Дифференциальная диагностика невправимых грыж

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний как самого грыжевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отношения нему.

1. Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой:

· Последняя, как правило, не напряжена, не очень болезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок.

· Кроме того, полностью невправимые грыжи встречают редко, обычно часть грыжевого содержимого всё же удаётся вправить.

· Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер.

· Тем не менее, и в этом случае отмечают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

2. В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза.

· Последнее состояние встречают главным образом при невправимых грыжах улиц преклонного возраста с физиологическим замедлением перистальтики и склонностью к запорам.

· Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки.

· Клинически копростаз нарастает постепенно, без предшествовавшего физического напряжения, с медленным развитием болевого синдрома.

· Боли никогда не бывают интенсивными,

· на первое место выступает задержка стула и газов,

· напряжение грыжевого выпячивания не выражено,

· симптом кашлевого толчка положителен.

3. Ущемлённые паховую и бедренную грыжи необходимо дифференцировать от пахового лимфаденита и острого орхоэпидидимита.

· В этих случаях нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу,

· отсутствуют резко выраженный болевой синдром и рвота,

· появлению болей обычно предшествует повышение температуры тела.

Постановке правильного диагноза помогает внимательный физикальный осмотр, при котором удаётся определить:

· неизменённое наружное отверстие пахового канала,

· наличие ссадин, царапин и гнойников на ногах,

· явления простатита, проктита или флебита геморроидальных узлов, ставших причиной лимфаденита.

· В случаях орхоэпидидимита всегда удаётся определить наличие увеличенного болезненного яичка или его придатка.

4. Отличить тромбофлебит приустьевого отдела варикозно изменённой большой подкожной вены от ущемлённой бедренной грыжи помогает внимательный осмотр нижних конечностей, поскольку тромбофлебит обычно носит восходящий характер.

5. В клинической практике встречают ситуации, обозначаемые термином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости.

Грыжа — распространённое заболевание, и её наличие не исключает возможности развития иной острой патологии брюшной полости. При возникновении перитонита воспалительный экссудат перемещается в грыжевой мешок, больной в первую очередь начинает предъявлять жалобы на боли в области грыжевого выпячивания. Сходная симптоматика становится причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остаётся скрытым. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии.

Лечение

При ущемлении грыжи, даже в случаях её самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Ущемлённая грыжа — показание к экстренному оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления.

Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного.

• Попытки вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустимы из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимым изменениям.

• Введение перед операцией спазмолитических и обезболивающих средств запрещается в связи с тем, что они могут спровоцировать спонтанное вправление грыжи.

Исключение может быть сделано при операциях по поводу больших вентральных грыж, когда гернио- лапаротомия позволяет выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости. Во всех остальных случаях анальгетики вводят только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации грыжевого содержимого.

2. Невправимость

Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется.

Это самое распространённое осложнение грыж.

· Под влиянием различных механических раздражителей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое воспаление, приводящее к образованию спаек.

· Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невправимой грыжи.

· При частично невправимой грыже часть внутренностей, ещё сохранивших подвижность, можно вправить в брюшную полость.

· При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нём постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость.

· Невправимость наиболее часто отмечают при длительно существующих грыжах.

В конечном итоге любая своевременно не прооперированная грыжа становится невправимой.

· Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи в положении лёжа не исчезает и мало изменяет свою форму.

· При осторожной попытке вправления грыжа не исчезает.

· Подобное грыжевое выпячивание безболезненно и сохраняет мягко-эластическую консистенцию.

· Характерная особенность невправимых грыж — положительный симптом кашлевого толчка, что позволяет дифференцировать невправимые грыжи от ущемлённых.

Читайте также: Грыжа у кошки мазь

Лечение

При отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняют грыжесечение. Операции при невправимых грыжах технически более сложны из-за спаечного процесса в грыжевом метке и рубцовых изменений тканей, обусловленных длительным существованием грыжи.

