Грыжа белой линии живота пупочная грыжа история болезни
ÌÅÄÈÊÎ-ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ
ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êóðàòîð: ñòóäåíò
V
êóðñà 11 ãðóïïû ëå÷.âå÷. Ôëåðîâ È.Ñ.
ÌÎÑÊÂÀ 2002.
Ô.È.Î. Ñòðåëüíèêîâà Ìàðãàðèòà Ìèõàéëîâíà
Âîçðàñò
: 72 ãîäà.
Ïðîôåññèÿ: Í
à ïåíñèè.
Àäðåñ:
ã.Ìîñêâà,
Äàòà íàïèñàíèÿ ÈÁ:
9.IV.2002 ãîä.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïóïêà, ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ.
Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà:
æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Anamnesis Morbi.
Áîëüíà â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå çàìåòèëà ïîÿâëåíèå âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïóïêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè êàøëå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå â òå÷åíèå 3-õ äíåé, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü çàìåòíûå áîëè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïóïêà, ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (ïðèíåñëà äîìîé òÿæ¸ëóþ ñóìêó). Áîëè íîñèëè îñòðûé õàðàêòåð. Áîëè íå êóïèðîâàëèñü ïðèåìîì àíàëüãèíà è Íî-Øïà. Îáðàòèëàñü â ÃÊÁ¹52, ãîñïèòàëèçèðîâàíà âî II õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Anamnesis Vitae.
Ðîäèëàñü ïåðâûì ðåáåíêîì èç äâóõ äåòåé. Íà ìîìåíò ðîæäåíèÿ ìàòü è îòåö çäîðîâû. Æèëèùíûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ïî âîçðàñòó.
Çàáîëåâàíèÿ ïåðåíåñ¸ííûå â äåòñòâå: Êîðü, ÎÐÇ. Î ïðîâîäèìûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâêàõ íå ïîìíèò.
 øêîëó ïîøëà ñ ñåìè ëåò, çàêîí÷èëà ñåìü êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû. Ó÷èëàñü õîðîøî.
Ìåíñòðóàöèÿ ñ 13 ëåò ðåãóëÿðíûå áåçáîëåçíåííûå. Èìååò äâîèõ çäîðîâûõ äåòåé Âðåäíûõ ïðèâû÷åê îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Ñîïóòñâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ñòåíîêàðäèÿ ô.ê.II.
Ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, áîëåçíè êðîâè, òóáåðêóë¸ç, òðàâìû, îïåðàöèè îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç îòðèöàåò
Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà. Óñëîâèÿ æèçíè õîðîøèå. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, 3-õ ðàçîâîå.
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé íà ìîìåíò êóðàöèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðåæèì ïîñòåëüíûé. Íîðìîñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ (îæèðåíèå 1-2 ñòåïåíè). Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîé îêðàñêè, ñóõèå, ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñíèæåíà, òóðãîð òêàíè ñíèæåí, îò¸êîâ íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî, íàèáîëüøèå îòëîæåíèÿ æèðà îòìå÷àþòñÿ íà æèâîòå è á¸äðàõ.
Äîñòóïíûå äëÿ ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû.
Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ýëàñòè÷íûå, òîíóñ èõ ñîõðàí¸í.
Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå, êîæà íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáú¸ìå, áåçáîëåçíåííûå.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïàëüïèðóåìûå êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû, áåçáîëåçíåííû.
ÄÛÕÀÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Æàëîáû.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. Ãîëîñ çâó÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíóñîâèäíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ãðóäíîé òèï, ðèòìè÷íîå. ×ÄÄ 17 â ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ
Áåç îñîáåííîñòåé.
Ïåðêóññèÿ
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
:
Íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ.
Ïðàâîåë¸ãêîå:
l. parasternalis 6 ðåáðî;
l. medioclavicularis 7 ðåáðî;
l. axillaris anterior 7 ðåáðî;
l. axillaris media 8 ðåáðî;
l. axillaris posterior 8 ðåáðî;
l. scapularis 9 ðåáðî;
l. paravertebralis íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà Th 10.
