) больных консервативная терапия была неэффективна. Причинами неудовлетворительных результатов были рецидив изжоги (13), дисфагия (5), выраженный болевой синдром (2). Все пациенты с неудовлетворительными результатами обследованы, им выполнили фиброгастродуоденоскопию, полипозиционную рентгеноскопию. Интраоперационно установлено, что причиной дисфагии у 4 пациентов и болевого синдрома у 1 пациента явился стеноз в области вмешательства. Еще один случай дисфагии и выраженный болевой синдром явились следствием выраженного спаечного процесса в области операции. Рецидив изжоги у 10 пациентов явился следствием slepped-синдрома, у 3 больных причиной данного состояния послужила несостоятельность манжетки. Всем пациентам выполнена повторная рефундопликация. Хороший функциональный результат после рефундопликации мы наблюдали у 76,4% пациентов.

Таким образом, повторные операции при рецидиве ГЭРБ являются технически более сложными и трудоемкими, нежели изначальное хирургическое вмешательство, и требуют большого опыта хирурга. Кроме того, повторные операции не гарантируют благоприятный функциональный результат и сопровождаются большим количеством интра- и послеоперационных осложнений. Основанием к повторному хирургическому вмешательству служит подтвержденный рентгенологически рецидив ГПОД с соответствующими клиническими проявлениями. Во время повторной операции необходимо прежде всего восстановление исходных анатомических взаимоотношений — отделение фундопликационной манжетки, выделение обеих ножек пищеводного отверстия диафрагмы и иссечение грыжевого мешка. Ключевую роль в лечении больных ГЭРБ, ведении предоперационного и послеоперационного периодов должен играть врач-гастроэнтеролог. При соблюдении всех перечисленных условий результаты повторных хирургических вмешательств вполне могут соответствовать первичным операциям при ГПОД.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Э.А. Галлямов, О.Э. Луцевич, В.А. Кубышкин, М.А. Агапов

Сбор и обработка материала — С.А. Ерин, Э.Э. Галлямов

Статистическая обработка данных — К.С. Преснов, Ю.Б. Бусырев

Написание текста — Э.А. Галлямов, М.А. Агапов, Г. Ю. Гололобов

Редактирование — Г. А. Старков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.