Дифференциальный диагноз межпозвоночной грыжи поясничный отдел

25.01.2021
0
Главная › Межпозвоночная грыжа › Дифференциальный диагноз межпозвоночной грыжи поясничный отдел
Дифференциальный диагноз межпозвоночной грыжи поясничный отдел thumbnail

Даже если патология кажется ясной, всегда проводится дифференциальный диагноз грыжи позвоночника. Зачем это нужно?

Необходимость в полном обследовании пациента обоснована тем, что многие патологические состояния позвоночного столба имеют схожую клиническую картину, а для выбора тактики лечения важно уточнить не только причину, но и характер поражения.

Заболевания, имеющие схожую клиническую картину

При каких болезнях проводится дифференциальный диагноз межпозвоночной грыжи? Существует ряд патологий, при которых возможны похожие клинические проявления:

Заболевания схожие с грыжей позвоночника

  • Протрузия. Это состояние еще называют предгрыжевым, ведь при протрузии еще не произошел разрыв фиброзного кольца. Симптоматика протрузий и грыжевых выпячиваний одинакова, но при протрузии лечение бывает более успешным.
  • Остеохондрит. Заболевание, при котором происходит воспаление межпозвонковых дисков. Из-за воспалительного процесса возможен отек близлежащих тканей. Болезнь проявляется спустя 2-3 недели после перенесенной инфекции дыхательных путей, и при ней происходит разрежение хрящевой и костной тканей. Начало всегда острое.
  • Ревматоидные поражения дисков. Встречаются редко и диагностируются только в верхних отделах позвоночника. В анамнезе у таких пациентов всегда имеются ревматоидные поражения других тканей.
  • Болезнь Бехтерева. В основном проявляется у людей старше 40 лет (у молодых наблюдается редко) и почти всегда локализуется в грудном или поясничных отделах. Для нее характерно медленное течение, во время которого происходит окостенение близлежащих связок и сращение тел позвонков.
  • Туберкулезный спондилит. Воспалительные процессы в костной и хрящевой структурах провоцируют возникновение деструктивных изменений в позвонках и межпозвоночных дисках.
  • Опухоли дисков. Злокачественные и доброкачественные новообразования внешне похожи на грыжевые изменения, и в зависимости от локализации на позвонке могут давать клиническую картину ущемления грыжи.
  • Метастазы из других органов. Метастатические образования могут возникать в любой части тела, в том числе и на межпозвонковых дисках. От первичных опухолевидных образований отличаются только клеточной структурой (они состоят из перерожденных клеток того органа, в котором впервые возник раковый процесс).
  • Гемангиома. Локализуется на теле позвонка. Отличается слабо выраженными симптомами.
  • Посттравматические осложнения. После ушибов или переломов могут возникать деструктивные изменения в костях или хряще.

Все описанные патологии сопровождаются болью и ограничением подвижности в пораженном участке позвоночника, и поэтому для уточнения диагноза грыжа нужна дифференциальная диагностика.

Если у пациента в анамнезе уже имеется грыжевая деформация, проводится дополнительная дифференциальная диагностика ущемленной грыжи с некоторыми внутренними болезнями.

Это связано с тем, что в момент защемления пережимается нервный отросток, и нарушается иннервация внутренних органов.

Недостаточная иннервация органа, в зависимости от расположения пережатого нерва, может проявляться сердечными болями, расстройствами пищеварения или другими признаками заболеваний внутренних органов.