Ëåâîå ë¸ãêîå:
l. parasternalis 6 ðåáðî;
l. medioclavicularis 6 ðåáðî;
l. axillaris anterior 7 ðåáðî;
l. axillaris media 8 ðåáðî;
l. axillaris posterior 9 ðåáðî;
l. scapularis 10 ðåáðî;
l. paravertebralis íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà Th 11.
Ãðàíèöû âåðõíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ:
Ïðàâîå ë¸ãêîå:
Ñïåðåäè íà 3,5 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ëåâîå ë¸ãêîå:
Ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû; Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ.
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ë¸ãêèõ ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íà âñ¸ì ïðîòÿæåíèè ë¸ãî÷íûõ ïîëåé.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Æàëîáû.
Íà ÷óâñòâî ãîëîâîêðóæåíèÿ, ìåëüêàíèå «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, ÷óâñòâî òÿæåñòè â çàòûëêå. ×àñòûå ãîëîâíûå áîëè. Ñ 1990 ãîäà ýïèçîäè÷åñêè ïðèíèìàëà ãèïîòåíçèâíûå ñðåäñòâà (äèáàçîë, ïàïàçîë, ðàóíàòèí) â ñëó÷àÿõ ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 160-170/100-110 ìì.ðò.ñò.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 2-3 ìåñÿöåâ ïðèíèìàåò Êàïîòåí ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â ñóòêè. Ðàáî÷åå ÀÄ-140/80.
Îñìîòð
Ïóëüñàöèè ó îñíîâàíèÿ ñåðäöà, â îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ïî 5-ìó ìåæðåáåðüþ 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Íîðìàëüíîé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû, íåðåçèñòåíòíûé. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ – â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ëåâàÿ – â 5-ì ìåæðåáåðüå, íà 2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 2-ì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 8 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, çâó÷íîñòü òîíîâ ïðèãëóøåíà. ×ÑÑ- 80 óä. â ìèí.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Æàëîáû.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïîÿñíèöû ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà, ñëåâà – îòðèöàòåëüíûé. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîáêîâûì ñî÷ëåíåíèåì. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
ÍÅÉÐÎÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ È
C
ÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
Æàëîá íåò.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ D=S.
Ãðóáîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèïòîìàòèêè íåò.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Íà áîëè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, íîñÿùèå «òÿíóùèé» õàðàêòåð.
Îñìîòð äåæóðíîãî õèðóðãà ïðè ïîñòóïëåíèè:
ÿçûê âëàæíûé æèâîò ìÿãêèé, â ïóïî÷íîé îáëàñòè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïàëüïèðóåòñÿ ïëàòíîå íå âïðàâèìîå â áðþøíóþ ïîëîñòü îáðàçîâàíèå ðàçìåðàìè 1õ2 ñì. Êàøëåâîé òîë÷îê íå ïðîâîäèòñÿ.
Æàëîáû (íà ìîìåíò êóðàöèè)
Íå ïðåäúÿâëÿåò
Îñìîòð.
ßçûê âëàæíûé, ñ îòïå÷àòêàìè çóáîâ, ïîêðûò ñåðîâàòî-æåëòîâàòûì íàë¸òîì. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, â îáëàñòè ïóïêà êëååâàÿ ïîâÿçêà. Ïðè ïàëüïàöèè âûÿâëÿåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Ñèãìîâèäíóþ, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íóþ, ñëåïóþ êèøêó, íèæíèé êðàé ïå÷åíè, æåë÷íûé ïóçûðü, ñåëåç¸íêó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îòìå÷àåòñÿ íåðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü, ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé, ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ðåáåðíîé äóãå ñëåâà âûÿâëÿåòñÿ íåðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü; ñèìïòîì Âàñèëåíêî ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé, ôðåíèêóñ-ñèìòîì (Ìþññè) îòðèöàòåëüíûé; ñèìïòîì Ìåðôè îòðèöàòåëüíûé; ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà îòðèöàòåëüíûé; ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà – îòðèöàòåëüíûé.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé.
