Диафрагмальная грыжа у животных

Диафрагма — перегородка, отделяющая грудную полость от
брюшной. Она представляет собой купол, выпуклая часть которого направлена в грудную
полость. В диафрагме имеются 3 отверстия:

 ·   отверстие аорты;

 ·   отверстие пищевода;

 ·   отверстие каудальной полой вены.

Это те уязвимые места, в которых может развиваться грыжа
диафрагмы при создавшихся неблагоприятных условиях.

Важно так же отметить, что у диафрагмы несколько функций,
помимо разделения полостей. Она является опорой для прилежащих органов, а также
выполняет динамическую функцию, то есть: респираторную (участие в дыхании),
кардио-васкуляторную, моторно-пищеварительную, лимфообращение. Кроме того
именно диафрагма отвечает за вдох, в покое она обеспечивает до 90% дыхательного
объёма.

Диафрагмальная грыжа — это хирургическое заболевание, в
основе которого лежит перемещение внутренних органов из брюшной полости в грудную
через те или иные дефекты. Само по себе заболевание встречается достаточно
редко. В зависимости от того, в каком участке диафрагмы развивается грыжа,
различают грыжи собственно диафрагмы, её переднего отдела и пищеводного
отверстия (хиатальная грыжа или осевая — аксиальная — грыжа).

Этиология

Диафрагмальная грыжа может быть как врождённой,
так и приобретённой.

Врождённые грыжи могут быть плевроперитонеальными или перикардио-плевроперитониальными. Как правило, врождённых плевроперитонеальных
грыж встречается очень мало, обычно животные с большими дефектами диафрагмы
умирают при рождении или вскоре после него. Врождённая перикардио-плевроперитониальная
диафрагмальная грыжа встречается достаточно часто. Этому нарушению наиболее
подвержены собаки веймаранеры и персидские кошки.

При скользящей
грыже из-за ослабления пищеводно-диафрагмальной связки часть пищевода и желудок
смещаются вверх – в средостение. При этом складка брюшины образует грыжевой
мешок. Главное осложнение такой грыжи – это выпрямление угла между пищеводом и
желудком, что нарушает естественный замыкательный механизм
пищеводно-желудочного перехода. Из-за этого развивается рефлюкс-эзофагит
(рефлюкс – заброс; эзофагит – воспаление пищевода). Скользящие грыжи не
ущемляются.

При параэзофагальной
грыже – кардиальный отдел фиксирован, дно желудка, кишка или сальник рядом с
пищеводом перемещаются в грудную полость через расширенное пищеводное
отверстие. Такой тип грыжи может ущемляться, проявляться болью и признаками
характерными для нарушенного движения пищи по желудку (рвота, тошнота).

Травматические грыжи являются
следствием открытых и закрытых механических повреждений диафрагмы. Открытые
грыжи развиваются, когда ранящий предмет проходит через грудную и брюшную
полость и, естественно, через диафрагму. Закрытые образуются при ударе –
падении, ДТП или при резком повышении внутрибрюшного давления.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж
варьируют и могут быть отнесены к дыхательному или желудочно-кишечному тракту.

К причинам развития диафрагмальной грыжи относятся
различные дефекты развития диафрагмы во внутриутробном периоде, травма во время
родов, нарушение процессов формирования органов брюшной полости, травмы и заболевания
диафрагмы, возрастные её изменения, а также довольно редкое состояние —
релаксация диафрагмы (её полное или практически полное расслабление) вследствие
поражения нервов.

Для развития приобретённой диафрагмальной грыжи, помимо
вышеуказанных — предрасполагающих — факторов, необходимо ещё и влияние
непосредственных причин, которые вызывают перемещение органов в соседнюю
полость тела. Это могут быть различные действия и состояния, повышающие
давление в брюшной полости: беременность, метеоризм, кашель, натуживание при
дефекации и так далее.

Патогенез

Самая частая врождённая диафрагмальная грыжа — это
смещение брюшных органов (кишечника, печени, селезёнки) внутрь околосердечной
сумки. Нарушения могут затрагивать 2 системы:

– сердце и систему кровообращения. При этом
развивается сердечная недостаточность, увеличение сердечных сокращений, тоны
сердца становятся приглушенными.

– пищеварительный аппарат. При этом наблюдается
плохой рост, периодическая рвота, отсутствие аппетита, скопление жидкости в
брюшной полости.