3. Копростаз в грыже

Это осложнение может развиться, если содержимое грыжевого мешка составляет толстая кишка.

Копростаз возникает в результате:

• расстройства моторной функции кишечника,

• ослабления перистальтики,

• понижения тонуса кишечной стенки,

• а также деформации кишечной трубки в грыжевом мешке.

Способствуют копростазу:

• невправимость грыжи,

• малоподвижный образ жизни,

• обильная еда,

• отсутствие в пище растительной клетчатки.

Его чаще выявляют у тучных больных старческого возраста с пахово-мошоночными грыжами.

Копростаз в грыже проявляет себя:

· ноющими болями в области грыжевого выпячивания,

· запорами,

· тошнотой, редко рвотой.

· Общее состояние больного страдает мало.

Грыжевое выпячивание:

· по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличивается в размерах,

· оно не очень болезненно, не напряжено, тестообразной консистенции.

Просвет кишки перекрыт не полностью, сохраняется сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный.

Следует учитывать, что длительно сохраняющийся копростаз может перейти в каловую форму ущемление грыжи.

Лечение

При копростазе для освобождения толстой кишки от содержимого применяют сифонные клизмы. Использование слабительных средств может представлять определённую опасность, так как переполнение приводящей петли содержимым способно вызвать сдавление и странгуляцию отводящей петли кишки. Для предотвращения копростаза (при невозможности выполнить грыжесечение) рекомендуют подбор диеты, способствующей нормализации перистальтики кишечника.

4. Воспаление грыжи

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление снаружи).

1. При инфицировании со стороны брюшной полости:

· общее состояние больных быстро ухудшается,

· прогрессируют признаки перитонита,

· нарастает интоксикация.

· Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка и инфильтрации тканей,

· в последующем появляется гиперемия кожи.

2. Оболочки грыжи могут воспалиться в результате первичного повреждения кожных покров (фурункулы, ссадины, расчёсы). В таких случаях общее состояние больных страдает незначительно.

Лечение

С помощью экстренной операции устраняют источник перитонита и инфицирование грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесечение можно выполнить только после ликвидации воспалительных процессов в коже.

Прогноз

Прогноз при наружных грыжах живота зависит от своевременности выполнения операции. Плановое грыжесечение практически не сопровождается летальностью, связанной с хирургическим вмешательством.

При развитии осложнений, в первую очередь ущемления грыжи, опасность для жизни больного возрастает по мере увеличения периода времени, прошедшего с момента ущемления до операции.

· Летальность после операций, выполненных в первые 6 ч от момента ущемления, составляет 1,0—1,5%.

· В случаях резекции ущемлённой кишки летальность возрастает до 10—15%,

· а при флегмоне грыжевого мешка превышает 25%.

50. Стеноз привратника. Причины, патогенез водно-электролитных и других нарушений, клиника, лечение.

Причиной
чаще являются язвы двенадцатиперстной
кишки, реже — препилорические язвы и
язвы пилорического канала.

Формирование
стеноза происходит в результате
рубцевания язвы, в некоторых случаях
— вследствие сдавления двенадцатиперстной
кишки воспалительным инфильтратом,
обтурации просвета кишки отеком слизистой
оболочки, пилороспазмом или опухолью
желудка.

Причины
и степень сужения определяются с помощью
гастродуоденоскопии и биопсиии
рентгенологического исследования. В
ответ на затруднение эвакуации из
желудка мышечная оболочка его
гипертрофируется. В дальнейшем
сократительная способность мышц
ослабевает, наступает расширение желудка
(гастрэктазия).

Читайте также: Диета стол 1 при грыже

Клиническая
картина и диагностика. В
клиническом течении стеноза различают
три стадии: I
стадия — компенсации, II стадия —
субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.