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma 11cm; ëåâ ðåá.
Äóãà 9 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà ðèòìè÷íûé, ñðåäíåé ãðîìêîñòè.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà áîëè, ïîÿâèâøèåñÿ â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ îêîëî 3-õ ñóòîê íàçàä, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: íàëè÷èå ïëîòíîãî íåâïðàâèìîãî îáðàçîâàíèÿ ðàçìåðàìè 1õ2 ñì. â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, êàøëåâîé òîë÷îê íå ïðîâîäèòñÿ ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç «óùåìëåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà»
Ïëàí Îáñëåäîâàíèÿ.
- Îáçîðíàÿ R-ãðàììà áðþøíîé ïîëîñòè.
- Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
- Îáùèé àíàëèç êðîâè;
- Ãðóïïîâàÿ ïðèíàäëåæíîñòü + Rh-ôàêòîð + àíòè Rh-AT;
- Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (áèëèðóáèí, ìî÷åâèíà, îñòàòî÷íûé àçîò, êðåàòèíèí, îáùèé áåëîê);
- RW, ÂÈ×, Hbs-ÀÃ;
- ÝÊÃ;
- Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè;
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ñðî÷íîé îïåðàöèè «ãðûæåñå÷åíèå» ñ ïîñëåäóþùåé ïëàñòèêîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ïåðèòîíèòà è ïåðôîðàöèè êèøêè.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Àíàëèç ìî÷è îò 8/IV/2002
Öâåò æ¸ëòûé;
Ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ;
Ïëîòíîñòü 1015
Ðåàêöèÿ – êèñëàÿ;
Áåëîê ABS;
Ãëþ abs;
Êåòîíîâûå òåëà – abs;
Ýïèòåëèé 3-5 â ïîëå çðåíèÿ;
Ëåéêîöèòû äî 1-2 â ïîëå çðåíèÿ;
Ýð. Íåèçìåí¸ííûå 0-1 â ïîëå çð.;
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 8/IV/2002
Hb 130,0
Ýð 5,6
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9
Òð 180,0
Leu 14,7
Àíàëèç êðîâè íà Ãðóïïîâóþ è ðåçóñ ïðèíàäëåæíîñòü
Ãðóïïà êðîâè Â (III) Rh+; Àíòè Rh-AT íå îáíàðóæåíû;
Îñìîòð äåæóðíîãî òåðàïåâòà â ïðèåìíîì îòäåëåíèè.
Îáåêòèâíî: ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ-18, ×ÑÑ-110, ÀÄ 170/110 ììþ.ðò.ñò. ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ-120, âûñîêèé R â V1-V2 íåèçâåñòíîé äàâíîñòè.
Äèàãíîç: ÈÁÑ, Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, êàðäèîñêëåðîç.  ãîñïèòàëèçàöèè â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå íå íóæäàåòñÿ.
8/
IV
/2002 15:00-15:30 Îïåðàöèÿ «ãðûæåñå÷åíèå ñ ïëàñòèêîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïî Ìåéî»
Ïîä ÝÒÍ ðàçðåçîì îêàéìëÿþùèì ïóïîê ðàññå÷åíà êîæà, êëåò÷àòêà. Âûäåëåí è âñêðûò ãðûæåâîé ìåøîê. Ïîñëåäíèé ñîäåðæàë ïðÿäü ñàëüíèêà. Ñàëüíèê ïåðôîðèðîâàí, òóñêëîãî öâåòà. Ñàëüíèê èññå÷åí â ïðåäåëàõ íåèçìåíåííûõ òêàíåé, ãåìîñòàç. Ðàíà óøèòà ïîñëîéíî. Øâû íà êîæó.
ÄÍÅÂÍÈÊ
9/
IV
/2002
Æàëîá íåò. Íî÷ü ñïàëà õîðîøî. Îáúåêòèâíî: ×ÄÄ=16 â ìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=76 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, îòìå÷àåòñÿ íåêîòîðàÿ áþîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,7°Ñ.