Способы проведения диагностирования

Для уточнения диагноза больному при жалобах на боль и ограничение подвижности позвоночного столба назначают ряд обследований:

Способы обследования грыжи позвоночника

  1. Рентгенография. Один из самых доступных методов обследования, позволяет сразу исключить патологии, при которых нет характерного для грыжевой деформации выбухания дисковой структуры (остеохондриты, гемангиомы, посттравматические осложнения и др.). Дополнительно рентген позволяет уточнить локализацию деформации и ее размеры.
  2. Исследование крови. На начальном этапе проводят общий анализ, позволяющий по количеству лейкоцитов и СОЭ выявить наличие воспалений. При необходимости может быть проведено исследование для определения ревмофакторов.
  3. УЗИ. Позволяет определить структуру деформации и подтвердить диагноз.
  4. Компьютерная томография. Считается самым информативным методом исследования. При помощи КТГ можно выявить даже вентральную (расположенную на передней части позвоночника) грыжевую деформацию, которая другими методами не определяется.
  5. Биопсия. Взятие хрящевых тканей на анализ с диагностической целью проводится редко. Необходимость в биопсии возникает при подозрении на то, что деформация дисковой структуры могла возникнуть из-за онкологического процесса.

При подозрении на послеоперационную грыжу дифференциальная диагностика проводится только с воспалениями междискового хряща. Это связано с тем, что перед операцией пациент уже проходил полное обследование состояния позвоночника.

Только после тщательного обследования и исключения других заболеваний больному может быть выставлен диагноз «позвоночная грыжа» с указанием локализации возникшей патологии, направления и размера возникшего выбухания межпозвонкового хряща.

Если вы хотите получить больше подобной информации от Александры Бониной, посмотрите материалы по ссылкам ниже.

Отказ от ответственности

Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.

Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями 🙂

« Как происходит удаление грыжи позвоночника через прокол Полезна ли инфракрасная сауна при грыже позвоночника »

Источник

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Категории МКБ:
Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (G99.2*) (M51.0+)

Разделы медицины:
Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска в позвоночный канал, возникающее в результате дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника (спондилёза) или травмы и приводящее к сдавлению нервных структур.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Грыжи диска поясничного и других отделов позвоночника с сохранением стабильности позвоночно-двигательного сегмента (оперативное лечение).
Код протокола:
 
Код (-ы) МКБ-10:
M51.0 – Поражения межпозвоночных дисков других отделов (в т.ч. поясничного) с миелопатией
M51.1 – Поражения межпозвоночных дисков других отделов (в т.ч. поясничного) с радикулопатией
 
Сокращения, используемые в протоколе:
ЛФК – лечебная физическая культура
МРТ – магнито-резонансная томография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЭКГ – электрокардиография
ЭНМГ – электронейромиография
 
Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: Пациенты нейрохирургического отделения с диагнозом грыжи позвоночного диска.
Пользователи протокола: нейрохирурги.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

Клиническая классификация

По степени миграции в позвоночный канал:
1. Протрузия диска – смещение в сторону позвоночного канала и выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвоночного диска без нарушения целостности последнего.
2. Экструзия – выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца (с незначительным разрывом) и дегенерированного пульпозного ядра, но сохранением целостности задней продольной связки.
3. Пролапс – выпадение в позвоночный канал через дефекты фиброзного кольца фрагментов дегенерированного пульпозного ядра сохраняющих связь с диском.
4. Секвестрация – смещение по позвоночному каналу выпавших фрагментов дегенерированного пульпозного ядра.
 
По расположению во фронтальной плоскости:
1. Срединная (медианная)
2. Заднебоковая (латеральная)
3. Парамедианная
4. Фораминальная

Читайте также:  Таблетки при грыже межпозвоночной грыжи

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров) эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, гематокрит, тромбоциты, СОЭ, свертываемость
2. Биохимический анализ крови (определение мочевины, общего белка, билирубина, глюкозы, АлТ, АсТ)
3. Анализ крови на ВИЧ.
4. Анализ крови на гепатиты В, С
5. Общий анализ мочи
6. Определение группы крови и резус-фактора
7. ЭКГ
8. Консультация терапевта
9. Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника.
10. Флюрография
11. Кал на яйца-глист
12. Кровь на микрореакцию
 
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. ЭНМГ (электронейромиография)  по показаниям
2. Компьютерная томография
3. Рентгенография с функциональными пробами
4. Консультации специалистов по показаниям

Диагностические критерии
 
Жалобы и анамнез:
Жалобы на боли и нарушение чувствительности (гипестезия, гиперпатия) по ходу компремированного корешка. Возможен парез или плегия определенной группы мышц, нарушение функции тазовых органов. Консервативная терапия до 2 месяцев – без эффекта или носит кратковременный характер.
 