Стадия
компенсации не имеет выраженных
клинических признаков. На фоне обычных
симптомов язвенной болезни больные
отмечают в эпигаст-ральной области
после приема пищи продолжительные боли,
чувство тяжести и полноты; изжогу,
отрыжку. Эпизодически бывает рвота,
приносящая облегчение больному, с
выделением значительного количества
желудочного содержимого.

В
стадии субкомпенсации чувство тяжести
и полноты в эпигастрии усиливается,
появляется отрыжка с неприятным запахом
тухлых яиц вследствиедлительной задержки
пищи в желудке. Часто беспокоят
коликообразные боли, связанные с
усиленной перистальтикой желудка,
сопровождающейся урчанием в животе.
Почти ежедневно возникает обильная
рвота. Нередко больные вызывают ее
искусственно. Рвотные массы содержат
примесь непереваренной пищи.

Для
стадии субкомпенсации характерно
снижение массы тела. При осмотре
живота у худощавых больных видна
волнообразная перистальтика желудка,
меняющая контуры брюшной стенки. Натощак
определяется “шум плеска” в желудке.

В
стадии декомпенсации прогрессируют
гастростаз, атония желудка. Перерастяжение
желудка приводит к истончению его
стенки, потере возможности восстановления
моторно-эвакуаторной функции. Состояние
больного значительно ухудшается.
Отмечается многократная рвота. Чувство
распирания в эпигастральной области
становится тягостным, заставляет больных
вызывать рвоту искусственно или промывать
желудок через зонд. Рвотные массы
(несколько литров) содержат зловонные,
разлагающиеся многодневной давности
остатки пищи.

Больные
с декомпенсированным стенозом обычно
истощены, обезвожены, адинамичны, их
беспокоит жажда. Отмечается уменьшение
диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен.
Язык и слизистые оболочки полости рта
сухие. Через брюшную стенку у похудевших
больных могут быть видны контуры
растянутого желудка. Толчкообразное
сотрясение брюшной стенки рукой
вызывает “шум плеска” в желудке.

При
рентгенологическом исследовании в I
стадии выявляют несколько расширенный
желудок, усиление его перистальтики,
сужение пилородуоденальной зоны. Полная
эвакуация контрастной массы из желудка
замедлена на срок до 6—12 ч. Во II стадии
желудок расширен, натощак содержит
жидкость, перистальтика его ослаблена.
Пилородуоденальная зона сужена. Через
6—12 ч в желудке выявляют остатки
контрастного вещества; эвакуация
содержимого происходит через 24 ч и
позже. В III стадии желудок резко растянут,
натощак в нем большое количество
содержимого. Перистальтика резко
ослаблена. Эвакуация контрастной массы
из желудка задержана более чем на 24 ч.

Степень
сужения пилородуоденальной зоны
определяют при эндоскопическом
исследовании.

У
больных с пилородуоденальным стенозом
вследствие исключения нормального
питания через рот, потери с рвотными
массами большого количества желудочного
сока, содержащего ионы Н, К, Na,
C1,
а также белок, наблюдаются обезвоживание,
прогрессирующее истощение, нарушение
электролитного баланса (гипокалиемия,
гипохлоремия) и кислотно-основного
состояния (метаболический алкалоз).

Признаками
водно-электролитных нарушений являются
головокружение и обмороки при резком
переходе больного из горизонтального
в вертикальное положение, частый
пульс, снижение артериального давления,
тенденция к коллапсу, бледность и
похолодание кожных покровов, снижение
диуреза. Гипокалиемия (концентрация К+
ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется
мышечной слабостью. Нарушение содержания
электролитов в крови влияет на
нервно-мышечную возбудимость. В тяжелых
случаях на фоне гипохлоремии развивается
желудочная тетания — общие судороги,
тризм, сведение кистей рук (“рука
акушера” — симптом Трус-со), подергивание
мышц лица при поколачивании в области
ствола лицевого нерва (симптом
Хвостека).