10/
IV
/2002
Æàëîáû ïðåæíèå è ïðèñîåäèíèëèñü æàëîáû íà ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè çàòûëêà, ãîëîâîêðóæåíèå (ñâÿçûâàåò ñ âûíóæäåííîé îòìåíîé àíòèãèïåðòåíçèâíîãî ïðåïàðàòà(êàïîòåí)). Îáúåêòèâíî: ×ÄÄ=15 â ìèí, À/Ä 170/100 ìì.ðò.ñò ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=70 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,8°Ñ.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
 äàííîì ñëó÷àå äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç íå âûçûâàåò îñîáûõ ñëîæíîñòåé. Âîçðàñò áîëüíîé, ÷åòêàÿ ñâÿçü ñ àíàìíåçîì: «Áîëüíà â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå çàìåòèëà ïîÿâëåíèå âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïóïêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè êàøëå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå â òå÷åíèå 3-õ äíåé, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü çàìåòíûå áîëè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïóïêà, ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (ïðèíåñëà äîìîé òÿæ¸ëóþ ñóìêó). Áîëè íîñèëè îñòðûé õàðàêòåð. Áîëè íå êóïèðîâàëèñü ïðèåìîì àíàëüãèíà è Íî-Øïà.»; íàëè÷èå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå â îáëàñòè ïóïêà, ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íåâïðàâèìîå â áðþøíóþ ïîëîñòü, êàøëåâîé òîë÷îê íå ïðîâîäèòñÿ, ïîçâîëÿþò ñ óâåðåííîñòüþ ïîñòàâèòü äèàãíîç. 1. Ñîìíåíèÿ ìîãóò âîçíèêíóòü ëèøü â îòíîøåíèè îïóõîëè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, íî è çäåñü ïîìîãàåò ïðàâèëüíî ñîáðàííûé àíàìíåç è ÷åòêàÿ ñâÿçü áîëåé ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. 2. Îñòðûé õîëåöèñòèò õàðàêòåðíî âîçíèêíîâåíèå îñòðûõ áîëåé â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Îðòíåðà è ̸ðôè, èððàäèàöèÿ áîëåé â ïðàâîå íàäïëå÷üå è ëîïàòêó. 3. Ðåçêîå âîçíèêíîâåíèå áîëåé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà õàðàêòåðíî äëÿ êëèíèêè ïðîáîäåíèÿ ïîëîãî îðãàíà. 4. Ïîÿâëåíèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ñìåùåíèå å¸ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü, à òàêæå íàèáîëüøàÿ áîëåçíåííîñòü â äàííîé îáëàñòè õàðàêòåðíî äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ËÅ×ÅÍÈß.
Ò.ê. ó áîëüíîé óùåìëåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà, íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ñðî÷íîé îïåðàöèè «ãðûæåñå÷åíèå» ñ ïîñëåäóþùåé ïëàñòèêîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ïåðèòîíèòà è ïåðôîðàöèè êèøêè.
ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Ïåðåâÿçêà îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû.
2. Sol. Baralgini 5,0 â/ì
D.S. ïðè áîëÿõ.
3. ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ.
Источник
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîãî, ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé ôåäåðàöèè
Êàôåäðà äåòñêîé õèðóðãèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
_______, 4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 544 ãðóïïû
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Ïàõîìîâà Àíàñòàñèÿ Þðüåâíà
Âðåìÿ êóðàöèè:23.03.2015-26.03.2015 ã.