Физикальное обследование
Корешковый болевой синдром (в зоне иннервации компремированного корешка); в ряде случаев – двигательные и чувствительные нарушения различной степени выраженности.
 
Лабораторные исследования: достоверных отклонений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии  не наблюдается.
 
Инструментальные исследования: МРТ позвоночника – наличие грыжи диска с компрессией спинного мозга и/или корешков спинного мозга.
 
Показания для консультации специалистов
При наличии сопутствующей патологии консультации соответствующих специалистов: при изменениях на ЭКГ – консультация кардиолога, терапевта, при эндокринной патологии – эндокринолога и другие. 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Признак Грыжа межпозвоночных дисков Объемное образование спинного мозга. Последствие травмы спинного мозга
Неврологическая симптоматика Корешковый болевой синдром, чаще с одной стороны. Преобладает миелопатический синдром. Корешковый синдром в виде гипестезии, гиперпатии, снижения силы мышц в зоне иннервации дерматома. Преобладает миелопатический синдром, снижение силы мышц, их гипотрофия.
 
МРТ признаки Наличие грыжи межпозвоночного диска с компрессией спинного мозга или -(и) корешков. Наличие объемного образования спинного мозга Рубцово-атрофические изменения спинного мозга.
Начало Постепенное Постепенное Острое. Факт травмы в анамнезе.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение

        Цели лечения: микрохирургическое удаление грыжи диска (использование операционного микроскопа, микрохирургического инструментария) с декомпрессией спинного мозга и (или) его корешков.
         
        Тактика лечения

        Немедикаментозное лечение
        Режим в течение суток постельный. Активизация пациента на 2 сутки после операции.
         
        Медикаментозное лечение

        Основное

        медикаментозное лечение:
        1. Антибиотикопрофилактика.
        2. Обезболивающая терапия в послеоперационном периоде с первых суток (кетопрофен 100мг. в/м, лорноксикам 8мг в/м) при боли течении 5-10 суток.
         
        Дополнительное медикаментозное лечение
        1. Коррекция нарушений микроциркуляции (пентоксифилин 100 мг в/в, алпростадил 20 мкг в/в) 5-10 суток по показаниям при неврологическом дефиците.
        2. Стимуляция синаптической передачи нервных импульсов (галантамин) по показаниям.
        3. Купирование мышечно-тонического и спастического синдрома при центральных парезах и параличах (толперизон 150мг в/м, баклофен 25 мг. таб внутрь).
        4. С целью купирования нейропатической боли – карбамазепин 200мг. таб внутрь.
        5. Смесь Бойко 300 мл внутривенно капельно в течение 3-5 дней,  состав: натрия хлорид 0,9% 200 мл, дексаметазон 4-8 мг., аминофиллин 120мг., кетопрофен 100мг., дифенгидрамин 10мг. в течение 3 дней по показаниям с противоотечной и противовоспалительной целью.
        6. По показаниям при наличии отраженного рефлекторного болевого синдрома – блокады паравертебральные, грушевидной мышцы и другие. Состав: лидокаин 2%-10 мл + бетаметазон 7,5мг.
        7. С целью купирования нейропатической боли карбамазепин 200 мг. таб. 
         
        Другие виды лечения
        Со 2-х суток занятия ЛФК под руководством инструктора. Со 2-3 суток после операции начинают физиотерапию по назначению врача физиотерапевта. Она включает (по показаниям) электростимуляцию, магнитотерапию, электрофорез, фонофорез (ультразвук), УВЧ терапию, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, массаж и другие.
         
        Хирургическое вмешательство: интерламинарный доступ с применением микрохирургического инструментария и операционного микроскопа, с удалением компремирующего агента без кюретажа межпозвонкового промежутка
         
        Профилактические мероприятия:
        1. Ограничение физической нагрузки, работы в наклон в течении 2 месяцев.
        2. ЛФК постоянно, укрепление паравертебральных мышц.
         