Дифференциальная
диагностика. Пилородуоденальный
стеноз язвенного происхождения следует
отличать от стенозов, обусловленных
опухолями выходного отдела желудка.
Эндоскопическое (включая биопсию) и
рентгенологическое исследования
позволяют уточнить диагноз. Наличие
пилородуоденального субкомпенсированного
или декомпенсированного стеноза является
абсолютным показанием к операции.

Лечение.
Больным
с признаками обострения язвенной болезни
при компенсированном и субкомпенсированном
стенозе проводят курс консервативного
противоязвенного лечения в течение 2—3
нед. В то же время корригируют
водно-электролитные и белковые нарушения.
Риск операции снижается.

Больные
с компенсированным стенозом могут быть
оперированы после короткого (5—7 дней)
периода интенсивного противоязвенного
лечения.

Больные
с субкомпенсированным и декомпенсированным
стенозом, предоперационной подготовке,
в которую должны быть включены следующие
мероприятия.

Нормализация
водно-электролитных нарушений (
Парентеральное
или зондовое энтеральное питание,
обеспечивающееэнергетические потребности
организма за счет введения растворов
глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии
и др.

Противоязвенное
лечение по полной программе.
Систематическая
декомпрессия желудка (аспирация
желудочного содержимого через зонд).

Хирургическое
лечение. При
компенсированном стенозе при достаточной
проходимости пилородуоденальной зоны
может быть выполнена селективная
проксимальная ваготомия. Если во время
операции через стенозирован-ный участок
не удается провести толстый желудочный
зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой
или пилоропластикой. При субкомпенсиро-ванном
стенозе, когда сохранена сократительная
способность мышц желудка, показана
ваготомия с дренирующей желудок
операцией.

Резекция
половины желудка или антрумэктомия со
стволовой ваготоми-ей показаны при
декомпенсированном стенозе и при язвах
II типа, когда наряду с пилородуоденальным
стенозом имеется язва желудка.

Отдаленные
результаты правильного оперативного
лечения стенозов двенадцатиперстной
кишки не отличаются от результатов
лечения неослож-ненных язв.

Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия

#
#
#
#
03.10.20171.98 Mб152Острый холецистит.pptx
#

Источник

Невправимость
(полная либо частичная) является наиболее
частым осложнением грыж живота и
заключается в том, что они становятся
фиксированы в грыжевом мешке и перестают
вправляться в брюшную полость. Возникает
данная проблема вследствие развития
спаечного процесса, на фоне которого
образуются соединительнотканные
сращения между стенками грыжевого мешка
и его содержимым.

При
данном осложнении, как правило, изменяется
прежняя клиническая картина, к примеру,
начинают беспокоить ранее отсутствовавшие
тянущие боли в области образования, в
ряде случаев иррадиирующие в поясницу.
При физикальном осмотре врач отмечает,
что выпячивание уже не исчезает ни при
принятии пациентом горизонтального
положения, ни при лёгком сдавливании
грыжи. Хотя, в принципе, последняя, будучи
невправимой, может при действиях
подобного рода несколько уменьшиться
в своих размерах, но полного вправления
с возможностью пропальпировать грыжевое
кольцо так и не наступит.

При
начальных степенях невправимости грыжи
большинство пациентов не испытывает
каких-либо особых болезненных ощущений,
проходимость кишечника на ранних этапах
сохранена. С течением времени постепенно
развиваются симптомы калового застоя,
возникновению которого способствует
наличие в грыжевом мешке петель толстой
кишки. Вскоре присоединяются запоры,
тошноты, общая слабость, недомогание,
боли в подложечной области, ухудшается
аппетит, снижается работоспособность.
Нередко отмечаются дизурические явления,
в частности болезненное учащённое
мочеиспускание, скорее всего обусловленное
прилеганием мочевого пузыря либо его
дивертикула к стенке грыжевого мешка.