Ñàìàðà, 2015
Îáùèå ñâåäåíèÿ
ÔÈÎ:____
Äàòà ðîæäåíèÿ:21.04.2010
Âîçðàñò:4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ
Ïîë: æåíñêèé
Äîìàøíèé àäðåñ:Ñàìàðñêàÿ îáëàñòü, ____
ÔÈÎ: ìàòåðè: ___
îòöà: ____
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:23.03.15
Äàòà âûïèñêè: 26.03.15
Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè:Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé äèàãíîç: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Èñõîä: âûçäîðîâëåíèå
Ïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ: áåç îñîáåííîñòåé
Æàëîáû
Ñî ñëîâ ìàòåðè, ðåáåíêà íè÷åãî íå áåñïîêîèëî. Ìàìà ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ìàìû, âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà.Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðåáåíîê îò II áåðåìåííîñòè, II ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà áåç îñîáåííîñòåé. Òîêñèêîçà ïðè áåðåìåííîñòè íå îòìå÷àëîñü. Ïèòàíèå áåðåìåííîé áûëî ñáàëàíñèðîâàííûì, âèòàìèíèçèðîâàííûì, ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå îòìå÷àëà, äåêðåòíûé îòïóñê áûë îôîðìëåí â ñðîê. Ýêñòðàãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè ó ìàòåðè íå îòìå÷àëîñü.Ðîäû ñðî÷íûå íà 40 íåä. ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Ïðè ðîæäåíèè – ðîäîâîé òðàâìû, àñôèêñèè íå áûëî, âåñ ïðè ðîæäåíèè – 3200ãð., ðîñò-51 ñì. ÁÖÆ -â ðîääîìå.Çàêðè÷àë ñðàçó. Íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè äî 4-õ ìåñÿöåâ. Ãîëîâêó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ, ôèêñèðóåò âçãëÿä ñ 1,5 ìåñÿöåâ, ñ 2,5 ìåñÿöåâ ñëåäèò çà äâèæåíèåì ïðåäìåòîâ, ñ 3-õ ìåñÿöåâ ãóëèò, óçíàåò áëèçêèõ. Çóáû ïðîðåçûâàëèñü â ñîîòâåòñòâèè ñî ñðîêàìè. Ôèçè÷åñêîå è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè â ñîîòâåòñòâèè ñ Êàëåíäàðåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê ÐÔ.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ.
Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ â äåòñòâå: ÎÐÂÈ,âåòðÿíàÿ îñïà.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà îòðèöàåò.
ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Áåç îñîáåííîñòåé, íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íå âûÿâëåíî.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ:
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå, õèìè÷åñêèå, áûòîâûå, ìåäèöèíñêèå ïðîäóêòû íå âûÿâëåíî.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÆÈËÈÙÍÎ-ÁÛÒÎÂÛÅ ÓÑËÎÂÈß:
Äåâî÷êà æèâåò ñ ñåìüåé â îòäåëüíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñåìüè – óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
À. Íàðóæíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ, óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè – àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà – ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6Ñ. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 98 ñì., âåñ 15 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: Êîæà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Òåìïåðàòóðà êîæè íîðìàëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì – êðàñíûé, ëîêàëèçîâàííûé. Ñèìïòîìû: æãóòà, ùèïêà è ìîëîòî÷êîâûé – îòðèöàòåëüíûå. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó, ñîñòîÿíèå íîãòåé – áåç îñîáåííîñòåé.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, âëàæíûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå): ïàëüïèðóþòñÿ, äî 0,8 ñì â äèàìåòðå, ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íûå, ãîðîõîâèäíîé ôîðìû, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.Îêîëîóøíûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Á. Èññëåäîâàíèå êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû
Êîñòè ðàçâèòû ïðàâèëüíî, äåôîðìàöèé è ïåðèîñòèòîâ íå âûÿâëåíî, ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò, ïàëüïàöèÿ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ çîí è îñòèñòûõ îòðîñòêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñóñòàâû – îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ãèïåðåìèè êîæè, ìåñòíîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íåò, äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû – ñðåäíÿÿ, àòðîôèè íåò. Òîíóñ ìûøö îáû÷íûé. Êîíòðàêòóð íåò. Ìûøöû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Â. Èññëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû
Ãîëîñ ãðîìêèé, äûõàíèå íîñîâîå, ñâîáîäíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íûå; äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ – 26 â 1 ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå, ñèììåòðè÷íîå íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè:
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïåðåäè: íà 2 ñì íàä êëþ÷èöàìè ñ îáåèõ ñòîðîí;
Ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:Ñïðàâà- 3 ñì,
Ñëåâà- 3 ñì.