        Дальнейшее ведение:
        1. Наблюдение невропатолога по месту жительства
         
        Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
        1. Регресс неврологической симптоматики (корешкового и (или) миелопатического) синдромов.
        2. Заживление раны первичным натяжением.
         

        Госпитализация

        Показания для госпитализации
         
        1. Плановая госпитализация. Наличие клинических проявлений (корешковый синдром, миелопатический синдром) при отсутствии эффекта от консервативной терапии и подтвержденное на МРТ-сканах наличие грыжи межпозвоночного диска на уровне поясничного отдела позвоночника. Отсутствие явлений нестабильности позвоночно-двигательного сегмента: люмбалгический синдром не выражен или не проявляется; сохранена высота межпозвоночного диска или его снижение до 50%; отсутствие краевой (вокруг межпозвоночного диска) жировой дегенерации; нет дегенеративно-деструктивные изменений гиалиновых пластин межпозвоночных дисков.

         2. Экстренная госпитализация. Кауда синдром

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

          1. 1. Handbook of Spine Surgery. Ali A Baaj, Praveen V. Mummaneni, Juan S. Uribe, Alexander R. Vaccaro, Mark S. Greenberg. – Thieme, New York – Stuttgart. – 2011. – 455 P.
            2. European Manual of Medicin. Neurosurgery. W. Arnold, U. Ganzer, Christianto B. Lumenta, Concezio Di Rocco, Jens Haase, Jan Jakob A. Mooij. 2009.
            3. KompendiumNeurochirurgie, Hölper, Soldner, Behr. 2. Auflage 2007 Prolnn-Verlag.
            4. Вертебрология. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. ЭЛБИ-СПб; 2006, с.74 Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии. Цементис С.А. 2007г.

        Информация

        III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

         Список разработчиков протокола:
        1. Кисаев – Е.А.врач нейрохирург АО «Республиканский научный центр нейрохирургии».
        2. Керимбаев Т.Т. – заведующий отделением АО «Республиканский научный центр нейрохирургии».
         
        Рецензенты:
        1. Махамбаев Г. – главный внештатный нейрохирург УЗ Карагандинской области, заведующий отделением нейрохирургии КГП «Областной медицинский центр» г.Караганда.
         
        Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение “MedElement”

        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        Если вы не являетесь медицинским специалистом:

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
           
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
          “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
          Обязательно
          обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
           
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
          назначить
          нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
           
        • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
          “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
          Информация, размещенная на данном
          сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
           
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
          в
          результате использования данного сайта.

        Источник

        Лучевая диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

        а) Терминология:

        1. Синонимы:

        • Нестандартный: грыжа пульпозного ядра

        • Нестандартный: «вытекший» или пролабирующий диск

        2. Определения:

        • Локализованная (< 25% окружности диска) дислокация вещества диска за пределы границ межтелового пространства

        • Протрузия:

        о Грыжа диска, сообщающаяся с диском широким основанием:

        – Наибольший диаметр грыжи в любой плоскости • Экструзия:

        о Грыжа диска, сообщающаяся с диском узким основанием либо вообще не имеющая основания:

        – Наибольшее измерение грыжи в любой плоскости > расстояния между границами ее основания в этой же плоскости

        • Секвестрация: свободный фрагмент:

        о Экструзия диска, не имеющая сообщения с диском

        • Миграция:

        о Дислокация вещества диска от места формирования грыжи

        о Вне зависимости оттого, сохранено сообщение с диском или нет

        • Внутрипозвонковая грыжа: грыжа Шморля (грыжа замыкательной пластинки)

        б) Визуализация:

        1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

        • Наиболее значимый диагностический признак:

        о Вентральное экстрадуральное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска и распространяющееся в спинномозговой канал

        • Локализация:

        о Наиболее часто: L4-L5 или L5-S1:

        – 90% грыж дисков поясничной локализации

        о Аксиальная плоскость:

