Грыжа мозжечка у собаки

Распространенность патологии весьма высока, в особенности среди мелких и миниатюрных пород собак: чихуа хуа, той терьер, йоркширский терьер и породы наиболее распространенной в Америке – кавалер кинг чарльз спаниель. Принадлежность породе — важная составляющая в процессе диагностики. Возникновение компрессии мозжечка и ствола мозга тем чаще встречается, чем более нарушено формирование черепной коробки, а именно его затылочной области. Степень деформации коррелирует с размерами представителя, чем собака мельче, тем больше вероятность существования компрессии.

Классическая форма черепной коробки собаки породы кавалер кинг чарльз спаниель, фактически большинство представителей породы имеют ту или иную форму заболевания.

Несмотря на то, что патология возникает и существуют с раннего возраста, патологические проявления могут начать себя проявлять в возрасте от 1,5-2 лет и старше. Вполне обосновано можно предполагать, что многие представители мелких пород имеют субклиническое течение заболевания и не проявляют его или большую часть, или всю жизнь.

Симптомы, связанные с синдромом Киари (СК), недоразвитостью затылочного отверстия (также аномальным формированием затылочной кости) и сирингомиелии (СМ), проявляются клинически в различных комбинациях и в разной степени у каждой собаки, пострадавшей от этих заболеваний.

Большинство собак, имеющих эти патологии, как правило, не получают своевременную помощь, так как часто проходит много времени с появления первых признаков заболевания прежде чем владельцы обращают внимание, в среднем по данным ряда авторов проходит около полутора лет до постановки диагноза с момента появления симптомов болезни. Это связано с тем, что СК и СМ являются прогрессирующими заболеваниями, причем скорость развития и ее сроки различны у разных пациентов. При тяжелом течении повреждение нервной ткани происходит в период нескольких недель. Единственным и точным методом диагностики является метод магнитно-резонансной томографии МРТ и компьютерной томографии КТ, тем не менее, по данным клинической картины и данных анамнеза можно предполагать существование заболевания с большой вероятностью и без специальных методов исследования.

Клиническая картина болезни

Больные собаки часто демонстрируют признаки заболевания в ответ на изменение атмосферного давления, при возбуждении, ночью и при вставании утром или после длительного лежания. Ниже приведен список наиболее характерных симптомов у собак СК и СМ:

Поскольку заболевание проявляется в том числе и болевым синдромом, то боль, локализованная в шее и спине, является общим и частым признаком заболевания. Собаки, имеющие боль часто демонстрируют следующие признаки:

• Неожиданно визжат, когда их берут на руки, во время дефекации или других ситуациях, требующих напряжения;
•  Принимают необычные позы с целью минимизации боли, например, укладывают голову на возвышенность;
• Демонстрируют чувствительность к прикосновениям, даже легким в виде испуга или крика;
• Избегают общения, прячась в укромные места.

Другими проявлениями патологии является ряд аномальных ощущений (парестезий) и состояний, о которых сообщают люди больные синдром Киари, и которые, вероятно, испытывают собаки, в том числе:

• покалывание
• онемение
• слабость
• нарушение зрения
• светобоязнь
• шум в ушах (жужжание или звон в ушах)
• непроизвольные движения глаз
• нарушения в температурном ощущения, проявляющиеся ненормальной температурой тела иили потоотделения
• контроль дефекацией

Собаки с этими типами аномальных ощущений, о которых мы можем только догадываться, демонстрируют следующие формы поведения:

• частое или постоянное и чрезмерное расчесывание области плеч, ушей и головы, причем часто без фактического контакта с кожей («чесание» воздуха), особенно при прогулке на поводке с натяжением. Продолжительность таких расчесов может занять несколько минут;
• покусывают и облизывают пальцы;
• теряют равновесие, испытывают трудности при ходьбе, демонстрируют шаткость походки;
• чувствительность к теплу; собаки могут искать прохладные места или показывать другое необычное поведение;
• одышка из-за боли;
• тремор тела;
• трение головой об предметы;
• сколиоз: ненормальное искривление позвоночника может быть вызвана аномальной иннервацией поврежденных нейронов, ответственных за поддержание спину в правильном положении.
• наклон головы также признан клиническим симптомом синдрома Киари и сирингомиелии.