В зависимости от случая могут наблюдаться четыре вида проблем:

–
нарушение со стороны дыхания вследствие
сдавливания лёгких выпавшими органами и выпотами;

–
нарушение пищеварения, часто хронические или
периодические, которые во многих случаях наступают после того, как разрыв
диафрагмы зарастает и уменьшается, что вызывает сдавливание органов;

–
нарушение кровообращения и шок: могут развиться
сразу после травм или хронически вследствие ущемления сосудов и органов;

–
комбинация симптомов. Степень тяжести симптомов
сильно варьирует.

Клиническая картина

Чаще всего диафрагмальные грыжи проявляются нарушением
работы внутренних органов брюшной полости, попавших в содержимое грыжевого
мешка, в сочетании с признаками нарушения функции лёгких и сердца.

Перемещаясь в грудную полость из брюшной, внутренние
органы не только сдавливаются сами, но и смещают и/или сдавливают лёгкие и
органы средостения (в первую очередь, сердце).

Тяжелее всего симптомы диафрагмальной грыжи проявляются
при её врождённом варианте.

Часто диафрагмальная грыжа протекает бессимптомно даже при
нагрузках. Симптомы могут проявиться непосредственно или в связи с незначительными
событиями, например, прыжок из автомобиля.

Около 35-50% диафрагмальных грыж сопровождаются острыми тяжёлыми
респираторными симптомами, такими как: учащённое дыхание, нарушение дыхания,
синюшность слизистых оболочек и языка, доходящими до приступов удушья.
Характерным является втягивание брюшной стенки при вдохе и уменьшение одышки,
когда животное приподнимают за переднюю часть туловища, и ухудшение состояния,
когда нижняя часть туловища опущена вниз (подобные расстройства наблюдаются и у
исследуемого животного).

Диагноз и его обоснование

Методы обследования диафрагмальных грыж у животных:

Эзофагогастроскопия

Биопсия слизистой пищевода

Исследование кислотности в пищеводе

Рентгенография желудка

Рентгеновский снимок в большинстве случаев делается после приёма
внутрь непроницаемого для рентгеновских лучей вещества (например, сульфат
бария). В этом случае достаточно чётко видны участки желудка и/или кишечника,
переместившиеся в грудную полость.

На рентгенограмме можно определить:

– Прерывистость диафрагмального контура;

– Содержимое брюшной полости внутри грудной клетки;

– Смещение грудных структур;

– Смещение органов брюшной полости;

– Расхождение ножек диафрагмы.

Трудности при рентгенологическом
исследовании заключаются в том, что выпавшие органы могут спонтанно возвращаться
в брюшную полость.

Ультразвуковое исследование проводится
в случаях когда:

– грыжеобразование содержимого брюшной полости
проникает в полость грудной клетки через дефект в диафрагме;

– на торакальных радиограммах выпот плевры может
скрыть диафрагмально-печеночный силуэт и грыжи органов брюшной полости;

– разрыв диафрагмы, т.е. потеря и прерывание
нормальной эхогенной линии (плевролегочная граница раздела);

– содержимое брюшной полости можно увидеть через
дефект и грудную клетку;

– травматические разрывы диафрагмы зачастую
сопровождаются плевральным выпотом;

– при врождённой перитенеоперикардиальной
диафрагмальной грыже появление внутренних органов брюшной полости по соседству
с сердцем в пределах перикардиального мешка и потеря контура диафрагмы вблизи
средней линии рассматриваются, как диагностические.

Диагноз был установлен на основании анамнеза, клинических
признаков, результатов рентгенографии (Нарушение очертаний диафрагмы с увеличением
плотности мягких тканей внутри грудной клетки, смещение сердца в краниальном
направлении, наполненные газом кишечные петли и газовый пузырь желудка, смещённые
в грудную полость, ограничение пролабированных органов брюшной полости овальной
тенью грыжевого мешка. Локализация выпяченного участка диафрагмы соответствует
области купола диафрагмы.) и гастроэндоскопии (смещение линии
пищеводно-желудочного перехода выше эзофагеального кольца диафрагмы и
пролабирование характерных продольных складок желудка в пищевод (рис. 2),
несостоятельность кардии). Был установлен окончательный диагноз – врождённая
параэзофагальная грыжа(congenitaherniaparaesophagealis).

Рис. 2. Эндоскопия. Пролабирование продольных складок желудка в пищевод.