        – Центральная, подсуставная (латеральный заворот), фораминальная или экстрафораминальная (крайне-боковая)

        о Сагиттальная плоскость:

        – Уровень диска, инфрапедикулярная, педикулярная или су-прапедикулярная

        • Размеры:

        о Вариабельны

        • Морфология:

        о Фокальная: < 25% окружности диска

        о Нестандартная терминология: широкое основание превышает 25%, но не превышает 50% окружности диска (пересекается с номенклатурой асимметричного пролабирования диска)

        2. КТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

        • Бесконтрастная КТ:

        о Вентральное экстрадуральное мягкотканной плотности образование:

        – Смещает корешок спинного мозга и деформирует дуральный мешок

        3. МРТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

        • Т1-ВИ:

        о Изоинтенсивное межпозвонковому диску образование

        • Т2-ВИ:

        о Изо- или гиперинтенсивное образование:

        – Интенсивность сигнала определяется степенью гидратации диска

        • Т1-ВИ с КУ:

        о Периферическое усиление сигнала:

        – По прошествии >30 минут после введения контраста усиление сигнала будет диффузным

        • Различная степень импинджмента корешков спинного мозга и стеноза спинномозгового канала:

        о Контрастное усиление сигнала корешка скорее всего связано с венозным застоем ± явлениями воспаления

        • Гипоинтенсивность сигнала диска и снижение его высоты

        4. Несосудистые рентгенологические исследования:

        • Миелография:

        о Экстрадуральное объемное образованием, деформирующее дуральный мешок, смещающее или деформирующее дуральные воронки корешков спинного мозга

        5. Другие методы исследования:

        • Дискография:

        о Болевые ответы:

        – Отсутствие боли, непохожая боль, похожая боль или точно такая же боль

        – Результат считается положительным, если при повышении внутридискового давления возникает болевой синдром, точно воспроизводящий жалобы пациента (клинически значимый диск)

        о Распространение контраста за пределы фиброзного кольца

        – Степень 5 (Shellhas)

        – Полнослойный разрыв

        6. Рекомендации по визуализации:

        • Наиболее оптимальный метод диагностики:

        о Т2 и Т1 МР-И в сагиттальной и аксиальной плоскости

        • Протокол исследования:

        о Внутривенное контрастирование гадолинием в послеоперационном периоде:

        – Позволяет отличить рубцовые изменения от рецидива грыжи диска

        МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
        (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: языкообразная протрузия диска L4-L5. Наибольший краниокаудальный размер протрузии равен размеру ее основания, поэтому термин «протрузия» здесь следует считать наиболее подходящим.

        (Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: небольшая фокальная протрузия межпозвонкового диска L4-L5 справа, распространяющаяся в области выхода корешка L5.

        МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
        (Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска L3-L4, фрагмент которой мигрировал вниз до уровня 14 позвонка, что соответствует секвестрации диска (свободному фрагменту).

        (Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска, характеризующаяся относительно низкой интенсивностью сигнала и мигрировавшая кау-дально. Видны признаки значительного оттеснения грыжей вентрального листка дурального мешка.

        МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
        (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: массивная грыжа диска L4-L5, полностью сдавливающая дуральный мешок и вызывающая тяжелую компрессию корешков конского хвоста. Грыжи меньшего размера также присутствуют на уровнях L3-L4 и L5-S1.

        (Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: фораминальная экструзия диска L4-L5, перекрывающая собой периневральную клетчатку. Имеет место импинджмент выходящего корешка L4.

        в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

        1. Перидуральный фиброз:

        • Быстрое и гомогенное контрастное усиление сигнала

        • Занимает зону вокруг дурального мешка и корешков спинного мозга

        2. Эпидуральный абсцесс:

        • Ищите признаки дисцита и спондилита

        • Периферическое контрастное усиление сигнала

        3. Эпидуральный метастаз:

        • Поражение костных элементов

        • Эпидуральный компонент имеет удлиненную в краниокаудальном направлении форму

        • Распространение в паравертебральные ткани

        4. Опухоль оболочек нерва:

        • Выраженное контрастное усиление сигнала

        • 15% опухолей имеют форму гантели

        МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
        (Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска L2-L3, вызывающая выраженную деформацию вентральной листка дурального мешка. Вещество диска распространяется выше и ниже уровня диска.