Судороги: у собак с этими заболеваниями нечасто наблюдаются судороги, тем не менее, они могут быть наблюдаться при сопутствующих нарушениях, например, при гидроцефалии.

Есть данные ветеринарных врачей об ухудшение слуха у собак с синдромом Киари и сирингомиелией.

Дифференциальных диагноз синдрома Киари и сирингомиелии

При постановке диагноза на патологию необходимо исключать другие заболевания головного и спинного мозга, которые могут сопровождаться со схожей клинической картиной:

Грыжи дисков в шейном отделе, спондилопатии шейного отдела, сирингомиелия другого происхождения, гидроцефалия, энцефалит, миелит.

Лечение синдрома Киари и сирингомиелии

Во всех случаях, когда имеет место страдание животного и существенно нарушается качество жизни ​​наиболее рекомендуемым способом лечения является хирургический. Хирургическое вмешательство позволяет остановить прогрессирование заболевания, устранить или уменьшить все существующие неврологические повреждения, но все нарушения часто не могут быть полностью устранены. Тем не менее, устранение или уменьшение страдания животного и возвращение к обычному поведению является достаточным обоснованием для хирургии.

В дополнение к хирургической операции существуют медикаментозные методы лечения, они включают в себя противовоспалительные препараты, препараты, которые уменьшают продукцию спинномозговой жидкости, а также анальгетики (обезболивающие), использование которых оказывает симптоматический эффект.

Хирургическое лечение

Целью операции является восстановление циркуляции цереброспинальной жидкости. Наиболее распространенная процедура для лечения синдрома Киари является субокципитальная декомпрессия, при которой часть затылочной кости, а иногда и дорзальная дужка первого шейного позвонка удаляются, чтобы расширить затылочное отверстие. Иногда используется сирингосубарахноидальное шунтирование, которое обычно дает хорошие результаты в снижении значительного болевого синдрома, но при этом некоторые собаки будут, по-прежнему, проявлять признаки дискомфорта. Кроме того, знаки могут повторяться у некоторых собак спустя несколько месяцев или даже нескольких лет.

Противовоспалительные препараты

Два типа противовоспалительных препаратов используются для лечения пациентов с синдромом Киари и сирингомиелией — это кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

Кортикостероиды очень эффективны в снижении боли и неврологического дефицита. Эти препараты уменьшают воспаление, воздействуя на иммунную систему, и включают в себя такие средства, как преднизолон, метилпреднизолон и дексаметазон.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) включают карпрофен, мелоксикам и аспирин. Эти лекарственные препараты могут облегчить симптомы, но не влияют на ухудшение неврологического статуса. Кроме того, эти средства при длительном применении создают опасность развития кровотечений и язв желудочно-кишечного тракта, что ограничивает их применение.

Лекарства, которые снижают продукцию цереброспинальной жидкости

Препараты, которые снижают количество цереброспинальной жидкости применяются для уменьшения внутричерепного давления. Производство цереброспинальной жидкости может быть уменьшена посредством ингибиции протонного насоса, использования ингибиторов карбоангидразы и с помощью петлевых диуретиков.

Диуретики: мочегонные препараты включают фуросемид и спиронолактон дают уменьшение внутричерепного давления за счет снижения производства цереброспинальной жидкости и выведения застойной жидкости.

Анальгетики: так как боль является почти постоянным признаком заболевания, то назначение обезболивающих средств для уменьшения боли применяется очень часто. Наиболее широко используемый в таких случаях анальгетик — габапентин, который является противосудорожным средством и рекомендован для использования при эпилептических припадках у людей. Так как габапентин частично метаболизируется в печени рекомендуется периодически выполнять анализы крови, чтобы контролировать уровень ферментов печени. В дополнение к габапентину, прегабалин в настоящее время также используется для лечения пациентов с сирингомиелией, и, как сообщается, более эффективен, чем габапентин.