Ëèíèÿ òåëà | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ | Âåðõíèé êðàé VI ðåáðà | – |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Íèæíèé êðàé VI ðåáðà | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Õðèïîâ íåò.
Ã. Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ
Îáëàñòü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé, âèäèìûõ ïóëüñàöèé íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñðåäíåé ñèëû, ïëîùàäüþ 1 ñì, íå ðàçëèòîé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ â îáëàñòè øåè è â ýïèãàñòðèè íå íàáëþäàåòñÿ.Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé ñîõðàíåíà.Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ | â IV-ì ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
âåðõíÿÿ | âåðõíèé êðàé II-ãî ðåáðà ñëåâà íà óðîâíå îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
ëåâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî – êëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5-ì ìåæðåáåðüå |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 4ñì, çà êðàÿ ãðóäèíû íå âûõîäèò.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, øóìû è ðàçäâîåíèå òîíîâ íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ – 90 óä/ìèí, ÀÄ – 90 è 60 ìì ðò. ñò. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ ðóêàõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Äåôèöèòà ïóëüñà íå âûÿâëåíî.
Ä. Èññëåäîâàíèå ãåïàòîëèåíàëüíîé ñèñòåìû
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíåîêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà 1,5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, êðàé ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé.Êîíñèñòåíöèÿ ïå÷åíè ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 8:7:7. Ñèìïòîì Îðòíåðà-Ãðåêîâà îòðèöàòåëüíûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ è õîëåäîõî- ïàíêðåàòè÷åñêàÿ çîíà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå è Ôðåíèêóñ îòðèöàòåëüíû. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Å. Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ
Ïîëîñòü ðòà ÷èñòàÿ, ÿçûê âëàæíûé, çóáû è äåñíû áåç îñîáåííîñòåé.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè íåò. Ðàñøèðåíèé âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, íàïðÿæåííîñòè ìûøö íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû – îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó – Ñòðàæåñêî áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ, èíôèëüòðàòû íå îáíàðóæåíû. Òîíóñ êèøå÷íèêà è ïåðèñòàëüòèêà â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ, æèâàÿ.
Æ. Èññëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû
Ñîçíàíèå ÿñíîå. ×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû áåç ïàòîëîãèè. Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå. Êîñîãëàçèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà. Àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíû. Îñòðîòà ñëóõà è çðåíèÿ íå ñíèæåíû. Ðå÷ü ïîíÿòíàÿ. Ïàðåçîâ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íåò. Ãëîòàíèå ñîõðàíåíî. Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè îòðèöàòåëüíû, ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Ïîõîäêà îáû÷íàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèÿ íå íàðóøåíà.  ïîçå Ðîìáåðãàóñòîé÷èâà. Ãèïåðêèíåçîâ íåò. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Ç. Èññëåäîâàíèå ýíäîêðèííîé ñèñòåìû
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìû ãèïîòèðåîçà è ãèïåðòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
È. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû
Ïðè îñìîòðå ïî÷å÷íàÿ îáëàñòü áåç èçìåíåíèé. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ
Ó ðåá¸íêà â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè – â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè – æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
æàëîáà ïóïî÷íûé ãðûæà
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ.
Àíàëèç êðîâè íà RW.
Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû.
Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü è ðåçóñ- ôàêòîð.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè:îáùèé áåëîê, ôèáðèíîãåí, ïðîòðîìáèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ÀËÀÒ, ÀÑÀÒ, áèëèðóáèí îáùèé.
Àíàëèç êðîâè íà HbS-Ag.
ÝÊÃ.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 21.03.2015
Ýðèòðîöèòû 4,1×10¹² /ë.
Ãåìîãëîáèí 112 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9
Ëåéêîöèòû 5,2 õ109/ë.