Дифференциальный диагноз

Важным отличительным признаком при постановке диагноза являются
перикардиальные выпоты. Характерным отличием симптомов диафрагмальной грыжи от
заболеваний желудочно-кишечного тракта является их постоянство и зависимость не
только от приёма той или иной пищи, а и от положения тела и/или физической
нагрузки.

Прогноз

Прогноз заболевания осторожный, т.к. и при других видах
грыж, диафрагмальная грыжа требует исключительно хирургического лечения,
которое должно быть выполнено в максимально короткие сроки.

Следует помнить, что любая диафрагмальная грыжа без
соответствующего лечения способна только прогрессировать, все больше нарушая
функции сердца, легких и органов брюшной полости. При этом, в отличие от наружных
грыж, практически невозможно предупредить ущемление диафрагмальной грыжи.
Последнее, в свою очередь, является достаточно опасным для жизни состоянием,
которое требует проведения экстренной операции и интенсивной терапии.

Возможные осложнения
заболевания:

– Пептические язвы пищевода;

– Кровотечения;

– Стриктуры (сужение) пищевода;

– Ущемления (параэзофагеальные).

Обоснование лечения

Принципы консервативного лечения:

– Предупреждение заброса желудочного содержимого в
пищевод;

– Уменьшение кислотности желудочного сока;

– Медикаментозная защита воспалённой слизистой
пищевода;

– Лечение сопутствующих заболеваний, провоцирующих
развитие грыжи.

Однако, в связи с опасностью развития ущемления все
травматические диафрагмальные грыжи должны лечиться хирургически, что
осуществляется сразу после стабилизации пациента.

При этом очень важна предоперационная подготовка с
использованием методов интенсивной терапии.

В зависимости от тяжести состояния операцию проводят в
экстренном или срочном порядке после стабилизации пациента. Оперативное
вмешательство должно проводиться в клиниках оборудованных аппаратом искусственной
вентиляции легких.



Диафрагмальная грыжа у животных – это смещение органов брюшной полости в грудную через приобретенное или врожденное повреждение диафрагмы – тонкой мышечно-сухожильной пластинки, разделяющей эти полости. Так как давление в брюшной полости сильнее, то диафрагма выпирает в сторону грудной полости, поэтому и органы смещаются именно в грудную полость, а не наоборот.

Важно отметить, что у диафрагмы несколько функций, помимо разделения полостей. Она является опорой для прилежащих органов, а также выполняет динамическую функцию : респираторную (участие в дыхании), кардио-васкуляторную, моторно-пищеварительную, лимфообращение. Кроме того именно диафрагма отвечает за вдох, в покое она обеспечивает до 90% дыхательного объема.

Диафрагмальные грыжи разделяются на травматические и врожденные

Врожденные грыжи могут быть плевроперитонеальными или перикардио-плевроперитониальными. Как правило, врожденные плевроперитонеальные грыжи встречается редко, обычно щенки с большими дефектами диафрагмы умирают при рождении или вскоре после него. Врожденная перикардио-плевроперитониальная диафрагмальная грыжа более частое нарушение, которому наиболее подвержены собаки породы веймаранер и персидские кошки.

При скользящей грыже из-за ослабления пищеводно-диафрагмальной связки часть пищевода и желудок смещаются вверх – в средостение. При этом складка брюшины образует грыжевой мешок. Главное осложнение такой грыжи – это выпрямление угла между пищеводом и желудком, что нарушает естественный замыкательный механизм пищеводно-желудочного перехода, из-за чего развивается рефлюкс-эзофагит (рефлюкс – заброс; эзофагит – воспаление пищевода). Скользящие грыжи не ущемляются.

При параэзофагальной грыже – кардиальный отдел фиксирован, дно желудка, кишка или сальник рядом с пищеводом перемещаются в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Такой тип грыжи может ущемляться, проявляться болью и признаками, характерными для нарушенного движения пищи по желудку (рвота, тошнота).

Травматические грыжи являются следствием открытых и закрытых механических повреждений диафрагмы. Открытые – развиваются, когда ранящий предмет проходит через грудную и брюшную полость и, естественно, через диафрагму. Закрытые -образуются при ударе – падении, ДТП или при резком повышении внутрибрюшного давления.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж варьируют и могут быть отнесены к дыхательному или желудочно-кишечному тракту.