Лазерная терапия: лазерное излучение (воздействие с помощью индуцированного излучения) используется с целью воздействия энергию света подлежащие ткани, и может быть особенно полезен для лимфо-, кровообращения, нервной системы. Лазерная терапия, как метод патогенетической терапии позволяет улучшить циркуляцию жидкости в пораженной области, уменьшить отек и соответственно боль.

Иглоукалывание: является методом традиционной китайской медицины для лечения состояний различного происхождения. Применительно к заболеваниям нервной системы, иглотерапия позволяет уменьшить боли, спазмы мускулатуры, особенно в тех случаях, когда хирургическое лечение не показано или имеет противопоказания.

Образ жизни животного

Более удобное, высокое расположение мисок для питья и корма уменьшают напряжение и боль для собак с болевой чувствительностью в области шеи.

Использование шлейки вместо ошейника рекомендуется для большинства пациентов. Особенно это важно, если собака тянет поводок во время прогулки.

С этой же целью рекомендуется исключить все игрушки, которые собака может носить в зубах и играть с ними, также важно самому владельцу исключить активные игры с собакой, что важно во время ремиссии, когда боль у животного уменьшается или полностью проходит и собака становится активной.

Киари подобный порок развития связан с несоответствием размеров каудальной ямки черепа с ее содержимым, мозжечком и стволом мозга. В результате этой несовместимости невральные структуры перемещаются через форамен магнум (большое затылочное отверстие), вызывают обструкцию водопровода и нарушают отток ликвора. В результате развивается сирингомиелия – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, при котором в спинном мозге образуются полости и в них  скапливается жидкость.

Типичная МРТ-картина Киари подобного порока и сирингомиелии у собак по данным Rusbridge C, Jeffery, NJ: (2007). Звездочкой обозначено скопление жидкости в области первых сегментов спинного мозга.

Первичными клиническими признаками заболевания являются боль и расстройства,  характерные для повреждения дорсального рога спинного мозга.

Патогенез

Теория возникновения сирингомиелии

Порок развития Киари, обструкция большого затылочного отверстия, предотвращают передачу систолической пульсовой волны на ликвор, а затем дальнейшую ее передачу к дистальным участкам. Пульсовое давление вместо этого передается и отражается в ткани спинного мозга, вызывая увеличение интрамедуллярного давления и уменьшение давления субарахноидально.

Кроме того из-за частичной обструкции ликвор, перемещаемый каждой систолой через более узкий проход, вызывает высокую скорость потока вентрально в пределах большого затылочного отверстия. Эти высокоскоростные потоки, согласно эффекту Вентури (эффект Вентури является следствием закона Бернулли, доказывающему, что давление газа или жидкости обратно пропорционально скорости их движения), уменьшают гидростатическое давление в субарахноидальном пространстве. Изменения в давлении вызывает “эффект всасывания” в спинной мозг. Постоянное давление в спинном мозге заканчивается внеклеточным накоплением жидкости и, в конечном счете, сирингомиелией.

Распространенность заболевания

Заболевание Киари подобным пороком поражает животных независимо от пола. Поскольку фактор риска – это несколько укороченный череп, то  чаще болезнь встречается у представителей брахицефалических пород и у собак миниатюрных размеров: грифоны, йоркширские терьеры, пекинесы,  померанский шпиц, чихуахуа, мопс, карликовый пинчер. У кошек данное заболевание не зарегистрировано, однако у этих животных существует подобная патология – аномалия Арнольда-Киари.

Проявления болезни могут возникать, начиная с 3-х месяцев, но могут обнаружиться и в любом другом возрасте. У 45% заболевших собак симптомы проявляются на первом году жизни, в 40% случаев – между 1 и 4 годами, в 15% после 4-х лет

Клинические симптомы

Самый выраженный симптом данного заболевания – это боль. Однако локализовать место ее возникновения достаточно сложно. Бывает, что собака неожиданно  начинает лаять или скулить, может появиться некоторый тремор конечностей. У животного с незначительными полостями, заболевание может проходить бессимптомно, в некоторых случаях собака начинает расчесывать область уха или шеи.