Постоянная
травматизация дислоцированных внутренних
органов сопровождается различными
реактивными изменениями, страдает
крово- и лимфообращение, происходит
скопление фибринозного выпота, и, в
конце концов, образуются более плотные
и обширные сращения, формирующие
конгломерат, препятствующий нормальному
функционированию задействованных в
его образовании анатомических структур.

Во
время осмотра больных с невправимыми
грыжами обнаруживают положительные
симптомы кашлевого толчка, пальпируемое
образование мягкоэластической
консистенции. При аускультации над ним
определяется кишечная перистальтика,
а при перкуссии — тимпанит (содержимое
— кишечник) или притупление (содержимое
— сальник).

Лечение
невправимой грыжи только
хирургическое. Удаление
грыжи выполняется планово, а при
подозрении на ущемление грыжевого
содержимого – экстренно. Операция схожа
с таковой при вправимых грыжах, однако
имеет свои особенности. При невправимой
грыже мешок вскрывают, как только
выполнена анестезия апоневроза и
наружного пахового отверстия. Это
необходимо для выяснения характера
содержимого мешка и причин, мешающих
его вправлению.

Если
возвращению в брюшную полость грыжевого
мешка мешают только спайки, то их
рассекают и вправляют находящиеся
внутри петли кишечника.

После
этого мешок выделяют, перевязывают у
шейки и пересекают. Дальше выполняют
операцию как при обычной грыже.
Если
содержимым мешка является сальник,
который из-за спаек невозможно вправить,
и его выделение излишне травматично,
то выполняется резекция сальника.

При
подготовке к операции больных с
объемистыми грыжами, чаще паховыми,
пупочными и послеоперационными,
необходимо учитывать, что во время
операции обратное введение в брюшную
полость содержимого грыжевого мешка
может изменить внутрибрюшное давление
с последующим нарушением сердечной
деятельности и дыхания. Для профилактики
этих осложнений при подготовке больных
с большими паховыми, пупочными,
послеоперационными грыжами необходимо
выдерживать в постели со слегка при
поднятым ножным концом кровати и после
вправления содержимого грыжевого мешка
на область грыжевого выпячивания
накладывать пилот или мешочек с песком
(рис. 12). Такое положение (в течение
нескольких часов ежедневно) позволяет
больному привыкнуть и лучше переносить
операцию и послеоперационный период.

Накануне
операции больные соблюдают обычный
режим и диету, назначается клизма,
вечером — ванна и бритье операционного
поля. Перед операцией больной должен
помочиться. За 30 минут до операции
вводится подкожно 1 мл 1 % раствора
наркотика (морфина, омнопона, промедола).
В операционную больного доставляют на
каталке.

Обязательным
является правило трех катетеров: катетер
в центральную вену, зонд в желудок,
катетер в мочевой пузырь.

Производим
катетеризацию центральной и периферической
вен с целью инфузионной дезинтоксикационной
терапии в объеме 40 мг на кг веса под
контролем центрального венозного
давления и почасового диуреза, включающая
в себя:

Производят
катетеризацию мочевого пузыря с целью
определения почасового диуреза.

Производят
зондирование желудка с целью его
декомпрессии + диагностической целью.

В
первые 1—2 дня после операции часто
наблюдается паретическое состояние
кишечника, метеоризм, что является
реакцией на операционную травму. На 3й
день после операции назначаются небольшие
клизмы из гипертонического раствора
(5—10%) поваренной соли.

Снятие
швов производится на 7й день, у пожилых
больных — позднее на 2—3 дня. При операциях
по поводу больших послеоперационных,
пупочных, рецидивных грыж швы снимаются
позже на 2—3 дня; иногда можно на 6—7й
день провести частичное снятие швов
(через один).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
20.05.20158.32 Mб14klin_farma_tom1.pdf

Источник

Дифференциальная диагностика невправимых грыж

50. Стеноз привратника. Причины, патогенез водно-электролитных и других нарушений, клиника, лечение.

Какая у вас грыжа?