        (Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска L2-L3. Обратите внимание на характерный вид грыжи в виде «шляпки гриба» или «зубной пасты», когда основание грыжи меньше ее эпидурального компонента. На уровне L5-S1 видны признаки дегенеративной жировой перестройки костного мозга смежных с замыкательными пластинками участков.

        МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
        (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная левосторонняя экструзия диска L4-L5 с миграцией вещества диска каудально.

        (Справа) На послеоперационном МР-И с КУ отмечается интенсивное контрастное усиление сигнала одного единственного корешка, распространяющееся от уровня L4-L5 до конуса спинного мозга. Усиление сигнала единственного корешка является нетипичной картиной, однако обычно может быть связано с грыжей диска и сдавлением корешка и возникать на фоне радикулита или расширения радикулярных вен.

        МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
        (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: эволюция развития внутри-дисковой кисты. При первичном обследовании выявлена крупная грыжа диска L5-S1 с миграцией ее каудально до верхнего отдела тела S1.

        (Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: на месте грыжи сформировалась четко ограниченная полость, интенсивность сигнала которой соответствует жидкости. Такие изменения могут отражать процесс инволюции очага кровоизлияния, которое сопутствовало формированию грыжи диска.

        г) Патология:

        1. Общие характеристики:

        • Этиология:

        о Факторы внешней среды:

        – Подъем тяжестей

        – Скручивание

        – Сгибание и разгибание

        – Острая травма

        о Повторяющиеся микротравмы:

        – Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружной части фиброзного кольца в зоне его прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка

        – Сепарация замыкательной пластинки →= нарушение питания межпозвонкового диска

        о Уменьшение содержания в пульпозном ядре воды о Неравномерное распределение нагрузок, прилагаемых к фиброзному кольцу:

        – Слияние концентрических разрывов → радиальный разрыв → грыжа диска

        • Генетика:

        о Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника связано с вариантами различных генов:

        – Гены коллагена IX и XI типов

        – Ген рецептора витамина D

        – Ген аггрекана

        • Сочетанные изменения:

        о Переходный позвонок ниже уровня грыжи поясничного межпозвонкового диска

        о Дегенерация/грыжа диска вышележащего уровня, смежного с уровнем межтелового костного блока

        о Сколиоз

        • Анатомия:

        о Центральное пульпозное ядро:

        – Амортизирующие свойства

        – Протеогликаны и гликозаминогликаны

        – Высокое содержание воды

        о Переходная зона

        о Периферическое фиброзное кольцо:

        – Прочность на разрыв

        – Наружная зона: плотные коллагеновые волокна, собранные в концентрические слои

        – Внутренняя зона: волокнистый хрящ

        2. Микроскопия:

        • Грыжа образована фрагментами пульпозного ядра, фиброзного кольца, хрящевой ткани или фрагментированной апофизарной костью

        МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
        (Слева) Т1 -ВИ с КУ и подавлением сигнала от жировой ткани, сагиттальная проекция: внутрипо-звонковая грыжа диска (грыжа Шморля) верхней замыкательной пластинки L4, сопровождающаяся усилением сигнала окружающего костного мозга.

        (Справа) КТ в мягкотканном режиме, аксиальный срез: крупное вентральное мягкотканной плотности образование, представляющее собой крупную грыжу диска. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с обеих сторон.

        МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
        (Слева) КТ, аксиальный срез: на уровне L5-S1 отмечается частичная кальцификация умеренного размера центральной грыжи диска.

        (Справа) На миелограмме виден экстрадуральный дефект наполнения слева на уровне L4-L5 с обрывом дуральной воронки корешка L5, которая должна контрастироваться ниже корня дуги L5. Обратите внимание на контрастирование корешка S1.

        МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
        (Слева) КТ-миелограмма: признаки крупной грыжи диска, деформирующей дуральный мешок на уровне L4-L5 и определяемой как неспецифический экстрадуральный дефект наполнения колонны контраста.

        (Справа) На аксиальной КТ -миелограмме видна крупная грыжа межпозвонкового диска, деформирующая вентральный листок дурального мешка и распространяющаяся несколько эксцентрично влево. Небольшой фокус газа в толще грыжи представляет собой феномен вакуума на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска.

        д) Клинические особенности:

        1. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

        • Наиболее распространенные симптомы/признаки:

        о Радикулопатия: боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю конечность

        о Другие симптомы/признаки:

        – Боль в нижней части спины

        – Положительный симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги (симптом Ласега)

        – Синдром конского хвоста

        • Внешний вид пациента:

        о Усиление симптомов при сгибании поясничного отдела позвоночника:

        – Положение сидя, наклон вперед

        – Увеличение давления в пульпозном ядре диска

        о Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления:

        – Кашель, чихание

        о Уменьшении боли в положении лежа на плоской поверхности

        2. Демография:

        • Возраст:

        о 30-60 лет:

        – Средний возраст: 40-50 лет

        о С увеличением возраста возрастает доля грыж дисков более краниальной локализации

        • Пол:

        о Некоторое превалирование пациентов мужского пола

        • Эпидемиология:

        о Грыжи дисков диагностируются примерно у трети взрослых пациентов, не предъявляющих никаких жалоб

        3. Течение заболевания и прогноз:

        • Боль в спине ± радикулопатия разрешаются в течение 6-8 недель:

        о Только консервативное лечение

        о 90% пациентов:

        – У 70% пациентов оно начинается в течение первых четырех недель после начала заболевания

        • 5%-рецидивирующая грыжа диска

        4. Лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:

        • Консервативное:

        о НПВС

        о Физиотерапия

        о Эпидуральная инъекционная терапия:

        – Гидрокортизон ± лидокаин

        • Хемонуклеолиз химопапаином:

        о В настоящее время не применяются из-за значительного числа осложнений

        о Уровень осложнений (дисцит) составляет 3,7%

        • Показания к операции:

        о Некупируемый болевой синдром

        о Синдром конского хвоста

        о Прогрессирующий неврологический дефицит

        • Хирургическое лечение:

        о Малоинвазивные методики (в различных вариантах):

        – Декомпрессия, автоматизированная чрескожная дискэктомия, лазерная дискэктомия

        – Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия

        о Стандартные открытые методики, такие как, например, ляминотомия/дискэктомия:

        – Эффективность > 90%

        – Частота неудач – 5%

        е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

        • Для дифференциальной диагностики между экструзиями и протрузиями межпозвонковых дисков наиболее информативны сагиттальные изображения:

        о Экструзия имеет характерный вид «шляпки гриба»

        ж) Список использованной литературы:

        1. El Barzouhi A et al: Reliability of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging findings and their correlation with clinical outcome in patients with sciatica. Spine J. ePub, 2014

        2. Fardon DF et al: Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0. Spine J. ePub, 2014

        3. el Barzouhi A et al: Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. N Engl J Med. 368( 11 ):999-1007, 2013

        4. Watters WC3rd et al: An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy. Spine J. 9(31:240-57, 2009

        5. van den Hout WB et al: Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ. 336(7657)4351 -4, 2008

        6. Weinstein JN et al: Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herni ation: Four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 33(25):2789-800, 2008

        7. Ito T et al: Types of lumbar herniated disc and clinical course. Spine. 26(6):648-51, 2001

        – Также рекомендуем “МРТ фораминальной экструзии межпозвонкового диска”

        Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2019

        Источник

        Читайте также:  Лечение межпозвоночных грыж иглоукалывание
        Предыдущая статья
        Межпозвоночная грыжа у такс операция
        Следующая статья
        Исцеление от межпозвоночной грыжи
        © Гуру Грыжи