Ýîçèíîôèëû 3 %
Ïàëî÷êîÿäåðíûå2 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 46 %
Ëèìôîöèòû 45 %
Ìîíîöèòû4%
ÑÎÝ 7 ìì/÷
Òðîìáîöèòû 204 õ109/ë.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 17.03.2015 ã.
Öâåò ñâåòëî- æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1.020
ðÍ êèñëàÿ
Áåëîê îòð
Ãëþêîçà îòð
Ýïèòåëèé 1-2 â ï/ç
Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/ç
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ îò 17.03.2015 ã.: ßéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.
Êðîâü íà RW îò 06.03.15ã.: îòðèöàòåëüíûé.
Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû îò 17.03.15 ã.: 4,0 ììîëü/ë.
Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü è ðåçóñ- ôàêòîð îò 21.03.15 ã.:AB?(IV) Rh+(ïîëîæèòåëüíàÿ).
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè îò 21.03.15ã.:
Îáùèé áåëîê 65, 7%
Ôèáðèíîãåí 2,4 ã/ë
Ïðîòðîìáèí 84%
Ìî÷åâèíà 3,0 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 60,0 ìêìîëü/ë
ÀËÀÒ 23,0 åä/ë
ÀÑÀÒ 31,0 åä/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 4,2 ìêìîëü/ë
Àíàëèç êðîâè íà HbS-Ag îò 06.03.2015 ã.
Ðåàêöèÿ HbS-Ag ìåòîäîì ÈÔÀ îòðèöàòåëüíàÿ.
9.ÝÊà îò 17.03.2015 ã.: Ðèòì ñèíóñîâûé. Âîëüòàæ óäîâëåòâîðèòåëüíûé. ×ÑÑ 90 óä./ìèí. Âåðòèêàëüíàÿ îñü ñåðäöà. Ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïðîâîäÿò ñ óùåìëåííîé ïóïî÷íîé ãðûæåé.
Óùåìëåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà — ñäàâëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà â ãðûæåâûõ âîðîòàõ, âûçûâàþùåå íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ è íåêðîç îáðàçóþùèõ ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå îðãàíîâ. Óùåìëåíèå ãðûæè õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêîé áîëüþ, íàïðÿæåíèåì è áîëåçíåííîñòüþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, íåâïðàâèìîñòüþ äåôåêòà. Äèàãíîñòèêà óùåìëåíèÿ ãðûæè îñíîâûâàåòñÿ íà äàííûõ àíàìíåçà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè áðþøíîé ïîëîñòè. Âî âðåìÿ ãðûæåñå÷åíèÿ ïî ïîâîäó óùåìëåííîé ãðûæè íåðåäêî òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå ðåçåêöèè íåêðîòèçèðîâàííîé êèøêè.Îïåðàöèþ ïðè óùåìëåííîé ïóïî÷íîé ãðûæå ïðîèçâîäÿò, êàê ïðàâèëî, ñïîñîáàìè Ìåéî èëè Ñàïåæêî. Ðàñøèðÿòü îïåðàöèþ ñ öåëüþ ëèêâèäàöèè äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà èëè ñîïóòñòâóþùèõ ýïèãàñòðàëüíûõ ãðûæ â ýòîì ñëó÷àå íåëüçÿ. Ãðûæåâîé ìåøîê ñëåäóåò âñêðûâàòü íå â îáëàñòè äíà, à íåñêîëüêî ñáîêó, òî åñòü â îáëàñòè òåëà. Ðàññå÷åíèå óùåìëÿþùåãî êîëüöà ìîæíî ïðîèçâîäèòü êàê â ãîðèçîíòàëüíîì, òàê è â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè, ïîñëå ÷åãî íåîáõîäèìî îñìîòðåòü óùåìëåííûå îðãàíû.
Ïðåäîïåðàöèîííûé äèàãíîç
Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè îò 24.03.2015 ã.