Видео. Хирургическое лечение диафрагмальной грыжи.

Диагностика диафрагмальных грыж у животных

Примерно половине диафрагмальных грыж (35-50%) сопутствуют тяжелые респираторные симптомы: учащенное или нарушенное дыхание вплоть до приступов удушья, синюшность слизистых и языка. Характерно для этого состояния также впалая брюшная стенка при вдохе и уменьшение одышки, что ясно проявляется, если животное поднять за переднюю часть тела. Ухудшение состояния наблюдается, когда собака спускается по лестнице.

Для подтверждения данного диагноза необходимо сделать рентгенографию грудной и брюшной полостей, в том числе с контрастным веществом; ЭКГ и ЭХО сердца, УЗИ органов брюшной полости.

Основным методом диагностики диафрагмальных грыж является рентгенография. На рентгенограмме можно определить:

Прерывистость диафрагмального контура

• Содержимое брюшной полости внутри грудной клетки
• Смещение грудных структур
• Смещение органов брюшной полости
• Расхождение ножек диафрагмы

Возможно проведение рентгенографии с использованием рентгеноконтрастных препаратов или воздуха.

Слева – На снимке кошка с диафрагмальной грыжей.
Справа – Та же кошка после операции.

Трудности при рентгенологическом исследовании заключаются в том, что выпавшие органы могут спонтанно возвращаться в брюшную полость.

УЗИ

Ультразвуковое исследование проводится в случаях когда:

• грыжеобразование содержимого брюшной полости проникает в полость грудной клетки через дефект в диафрагме;
• на торакальных радиограммах выпот плевры может скрыть диафрагмально-печеночный силуэт и грыжи органов брюшной полости;
• произошел разрыв диафрагмы, т.е. при  потере и прерывании нормальной эхогенной линии (плевролегочная граница раздела);
• содержимое брюшной полости можно увидеть через дефект и грудную клетку;

Травматические разрывы диафрагмы зачастую сопровождаются плевральным выпотом. При врожденной перитенеоперикардиальной диафрагмальной грыже появление внутренних органов брюшной полости по соседству с сердцем в пределах перикардиального мешка и потеря контура диафрагмы вблизи средней линии рассматриваются, как диагностические.

Методы обследования диафрагмальных грыж у животных:

1. Эзофагогастроскопия
2. Биопсия слизистой пищевода
3. Исследование кислотности в пищеводе
4. Рентгенография желудка

Лечение диафрагмальных грыж у животных

Грыжи пищеводного отверстия характеризуются его расслаблением и могут быть скользящими и параэзофагальными. В основном грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечат консервативно (гастроэнтерологи). К хирургическому лечению прибегают при неэффективности грамотной консервативной терапии, в случае развития осложнений и при параэзофагеальных грыжах.

Принципы консервативного лечения:

• Предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод
• Уменьшение кислотности желудочного сока
• Медикаментозная защита воспалённой слизистой пищевода
• Лечение сопутствующих заболеваний, провоцирующих развитие грыжи

Все травматические диафрагмальные грыжи, в связи с опасностью развития ущемления, должны лечиться хирургически, что осуществляется сразу после стабилизации пациента.

При этом очень важна предоперационная подготовка с использованием методов интенсивной терапии.

Клинический случай диафрагмальной грыжи у щенка спаниеля

В ветеринарную клинику поступил щенок спаниеля с признаками дыхательной недостаточности. Обследование пациента показало отсутствие купола диафрагмы, смещение печени в грудную полость. Было принято решение об операции, на фото предоперационная подготовка.

Печень находится в перикарде.

На видео показано перемещение печени из перикарда.

Наложение швов на диафрагму и перикард.

Щенок после операции.

Наложение швов на грудную полость. Поставлен дренаж в грудную полость.

Рентгеновские снимки, сделанные до и после операции:

До операции.                                                                             После операции

Диафрагмальные грыжи требуют хирургической коррекции сразу после стабилизации состояния пациента. При травматических диафрагмальных грыжах особенно важна предоперационная подготовка с использованием методов интенсивной терапии. В нашей ветеринарной клинике доступны все манипуляции и срочные процедуры, необходимые при таком состоянии пациента. Принося нам своего питомца, вы можете рассчитывать на все виды рентгенологического и ультразвукового исследования, что позволит быстро поставить диагноз и принять безотлагательные меры для спасения жизни животного.