Могут также развиться неврологические симптомы, связанные с повреждением вентрального рога спинного мозга, слабость и атрофия мышц грудных конечностей, атаксия тазовых конечностей. Иногда наблюдаются судорожные припадки, похожие на эпилептические,  паралич черепно-мозговых нервов.

Клиническое течение болезни

У некоторых собак болезнь развивается стремительно и может привести к гибели. У других ухудшение наблюдается в течение длительного времени, иногда нескольких лет. Восстановление и регресс неврологического дефицита может наблюдаться на протяжении нескольких месяцев после появления первых симптомов.

Диагноз

Диагноз ставиться в первую очередь на основании данных МРТ  С их помощью можно увидеть сместившиеся в большое затылочное отверстие мозжечок и спинной мозг. Наблюдается типичная желудочковая дилатация, отсутствие ликвора вокруг спинного мозга и мозжечка в области затылочного отверстия, наличие полостей заполненных ликвором в шейных сегментах спинного мозга.

Компьютерная и обычная рентгенография неинформативны. В некоторых случаях на основании данных миелографии можно предположить наличие патологии (рис. 1).

Электроэнцефалография так же может помочь в постановке диагноза (рис. 2).

Рис. 1. Редкий случай постановки диагноза на основании данных миелографии у собаки чихуахуа, кобель, 2 года. Скопление жидкости в области первых сегментов спинного мозга (указано стрелкой), расширены желудочки мозга.
Рис. 2. Собака, йоркширский терьер, 5 лет. Часто встречаемая ЭЭГ у собак с Киари подобным пороком развития. Изменения на ЭЭГ неспецифичны и могут проявляться при других патологических состояниях, например, при умеренной гидроцефалии. Но значительно отличается от энцефалограммы при энцефалите или объемном процессе (опухоли в головном мозге).

Исследование ликвора необходимо в дифференциальной диагностике энцефалитов. Также обязательно должен быть проведен биохимический анализ крови, включающий в себя исследование желчных кислот, что весьма важно в дифференциальной диагностике гепатоэнцефалопатии.

По концентрации сывороточных желчных кислот нельзя дифференцировать болезни печени. Однако если их концентрация после приема корма сильно возрастает (более 150 ммол/л), то можно предполагать наличие цирроза или портосистемное шунтирование. У собак мелких и карликовых пород возможно сочетание этих двух патологий, что вынуждает сначала провести операцию по лигированию портосистемного шунта с помощью амероидного констриктора, а затем, если неврологические симптомы остаются, принимать меры по лечению Киари подобного порока и сирингомиелии ( рис.3-а, б, в).

Сирингомиелия может встречаться не только при смещении мозжечка в увеличенное затылочное отверстие, но и при других патологиях: грыжи диска, воспалительные болезни: гранулематозный менингоэнцефаломиелит, атлантоаксиальный вывих, неоплазия, дискоспондилит, врожденные заболевания позвоночника, – для принятия правильного решения во всех этих случаях необходимо проведение МРТ.

Дифференциальный диагноз

На рисунке 4 мы видим скопление жидкости в области краниальных сегментов спинного мозга, при этом смещение мозжечка отсутствует, о чем свидетельствует наличие ликвора между ним и затылочной костью. При этом мы видим компрессию спинного мозга зубом С2, что также может нарушать движение ликвора в области затылочного отверстия.

Выбор метода лечения и проводимой в этом случае операции будет совершенно иным.

Ход проводимого лечения изображен на рисунке 4а-в.

Рис. 4. Собака породы той-терьер, 1год, кобель. Толстой стрелкой указано скопление жидкости в области первых шейных сегментов. Тонкой стрелкой обозначена компрессия спинного мозга в области С1-С2 сегментов. Жидкость между костью и мозжечком показана черными стрелками.
Рис. 4-а. Собака породы той-терьер, 1год, кобель. Этап операции (оперативный доступ) для дорсальной стабилизации С1-С2.