Äàòà è âðåìÿ îïåðàöèè: 24.03.2015 ã. 1130 -1140
Äèàãíîç ïîñëå îïåðàöèè: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Íàçâàíèå îïåðàöèè: îïåðàöèÿ Øïèöè (Spitzy) – êîæíûé ðàçðåç â âèäå ïîëóêðóãà ïðîâîäèòñÿ ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñíèçó.
Èñõîä îïåðàöèè: âûçäîðîâëåíèå.
Îñëîæíåíèÿ: íåò.
Îïèñàíèå îïåðàöèè: îòñåïàðîâûâàþò êîæó ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, âûäåëÿþò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà, à äíî ìåøêà îñòàåòñÿ ñïàÿííûì ñ êîæåé ïóïêà. Ïîñëå îñìîòðà ìåøêà øåéêó åãî ïðîøèâàþò øåëêîâûì èëè êåòãóòîâûì øâîì, êîòîðûé çàâÿçûâàþò íà îáå ñòîðîíû.×àñòü äíà ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðèëåãàþùåãî ê êîæå ïóïêà, èññåêàþò. Íà êðàÿ àïîíåâðîçà íàêëàäûâàþò óçëîâûå øåëêîâûå øâû (3–4), ïîñëå ÷åãî çàøèâàþò êîæó.Ïðè ýòîé îïåðàöèè ïóïîê îñòàåòñÿ, ÷òî èìååò êîñìåòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîæíîé âòÿíóòîñòè ïóïêà ìîæíî íàëîæèòü 2–3 òîíêèõ øâà íà îñòàâøèéñÿ ó÷àñòîê îòñå÷åííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà ñ ôèêñàöèåé èõ ê àïîíåâðîçó áåëîé ëèíèè.
Êëèíè÷åñêèé (ïîñëåîïåðàöèîííûé) äèàãíîç ñ åãî îáîñíîâàíèåì
Äèàãíîç: Ïóïî÷íàÿ ãðûæàïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: æàëîá: (Ñî ñëîâ ìàìû ðåáåíêà) íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà; äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ ìàìû âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15 ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.Äàííûõ îñìîòðà:â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè – â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè – æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Ëå÷åíèå
Ðåæèì îáùèé.
Ñòîë ¹ 15.
Rp.: Sol.Analgini50%-0,5 ml
Sol. Dimedroli 1%-0,5 ml
D.S. Âíóòðèìûøå÷íî, ïðè áîëÿõ (24.03.2015ã.)
Äíåâíèê
Äàòà îñìîòðà: 25.03.2015
Æàëîá íåò. Òåìïåðàòóðà 36,7 Ñ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå. Ìàìà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä – 26 â ìèí. ÀÄ – 90/60 ìì.ðò.ñò, ïóëüñ 90 óä. â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.  îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû ïîâÿçêà. Ïîâÿçêà ñóõàÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ýïèêðèç
____, 4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ, íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíàñ 23.03.2015 ïî 26.03.2015 ñ äèàãíîçîì: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: æàëîá: (Ñî ñëîâ ìàìû ïàöèåíòêè) íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà; äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ ìàìû âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15 ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.Äàííûõ îñìîòðà:â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè – â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè – æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Áîëüíîé ïðîâîäèëîñü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå (îïåðàöèÿ Øïèöè (Spitzy) – êîæíûé ðàçðåç â âèäå ïîëóêðóãà ïðîâîäèòñÿ ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñíèçó.).Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ çäîðîâüÿ -áëàãîïðèÿòíûé.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Èñàêîâ Þ.Ô. «Äåòñêàÿ õèðóðãèÿ», 2004 ã.
Êóäðÿâöåâ Â.À «Äåòñêàÿ õèðóðãèÿ â ëåêöèÿõ», 2007 ã.
«Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé», Â.Ã.Àñòàïåíêî, Ìîñêâà «Ìåäèöèíà», 1984 ã.
Èñàêîâ Þ.Ô. «Íàöèîíàëüíîå ðóêîâîäñòâî», 2009 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