Рис. 4-б. Собака породы той-терьер, возраст- 1 год, кобель. Этап операции (проведение лигатурной проволоки) для дорсальной стабилизации С1-С2.
Рис. 4-в. Рентгеновский снимок собаки породы той-терьер,возраст – 1год, кобель. Дорсальная стабилизация С1-С2 лигатурной проволокой

Лечение

Основная цель лечения данного заболевания – снижение боли. Возможно проведение операции – черепно-цервикальной декомпрессии.

Рис. 1-а. Собака породы йоркширский терьер, 1.5 года. Проведена черепно-цервикальная декомпрессия. Первый этап операции – доступ к затылочной кости.
Рис. 1-б. Заключительный этап операции – удалена часть затылочной кости.

После оперативного лечения уменьшение неврологического дефицита наблюдается у 80% пациентов, 20% животных погибает. У 45% прооперированных наблюдается удовлетворительное качество жизни (Rusbridge 2007). У остальных, несмотря на улучшение состояния, качество жизни остается неудовлетворительным.

В 25% случаях у прооперированных животных спайки ткани по большому затылочному отверстию заканчиваются переобструкцией. У 50% пациентов  с удовлетворительным качеством жизни, в конечном счете, ухудшается неврологический статус (Dewey и другие 2005, Rusbridge 2007).

На примере 80-ти пациентов нашей клиники при различном выборе лечения Киари подобного синдрома и сирингомиелии, можно наблюдать следующие результаты:

• 10-ть животных погибло при поступлении в клинику;
• 12-ть от лечения отказались, судьба их неизвестна;
•  5-ть погибли в раннем послеоперационном периоде в виду тяжелого предоперационного состояния;
• 35-ть прооперированно, улучшение состояния наблюдалось у всех. Из них 10-ть проходили консервативное лечение, которое не привело к успеху, у 5-ти остался низкий уровень жизни, еще у 5-ти – рецидив заболевания;
• в 5-ти случаях лечение не проводилось, состояние нормализовалось без него;
• у 13-ти пациентов проводилось только консервативное лечение, у 5-ти из них рецидивы наблюдались с интервалами 3-5 мес.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает в себя три основные группы препаратов: средства, уменьшающие продукцию ликвора; обезболивающие и кортикостероиды.

Фуросемид, омепрозол, диакарб

Лечение следует начать с приема этих препаратов, для некоторых пациентов этого достаточно для стабилизации состояния. Адекватная терапия  нейропатических болевых синдромов возможна при применении прежде всего антиконвульсантов.

Антиконвульсанты, прегабалин, Габапентин (Gabapentin) – Нейронтин Топирамат

По структуре топирамат относится к классу сульфат-замещённых моносахаридов. Основной механизм его действия заключается в ингибировании карбонатной ангидразы, усилении GABA, блокаде Na+ и Ca++ каналов и антагонизме с глутаматом. Из всех антиконвульсантов топирамат имеет самый широкий механизм действия.

В исследовании на CAT-модели в 2004 году исследователи Storer и Goadsby обнаружили, что механизм действия топирамата может заключаться в ингибировании активации нейронов. Топирамат уменьшает частоту возникновения потенциалов действия, характерных для нейрона в состоянии стойкой деполяризации, что свидетельствует о зависимости блокирующего действия препарата на натриевые каналы от состояния нейрона.

Топирамат потенцирует активность GABA в отношении некоторых подтипов GABA-рецепторов (в т.ч. GABAA-рецепторов), а также модулирует активность самих GABAA-рецепторов, препятствует активации каинатом чувствительности. Каинат/АМПК-рецепторов к глутамату, не влияет на активность N-метил-D-аспартата в отношении NMDA-рецепторов. Эти эффекты препарата являются дозозависимыми при концентрации топирамата в плазме от 1мкМ до 200 мкМ, с минимальной активностью в пределах от 1 мкМ до 10 мкМ.

Считается, что антидепрессанты  оказывают анальгетический эффект по трём основным механизмам:

1.  Уменьшают депрессию.
2. Потенцируют действие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов.
3.  Обладают собственными анальгезирующими свойствами, которые заключаются в длительной пролонгации синаптической активности норадреналина и серотонина.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин

Их фармакологическое действие заключается в ингибировании обратного захвата норадреналина и серотонина, что ведёт к накоплению данных нейромедиаторов в области рецепторов.

Кортикостероиды

Они также являются препаратами выбора, если боль сохраняется.
Допустимо сочетание нескольких средств разных групп одновременно.
Окончательно данная проблема еще не решена, единого метода лечения пока не выработано. Это, скорее всего, связано с недолгой историей возникновения и развития МРТ – диагностики, ведь без проведения такого исследования диагноз Киари подобный порок и сирингомиелияпоставить невозможно.

Хирургическое лечение

Операцией выбора при данной патологии может быть вентрикуло-перитонеальное шунтирование, а также операция по шунтированию первых сегментов спинного мозга с использованием вентрикуло-перитонеального шунта без клапана. Для этого проводится дорсальная ламинэктомия (удаление дуги позвонка). Затем в полость кисты спинного мозга устанавливается шунт, который отводит жидкость в ткани шеи.

Предложенные в медицине операции при сирингомиелии

У людей, как правило, выполняют следующие виды нейрохирургических вмешательств:

• Сиринго-субарахноидальное шунтирование;
• Сиринго-перитонеальное шунтирование;
• Сиринго-плевральное шунтирование;
• Вентрикуло-перитонеальное шунтирование;
• Люмбо-перитонеальное шунтирование;
• Сиринго-цистерностомия;
• Декомпрессия ЗЧЯ (задней черепной ямки) при аномалии Арнольда–Киари;
• Фенестрация отверстия Мажанди;
• Резекция миндалин мозжечка;
• Дуропластика ЗЧЯ;
• Резекция зубовидного отростка СІІ позвонка;
• По поводу основной патологии (опухоли, грыжи и т.д.).

На краниовертебральном переходе наиболее часто выполняют:

1. Операцию Гарднера, включающую краниовертебральную декомпрессию с восстановлением пассажа жидкости через отверстие Мажанди, пломбировку входа в центральный канал. Кроме того при необходимости — субпиальную резекцию миндалин мозжечка с подшиванием их к твердой мозговой оболочке.
2. Операцию Гарднера в сочетании с сиринготомией во входной зоне задних корешков или в наиболее истонченной части спинного мозга над кистой.
3. Костно-дуральная декомпрессия с сиринготомией и вентрикуло-субарахноидальное шунтирование.

Все операции на краниовертебральном переходе необходимо заканчивать реконструкцией большой затылочной цистерны (Благодатский М.Д. и соавт., 1993). В ветеринарной практике тоже возможно использование методики некоторых из этих операций. Показания для них определяются строго индивидуально. Выбор операции, затем ее проведение возможны только после определения основного патогенетического звена и тщательно проведенной диагностики с применением МРТ.

Рис. Алгоритм диагностики и лечения при сирингомиелии, используемый в медицине.

Также существует предложенный алгоритм проведения лечебных мероприятий при киари подобном пороке и сирингомиелии у собак ( приложение ). (Rusbridge C, Jeffery, NJ: (2007)

Рис. Алгоритм диагностики и лечения при сирингомиелии, используемый в медицине.

Прогноз при данном заболевании зависит от эффективности лечения. Более половины собак могут жить еще в течение длительного срока, в нашей практике были пациенты, прожившие более 9 лет при правильно подобранном лечении. У некоторых животных остается неврологический дефицит, который не мешает поддерживать нормальное качество жизни.

У кошек Киари подобный порок и сирингомиелия  не зарегистрированы,  однако у этих животных существует подобная патология – аномалия Арнольда-Киари (образование грыжи спинного мозга и мозжечка в сочетании с миеломенингоцеле) или затылочной дисплазией (неполное окостенение супраокципитальной кости).

Главной отличительной чертой Киари подобного порока и сирингомиелии у собак от аномалии Арнольда – Киари является отсутствие увеличенного затылочного отверстия и спинномоз